PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Dans son article sur les plaies de tête, Follin s'exprime ainsi : € On a vu la peau du crâne complètement arrachée dans une étendue considérable, la mort a été la terminaison constante de cet accident. » Duplay, Legouest et autres partageaient cet avis. C’est que le pronostic de ces arrachements des parties molles de la calotte cranienne est tou- Jours grave, soit que des complications viennent encore l’assombrir, soit que la plaie évolue vers la réparation. Dans le premiers cas, la mort en est la conséquence presque inévitable ; dans le second, la lenteur du travail réparateur laisse le malade très longtemps exposé à des infections secondaires qui peuvent amener une issue fatale ou plonge le malade dans un marasme qui exerce la plus nuisible influence sur son état général, D'ailleurs le seul voisinage des centres encéphaliques explique la gravité de ces plaies ; comme il est fort souvent impossible de préserver contre toute infection cette vaste surface cruentée, il en résulte une suppuration plus où moins abondante qui peut amener du côté de l’encéphale des complications mortelles (méningites, abcès du cerveau, thrombose des sinus, etc.). Toutes ces blessures sont, dans la littérature médicale, considérées comme d’une très grande gravité.

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Pour Gerok, la mortalité est de 20 pour 100. La guérison

spontanée, quand-elle a lieu, demande un temps considérable. Dans la plupart des faits que nous rapportons, la cicatrisation a exigé deux ans en moyenne. Il est évident que, pendant une période si longue, les malades sont exposés à tous les accidents-des plaies bourgeonnantes et il faut

y ajouter encore l’affaiblissement et épuisement qui résul-

tent de la suppuration abondante, et surtout prolongée, à

la surface d’une perte de substance aussi considérable. La conduite à tenir en présence d’une semblable plaie

s'impose : il faut désinfecter avec un soin méticuleux

toute la surface cruentée, arrêter s’il y a lieu l’hémorragie et recouvrir les parties dénudées à l’aide d’un pansement

aseptique épais, c’est-à-dire placer sur la plaie des bandes de gaze iodoformée et entourer avec une couche épaisse de coton stérilisé. Ce pansement une fois établi sera laissé en place pendant six à sept jours au début pour éviter au

malade des souffrances inutiles et ne pas produire de choc.

À chaque pansement on pratiquera une désinfection soigneuse car, si bien qu’ait été fait le premier pansement et même les suivants, il faut s’attendre à trouver du pus à leur ouverture. On joindra à ce traitement tout local un

traitement général qui viendra par la suite puissamment

en aide au chirurgien pour la marche de la cicatrisation. On donnera à la malade une alimentation riche, des vins généreux ; si l’hémorragie a été par trop abondante on

aura recours aux injections de sérum artificiel ou à leurs

.succédanés, les lavements d’eau salée. Sous l'influence de ce régime, l’anémie consécutive à la plaie disparaîtra peu. à peu et, grâce à l'amélioration de l’état général, la plaie

de jour en jour se modifiera ; la suppuration cessera et des

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bourgeons feront leur apparition sur toute la surface cruentée. Du jour où le bourgeonnement commence, il faut modifier le pansement. Si l’on appliquait en effet sur les jeunes bourgeons celluleux, soit de la gaze iodoformée, soit tout autre pansement, il y aurait accolement entre les bourgeons et la gaze ; quand on enléverait le pansement, les bourgeons se déchireraient et la plaie reprendrait l'aspect qu’elle avait au jour de sa production. Le travail réparateur serait ainsi indéfiniment retardé. Pour éviter semblable accident, il faut protéger les bourgeons et ne pas permettre qu'une pièce quelconque du pansement vienne à leur contact : pour cela on recouvrira la plaie avec une feuille mince de gutta. Lorsque les bourgeons seront nombreux et fermes, quand la plaie sera transformée en une surface granulante, il faudra songer à instituer un traitement capable d'amener la cicatrisation de la plaie. Pour arriver à produire une cicatrice combiant une telle perte de substance et obtenir, si possible, une restauration complète du cuir chevelu, il faut employer les différentes méthodes autoplastiques. |

Toutefois, il nous faut signaler que, dans un cas (obs. V) où il y avait eu arrachement du cuir chevelu et du péricrâne, les tentatives de greffes étant demeurées infructueuses, la guérison s’était tout de même effectuée. La table externe des os, complètement dénudée, fut frappée de nécrose et s’exfolia; au-dessous d’elle s’étaient développés dans le tissu spongieux des os de nombreux bourgeons qui proliférèrent et vinrent se réunir à ceux qui par- -taient des bords de la plaie. La cicatrisation mit deux ans pour se compléter. La date de la guérison fut retardée par une sorte d’ulcère atonique à fond rougeâtre, à bords

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irréguliers siégeant au niveau de la région des pariétaux

et du frontal, qui résistait à tout traitement et se reproduisait sans cesse.

