A. — LES PIEDS BOTS AGQUIS PARALYTIQUES

Deux grandes causes dominent l'étiologie du pied bot acquis paralytique. Ge sont presque toujours ou des suites de poliomyélite! antérieure aiguë ou la conséquence d’une lésion nerveuse traumatique. Voyons dans quels cas, pour chacun de ces types étiologiques, il convient de recourir à l’arthrodèse partielle du tarse.

1°) Les pieds bots de la paralysie infantile.

La poliomyélite antérieure aiguë peut léser n’importe quel centre des cornes antérieures à n'importe quelle hauteur de l'axe nerveux. La signature périphérique de la lésion centrale se rencontre donc dans la paralysie des muscles les plus divers, mais c’estun fait bien connu que ces paralysies sont incomparablement plus fréquentes aux membres inférieurs et en particulier au niveau des muscles de la jambe, où elles réalisent les différents types de pieds bots paralytiques dont la physiologie pathologique vient d’être esquissée.

Ces paralysies sont rapidement définitives et si, dans les deux premières années après leur installation, on ne les voit pas régresser par le massage ou . un traitement électrique, il faut songer à corriger la difformité par un traitement chirurgical, sans trop compter sur la régénération musculaire ultérieure. Dans quels cas convient-il de pratiquer l’arthrodèse de Ducroquet ?

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muscles manquent ; car c’est bien le cas ici de faire du pied un « pilon osseux » en pratiquant l’arthrodèse de tout le tarse. — Dans les pieds équins directs (qui se rencontrent, quoique rares), la première indication est d’allonger le tendon d'Achille, si une partie des muscles antérieurs persiste. Mais il est exceptionnel que par la suite le pied ne présente pas une déviation latérale. Aussi conseille-t-on de faire d'emblée, après réduction, l’arthrodèse double associée ou non à des interventions tendineuses complémentaires (1). Mais l'indication par excellence de l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne est réalisée dans les cas de varus et de valgus purs. C’est là que l'intervention va donner la correction idéale de la déformation. Les muscles extenseurs et fléchisseurs sont conservés,. seul un des groupes musculaires latéraux est détruit ou affaibli, les antagonistes sont prépondérants. L’ankylose produite, flexion et extension continuent dans la tibio-tarsienne, le malade marche le pied bien à plat. Les muscles latéraux conservés deviennent fléchisseurs ou extenseurs suivant leur point d'insertion inférieure.

Si les cas de varus et de valgus purs existent (observations III et IV de la thèse de Pujos), ils sont cependant rares et le plus souvent on se trouvera en présence de malades présentant bien du varus et du valgus, mais avec des muscles antérieurs et postérieurs qui ne s’équilibrent pas exactement, un

(4) Voir plus loin les moyens complémentaires de fixation. | 3

des groupes ou tous les deux présentant des paralysies limitées. Un certain degré d’équin ou de talus s'associe à la déviation en sens latéral. On peut alors pratiquer l’arthrodèse partielle comme ci-dessus, et y adjoindre des ténotomies ou des raccourcissements tendineux pour corriger la déformation dans le plan sagittal. Par exemple, dans un pied bot varus équin, on fera la double arthrodèse, une ténotomie du tendon d'Achille, un raccourcissementdu court péronier latéral. On pourra y adjoindre, comme le conseille Ombrédanne (1), une transplantation du jambier antérieur.

Une forme de pied paralytique dont le traitement est très discuté est le pied creux talus. — C'est la conséquence de la paralysie du triceps sural. Le triceps, en effet, est extenseur du pied et, au repos, limite sa flexion. Sa contraction, comme l’a montré Duchenne, porte le pied en équin avec, par le fait de disposition des surfaces articulaires tibio-tarsiennes, léger varus quand le mouvement va jusqu’à son extrème limite d'amplitude. Mais le triceps a aussi le rôle de s'opposer par sa tonicité au creusement exagéré de la voûte plantaire, de la même façon qu'il s'oppose à la flexion trop étendue. Les muscles courts de la plante, insérés aux deux extrémités de l'arc plantaire dont ils représentent la corde, tendent par leur contraction comme par leur tonicité à rapprocher les deux extrémités de cet arc. Cette action est contrebalancée, d’un côté, à l’avant-pied, par les

(1) Association internationale de Pédiatrie, Congrès de Paris, 1912,

muscles dorsaux; de l’autre, au niveau du calcanéum par le triceps sural qui, eux, tendent à diminuer la courbure de l’arc. On conçoit donc que dans la paralysie du triceps, la partie postérieure du calcanéum étant attirée en avant par les muscles courts plantaires, cet os se redresse jusqu’à se placer presque verticalement : on a un pied court creux. Qu’à cela on ajoute l’action du groupe musculaire dorsal à la partie antérieure, on a la déformation dite: pied creux talus.

