CHAPITRE II

ba Technique.

Nous avons vu, dans l’historique des arthrodèses du pied, comment on avait tout d’abord usé de moyens détournés pour réaliser le bloc osseux astragale-calcanéum. L'enchevillement proposé par Kirmisson et Phocas, l’ingénieux procédé de Farabeuf utilisant la malléole externe comme pièce d’union des deux os, sont rarement employés pour l’ankylose osseuse du tarse, depuis que Ducroquet et Launay ont donné la technique de leur nouvelle opération. C'est celle-ci, avec les modifications de détails apportées dans la suite, qui sera exposée ici. Nous donnerons auparavant un court aperçu anatomique de la région opératoire.

La sous-astragalienne est une double articulation: il yaunesous-astragalienne postérieure et une antérieure, possédant chacune leur synoviale propre, celle de l’antérieure communiquant toutefois avec celle de l’articulation de Chopart. Les surfaces de la sousastragalienne postérieure, ou plus exactement pos-

téro-externe, sont obliquement dirigées de dedans 0)

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en dehors et d’arrière en avant. Le corps de l’astra-

gale repose sur une véritable trochlée conique de la forme qu’aurait un segment de pavillon de cor de

chasse (Farabeuf). Le corps de l’astragale porte sur le corps du calcanéum. La tête astragaliennes’appuie sur la petite apophyse du calcanéum et un peu sur sa grande apophyse pour former la sous-astraga-

lienne antérieure. Généralement uniquechez l’adulte,

la surface cartilagineuse inférieure peut être inter-

rompue chez l’enfant par un sillon dépourvu de carti-

lage séparant les deux points d'appui de la tête

astragalienne : simple ou double, c’est l’articulation

calcanéo -astragalienne antéro-interne. Ces deux articulations sont séparées par «un large tunnel que

voûte le col de l’astragale ayant la tête comme pile

antérieure et l’apophyse externe du corps comme

pile postérieure ». Il est obliquement dirigé en dedans et en arrière ; son entrée la plus large est l’ori-

fice externe. C’est dans ce canal osseux, ou sinus du

tarse qu'est contenu le véritable moyen d’union des

deux os, le robuste ligament interosseux (ligament en haie de Farabeuf), avec ses deux rangées trans-

versales de fibres, courtes et serrées en dedans, plus

étendues et lâches en dehors. Ajoutons qu’à sa par-

tie externe le ligament péronéo-calcanéen recouvre

l'interligne articulaire.

L’articulation de Chopart ou médio-tarsienne réunit deux à deux quatre os du tarse. En dedans l'articulation astragalo-scaphoïdienne présente une surface cartilagineuse allongée à la partie antérieure de la tête de l’astragale et se continuant directement

avec la facette articulaire antéro-interne de la face inférieure de l’os. Cette surface convexe s’applique sur la concavité de la face postérieure du scaphoïde, où la maintient un ligament dorsal à fibres peu serrées et le fibro-cartilage calcanéo-scaphoïdien jeté dans l'intervalle qui sépare le scaphoïde de la petite apophyse du calcanéum. C’est un fibro-cartilage d’agrandissement, trait d'union entre la sous-astragalienne antérieure et l’astragalo-scaphoïdienne. — En dehors, l'articulation calcanéo-cuboïdienne présente sur la tête calcanéenne, une trochlée revêtue de cartilage et s’articulant avec la surface convexe de la face postérieure du cuboïde. Un ligament supérieur peu résistant et le fort ligament calcanéocuboïdien inférieur ou grand ligament de la plante, maintiennent les surfaces au contact. Mais pour l’une comme pour l’autre de ces deux articulations, le véritable moyen d’union est le ligament en Y qui ieur est commun et qui réunit la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum à la face supérieure du cuboïde et du scaphoïde. C’est la « clef de l'articulation de Chopart » qui ne baillera qu'après sa section.

