NDEL

circoastances absolument exceptionnelles l'infection pourrait être qualifiée de « migratrice ». Notre excellent confrère, M. Meyer, n'a cessé d'appeler l'attention sur la possibilité de l'infection endogène, et notre confrère, M. Romiée notamment a observé un cas qui semble assez démonstratif à ce point de vue.

Nous savons d'autre part que des suppurations d'organes très divers peuvent par métastase, c'est-à-dire à la suite du transport des germes pathogènes par le courant sanguin, donner naissance, dans un œil non opéré, à des phlegmasies, voire môme à des suppurations, et cela au moyen des germes pyogènes les plus divers, de staphylocoques, de gonocoques, de streptocoques (métrite puerpérale, érésypèle),de pneumocoques, de certains microbes du typhus, du rhumatisme articulaire, du bacterium coli commune, celui de la tuberculose etc., etc. Cette liste s'allongera certainement encore à la suite de nouvelles observations cliniques.

Dans un cas donné de suppuration ou d'inflammation oculaire post-opératoire survenue par exemple dans les cas de pneumonie, d'érésypèle, de gonorrhée etc., il peut être très difficile de décider si l'infection est exogène ou endogène.

Si le foyer d'infection, ainsi que cela est ordinairement le cas, est susceptible de s'éteindre ou de diminuer notablement, il faudra attendre que le traitement approprié ait atteint ce but. Tel est notamment le cas de la bronchite chez les vieillards, accompagnée souvent d'un certain degré de pneumonie. Il peut même devenir prudent de surseoir absolument aux opérations sur le système cristallinien dans une salle où récemment a été traitée une pneumonie. Un écoulement gonorrhéique, même très restreint peut constituer une contreindication opératoire, et cela dans les deux sexes. Le rhumatisme articulaire, quelque faible qu'il soit, est fort à craindre. L'érésypèle surtout est à redouter; nous enparlerons à propos des infections exogènes.

Maladies générales favorisant rinfection microbienne. — C'est une chose suffisamment connue que l'état cachectique de l'individu, de quelque source qu'il provienne, diminue la résistance de l'organisme à l'égard des microbes. Les maladies de ce genre, dont quelques-unes, telles que l'albuminurie

et le diabète produisentquelquefois la cataracte, tout en n'étant pas de nature microbienne, exposent cependant à l'infection, en ce sens qu'une quantité de microbes inoffensive pour un individu sain, devient « suffisante » pour infecter une plaie oculaire d'un tel malade. Selon toutes les apparences, ces maladies, et d'autres analogues, diminuent le pouvoir microbicide de la nutrition interstitielle en altérant la lymphe qui baigne les éléments de nos tissus. Tel est le cas de l'albuminurie ; et d'autre part d'après des expériences récentes de Heidenhain, dans le diabète, la quantité de lymphe interstitielle serait beaucoup diminuée au profit du plasma sanguin.

Les maladies qui favorisent ainsi simplement l'infection par toutes sortes de microbes, c'est tout au plus si elles peuvent constituer une contre-indication temporaire de l'opération, jusqu'au moment où un traitement approprié les ait guéries, ou en ait diminué le plus possible l'intensité. Au moment de l'opération, on redoublera, si possible, les précautions antiseptiques les plus diverses, en ne perdant pas de vue que chez de tels malades, il faut se garer d'une quantité de germes inoffensive pour un individu sain.

En fait de sources d'infection plus éloignées, topographiquement parlant, il y a le cas échéant, la malpropreté générale, qui peut nécessiter un bain général.

En second lieu, il y a les foyers suppuratifs sur n'importe quelle partie du corps, y compris une bronchite, surtout si elle a des tendances à former des foyers pneumoniques. Une suppuration osseuse est absolument dangereuse. Il y a lieu de relever les furoncles, quelque petits qu'ils soient, les boutons d'herpès, d'acné, et en général toute éruption dermique quelconque. L'érésypèle est particulièrement dangereux, non seulement l'érésypèle actuel ou récent, mais encore celui qui est guéri depuis des mois. Nous avons à signaler une observation très instructive à ce point de vue. Il s'agit d'une brûlure de l'œil par du métal fondu, qui guérit après avoir revêtu quelques caractères érésypélateux. Le malade se présente à la clinique, avec une tache cornéenne centrale masquant la pupille, et un symblépharon partiel de la paupière inférieure. Une iridectomie optique est suivie d'un faible degré d'érésypèlo circumoculaire, qui obscurcit la cornée encore un peu

NUEL

plus, mais ne désorganisa pas l'œil. Trois semaines après disparition de toute inflammation, et après désinfection de l'œil et de ses environs, opération du symblépharon, suivie d'un nouvel accès d'érésypèle qui annula l'efl'et de l'opération. Deux mois plus tard, après des bains généraux répétés et des désinfections de la région de l'œil à l'aide du sublimé (compresses à demeure) répétées plusieurs fois par jour et pendantdes semaines, une seconde opération du symblépharon fit éclore un quatrième accès d'érésypèle de la région de l'œil.

