ASEPSIE ET DÉSINFECTION DU SUJET A OPÉRER

Nous ne risquons guère d'être contredit en affirmant qu'aux mains d'un opérateur consciencieux, une infection survenant aujourd'hui après une opération, a sa source dans l'opéré luimôme. Nous disposons de procédés tellement efficaces pour aseptiser les instruments, les pièces de pansement etc., et même les mains de l'opérateur, qu'un accident provenant d'une de ces dernières sources doit être imputé à une faute ou négligence grave de l'opérateur, au même titre que la blessure accidentelle d'une grosse veine ou artère au cours d'une opération pratiquée dans le voisinage.

C'est que le moyen aseptique par excellence, celui qui réalise une aseptie absolue ou au moins suffisante des instruments et des pièces de pansement, et qui est à la portée de l'opérateur le plus modeste, c'est-à-dire la chaleur, ne peut être appliquée efficacement au malade.

Force nous est donc de nous rabattre ici sur des moyens moins efficaces, et qui dans bien des cas ne nous mènent que bien difficilement au but poursuivi, à une asepsie « suffisante » de l'individu à opérer, l'asepsie « absolue », et surtout la stérilisation absolue étant à peu près irréalisables. Les moyens employés n'étant pas d'une efficacité absolue, on conçoit qu'on sera amené à les varier d'un cas à l'autre, et qu'il convient de continuer nos efforts pour en élucider l'action, pour en imaginer incessamment de nouveaux, afin d'approcher le plus possible de l'idéal, qui peut-être ne sera jamais atteint d'une manière absolue.

Soins anlisepiiques à donner avant l'opération à un œil sain, chez un individu sain. — C'est en somme le cas habituel, heureusement pour la renommée de la chirurgie oculaire. Nous supposons une cataracte sénile, toutes les autres étant, dans l'état actuel de nos connaissances, plus ou moins suspectes au point de vue de l'asepsie oculaire. Nous disons une cataracte sénile, chez un sujet bien portant, sans soupçon d'aucune des complications générales ou péri-oculaires dont nous parlerons

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plus loin. Dans ces conditions, une asepsie suffisante de l'œil et de ses environs immédiats est très facile à réaliser. Il suffit à cet effet de quelques précautions antiseptiques, de propreté bien entendue, et d'ailleurs très faciles à mettre en pratique, que nous allons énumérer.

De cette manière on n'obtient pas une asepsie absolue. Des expériences déjà anciennes de notre éminent collègueM. Gayet ont montré que le sac conjonctival le plus sain peut héberger bon nombre de microbes, dont très souvent les staphylocoques pyogènes ; que l'asepsie absolue du sac conjonctival et du bord ciliaire des paupières est chose excessivement difficile, sinon impossible à réaliser à l'aide des meilleurs antiseptiques employés, et que du reste la présence dans le sac conjonctival de quelques staphylocoques peutne pas empêcher la guérison d'une plaie opératoire d'être absolument normale. Ce résultat surprenant a été confirmé depuis de divers côtés. Pour notre part, nous sommes arrivé aux mêmes conclusions. De plus, nous avons fait quelques recherches sur les microbes du sac conjonctival pendant les cinq premiers jours qui suivent l'extraction de la cataracte. Nous avons constaté que le nombre des microbes de la sécrétion conjonctivale va en augmentant — sous le bandage exclusif, et probablement à cause de lui, — à partir du moment de l'opération. Le quatrième et le cinquième jour, nous y avons trouvé à l'aide des cultures en plaques sans exception plusieurs colonies de staphylocoques blancs.

Il y a donc là une contradiction flagrante, d'une part entre les recherches bactériologiques, montrant la persistance des microbes de la suppuration à la surface de l'œil, et d'autre part entre l'observation clinique, d'après laquellelaplupartdes yeux opérés de cataracte guérissent par première intention.

Cette contradiction se lève cependant par des considérations sur le champ opératoire considéré comme terrain de culture, et son corollaire relatif à la quantité de microbes nécessaires pour produire l'infection. Des travaux les plus compétents, il se dégage donc la conclusion qu'une asepsie absolue du terrain opératoire est un idéal à peu près irréalisable. Mais ce que nous pouvons obtenir, c'est une asepsie suffisante pour nous, de l'œil et de ses environs immédiats.