En réalité, la première déformation qui apparaît est le talus, le pied creux ne survient que plus tard (Ducroquet). Quoi qu'il en soit, la forme est bientôt caractéristique : pied raccourci par effacement de la saillie postérieure du talon, exagération de la concavité plantaire, attitude en flexion permanente. Rarement la paralysie du triceps existe seule, les muscles latéraux y participent et, suivant la prédominence des péroniers ou du jambier postérieur, on a un talus valgus ou un talus varus.

Ducroquet considère le traitement chirurgical de ces pieds bots comme le seul actif. Il propose de supprimer le pied creux en mettant le calcanéum dans l'impossibilité d'opérer sa bascule en avant. Pour cela, il le rend solidaire de l’astragale. « Mais cela ne suffirait pas, dit-il, il faut encore mettre l'avant-pied dans l'impossibilité de se fléchir sur le pied en soudant l'articulation médio-tarsienne. » Il atteint ce double but par l’arthrodèse astragalocalcanéenne et médio-tarsienne. en ayant soin de procéder en deux étapes dans le redressement du

pied creux (changeant le plâtre et augmentant l'extension du pied au bout de 12 à 15 jours), pour obtenir le maximum de correction de la déformation.

Quant à l'attitude en talus, Ducroquet dit l’empêcher de se reproduire, par exemple en embrasant, au moment de l’arthrodèse astragalo-scaphoïdienne, une large portion de la tête astragalienne. « Le scaphoïde plus large que l'astragale ne peut entrer dans la mortaise tibio-tarsienne et le talus n'est plus possible. » Une arthrodèse « large » tibio-péronière inférieure pourrait, d’ailleurs, diminuer encore la largeur de l’espace intermalléolaire si c'était nécessaire. (Dueroquet : Le pied creux paralytique, Presse Médicale, 1911). — C’est là une méthode actuellement très discutée et en tout cas applicable seulement au pied creux talus réductible (l’irréductibilité absolue avec déformations osseuses relevant de la triple arthrodèse) (1). Nous avons cru, cependant, devoir la mentionner ici.

En somme, l’arthrodèse partielle du tarse, opération d’une valeur physiologique incontestable, trouve son indication dans de nombreux cas précis de pieds bots de la paralysie infantile. La poliomyélite antérieure étant surtout une maladie des jeunes enfants, il n’est pas inutile de se demander à quel âge il con-

(1) Ombrédanne n’estime plus la double arthrodèse suffisante et même la triple arthrodèse sur ce calcanéum basculé lui paraît contre-indiquée. Il fait une tarsectomie cunéiforme dorsale transverse au niveau de la médio-tarsienne et utilise le couple jambier postérieur court péronier, fixé à travers le calcanéum foré transversalement, pour maintenir la réduction du talus. (Congrès de Strasbourg, 1921).

sers

vient d'entreprendre le traitement chirurgical de ses séquelles.

Un délai de deux ans, nous l’avonsdit, est prudent à dater de l’apparition de la paralysie. La régénération musculaire à plus longue échéance est.illusoire. Mais la nécessité pour obtenir la consolidation de mettre à nu de larges surfaces osseuses oblige souvent à reculer de plusieurs années cette opération. Brunswic la différait chez un enfant au-dessous de 4 ans. La radiographie montre que vers cet âge on n a pas encore de bien gros noyaux d’os opaque dans le tarse, aussi attend-on davantage maintenant et, dans les observations publiées, l’âge choisi pour intervenir oscille en général entre 8 et 12 ans. On ne peut d’ailleurs fixer de règle absolue.

Nous citons ici, d’après les observations communiquées à la Société de Chirurgie les deux premiers cas d’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne de Launay. |

OBSERVATION À. (M. P. Launay, Société de Chirurgie, décembre 1908).

* André D..., 7 ans 1/2. Polyclinique H. de Rothschid. Consultation du D' Ducroquet.

Examiné le 24 juillet 1908.

Paralysie infantile à l’âge de 4 ans 1/2, qui s’est localisée au membre inférieur droit. Le pied est très nettement en varus qui se réduit facilement. La marche se fait difficilement. Sur le bord externe du pied, se sont développés des durillons. L’examen fonctionnel des muscles indique la paralysie complète et isolée des muscles péronien latéraux du côté droit. Le muscle triceps sural est un peu faible.