CHAPITRE II

DANGERS QUE PRÉSENTENT LES DIVERSES MÉTHODES DE TRAITEMENT APPLIQUÉES AUX LUXATIONS NON RÉDUITES DU COUDE

ln: faut pas perdre de vue, comme le fait remarquer M. Ollier, « que certaines catégories de luxations non réduites finissent par être compatibles avec un excellent usage du membre. »

Ainsi, en 1889, M. Tournier présenta à la Société des sciences médicales de Lyon, un jeune homme de vingttrois ans qui présentait une double luxation du coude. « [une rementait à l’âge de cinq ans, l’autre à sept ans. A gauche, le cubitus a été luxé en arrière eten dedans : à droite, les deux os de l’avant-bras sont déplacés en arrière. Ce qu'il y a de remarquable, c’est que les fonctions sont conservées, sauf pour le membre droit où la flexion est limitée à angle droit. Get homme exerce sans difficulté la profession pénible de mineur. La force musculaire au

dynamomètre est de cinquante à droite et de quarante à gauche. » |

Hamilton eut l’occasion d'examiner une femme ayant

PR pus une luxation datant detrente à quarante ans et chez laquelle il y avait liberté absolue de tous les mouvements du membre. Capelleti en a cité un cas analogue.

Lorsque les mouvements qui existent dans l'articulation luxée assurent un fonctionnement convenable du membre et que le sujet est jeune, M. Ollier a montré tout le parti que l’on peut tirer de lassouplissement progressif du coude. « Si l’on s’est opposé, dit-il, dès le début, à l’ankylose osseuse par la mobilisation méthodique et persévérante de la pseudarthrose, on constate, même dans les luxations complètes, un assouplissement graduel des os déplacés; de nouvelles dépressions articulaires se modèlent à la longue et, grâce à l’intégrité des muscles, on voit, au bout de quelques années, que le coude a retrouvé à peu près ses mouvements. Nous avons même vu quelques luxations compliquées de fractures survenues dans l'enfance et qui, sans avoir été traitées, étaient arrivées à permettre à peu près tous les mouvements malgré la présence de saillies anormales qui déformaient le coude et devenaient très apparentes dans certaines positions. »

De tels résultats ne peuvent être obtenus que par un traitement mobilisateur progressif, longtemps prolongé,

et nous croyons que, par l'intervention sanglante per-

mettant d'obtenir la réduction, on aura, au point de vue fonctionnel, des résultats presque toujours meilleurs et qui seront acquis plus rapidement.

Chez l'adulte, la mobilité du coude est susceptible éga-

lement de s'améliorer et de permettre au malade l'exercice

de sa profession; mais, comme l’on doit craindre de voir apparaitre, avec le temps, des déformations osseuses qui limiteront les mouvements obtenus, nous croyons que par

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l'arthrotomie ou la résection semi-articulaire supérieure, suivant que le malade voudra conserver la force de son membre ou en demandera la mobilité, nous sommes à peu près sûrs de lui rendre une jointure capable d’un bon fonctionnement.

Toutefois, dans les cas de luxations invétérées, et si le sujet a dépassé la quarantaine, nous aurons recours, de préférence, à cette mobilisation forcée de l’articulation, sans pratiquer la résection, lorsque les tentatives de réduction à ciel ouvert seront restées infructueuses.

La méthode de réduction par les tractions fortes constituait autrefois la seule thérapeutique de l'affection qui nous occupe. On sefforçait alors de rompre les adhérences péri-arti-ulaires et les néo -formations ostéo-fibreuses par des mouvements de flexion, de pronation, de supination. Si ces manœuvres ne donnaient pas de résultats, le bras étant fixé, on exerçait alors sur l’avant-bras fléchi une traction variant de 50 à 130 kilogrammes. Les accidents graves qui résultérent de l’emploi de cette méthode, tels que : phlegmon diffus et érysipèle (cas de Drache et Velpeau), cas de gangrène rapportés par Delamotte et Leder, déchirures musculaires (cas de Flaubert), rupture de l’artère humérale et arrachement du nerf médian (accident arrivé à Michel de Louvain), fractures articulaires, dislocation de l’épaule, sont de nature à faire éloigner actuellement ce mode de traitement. M. Farabœuf rejette absolument la méthode de tractions par les mouffles et déclare qu'on ne doit recourir, pour rompre les adhérences qu'à la force manuelle, et, qu’en cas d’insuccès, suivant l’âge du sujet, et en l’absence de déformations articulaires, l’arthrotomie a des chances de réussir.

Pour nous, partisans de l’intervention, et n'ayant que peu de confiance dans les bons résultats de cette méthode qui a permis cependant à M. le professeur Poncet, en 1894, de réduire chez une femme d’une vingtaine d’années une luxation datant de sept mois et demi, uous préférerions chez les sujets jeunes ou adultes, en pareils cas, recourir de suite à l’arthrotomie qui, après examen des surfaces articulaires nous conduira, soit à leur réintégration, soit à leur résection.