On arrive aux interlignes articulaires à travers les tendons des muscles de la jambe qui les croisent autour du cou de pied : en avant le jambier antérieur, les extenseurs, le péronier antérieur, le pédieux, latéralement les péroniers long et court en dehors, les fléchisseurs, le jambier postérieur en dedans, On s’attache dans le procédé de Ducroquet à ménager ces tendons : on évite les incisions franchement

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transversalesetonutilise leursinterstices pour arriver sur le plan osseux.

La voie généralement utilisée est la voie externe. On a vu, en effet, que le sinus du tarse s’ouvrait de ce côté plus largement: il sera donc plus facile d'aborder par ici le ligament inter-osseux. On trouvera aussi plus facilement un intervalle suffisant entre les tendons tout en les conservant intacts.

Ducroquet a préconisé l’incision unique dorsale externe, dite incision de Boeckel, légèrement courbe, à concavité supérieure. « Elle commence en avant du bord antérieur de la malléole externe, passe entre la tête de l’astragale et la grande apophyse du calcanéum et se termine environ au niveau de la tête du 4° métatarsien ». Broca donne sensiblement le même tracé partant à À cent. au-dessus de la pointe malléolaire externe, descendant en ligne droite vers le tubercule postérieur du 5° métatarsien, en longeant le tendon du court péronier latéral par conséquent. Ombrédanne est d’avis que seul un tracé à lambeau peut donner un jour assez large et commençant derrière et au-dessus de la malléole externe, il mène son incision en l’incurvant, jusqu’au niveau de la médio-tarsienne. C’est l’incision utilisée également par Mouchet et Toupet. Elle a l’avantage de faciliter les interventions complémentaires de fixation {ténodèses en particulier). Rocher fait remonter son incision le long du quart inférieur du péroné. Cela permet sans doutede mieux écarter les muscles.

Quoi qu'il en soit, on pénètre à travers la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, jusqu’au plan aponé-

vrotique et on repère la gaine des péroniers latéraux. Nous l’avons dit, on doit chercher à aborder les interlignes sans couper de tendons. Les téguments réclinés, on incise donc cette gaine et les tendons dégagés sont confiés à un écarteur qui les rejette en arrière et en bas. On décolle à la rugine les parties molles du dos du tarse et on sectionne le ligament péronéo-astragalien antérieur, Les interlignes articulaires apparaissent alors; on les ouvre au bistouri én commencant indifféremment par la médio-tarsienne (Ombrédanne), ou la sous-astraga- . lienne (Ducroquet).

Les surfaces articulaires n'apparaissent franchement qu'après section du ligament en Y et du ligament en haie. Les chirurgiens se sont mis d’accord sur ce point, il n'y a aucun intérêt à ménager le ligament interosseux astragalo-calcanéen. Ce n’est que par sa section qu’on arrive à une voie d'accès et à un jour suffisants sur l'articulation postéro-externe. — On sectionne en même temps que lui le’ muscle pédieux tout près de son insertion, ou on le désinsère. Vient alors le temps principal de l'intervention, l’âäbrasion des cartilages articulaires.

C'est ici qu'une instrumentation un peu spéciale peut rendre service, car les gouges et les curettes ordinaires sont peu commodes. Farabeuf a conseillé l’usage d’un ciseau mince affuté en ciseau de menuisier et à biseau unique. C’est avec le plat du ciseau qu'on fera les surfaces planes en tournant toujours le côté du biseau du côté du copeau à enlever. — Ducroquet a fait construire une gouge à main dônt

«la lame de 10 à 15 millimètres de largeur est tranchante seulement par son extrémité antérieure. » Elle présente une courbure longitudinale à concavité supérieure et une légére courbure transversale, à peine marquée. Cette gouge est munie d’un manche court que l’on tient bien et que l’on peut pousser avec le talon de la main (Pujos). C’est pour Ombrédanne l'instrument de choix pour la décortication des surfaces articulaires. On y joindra la rugine demi-courbe de Farabeuf, bien tranchante latéralement (1).