Les antiseptiques que nous pouvons appliquer à la surface de l'œil ne tuent qu'une partie des microbes pathogènes qui y sont hébergés. Quant aux autres, le microbicide arrive en contact avec eux ordinairement en quantité suffisante pour les paralyser pendant un temps plus ou moins prolongé. Nous avons vu plus haut quelles quantités infinitésimales suffisent à cet effet. Cette paralysie, cette annulation n'est que momentanée, attendu que la substance antiseptique finit par être éliminée, soit par résorption, soit par élimination au moyen des larmes, ou tout autrement. Le pouvoir microbicide des divers agents employés est tellement faible dans la concentration oii nous pouvons les appliquer à l'œil, que les auteurs récents qui se sont occupés de l'asepsie des collyres les considèrent comme moyens de conserver l'asepsie réalisée par d'autres moyens plutôt que comme microbicides. Et cependant en vase clos (pour les collyres), les conditions pour la réalisation de l'asepsie à l'aide de moyens chimiques sont infiniment plus favorables qu'à la surface de l'œil. La paralysie momentanée des microbes ainsi obtenue semble suffire dans beaucoup de circonstances pour permettre aux forces anti-bactéridiennes de l'organe pour éliminer suffisamment les germes pathogènes. Ces forces anti-bactéridiennes, en ce qui regarde l'œil, ne consistent pas uniquement dans le pouvoir bactéricide des tissus et des humeurs ; il faut tenir compte aussi de l'élimination mécanique dès bactéridies, entraînées avec les détintus divers, les épithéliums exfoliés, par les larmes mises en mouvement par les paupières. Dans certaines circonstances, une faible sécrétion muqueuse favorise cette élimination. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à examiner au microscope les flocons de mucus, surtout s'ils sont peu abondants, et cela avec et sans le secours des colorations révélatrices des bactéries. Un tel filament muqueux, espèce de buisson de ramoneur, renferme de tout: cellules épithéliales exfoliées, jeunes cellules, microbes, poussières étrangères de toutes espèces. Il joue en grand un rôle analogue à celui des jeunes cellules phagocytes, d'ailleurs très nombreuses dans la sécrétion conjonctivalc. La sécrétion catarrhale, de môme que la sécrétion purcmont liquide renfermant des jeunes cellules migratrices, peut, il est vrai, devenir dans certaines cir-

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constances un milieu de culture pour les microbes ; en principe elle est plutôt un moyen employé par la nature pour les éliminer. Cela n'empôche qu'il faille soigneusement faire disparaître toute trace de celle sécrétion, parce qu'elle favorise la pullulationdesbactéridies sous le bandeau occlusif, et surtout parce qu'elle est le signe de la présence d'une quantité notable de microbes pathogènes, et que les médicaments dirigés contre ceux-ci font en môme temps tarir celle-là. La plupart de nos collyres anti-catarrhaux, astringents, etc., sinon tous, agissent en grande partie comme agents anti-bactéridiens.

Les précautions antiseptiques préparatoires à l'opération de la cataracte ne doivent donc pas tant consister en une désinfection unique, aussi intense que possible, c'est-à-dire aussi intense que l'œil peut la supporter, mais en des soins antiseptiques divers, et répétés avec des intervalles, si possible, les quelques jours qui précèdent l'acte opératoire. Certes, une désinfection énergique, unique, pratiquée un instant avant l'opération, suffit dans le plus grand nombre des cas. Ne savons-nous pas que très souvent cette précaution ellemême pourrait être négligée? Il n'en est pas moins vrai que dans l'état actuel de nos connaissances, il ne faut pas se reposer sur cette éventualité heureuse. Depuis l'époque où l'on prend certaines précautions antiseptiques avant l'opération, tout le monde a eu l'occasion de faire des observations cliniques significatives, et qui viennent corroborer ce que nous savons de l'existence fréquente de germes pyogènes à la surface de l'œil en apparence le plus sain. Nous nous sommes borné souvent à désinfecter, préalablement à l'opération, le seul œil qui doit être opéré. Le deuxième ou le troisième jour après l'opération, le pansement de l'œil opéré est parfaitement sec, tandis que celui de l'œil non opéré, en apparence aussi normal que son congénère, est recouvert d'une strie très appréciable de sécrétion muqueuse, correspondant à la fente palpébrale, et dont la quantité ne serait pas sans faire naître des craintes sérieuses si elle se rencontrait sur l'œil opéré. De plus, à l'examen bactérioscopique, la sécrétion en question se montre relativement riche en microbes, surtout en coques ayant les allures des staphylocoques. La quantité

des microbes dans l'œil non de'sinfecté a été telle qu'ils ont pu pulluler, grâce à la stagnation des liquides conjonctivaux résultant de l'immobilisation des paupières. On conçoit d'ailleurs que la stagnation des larmes puisse en diminuer le pouvoir antibactéridien.

De ce qui précède, nous tirons aussi la conclusion pratique qu'en raison du voisinage des deux yeux, il faut les soumettre tous les deux aux précautions antiseptiques pré-opératoires. Ce point mérite surtout d'être envisagé lors des premiers pansements après l'opération. Nous avons eu à enregistrer un cas de perte par suppuration d'un œil qui le troisième jour était en pleine voie de guérison, avec pâleur de la conjonctive, rétablissement de la chambre antérieure et vision bonne : lors du lavage, nous l'avons touché par mégarde avec un tampon d'ouate qui venait d'être mis en contact avec le second œil, qui à un examen minutieux montra une éruption minuscule au bord d'une paupière.