Nous rejetons complètement cette méthode de traitement comme inefficace dans la majorité des cas et dangereuse.

A la suite de tentatives de réduction forcée qui avaient amené la fracture de l’olécrâne chez l'adulte et l’arrachement du cartilage olécranien chez l'enfant, on a pu, dans certains cas, obtenir des résultats satisfaisants au point de vue de la flexion, « Chez l'enfant, dit M. Ollier, ces désordres s’opérant sous la peau se réparent bien vite et l’on peut bientôt commencer à mobiliser la nouvelle articulation. »

Bien que préconisé par quelques auteurs, Albert, D. Mollière entre autres, ce procédé est dangereux parce qu’il peut s'accompagner de fractures articulaires concomitantes, et inapplicable dans beaucoup de cas; enfin, comme il ne conduit pas à la réduction des surfaces luxées, nous sommes en droit de lui préférer l’arthrotomie, qui donnera toujours des résultats incomparablement supérieurs etavec moins de dangers. D’après M. Ollier, «avant la disjonction de l’olécrâne, tout mouvement de flexion était impossible; après l’arrachement de l’épiphyse chez l’enfant ou la fracture de l’olécrâne chez l'adulte, c’est l’extension qui peut rester indéfiniment gênée par la présence

ee, d’un crochet au niveau de la soudure interépiphysodiaphysaire. »

Vers 1840, plus entreprenants à l’égard des luxations du coude, les chirurgiens intervinrent par l'instrument tranchant contre les causes d’irréductibilité : adhérences et rétraction. Liston, d’après Albert, y avait eu recours avec succes dans une vieille luxation. Malgaigne réduisit une luxation du ccude en arrière et en dehors par des sections tendineuses des muscles latéraux. Après lui, Gerdy, Ch. Bell, Maisonneuve, eurent des coups de ténotome heureux Cependant Maleaigne s'était déja élevé contre l'emploi de ces sections sous-cutanées. « Quand, dit-il, une luxation résiste aux procédés ordinaires, on peut presque à coup sûr affirmer que l’obstacle ne vient pas des muscles ; quant aux Hgaments, le rôle qu’ils jouent et la position qu'ils affectent sont trop difficiles à déterminer sur le vivant pour avoir des chances de les attaquer utilement par les sections sous-cutanées. »

Ilestévident que par cette méthode on ne peutagir qu’en aveugle dans une région qui, comme le coude, renferme de nombreux écueils, d'autant plus que les rapports des différentes parties sont tres considérablement modifiés. Au surplus, si elle peut être efficace dans des cas restreints ne s’accompagnant que d’adhérences fibreuses et de rétraction musculaire ou ligamenteuse, elle devient insuffisante dans le plus grand nombre, où les cavités articulaires sont comblées, les surfaces osseuses déformées et recouvertes de néo-productions osseuses, D. Mollière la considérait comme aléatoire et insuffisante : « J'aimerais mieux ouvrir en pareil cas largement pour réduire. »

Devant les dangers et l’inefficacité de ces diverses mé-

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RL thodes de traitement des luxations du coude, le seul moyen d'obtenir de bons résultats sera de recourir à la méthode sanglante : arthrotomie suivie de réduction à ciel ouvert ou résection.

Auquelde ces deux procédés donnera-t-on la préférence ?

D. Mollière, au Congrès de 1886, jugeant les divers modes de traitement employés jusqu'à ce jour, érigeait en régle la résection, et voyait dans l’arthrotomie dont le but est la restauration complète et ir integrum de l'articulation luxée, et dans la possibilité de la compléter par la résection, si l’état des parties le nécessitait, la méthode de l'avenir.

Actuellement nous croyons pouvoir dire que l’arthrotomie est la première opération à tenter lorsque, sous anesthésie, les mouvements ordinaires d'extension et de contre-extension suivis de flexion restent sans résultats ; la résection ne devant être réservée qu’à quelques cas que nous allons déterminer.

Lorsque les surfaces articulaires sont trop déformées pour pouvoir reprendre leur fonctionnement normal, les cartilages détruits, les formations fibreuses. inextricables et solidement adhérentes, les ossifications péri-articulaires nombreuses, et que des fractures intra-articulaires s’opposent à la réintégration des surfaces, l'indication de la résection est tres nette. Elle ne doit être pratiquée, autant

que possible, qu'aux dépens de l'extrémité inférieure de

l’humérus.

Quant à l’arthrotomie, que nous croyons être la méthode de choix de traitement des luxations du coude, tant anciennes que récentes, nous allons l’étudier dans tous ses détails.

Mais auparavant, pour justifier notre opinion et ne pas