OBSTACLES A LA RÉDUCTION

Connaissant les lésions que l’on rencontre dans les vieilles luxations du coude, recherchons plus spécialement parmi elles celles qui opposent un obstacle insurmontable à la réduction et contre lesquelles il faut avoir recours à l'intervention sanglante.

D. Mollière, au Congrès de Paris, faisait remarquer que, pour affirmer lirréductibilité d’une luxation, il ne fallait pas prendre pour base le temps, mais exclusivement lPétat anatomique des parties et qu'il fallait distinguer absolument ces deux termes : difficulté de réduction et irréductibilité. « Four qu’une luxation du coude puisse être considérée comme irréductible, dit-il, il faut que les surfaces articulaires soient déformées. Ces déformations sont souvent difficiles à diagnostiquer, force est d’en venir à l’anesthésie. Quand on ne les a pas constatées par de minutieuses observations, on est autorisé à tenter de puissantes manœuvres de réduction. » Il est bien certain que, dans les vieilles luxations, les causes, qui mettent obstacle à la réduction, sont, comme nous allons le voir, nombreuses. Mais n’y a-t-il pas des cas où,en présence de

Due luxations de date récente, le chirurgien ne peut arriver, sous l’anesthésie et par l'emploi des moyens ordinaires, à remettre en place les extrémités luxées ?

Ce n’est guère que dans ces dernières années que les auteurs ont attiré l’attention sur ce point. Buthaud, dans sa thèse (Paris, 1897) en a étudié quelques cas, eta recherché quelles étaient les causes de cette irréductibilité primitive.

Nous rechercherons donc successivement les causes qui s'opposent à la réduction dans les cas de vieilles luxations et dans les cas de luxations récentes.

Les anciens pensaient que la contraction musculaire devait être le principal obstacle à la réduction. Dès que l’on connut la pratique de l’anesthésie, on pensa que grâce à elle on pourrait enfin avoir raison Ge ces luxations invétérées. Après quelques essais, qui ne furent pas suivis des résultats espérés, on reconnut bien vite que si les muscles opposent des obstacles à la réduction, ce n'était pas tant par leur contraction que par leur rétraction et que l’anesthésie restait sans aucune action sur cette dernière. Le triceps qui a perdu de sa longueur par suite du rapprochement de ses points d’insertions est devenu fibreux; le brachial antérieur déchiré se confond en partie avec la nouvelle capsule tandis qu’en d'autres points il est intéressé par des lésions de myosite scléreuse et même ossifiante sur certains points.

Malgaigne avait déjà bien étudié le rôle des muscles dans les causes d’irréductibilité des luxations. « Les muscles, dans lesluxations anciennes, dit-il, agissent rarement par contraction; certains d’entre eux, raccourcis par le fait de la luxation, ont fini par s’accommoder si bien à ce

AIRES raccoureissement que le retour à leur longueur primitive équivaut pour eux à un allongement contre nature; le muscle résiste alors par la force de tension, on le voit se raidir sous la peau à mesure que la traction augmente, mais sans contraction réelle. Ici, tous les procédés de douceur échouent et le dernier recours c’est la force. »

Cette rétraction joue un rôle également important dans les récidives de luxation, maiselle n’est pas la seule cause en jeu.

M. Ollier a beaucoup insisté sur cette rétraction du iriceps et de son aponévrose comme cause d’irréductibilité.

Du côté des parties molles péri-articulaires, naissent aussi des changements et des altérations bien propres à entraver considérablement la rédaction. Les tissus de nature conjonctive se densifient. Il s’est formé tout une nouvelle capsule qui subit également des phénomènes de rétraction. Des ligaments nouveaux se sont constitués et unissent la cupule radiale à la partie externe de la trochlée, au bec de l’olécrane, à l’épitrochlée. Au bout d’un mois à six semaines, on trouve toujours des trousseaux fibreux reliant les bords de l’olécrâne avec les parties postérieures et latérales de l’humérus, et se prolongeant jusque dans les ligaments latéraux. Ces productions fibreuses arrivent à s’interposer entre les surfaces articulaires et lorsqu'elles renferment dans leur épaisseur des dépôts osseux, elles jouent dans l’irréductibilité de la luxation du coude en arrière et par un mécanisme analogue le même rôle que celui que l’on observe dans les luxations du pouce, lors du redressement de l’os sésamoïde. Toutes ces formations fibreuses par leur nombre, leur étendue, la densité de

DS DD leur structure seront des obstacles sérieux à la réduction. Malgaigne avait déjà entrevu cette cause d'irréductibilité : « Dans les luxations anciennes, dit-il, les muscles jouent le moindre rôle, et l'obstacle le plus puissant vient des adhérences fibreuses et des ligaments de formation nouvelle que la force seule est capable de détruire.»