L'opérateur se place au bout de la table pendant que l’aide fait bailler largement la médio-tarsienne en abaissant l’avant-pied. L’épaisseur du cartilage est de deux millimètres environ. On commence son décollement par son bord supérieur en maniant la gouge plate avec prudence à mesure qu’on approche de la plante. On a même recommandé de laisser à ce moment-là la gouge et de terminer avec la rugine courbe maniée de champ pour ne pas s’exposer à des échappées. On abrase ainsi la croûte cartilagineuse successivement sur le cuboïde, le scaphoïde, la face antérieure des têtes de l’astragale et du calcanéum. Pujos recommande d’enlever largement le cartilage à la partie inférieure de la facette astraga- .lienne pour faciliter l’accès dans l’astragalo-calcanéenne antérieure. L'opérateur passe alors à l’arthrodèse sous-astragalienne.

(1) Chez les enfants au-dessous de 12 ans, M. Ducroquet conseille de faire le vrillage de l'articulation sous-astragalienne, c’est-à-dire de détruire le cartilage avec une vis à pans carrés (Mouchet P. M. 22 octobre 1921).

Où —

Les surfaces se présentent bien si l’on a soin de saisir fortement le calcanéum avec la main à travers les parties molles et de le faire basculer en sorte que: sa face inférieure regarde en bas et en dedans (Ombrédanne). Le ciseau ou la gouge abrase alors les surfaces cartilagineuses du calcanéum, puis de l’as-

tragale. C’est peut-être ici, en raison de la forme

des surfaces, le point le plus délicat de l’intervention. Il faut se souvenir que l’interligne est oblique en arrière, en haut et en dedans. La gouge de Ducroquet épousera mieux que le ciseau plat le contour osseux ; le cartilage sera enlevé dans toute son épaisseur ét on ne doit amener au contact que des surfaces osseuses avivées « jusqu’à ce que l’os saigne » (Zimmeister).

Tubby creuse des rainures sur les surfaces osseuses; c’est la vieille méthode de Düllinger qui comptait sur le caïllot sanguin qui s’y accumulait pour servir de « tuteur à l’ossification » (Brunswic). Winivater remplissait les vides qui pouvaient se

produire entre les deux os par de petits morceaux

de cartilage ou même des fragments de lame de verre. Les auteurs modernes recommandent au contraire la toilette minutieuse du foyer osseux qu’on vient d'ouvrir et la recherche, pour les enlever, des moindres parcelles de cartilage détachées. Ce nettoyage peut être fait avec un tampon sec ou sous un jet d’eau chaude.

Reste la réunion des surfaces avivées et l’immobilisation. — Dans les premières arthrodèses pratiquées, on suturait les deux os au fil d'argent; puis

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on fit des enclouages, des enchevillements. Actuellement, les chirurgiens, après avoir ébarbé aux ciseaux les débris de synoviale, se contentent de suturer au catgut la capsule articulaire et de rétablir la continuité du muscle pédieux. Cela suffit à rapprocher convenablement les tranches osseuses.

Les écarteurs enlevés, les tendons des péroniers sont replacés dans leur gaine qu'on peut refermer par un surjet. On termine par la ligature de l'artère pédieuse et quelques points au crin sur la peau avec drainage. Un pansement hydrophile épais absorbera l’'abondante transudation séro-hématique qui ne manque pas de se produire.