Terminons ces généralités en énonçant cette vérité que la réalisation de l'asepsie suffisante en chirurgie, et surtout en chirurgie oculaire, n'est pas une science, mais un art basé sur l'emploi judicieux de divers moyens scientifiques, fournis notamment par les expériences de laboratoire.

La plupart du temps, avons-nous dit, et même dans tous ceux de la catégorie présente - puisqu'une infection endogène est déjà le résultat d'une complication — l'infection est exogène. De plus, dans tous les cas qu'il nous a été donné d'observer, l'infection a commencé par les lèvres de la plaie cornéenne. Il ne suffira pas, pour pouvoir parler d'infection endogène, de constater que les altérations dues à Pinfcction ont commencé simultanément, voire môme de préférence, dans la chambre antérieure, l'iris, etc. Enfin, il nous semble au moins infiniment probable que la plupart du temps au moins, l'infection ne s'est pas produite au moment même de l'opération, mais après, sous le bandeau, soit que les germes pathogènes se soient trouvés d'emblée en quantité suffisante dans le sac conjonctival, soit, ce qui nous semble le cas habituel, qu'ils se soient d'abord suffisamment multipliés à la faveur du bandeau occlusif.

Quant à la provenance des microbes infectants, les endroits

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qui les hébergent sont d'abord le sac conjonctival, ses anfractuosités, ses culs-de-sac, les replis de la caroncule lacrymale. Un siège de prédilection, suffisamment signalé par les divers auteurs, est le bord palpébral, grâce à la présence des cils, des follicules ciliaires et des conduits excréteurs des glandes de Meibomins. C'est ici que se déposent les germes venus du dehors, et que sont chariés par les larmes ceux de l'intérieur de la poche conjonclivale. Enfin, il y a la peau des paupières, celle du nez, du front, les sourcils, toujours plus ou moins infectés, et à un certain point de vue la peau de tout le corps.

Un bain général, avec frictions au savon, peut être nécessaire dans des conditions spéciales. De même qu'un léger purgatif, à prendre la veille, peut être indiqué en vue des métastases dont la source est dans un intestin surchargé.

Mais tous nos efforts doivent être concentrés sur l'œil et son voisinage immédiat. De ce qui a été dit à la page 43, il résulte l'impérieuse nécessité de commencer par savonner soigneusement la région, pour opérer un nettoyage en gros et pour enlever les pellicules^ la graisse, qui imprègnent toujours la peau et les paupières, et dont l'enlèvement est une "condition essentielle pour rendre les microbes accessibles aux antiseptiques chimiques. Le savonnage est suivi de lotions antiseptiques, sipossible répétées pendantunecouplede jours. Unbord palpébral même normal sera soigneusement lavé avec la solution antiseptique. Le même liquide antiseptique renouvelé servira à inonder le sac conjonctival dans tous ses recoins, y compris les culs-de-sac, les paupières étant retournées, et après instillation préalable de cocaïne chez les personnes sensibles. Il pourra être utile de promener dans le creux conjonctival de petites boulettes de coton imprégnées de la solution antiseptique.

Quant à l'espèce d'antiseptique à employer, le cboix peut se mouvoir aujourd'hui entre certaines limites: l'antiseptique choisi doit être reconnu comme très actif, et ne doit pas (de sa nature ou en vertu de sa concentration) irriter la conjonctive. Pour notre part, nous nous en tenons toujours à la solution aqueuse de sublimé à 1 : 2000, rarement plus diluée. Ses propriétés antiseptiques sont unanimement recon-

nues comme éminentes ; elle est très bien supportée par l'œil. Au besoin, dans la dilution de 1 : 3000 et môme de 1 : 5000, cet agent est encore très actif. Le'gèrement chauffé, ses propriétés bactéricides s'accroissent notablement, et il peut être utile de ne pas verser sur l'œil une certaine quantité d'un liquide froid. — Les lotions du sac conjonctival surtout, ainsi que celles du bord libre des paupières, nous les répétons trois et quatre fois par jour, et cela pendant les 2-3 jours qui précèdent l'opération, dont le premier acte est constitué par une dernière désinfection.