Tous les auteurs s’accordent pour voir dans les déformations osseuses la cause la plus absolue de lirréductibilité des vieilles luxations. Aussi tant que les anciens chirurgiens n’avaient point constaté l’existence de ces lésions, ils espéraient obtenir de bons résultats de emploi des manœuvres de force. À partir de ce moment, les cavités normales de l’articulation sont comblées de tissu de remplissage fibro-graisseux, et même parfois d’une substance osseuse de néoformation, et, alors bien même que l’on parviendrait à déplacer les os luxés, les surfaces articulaires, ayant perdu droit de domicile, ne pourront plus être réintégrécs ; il est impossible d'obtenir la réduction. Barbier signale la déformation de l'extrémité inférieure de l’humérus, qui fait que la trochlée est portée en avant et en bas, disposition qui rend la réduction impossible, la trochlée ne pouvant plus se loger dans l’échancrure sigmoiïde.

Ge qui empêchera surtout la réintégration des os luxés, ce sont les fractures concomitantes et souvent multiples des extrémités osseuses, qui peuvent avoir changé assez les rapports des surfaces articulaires pour qu’une réduc tion exacte soit matériellement impossible. L’obstacle à la réduction pourra provenir aussi de déformations articulaires dues à la présence des ostéophytes périchondriques.

Chez les enfants et les adolescents, les changements de

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forme des surfaces luxées se font assez rapidement. Dans un cas de luxation du coude en arrière avec fracture du condyle, datant de dix mois, M. Ollier a rencontré la grande cavité sigmoïde tellement rétrécie par le rapprochement de l’olécrâne et de l'apophyse coronoïde qu’elle ne pouvait plus emboîter la trochlée. Mais ce qui constituera plus rapidement encore un obstacle à la réduction dans les luxations compliquées de fracture, ce sont les productivns périostiques qui, au bout de quatre ou cinq mois, peuvent déjà avoir entouré l’articulation de jetées ostéoïdes ou osseuses. Chez l'enfant, la luxation s’accompagnant généralement de déchirures périostiques nombreuses et faciles, puisque le périoste tapissé à sa face interne de nombreuses cellules jeunes est épais, mou et peu adhérent à l'os, ces productions périostiques acquièrent parfois un développement invraisemblable; l’articulation est masquée par un semis d’ostéophytes qui font crans d'arrêt dans les mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras,

Enfin un obstacle insurmontable à la réduction est constitué par la formation d’une nouvelle extrémité articulaire - en arrière du condyle normal dans la gaine 'périostique humérale décollée, unissant l’humérus au radius.

En résumé dans ces luxations anciennes, il faut rechercher la cause de l’irréductibilité dans la rétraction musculaire, l’ankylose osseuse ou fibreuse périphérique, l’ossification des ligaments, les jetées osseuses reliant les différentes parties du squelette, les sécrétions périostiques englobant les surfaces articulaires, les déformations osseuses dues ou non à des fractures concomitantes intra ou péri articulaires.

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Avant touté intervention le chirurgien doit rechercher par un examen attentif du coude, quelle est la cause la plus probable de l’irréductibilité ; la radiographie pourra lui faciliter beaucoup son diagnostic.

Voyons maintenant quels sont les obstacles à la réduc tion dans les luxations primitivemeut irréductibles.

Buthaud ! définit cette luxation : « Celle que le chirurgien ne peut réduire, même en intervenant immédiatement ou quelques jours après l’accident et en employant Panesthésie. »

Dans ces cas d’irréductibilité d'emblée, le pronostic dépend de l'intervention ou de la non-intervention. Non réduites, elles provoquent, à des degrés variables, l’atrophie des muscles et l’impotence fonctionnelle du membre ; mais, bien traitées dès le début par l’arthrotomie et la réduction à ciel ouvert, elles guérissent promptement et ne laissent ni raideur articulaire, ni difformités.

