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puissant à rendre au malade la marche possible sans le secours d’un appareil, dont le port sera, il est vrai, facilité par l'absence de déformation latérale. Même dans les cas où les muscles sont physiologiquement capables de produire une flexion dorsale étendue, la marche reste défectueuse, parce qu'ils n’ont pas la force suffisante pour maintenir le pied relevé jusqu’à ce que la plante tout entière soit arrivée au contact du sol.

Enfin dans les pieds bots par contracture, on peut observer un relâchement secondaire de la tibio-tarsienne consécutivement à l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne, par suite de la persistance de la contracture après l’arthrodèse (observation P. femme de43 ans). ,

Ainsi l’arthrodèse sous-astragalienne et médiotarsienne ne résoud pas complètement le problème du pied paralytique. Cette opération tout à fait logique au point de vue physiologique, voit ses résultats troublés parce qu’à l’état pathologique la solidité de la tibio-tarsienne est incomplète.

Après Ducroquet, que nous citions plus haut, ces faits n’ont pas échappé aux chirurgiens qui ont eu recours à cette opération. Nous allons voir par quels moyens ils ont essayé de remédier à ces inconvénients.

Ombrédanne estime que l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne ne suffit pas quand la pointe du pied est tombante. Il fait alors des ténodèses complémentaires, sans oublier pour cela la suture du pédieux et des capsules articulaires ou-

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vertes. Ces ténodèses sont une « réimplantation transosseuse » des tendons et visent au même but de fixation que les raccourcissements tendineux ou la transplantation tendineuse, auxquels elles doivent cependant être préférées. Dans les cas de varus, on fait la ténodèse du court péronier latéral « dont le tendon coupé aussi haut que possible est engagé dans un tunnel creusé d’avant en arrière à travers la malléole péronière ». Dans les cas de valgus, on fait la ténodèse du jambier antérieur et accessoirement celle de l’extenseur commun suivant l’ingénieux procédé de Putti (1912). M. Ducroquet, dans sa communication au Congrès d'Orthopédie de 1921, expose que pour s'opposer aux déviations secondaires du pied, il fait un traitement complémentaire, consistant surtout dans un redressement du calcanéum, afin sans doute de le mettre dans une meilleure position d'équilibre.

Pour M. le Professeur Nové-Josserand, l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne devrait être réservée aux cas où il n’y a aucun doute sur la solidité de la tibio-tarsienne et la suffisance des muscles. Dans les autres cas, il préfère faire l’arthrodèse tibio-tarsienne et sous-astragalienne en conservant la mobilité de la médio-tarsienne, ou en la limitant par l’avivement de la seule articulation astragaloscaphoïdienne. |

Cette arthrodèse, limitée au tarse postérieur, échappe au reproche que l’on a fait à l’arthrodèse totale. Le segment ankylosé du pied étant court, la souplesse de l’avant-pied supplée à la rigidité tibio-

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tarsienne et la marche est facile ; grâce à la fixation de la tibio-tarsienne, elle est sûre (Observation Alex. Fr.). Le risque de voir se reproduire secondairement une déviation de l’avant-pied n’est pas bien grand. Sur un nombre élevé d’arthrodèses, M. le Professeur Nové-Josserand n’a vu que deux ou trois fois la déviation de l’avant-pied devenir assez importante pour être gênante et nécessiter un traitement complémentaire.

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