C'est, du reste, ce qui se produit fort souvent dans ce genre de plaies ; la cicatrice s’ulcère facilement et la malade est de nouveau exposée à tous les accidents d’une infection possible. Les cas où la guérison se produit d'elle-même sont rares et l’on ne saurait escompter une telle éventualité. IL sera donc prudent de recourir aux greffes sans trop attendre de la nature.

M. le professeur Gross, dans une étude sur le scalp,

nous apprend que Brach et Stromeyer avaient essayé de réappliquer les téguments craniens arrachés ; d’autre part, H. Salles, dont nous rapportons l’observation l’avait tenté aussi, leurs tentatives ont échoué. « Les procédés autoplastiques, ajoute M. Gross, qui, en d’autres régions,

rendent de signalés services, sont inapplicables aux plaies

du crâne. Grâce à la méthode des greffes cutanées, nous connaissons aujourd’hui le moyen d’obtenir la cicatrisation rapide des plaies les plus étendues ; elle est notre seule et unique ressource dans le traitement du scalp.» De son côté, Jacques Reverdin a dit : « La greffe permet de guérir plus rapidement des plaies dont la cicatrisation est normalement très lente et d'obtenir la guérison dans des cas où tous les autres moyens ont échoué. » Lorsque les conditions locales le permettront, il faudra donc recourir aux diverses méthodes autoplastiques. On pourra successivement où même simultanément employer la méthode

italienne et celle qui consiste à transporter des lambeaux

de régions éloignées, c’est-à-dire la transplantation cutanée à distance. Il serait inutile de songer à mettre en

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pratique le décollement des tissus avoisinant les bords de

la perte de substance, pour les faire glisser jusqu’au niveau de la plaie dans le but d'avancer le travail réparateur; ce décollement ne serait souvent possible que dans une étendue de quelques centimètres au plus, ce qui certes ne saurait suffire.

La greffe italienne pédiculisée qui est constituée par un lambeau cutané doit être employée toutes les fois qu’on le pourra. Elle a cet avantage de remplacer totalement la peau disparue par de la peau neuve. Mais la greffe qui a le plus de chances de rendre dans ces cas de réels services, c’est la greffe dermo-épidermique d’Ollier et Thiersch qui consiste en un lambeau cutané dont la section passe au niveau des papilles du derme. Ge lambeau est transplanté au niveau de la plaie. Ces greffes doivent être faites avec une antisepsie minutieuse pour qu’elles aient quelque chance de réussite. Les bourgeons au niveau desquels on veut placer une greffe sont scarifiés; la partie cruentée du lambeau est mise en contact avec la portion de plaie avivée. On maintient la greffe en place à l’aide d’une feuille de gutta. La surface bourgeonnante située au voisinage de la greffe doit être excitée à l’aide de topiques de tout genre pour assurer la prise de cette dernière. Les grandes lignes de ce traitement sont donc : protéger la plaie contre toute infection, en favoriser le bourgeonnement, enfin la couvrir de greffes en maintenant toujours l’activité de la surface granulante.

Il serait à souhaiter que l’on püt suivre la conduite que nous avons entendu proposer par M. le professeur Poncet

qui voudrait qu'après un accident aussi grave que le

scalp total, on se comportât comme en présence des muti-

Lu} 9 () TS lations du nez et des oreilles, c’est-à-dire que l’on tentât la restauration à l’aide du lambeau arraché.

Cette conduite a bien été tenue par le D' Salles (obs. V), mais il est probable que laccident remontait déjà à quelque temps, ce qui expliquerait son insuccès. Il est bien probable que cette opération faite avec les précautions nécessaires au point de vue de l’antiseptie et de l’affrontement exact des bords de la plaie à ceux du lambeau, aurait des chances de succès. Pour la malade actuellement dans son service, M. Poncet avait bien réclamé le cuir chevelu arraché aux personnes qui l’avait amenée ; malheureusement l’accident remontait à plusieurs heures et le lambeau était resté au lieu de lPaccident.

Nous avons l’heureuse chance de publier une observation où la réapplication du cuir chevelu a été pratiquée (obs. XII); nous avons relevée dans le Bulletin médical du 4 décembre 1898, au moment où nous portions notre thèse à l'impression. Cette méthode de traitement a donné un plein succès au D' Aristide Malherbe, venant ainsi donner à l'opinion de M. le professeur Poncet l’afärmation de son bien fondé et en assurer la justesse. |