D'une facon générale, on peut dire que ces cas d’irréductibilité primitive sont rares ; aussi les différents cas qu’on en à cités sont assez épars. MM. Simon et Duplay n’en parlent pas dans leur Traité de chirurgie, Tillaux, dans un cas de luxation, datant de huit jours, et qui n'avait pu être réduite par les procédés ordinaires, n’a pas, à l’ouverture de l'articulation, constaté de cause d'irréductibilité d'emblée. Dans le Dictionnaire de Jaccoud, Thomassin signale deux cas de luxation du radius, où l’on put réduire, mais où la contention fut impossible. Edmond Andrews (Encyclopédie de chirurgie de Ashhurst) déclare que, dans onze cas de luxation de la

! Thèse de Paris, 1897.

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tête du radius en avant, Malgaigue ne put arriver à réduire. Dans le Dictionnaire de Dechambre,t. XXI, 1re série, p. 512, on lit : « Sans parler de l’irréductibilité absolue de la plupart des luxations invétérées, il arrive fréquemment que, même dans les luxations relativement jeunes, le radius ne peut être complètement réduit, ce qui tient, soit à la présence d’infiltrations plastiques ou de brides fibreuses de formation nouvelle, soit à liaterposition d’un lambeau de capsule entre le condyle et la tête de l'os, ou entre celle -ci et la petite cavité sigmoïde du cubitus. La tête du radius déborde alors de quelques millimètres le plan postérieur de l’humérus mais, fort heureusement pour le malade, les mouvements, d’après Malgaigne, n’en sont pas gênés. »

Nous ne devons voir là que l’indication peu nette d’une des causes principales de l’irréductibilité primitive, à savoir : l’interposition entre les surfaces articulaires d’un ou de plusieurs larnbeaux de la capsule.

Nous ne faisons que signaler en passant la contraction musculaire dont l’anesthésie aura rapidement raison, et arrêtons-nous davantage sur les interpositions ligamen teuses.

Dans les cas de luxation du radius en dehors, on peut observer l’interposition plus ou moins complète du ligament annulaire entre le condyle huméral et la cupule du radius; il en résulte un obstacle à la réduction.

Dans une luxation du coude en arrière et en dehors, Broca put observer, à l'ouverture de l'articulation, cette interposition du ligament annulaire; il dut le feudre; il constata en outre l’interposition entre les surfaces articulaires du petit ligament latéral interne auquel était

Seb appendu un fragment de lépitrochlée; toutefois, au moment de la réduction, l’interposition de ce nodule n’a pas été constatée directement.

Broca, ayant eu l’occasion d’intervenir par la méthode sanglante dans un autre cas de luxation des deux os de l'avant -bras en dehors, reconnut que l’obstacle à la réduction venait du ligament latéral externe qui, ayant entrainé un fragment de l’épicondyle, venait se loger dans la cupule de la tête radiale; l’extension était possible, mais à la flexion on constatait que le cubitus se déboïtait pour se jeter en dehors.

Dans certains cas, les os s’échappent de la cavité articulaire à travers une boutonnière de la capsule, et restent immobilisés dans leur position anormale par la force de tension de cette dernière; toute tentative de réduction reste infructueuse, il faut aller dégager la tête osseuse luxée par l’arthrotomie suivie de syndesmotomie à ciel ouvert.

Le D" Civel, de Brest, dans une observation que nous rapportons sous le n° XVI,montre que l’obstacle à la réduction vient de l’interposition entre les surfaces articulaires d’une partie du ligament antérieur de l'articulation et de quelques fibres musculaires du brachial antérieur. Le ligament antérieur s’enroulait autour de la tête humérale.

Dans notre observation XV, l’irréductibilité reconnaît pour cause l’interposition entre les extrémités osseuses du même ligament antérieur, de fibres du brachial antérieur et d’une lamelle cartilagineuse, reste du sommet fracturé de l’apophyse coronoïde.

Enfin, les fractures intra-articulaires, soit par la tendance au déplacement facile des fragments, soit parce