Certainement, d'autres antiseptiques sont capables de remplir utilement le même rôle. Il en est ainsi de certains sels mercuriques, tels que l'iodure (1: 20.000, M. Panas), l'oxycyanure et le cyanure mercuriques, recommandés successivement par M. Chibret, en solution aqueuse de 1: ISOO. Le trichloride d'iode parait se ranger à peu près sur la même ligne (Pflueger, à 1 : 500 jusqu'à 1 : 2000). Cette liste pourrait sans doute être allongée encore, et il est plus que probable qu'on trouvera des substances encore plus énergiquement antiseptiques et moins irritantes que les sels mercuriques. Il semblerait que les mélanges de différents antiseptiques est capable de réaliser un certain progrès dans cette direction. Le dernier venu de cette catégorie, le phénosalyl (de Christmas) attire en ce moment l'attention. L'idéal serait une substance fortement antiseptique et n'exerçant pas d'action délétère sur les éléments de nos tissus. L'acide borique (à 4 : 100) n'est certainement pas assez antiseptique. Notre confrère, M. Bourgeois, dit cependant beaucoup de bien du boro-borax, solution d'acide borique dans une solution aqueuse de borax (l'acide borique s'y dissout jusqu'à 16: 100). Le silence se fait de plus en plus autour de la pyoctanine (Stilling), qui devait joindre des propriétés antiseptiques très grandes à une innocuité absolue pour les tissus.

Nous ne croyons pas nous tromper en affirmant que le progrès dans l'antisepsie opératoire ne doit pas être cherché uniquement dans la découverte d'un principe plus microbicidc que tous les autres. On ne trouvera probablement jamais un principe capable de tuer rapidement tous les microbes pathogènes à la surface de l'œil. L'asepsie suffisante devra résulter

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autant de la manière dont ces antiseptiques sont employés que de l'énergie absolue des propriétés antiseptiques de l'agent préféré. Nous reviendrons sur ce point un peu plus loin.

Une fois l'opération proprement dite commencée, la solution de sublimé n'est plus mise en contact avec l'œil ou avec la conjonctive. Les lotions nécessaires se font avec la solution physiologique de chlorure de sodium (6-7 : 1000), stérilisée par l'ébuUition. D'autres liquides anodins pour l'oeil ouvert, tel que la solution à 4: 100 d'acide borique, peuvent remplir le môme rôle, celui d'un liquide aseptique ; mais nous ne voyons pas trop en quoi ils soient préférables au premier.

Comme corps aspirant les liquides, nous proscrivons absolument les éponges (dans toutes les opérations où l'œil est ouvert), parce qu'il est trop difficile, sinon impossible de les aseptiser. Nous préférons nous servir exclusivement de petites masses de gaze aseptisée, corps suffisamment absorbant pour nos besoins spéciaux. Sous ce dernier rapport, elle l'emporte même sur l'ouate dégraissée.

Précautions d' asepsie pendant T opération. — Nous ne nous étendrons pas spécialement sur les diverses phases de l'extraction, pour développer comme quoi tout accident dans son exécution pose des conditions qui favorisent la pénétration et la pullulation des microbes entre les lèvres de la plaie cornéenne et à l'intérieur de l'œil. Une section cornéenne aussi régulière que possible est l'idéal ; elle favorise la coaptation des lèvres de la plaie. Et le meilleur obstacle à la pénétration des microbes est la fermeture de la plaie cornéenne, sans adhérences de l'iris, sans enclavement d'aucune espèce, avec rétablissement de la chambre antérieure. — Nous n'attachons pas à notre point de vue une grande importance au lambeau conjonctival, affectionné par certains opérateurs.

Nous croyons aussi prudent d'empêcher les bords palpébraux, ces nids de prédilection des microbes, de venir en contact avec les lèvres de la plaie cornéenne. Cela n'exclut pas d'exercer par l'intermédiaire de la paupière inférieure une pression accompagnée de frottement sur l'œil, à l'efTetde faire sortir la cataracte ou des masses corticales, l'écartement de la paupière supérieure surtout étant suffisant. Ilpa-

raît prouvé aussi que la rétention de niasses corticales et surtout les blessures, les hernies et les enclavements de l'humeur vitrée sont des circonstances qui favorisent l'infection. Les questions de ce genre ont été traitées, mieux que nous ne saurions le faire, dans le plébiscite ou référendum publié par notre ami Landolt.

Nous croyons devoir insister sur les conclusions de deux de nos travaux antérieurs, l'un relatif aux dangers de l'emploi de certains liquides antiseptiques pendant et immédiatement après l'extraction (i), l'autre relatif aux lavages intraoculaires (2). Ces deux points pourraient être rangés sous la rubrique « dangers de certains procédés d'antisepsie ».

Une fois l'opération commencée, la cornée incisée, il importe de ne plus verser sur l'œil d'autre liquide que la solution physiologique de chlorure de sodium stérilisée (voir plus loin, pages 28 et 29).

