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26 juillet. — Opération par M. le D' Launay, à l'hôpital Saint-Louis.

Incision externe unique. Décollement du périoste. Articulations médio-tarsienne et sous-astragalienne mises à nu. Excision au niveau de la sous-astragalienne postérieure dont on voit très bien les deux surfaces articulaires. Enlèvement du cartilage de la calcanéo-cubsidienne, puis de l’astragalo-scaphoïdienne, puis de l’astragalo-calcanéenne antérieure. Lavage. Ligature. Suture des parties molles.

Appareil plâtré. — Au bout de 8 jours on enlève les fils, on fait un nouvel appareil plâtré. La plaie était en bon état et ne présentait pas de réaction inflammatoire.

Le 24 août 1908. — On enlève le plâtre. Le pied est en très bonne position et très légèrement en valgus. Les mouvements d’extension et de flexion se font facilement. L’ankylose est solide dans les articulations astragalo-calcanéenne et médio-tarsienne. On met un nouvel appareil plâtré jusqu’au 30 sept. 1908.

16 octobre 1908. — La position est très bonne avec léger degré de valgus, l’axe de la jambe tombant sur le pied, sur le bord externe du gros orteil. La marche se fait bien et sans appareil.

Le 15 juin 1909. — Le jeune malade pose bien son pied à plat. Légère gêne de la marche due à la faiblesse du tendon d'Achille qui ne peut soulever le corps. La flexion du pied sur la jambe et surtout les mouvements des orteils se font bien mieux qu'avant l'opération. (In thèse Pujos, Paris, 1909).

OBSERVATION B. (P. Launay. loc. cit.).

Louis D..., 11 ans. (Polyclinique H. de Rothschid. Consultation du D' Ducroquet).

Paralysie infantile à l’âge de 7 ans, qui s’est localisée sur le membre inférieur droit.

Le pied est en varus équin, l’avant-pied est infléchi sur l'arrière-pied. La marche est assez difficile, le pied se pose sur son bord externe et par sa portion antérieure. Le genou reste raide.

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L'examen fonctionnel des muscles indique la paralysie des péroniers latéraux. Le jambier postérieur et l’extenseur commun des orteils sont également paralysés. Le jambier antérieur et l’extenseur propre du Bio orteil sont bons. Le triceps sural est assez bon.

À la cuisse, le quadriceps est très affaibli et les adducteurs ont disparu. Les muscles postérieurs du genou sont bons du côté externe et faibics du côté interne.

Au début de juillet 1908, arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne suivant la technique habituelle. Appareil plâtré.

28 juillet 1908. — Le pied est en assez bonne position, on fait cependant un second plâtre pour le mettre en valgus. On l’enlève en septembre.

Le 16 octobre 1908. — Pied en très bonne position. Le muscle extenseur commun des orteils, quiavait disparu, est revenu et contribue à la flexion du pied. Le quadriceps est notablement augmenté de volume. Le malade est présenté à la Société de Chirurgie, le 22 décembre 1908.

En février 1909, le pied semble avoir une tendance au varus. On fait un nouvel appareil plâtré qui hypercorrige le varus.

En mars, ou examine de nouveau le pied, qui est en bonne attitude et, par précaution, on fait un nouvel appareil plâtré avec lequel le malade marchera.

Le malade est revu en mai et juin, le pied se maintient en bonne position après deux mois de marche avec un soulier légèrement renforcé. (In thèse Pujos).

2, — Les pieds bots par lésion nerveuse traumatique.