Il.est sage de ne pas appliquer de suite un plâtre sur cet énorme pansement vite souillé. Une attelle de Bæœckel assurera la contention jusqu’à l’ablation du drainage et des fils vers le 7° ou 8° jour. A ce moment, pansement léger, réduction de la déformation et immobilisation en kypercorrection dans un appareil plâtré. Il va de soi qu’on aura vérifié au cours de l'intervention la possibilité de réduire le pied bot après l’arthrodèse et que si l’on a constaté de l’irréductibilité on aura fait les ténotomies et les résections cunéiformes nécessaires. — Rocher (de Bordeaux), conseille l’application de l'appareil plâtré 48 heures après l’arthrodèse, en supprimant le drainage et en réduisant le pansement. — Ducroquet enlève le premier appareil au bout dé trois semaines et pratique une hypercorrection du pied. Quel que soit le moment choisi pour l’immobilisation définitive, on comprend qu'on doive apporter à celle-ci le

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plus grand soin, car (c’est de la forme correcte du pied arthrodésé que dépendra la fonction de tout le membre ». Dès la fin du premier mois, la marche sera autorisée avec l'appareil plâtré, qu’on supprimera à la fin du 2"° ou du 3° mois, suivant le degré de consolidation.

Telle est la technique classique de l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne. C’est celle de Ducroquet, qu'ont suivi Broca et Ombrédanne dans ses grandes lignes. Elle a l'avantage de réaliser le minimum de dégât des parties molles, tout en permettant de faire une excision bien complète des cartilages et d'obtenir une ankylose solide.

Cependant certains auteurs lui reprochent de rester une intervention délicate, en raison de l’étroite voie d'accès que donne l'obligation où l’on se tient d’épargner le plus possible les parties molles. Ils proposent, pour bien exposer les articulations que l’on veut ankyloser et ne pas risquer de faire une arthrodèse incomplète, d'utiliser soit la désarticulation temporaire sous-astragalienne (Mouchet et Toupet), soit l’astragalectomie temporaire (procédé de Lorthioir).

Nous renvoyons pour la description de ces procédés à l’article de MM. Mouchet et Toupet, paru dans les « Archives de médecine et de pharmacie militaires », du 9 septembre 1916, et à la thèse de Bocca (Montpellier, 1918), où l’on trouvera la technique de M. Cotte.

Le premier procédé ne diffère de celui que nous avons exposé que par la section plus où moins totale

des tendons des muscles antéro-externes, que l’on - suture à la fin de l'intervention, Inspiré des procédés de « désarticulation temporaire » de P. Debet et Hallopeau, dans le traitement des tuberculoses du pied, il aurait, selon Bocca, « l'avantage de bien exposer les articulations que l’on veut ankyloser, d’enlever la totalité du cartilage diarthrodialet d'assurer ainsi, à coup sûr, l’ankylose que l’on recherche ». Mais on peut, à l'exemple de Lorthioir, ménager les tendons tout en faisant une désarticulation temporaire. La durée de l'intervention s’en trouve d’ailleurs sensiblement réduite.

Quant à la résection temporaire de l’astragale, il semble que sa principale indication se trouve dans l’arthrodèse totale du tarse où l’on se propose la décortication complète de cet os. Cependant la plupart des malades cités dans la thèse de Bocca, ont été opérés par M. Cotte par ce procédé, pour une arthrodèse partielle. En 1916, ce chirurgien l'avait employé six fois avec succès : l’astragale, quoiqu’isolée complètement de ses vaisseaux, avait parfaitement repris, € sans qu'on ait observé ni fistule, ni élimination secondaire de la moindre parcelle osseuse ». — Pourtant M. Broca préfère l’abrasion en place en laissant l'os dans sa loge, muni de ses vaisseaux. Chapus disait à propos d’une astragalectomie temporaire de M. Leriche: « Qui nous dit qu'il ne surviendra pas des cas de nécrose de l’astragale avec suppuration, comme on l’observe assez souvent dans les greffes osseuses? » — Et Ombrédanne pense qu'il n’y a vraiment pas difficulté à décortiquer l’as-

Vers

tragale en place et qu’il faut réserver l’extirpation temporaire seulement aux cas où l’arthrodèse n’a pu être faite en conservant à l’os son adhérence aux

ligaments internes, où est son véritable pédicule vasculaire.