Pour ce qui est des injections ou lavages intraoculaires, étant donné que l'asepsie absolue du sac conjonctival est un objectif quasi-irréalisable, et plus difficile encore à maintenir, étant donné aussi que malgré tout il se produit des infections à la suite de l'extraction, il était naturel d'essayer l'influence des microbicides encore plus directement sur le point d'attaque des virus pathogènes. Ce point étant manifestement, au moins dans l'immense majorité des cas, le terrain opératoire (lèvres de la plaie cornéenne et chambre antérieure, y compris les masses cristalliennes non évacuées), on devait essayer de désinfecter directement ces parties en tuant les microbes pyogènes ayant pénétré ici, soit au moment de l'opération, soit après. C'est ce que recommanda notre confrère M. Abadie, et ce que pratiquèrent et pratiquent encore sur une vaste échelle MM. Panas et Gayet notamment, à l'aide de lavages intraoculaires au moyen de diverses solutions antiseptiques. A l'époque où cette pratique fut inaugurée, on partait en guerre surtout contre les microbes qui auraient pénétré dans l'œil pendant l'opération, soit portés sur les instruments, soit aspirés avec les liquidesconjonctivaux. Telles que les choses

(1) NUEL, De quelques troubles cornoens consécutifs à rcxtniction de la cataracte. Bull. Soc. franc. d'Ophtalm., 1892, p. 37.

(2) Le même, Etude expérimentale sur les injections intraoculaires. Ibidem, 1889, p. l,et in Arch. d'Ophialm., 1890.

se présentent aujourd'hui, il faut admettre que les germes pyogènes pénètrent dans la plaie presque toujours après l'opération, sous le bandeau occlusif, après multiplication au sein des liquides conjonctivaux.

Les statistiques publiées notamment par M. Panas furentdes plus encourageantes et légitimèrent les espérances les plus enthousiastes. Mais des voix discordantes ne tardèrent pas à se faire entendre, faiblement d'abord. A notre collègue de Paris qui nous opposait la statistique de ses opérations, nous demandions si ses beaux résultats ne pouvaient pas être mis sur le compte de toutes sortes d'autres moyens d'antisepsie et d'asepsie, mis en pratique conjointement avec les lavages intraoculaires, moyens qui vont se perfectionnant tous les jours. La dextérité opératoire est également un facteur avec lequel il faut compter, d'après ce qui est dit plus haut. M. Chibret est lui aussi un des opposants les plus acharnés à la thèse que nous défendons, celle de l'inefficacité des lavages intraoculaires comme antiseptiques dans l'opération de la cataracte. A diverses reprises, il revient à la charge, repraduisant et variant les arguments qu'il n'avait pas manqué de nous opposer dès 1889. D'après lui, bien que les substances antiseptiques disparaissent bientôt de la chambre antérieure, elles ont eu le temps de modifier le terrain dans un sens défavorable au développement des microbes. Les sels mercuriques notamment se combineraient avec les substances albuminoïdes des endothéliums (ce qui est vrai, hélas ! N), et produiraient ce qu'il appelle dans son langage imagé une a métallisation » des parois de la chambre antérieure, un revêtement efficace contre la pénétration des microbes. Il n'hésite donc pas à injecter encore un sel mercurique, le cyanure, bien qu'en solution très faible (1 : 20.000).

Et cependant, nous venions de démontrer qu'à part la solution physiologique de chlorure de sodium et celle d'acide borique, tous les liquides injectés, y compris l'eau aseptisée, tuent les endothéliums de la chambre antérieure, et que les sels mercuriques sont particulièrement pernicieux à cet égard, qu'ils produisent trop facilement des troubles intenses et indélébiles de la cornée (1).

(1) NuEL, loc. citât, et De quelques troubles cornéens consécutifs à l'extraction de la cataracte. Bull. iSoc. franc. d'Oplilalm., 1892, p. 37.

Ce qui est dit clans les pages précédentes contient, nous l'espérons, de nouveaux et péremptoires arguments contre l'activité bactéricide des injections intraoculaires. Ils peuvent se résumer en disant que les liquides que nous pouvons injecter n'ont aucun pouvoir antiseptique bien efficace, et qu'ils constituent tout au plus des liquides aseptiques aux mains de l'opérateur qui veut faire ces lavages dans un autre but que celui de l'antisepsie. Mais alors pourquoi perdre bénévolement les bénéfices du liquide aseptique et inoffensif par excellence, de la solution physiologique de chlorure de sodium stérilisée ?

La « métallisation » de M. Chibret ne peut avoir qu'un seul sens, et se couvrir avec l'atténuation des microbes due à la présence de quantités très petites d'antiseptiques, dont nous avons parlé plus haut. Cette atténuation, très sensible dans les milieux de cultures du laboratoire, sera fugitive dans l'organisme vivant, oii l'antiseptique est bientôt tout à fait éliminé.