A côté des pieds bots par paralysie d’origine centrale, réalisés par la poliomyélite aiguë et qui englobaient jusqu’à ces dernières années la presque totalité des pieds bots acquis paralytiques, sont venus se placer non moins nombreux, dans les pays qui ont

pris part à la guerre, les pieds bots traumatiques par lésion nerveuse périphérique. Nous allons rechercher dans quelle mesure ils relèvent du traitement par l’arthrodèse astragalo-calcanéenne et médio-tarsienne, | ;

Le sciatique poplité externe, de par son trajet relativement superficiel et sa situation au voisinage du squelette, s’est trouvé très fréquemment touché par les projectiles de guerre, et dans une grande partie des observations de pieds bots par blessure de nerf, on retrouve sa lésion dans l’étiologie. Ce sont ces pieds bots paralytiques qui nous occuperont ici. — Le séton de la cuisse par balle, les plaies du creux poplité, les graves dislocations du genou et les fractures hautes du péroné, sont les causes les plus habituelles de l’atteinte de ce nerf. Celle-ci est souvent une section, une contusion ou une compression telle que toutes les fibres nerveuses sont intéressées, et on observe la paralysie totale du nerf, caractérisée cliniquement par la chute du pied en varus équin au repos, l'impossibilité de le fléchir sur la jambe et latendanee à l'affaissement de la voûte plantaire qui n'est plus soutenue par le long péronier latéral et le jambier antérieur. Les seuls muscles conservant leur action restent : letriceps sural (agent de l'équinisme), le jambier postérieur (agent du varus), le fléchisseur des orteils et les muscles plantaires qui renforcent l’action du triceps et y ajoutent la flexion des orteils. Chez de tels blessés la marche est rendue très difficile. Le pied abaisse sa pointe dès qu'il quitte le sol et dans l’extension du genou au moment où le

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membre est lancé en avant, celle-ci n’est pas suffisamment projetée pour se relever complètement. Le pied revenant au contact du sol le frappe de sa pointe et de son bord externe. C’est la démarche en steppant.

À ces troubles de la marche s’ajoute le danger de l’entorse sous-astragalienne externe, la torsion du pied en dedans entraînant bientôt de la laxité ligamenteuse que ne peut corriger la tonicité des muscles abducteurs privés de leur contractilité et eux aussi devenus trop longs. Enfin, si la chute du pied est considérable et l’hypotonie déjà longue, « on constate fréquemment la tumeur dorsale du tarse due le plus souvent à la tête de l’astragale et au scaphoïde » qui font saillie par distension des ligaments dorsaux et perte des véritables ligaments « actifs » que sont, pour la médio-tarsienne, les muscles du dos du pied, l’extenseur du gros orteil en particulier (Linard). Mais jusqu'ici le pied est resté souple, la déformation facilement réductible, si saisissant la pointe du pied onessaie de le fléchir sur la jambe. Bientôt les muscles sains, le triceps en particulier, deviennent plus courts, le pied se fixe en équin varus avec flexion des orteils. La voûte plantaire, qui s'était affaissée les premiers jours, se creuse maintenant que les fléchisseurs plantaires sont raccourcis. Cette attitude devient permanente et irréductible. La marche se fait sur la pointe du pied,.et son bord externe, où apparaissent des durillons, devient souvent le siège de troubles trophiques dont le mal perforant n'est

pas le moins fréquent.

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C’est à ce stade de pied bot paralytique fixé qu'il convient d'entreprendre le traitement chirurgical : ici la chaussure orthopédique la mieux établie ne parera ni aux difformités, ni aux douleurs. On n'a plus à attendre, comme chez l'enfant, la croissance suffisante du squelette. Bien au contraire, les malades demandent à retourner au plus vite à leurs occupations.

Il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de savoir, avant d'entreprendre une opération, si le retour de la fonction des muscles se produira ou s'ils sont définitivement perdus. L'examen électrique peut-il nous le dire ? — Sans doute la section d’un tronc nerveux et la dégénérescence wallérienne de son bout distal se traduisent par le syndrome de la réaction de dégénérescence complète, mais « la formule n’est pas reversible, l'existence de la R. D. n'implique pas forcément l’interruption anatomique du tissu nerveux, ni l'irréparabilité de la lésion ». (Zimmern et Pérol). La compression, la névrite peuvent elles aussi donner lieu à la réaction de dégénérescence complète dans des cas susceptibles de guérison. — Aussi le chirurgien peut se trouver fortembarrassé pour poser l'indication opératoire (1). Il semble à la plupart des auteurs qu’il vaut mieux attendre un an après l'installation de la paralysie.