Il y a lieu de faire ici une autre objection sérieuse. Dans un travail fait au laboratoire d'anatomie pathologique de l'université de Liège, M. Herman (1), se rappelant que les traumatismes préalables sont une condition favorable au développement des microbes pyogènes dans les tissus animaux, se demanda quelle pouvait être l'influence exercée sur le développement des staphylocoques pyogènes par une injection préalable de solution de sublimé ou d'acide phénique. 11 trouva (d'accord du reste avec Steinhaus), qu'après injection d'acide phénique en solution aqueuse (à 3 : 100) dans le tissu cellulaire sous-cutané du lapin, il suffit d'une quantité dix fois moindre de staphylocoques, comparativement à l'état normal, pour que, injectée une heure plus tard au même endroit, elle produise encore de la suppuration. Le sublimé corrosif agit à l'instar de l'acide phénique, bien que d'une façon moins marquée, — dans l'opinion de Herman (que nous partageons), parce qu'il est moins irritant. — Les opinions sur l'explication de celte nocivité sont naturellement réservées, mais le

(1) Herman, De l'influence de quelques variations du terrain organique sur l'action des microbes pyogènes. Ann. de Vlnstit. de Pasteur, 1891, p. 242.

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fait lui-même est mis hors de doute, et de plus, il est d'une application directe à l'objet de notre élude, les infections se faisant ordinairement après l'opération, sous le bandeau occlusif. — D'après des expériences personnelles déjà anciennes, l'injection simultanée dans la chambre antérieure, de la solution boriquée et de cultures de staphylocoques, est aussi active, si pas plus, comme agent pyogène, que l'injection de la môme quantité de staphylocoques sans mélange antiseptique.

L'espoir d'arriver à modifier le terrain oculaire et de le rendre réfractaire à l'action des microbes n'est donc pas encore réalisé, pas plus, croyons-nous, que nous n'avons un moyen efficace pour tuer les microbes pénétrés dans l'œil, et qui ne soit pas destructif des tissus. Cela ne démontre pas que ce soient là des utopies ; nous espérons bien que non.

A prendre l'ensemble des publications récentes, les rangs des partisans des lavages intraoculaires antiseptiques vont s'éclaircissant de plus en plus. Cela parlerait en faveur de notre thèse, même si, outre la numération des avis, nous y joignions leur pondération, ainsi que le veut avec raison notre collègue M. de Wecker, pour des questions de ce genre. La plupart de ceux qui les pratiquent encore les font dans un tout autre but: soit pour évacuer les masses corticales, soit pour faire contracter l'iris. Mais dès lors nous sommes sur un terrain qui n'est plus le nôtre. Tout en admettant que la nécrose des endothéliums de la chambre antérieure n'ait pas toujours une influence absolument néfaste pour la vision, nous saisissons cependant l'occasion de rappeler que la solution physiologique chauffée à la température de l'œil doit être préférée à cet effet, même comme excipient pour l'ésérine.

Précautions aiitiseptiques après extraction. — Le cristallin étant extrait conformément aux règles établies, et la surface de l'œil nettoyée, on est tenté de vouloir procéder à une nouvelle désinfection sérieuse du terrain opératoire avant d'appliquer le bandeau. C'est effectivement ce qu'on a fait. Les considérations qui interdisent l'emploi de certains antiseptiques, pendant l'opération, s'appliquent encore ici. Sous l'influence de mouvements palpébraux même très faibles, l'œil ouvert et privé de son cristallin joue le rôle de pompe aspi-

rante et foulante. Les liquides inondant le sac conjonctival sont aspirés dans la chambre antérieure, et dès lors reparaissent tous les inconvénients des injections intra-oculaires. Les solutions de sublimé notamment ont occasionné de cette manière des troubles indélébiles et intenses de toute la cornée (1) . 11 y a certes des solutions d'antiseptiques ne produisant pas d'aussi graves accidents, mais encore une fois leur avantage principal est d'être des liquides aseptiques ; et pourquoi dès lors ne pas employer au cours de l'opération et pour le lavage post-opératoire de l'œil la solution physiologique bouillie récemment—cela au moins aussi longtemps que nous ne connaissons pas une solution énergiquement antiseptique et dépourvue de toute propriété irritante.

Après avoir séché la région au moyen d'un tampon de gaze aseptisée (par le procédé indiqué plus loin), nous appliquons sur les deux yeux un pansement modérément serré, composé sous la bande d'un tampon de gaze aseptique appliqué sur l'œil. La gaze aseptique, sèche et chiffonnée, se moule très bien sur les saillies et remplit les creux, et par conséquent sert à exercer une compression méthodique, à peu près au môme titre que l'ouate ; elle a de plus sur celle-ci un avantage sérieux au point de vue de l'asepsie : elle absorbe les liquides mieux que l'ouate dégraissée. Les rondelles de linth absorbent trop peu.

Nous verrons plus loin aussi qu'il y a lieu de proscrire la gaze rendue prétendument aseptique par l'incorporation de toutes sortes de substances antiseptiques. Outre que cette asepsie est un leurre, les préparations nécessitées à cet effet enlèvent à la gaze en grande partie les propriétés qui la recommandentànotrechoix, notammentson pouvoir absorbant.