(1) « Cependant on porte généralement un pronostic grave quand les muscles ne réagissent plus au courant faradique et présentent pour le courant galvanique des modifications quantitatives (hyperexcitabilité galvanique), ou qualitatives : secousse paresseuse et lente, et inversion de la formule normale des contractions » (Delherm).

Pendant ce temps, puisqu'il y a encore quelque espoir de régénération neuro-musculaire on s’adressera au massage et à l'électrisation associés au maintien convenable dans les appareils destinés à suppléer les muscles. Mais il faudra prendre une décision ferme, ce laps de temps écoulé et les traitements physiques restés sans résultat. Ici, comme pour les pieds bots de la poliomyélite une opération rendra les plus grands services, c’est l’arthrodèse.

Le but à atteindre est la correction de la déformation et le maintien du pied en bonne position, c’està-dire le rétablissement du mouvement de flexionextension (si les muscles antérieurs ne sont pas totalement perdus) avec la possibilité pour la plante du pied de reposer à plat dans la marche. — Un premier point est atteint par l'allongement du tendon d'Achille. Quant au mouvement de torsion en dedans nous savons dans quelle articulation il se passe : l’arthrodèse sous-astragalienne et médiotarsienne le supprime, fournissant en même temps un solide point d’appui à la jambe sur ce bloc osseux de tout le tarse. Le muscle jambier postérieur innervé par lesciatique poplité interne ne pourra plus exercer son action en varus. Et si par hasard les muscles fléchisseurs dorsaux retrouvaient leur contractilité un peu plus tard, trop longtemps après pour qu'on ait été autorisé à l’attendre, l’inconvénient de cette ankylose partielle du tarse ne serait pas bien grand, comme nous le verrons en discutant les résultats.

Ceci nous amène à nous poser la question de la conduite à tenir si une suture du nerf a été pratiquée.

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Doit-on attendre les résultats qu’on en escompte ou pratiquer la correction du pied bot ? — La suture des nerfs, particulièrement celle du sciatique poplité externe,a donné de très bons résultats, « malgré que dans les plaies de guerre généralement infectées, on ait souvent différé la suture pendant de longs mois » pour se mettre dans les meilleures conditions de vitalité des tissus, et que les muscles soient devenus le siège d’altérations trophiques avancées (Tinel). Mais ces résultats se font parfois longtemps attendre et, pas plus que pour établir le pronostic de l'évolution de la paralysie à son début, il ne faut trop compter ici sur les résultats de l’examen électrique. Duchenne l’a démontré il y a longtemps déjà : La contractilité volontaire dans la réparation nerveuse précède toujours de plus ou moins loin le retour des réactions électriques et pendant très longtemps après le retour de la motilité volontaire, on peut observer des manifestations de réaction de dégénérescence. (Zimmern). — On ne pourra ainsi prévoir les cas (le pourcentage en est encore élevé), où la suture pratiquée n’amènera pas la guérison.

Aussi semble-t-il qu'il y ait intérêt à ne pas priver un blessé d’un bon pied (souvent pendant plusieurs années), pour en venir peut-être, ce délai passé, à pratiquer la même intervention qui aurait pu rendre à l'atelier ou aux champs un travailleur, quelques mois à peine après sa blessure. Donc sans attendre le résultat de l'opération curative (suture du nerf), on pourra pratiquer l'opération palliative : le redressement du pied bot et sa fixation en bonne

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position par |’ sPrArodése sous-astragalienne et médiotarsienne.

En somme, dans les Det bots paralytiques de guerre par lésion du sciatique poplité externe, l’intervention sanglante est indiquée après le délai d'attente d’une année au moins que nous avons indiqué, toutes les fois que par rétraction des muscles sains l'attitude vicieuse sé fixe et que le pied bot devient irréductible. On utilisera avec avantage la double arthrodèse du tarse de Ducroquet. Les contreindications (formelles toutefois) sont les troubles vaso-moteurs accusés. Pour Linard, « sur ces pieds