Les instillations de poudre d'iodoforme dans l'œil opéré méritent une attention spéciale. Cette poudre est bien supportée par l'œil, et bien qu'elle ne tue pas les microbes, elle en empêche le développement. De plus elle diminue les sécrétions de la muqueuse, ce qui n'est pas à dédaigner. On tend aujourd'hui à remplacer la poudre d'iodoforme par celle d'aristol. — Les avantages signalés de ces poudres ne paraissent

(1) NUKL, Bull. !Soc. franc. d'Ophlalm., 1892, p. 37.

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pas compenser l'inconvénient que présente la présence d'un corps étranger volumineux dans le sac conjonctival. Aussi cette pratique n'est plus guère usitée que dans quelques cas où l'œil à opérer porte dans son voisinage immédiat une source d'infection.

Et cependant, certains faits cliniques, observés notamment en oculistique, tiennent vivace l'espoir qu'on finira par trouver une substance qui, en application sur l'œil opérée sans présenter d'inconvénient sérieux, suffise, non pas à tuer les microbes du sac conjonctival, ce qui parait irréalisable, mais à empêcher leur développement et leurs effets néfastes. Les observations que nous avons en vue sont notamment les effets abortifs évidents qu'un pansement humide au sublimé exerce sur des orgeolets commençants et môme sur des phlegmons commençants du sac lacrymal. Nous avons vu d'autre part qu'il peut suffire de quantités presque homœopathiques de certains antiseptiques pour enrayer le développement des microbes. Des essais dans cette direction ont été faits par beaucoup de confrères, notamment avec le sublimé, mais ils n'ont pas donné de résultats évidents. L'antiseptique à l'influence duquel on voudrait ainsi soumettre l'œil devrait être en solution, et imprégner la pièce absorbante du pansement. Dès lors on supprime les qualités maîtresses de celui-ci, son pouvoir absorbant et son élasticité nécessaire pour exercer sur l'œil une compression uniformément distribuée. 11 nous a semblé à nous qu'une fois déclarée, la suppuration des lèvres de la plaie cornéenne n'est guère influencée par l'application d'un tel pansement au sublimé. Cela ne veut pas dire qu'il faille renoncer à l'espoir d'arriver à un résultat sérieux dans cette direction.

Le renouvellement du premier pansement. — L — Il est universellement admis qu'après l'opération, il faut appliquer un pansement (aseptique) sur les deux yeux. — Le renouvellement précoce du premier pansement a des inconvénients sérieux. D'une part il rouvre facilement et fait entrebâiller les lèvres de la plaie cornéenne, comme conséquence delà pression exercée sur l'équateur oculaire par la paupière supérieure se contractant au moment oii l'on veut la relever. En second lieu, sous le bandeau, la plaie cornéenne — placée ordinal-

renient en haut — est abritée sous une partie supérieure de la paupière, loin de son bord ciliaire si riche en microbes. Et lorsque l'œil s'entrouvre activement ou passivement, ce bord, toujours plus ou moins infecté, glisse sur les lèvres de la plaie et peut les inoculer. A ne consulter que notre expérience, nous constatons ce fait significatif qu'en règle générale, lorsque nous ouvrons l'œil opéré pour la première fois, le troisième jour, nous le trouvons sec, la conjonctive pâle, du meilleur aspect. Et à partir de ce moment survient et se prononce presque toujours un degré notable d'injection, voire même un peu de sécrétion.

De tout cela il est résulté que les opérateurs ont reculé de plus en plus, jusqu'au quatrième et au cinquième jour, le moment du premier renouvellement du pansement. Cependant, il nous est arrivé de trouver le troisième jour la plaie cornéenne infiltrée et du pus dans la chambre antérieure, chez une personne qui ne s'était plainte d'aucune façon.

Nous avons adopté la manière de procéder que voici. Dans tous les cas nous soulevons le pansement de l'œil opéré après deux fois vingt-quatre heures, et cela avec précaution, dans une demi-obscurité, la lumière artificielle étant placée du côté temporal, et en laissant le second œil couvert, tout cela pour éviter toute contraction de l'orbiculaire des paupières. Si le pansement est sec, et surtout s'il n'y a pas ce léger œdème suspect du bord libre de la paupière supérieure, nous renouvelons le pansement à l'instant même, et sans essayer d'ouvrir la fent^ palpébrale. Y a-t-il un peu de sécrétion sur le pansement à l'endroit correspondant à la fente palpébrale? Alors nous lavons les bords ciliaires des paupières doucement, à l'aide d'un tampon d'ouate aseptique et trempée dans la solution de sublimé chauffée — ceci pour éviter la contraction de l'orbiculaire qu'occasionnerait le contact d'un liquide frais, et parce qu'à chaud la solution antiseptique est plus active qu'à froid — en recommandant au malade de laisser l'œil doucement fermé et de ne pas serrer les paupières, puis nous remettons un pansement frais. Nous n'ouvrons l'œil que le troisième ou le quatrième jour, toujours par peur d'une infection par le bord libre de la paupière supérieure. Nous n'hésitons pas à renouveler de cette façon le pansement à

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n'importe quel moment, pour peu que l'opéré se plaigne de gêne dans l'œil. Il arrive que quelques heures après l'opération, on trouve la gaze dupansemenl plus ou moins mouillée de larmes, ce qui occasionne un faible malaise ; le renouvellement prudent du pansement fait cesser ces plaintes, et sa siccité est une condition défavorable pour le développement des microbes contre les bords ciliaires des paupières.

Y a-t-il dès le premier jour de la sécrétion notable sur le pansement, et surtout le bord libre de la paupière supérieure est-il un peu gonflé, nous n'hésitons pas à inspecter l'œil et la plaie cornéenne, après avoir désinfecté les cils comme cidessus. Presque sans exception, on trouvera quelque accident du côté de la plaie, soit le non-rétablissement de la chambre antérieure, soit un prolapsus de l'iris, soit même une infiltration suspecte des lèvres de la plaie. 11 n'entre pas dans notre sujet d'exposer les mesures à prendre dans ces divers cas. Toutefois, il ressort de ce qui précède qu'en présence d'une infection de la plaie cornéenne, il ne faut avoir qu'une confiance limitée dans l'emploi des antiseptiques chimiques ; on se servira, notamment, d'instillations d'iodoforme, concurremment avec le fer rouge, qui nous parait tout indiqué ici, ses inconvénients étant plus que contrebalancés par ses avantages incontestables.

Lors des premiers renouvellements des pansements, avec inspection de l'œil, la prudence la plus élémentaire exige qu'on ne mette pas en contact avec l'œil opéré un objet ou liquide ayant touché le second œil, ni même qu'on inonde l'œil opéré avec le tampon ou le liquide qui a servi à laver l'extérieur de la paupière et les bords ciliaires des paupières de l'œil opéré. Le lavage de l'œil lui-même à l'aide d'un liquide antiseptique n'a plus les inconvénients signalés plus haut lorsque la chambre antérieure est franchement rétablie. Toutefois, si pendant la manœuvre, la plaie cornéenne venait à se rouvrir, les inconvénients en question existeraient à nouveau. Naturellement, si les lèvres de la plaie étaient infiltrées, l'emploi des substances antiseptiques, de l'iodoforme par exemple serait de rigueur (1).

(1) Ne pas oublier qu'après lavage de l'œil par le sublimé, l'inspersion d'iodoforme donne de l'iodure niercurique, infiniment plus irritant que le su-

Certains auteurs manifestent une tendance à réduire le plus possible le pansement post-opératoire. Nous sommes d'avis qu'un large bandeau compressif des deux yeux est à recommander, d'abord pour immobiliser l'œil opéré, et ensuite pour protéger toute la région oculaire contre toutes sortes d'influences extérieures. Chez certaines personnes, le moindre contact d'un corps étranger avec cette région provoque des contractions réflexes de l'orbiculaire des paupières, qui peut faire entrebâiller les lèvres de la plaie cornéenne.

Précautions antiseptiques à prendre dans les cas compliqués . — Les précautions antiseptiques qui suffisent dans les cas non compliqués sont donc très simples, et ne dépassent guère en complication les mesures de propreté qui étaient de mise à l'époque pré-listéricnne. Il n'en est plus de môme lorsque la résistance de l'organisme à l'égard des microbes est diminuée, ou lorsqu'il y a des sources d'infection anormales, soit à la surface môme de l'œil, soit dans son voisinage plus ou moins immédiat, et môme en général à n'importe quelle partie de la surface du corps; car un foyer d'infection quelconque peut avoir infecté Tœil ou ses annexes, par transport mécanique, sans que cela y paraisse bien manifestement. Il y a donc à envisager : a) la diminution du pouvoir antibactéridien de l'organisme, b) les sources d'infection plus éloignées, et c) d'autres plus rapprochées de l'œil.

Les procédés antiseptiques applicables à l'œil et à l'individu étant tous basés sur le contact plus ou moins prolongé de substances diverses avec l'organe à aseptiser (1), ce que nous venons de dire sur les bornes mises à l'activité des antiseptiques (( chimiques » trouve ici son application.

Infection endogène. — Ecartons d'abord du débat, en en disant le nécessaire, la question de l'infection endogène. Sous ce nom nous comprenons les infections dues à un transport interne, non venu de l'extérieur. Nous dirions volontiers que ce transport de germes pathogènes s'opère toujours par le courant sanguin, s'il n'y avait pas la possibilité que dans telles

blimé. Le cas, échéant, ce dernier devra être enlevé par un lavage soigné au moyen de la solution physiologique stérilisée.

(1) La chaleur élevée, si eflicace contre certaines kératites suppuratives, no saurait évidemment être appli quée dans les opérations où nous recherchons avant tout une guérison par première intention.

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