La plupart du temps, un traitement approprié au cas fera tarir ces sources d'infection. Et si tel n'était pas le cas, où si pour l'une ou l'autre raison de convenance on se décidait à procéder à l'opération séance tenante, il faudrait avoir présent à l'esprit l'imminence du danger, et redoubler de précautions préservatrices.

Dans le voisinage immédiat de l'œil, il faut signaler les affections des fosses nasales, celles des voies lacrymales, celles de la conjonctive, et enfin celles des bords ciliaires des paupières.

Les affections des fosses nasales se révèlent de plus en plus comme des causes d'infection très actives de plaies et • d'ulcères cornéens anodins de leur nature. La contamination paraît s'opérer par transport direct, au moyen des mains, du mouchoir, etc., plus souvent que par le chemin des voies lacrymales, si elles sont normales.

Pour ce qui est des affections des voies lacrymales, c'est un point établi depuis longtemps qu'elles constituent des foyers d'infection énergiques, et produisant aisément la suppuration des plaies cornéennes, d'une part parce que les liquides septiques refluent du sac lacrymal vers l'œil, et d'autre part parce qu'elles occasionnent toujours un certain degré de conjonctivite et de blépharite. Et en allant à leur découverte, il ne suffira pas, pour les exclure, de constater qu'une pression répétée, exercée sur le sac lacrymal, ne fait rien refluer par les points lacrymaux. Un faible degré de catarrhe de ces voies peut n'avoir produit que peu de sécrétion, et ne pas se révéler par celte manœuvre^ diverses circonstances mécaniques pouvant empêcher le reflux caractéristique. Pour peu que l'œil à opérer soit larmoyant, il n'y a lieu de se déclarer

satisfait que si une injection d'eau salée, poussée par un canal lacrymal, à l'aide d'une seringue appropriée, apparaît dans les narines.

Le catarrhe conjonctival, quelque faible qu'il soit, est toujours révélateur de la présence d'une quantité anormale de microbes pathogènes dans le sac conjonctival. Et un certain degré de ce catarrhe est absolument fréquent chez les vieilles gens, qui constituent le contingent le plus nombreux des cataractés. Cette complication est à redouter, pour sa septicité, à un double point de vue. Premièrement, parce que dans ce cas il y a dans le sac conjonctival une quantité anormale de bactéridies ; et en second lieu, parce que la sécrétion exagérée sera retenue sous le pansement post-opératoire, et constitue un milieu de culture favorable pour la pullulatibn des microbes.

Les affections du bord libre des paupières enfin renforcent dans une mesure très grande la quantité de microbes en cet endroit. L'expérience clinique acquise sur les ulcères cornéens montre que cette complication septique est presque autant à craindre que les affections des voies lacrymales. La moindre rougeur, la moindre exfoliation à la base des cils est à redouter. Cela est vrai à fortiori des exulcérations et surtout des orgeolets. J. Bernheim (1) a récemment produit les orgeolets en instillant des cultures de staphylocoques dans le sac conjonctival. — 11 y a Jieu de signaler aussi l'entropion sénile de la paupière inférieure, qui se produit souvent lors des contractions un peu énergiques du muscle orbiculaire, chez les vieillards à peau flasque, relâchée.

La question de savoir si ces diverses affections sont le résultat d'une infection microbienne — ce qui est au moins souvent le cas — ou bien si les organismes pathogènes ont pullulé parce que ces organes sont malades, est accessoire à notre point de vue. Ce qui est constant, c'est l'infection des organes en question. Ce qui s'impose aussi impérieusement, c'est qu'avant de procéder à l'extraction, il faut tarir ou réduire à un minimum les foyers infectieux signalés, dût-on à cet effet procéder à un traitement préparatoire fastidieux et

(1) Bernheim, Jacob, TJeber die Antisepsis des Bindehautsackes etc. Beitrmge zur Angenheilkunde de DeiUschmann, fuse. 1, p. 33.

NUEL

de longue durée. L'enjeu est trop précieux pour hésiter le moins du monde.

Nous ne saurions entrer ici dans le détail du traitement préparatoire à instituer dans les difTérenls cas signalés ; cela nous mènerait à exposer le traitement des affections du nez, des voies lacrymales, du bord palpébral et des conjonctivites. Bornons-nous à faire quelques remarques spéciales au point de vue oii nous sommes placé.

D'une manière générale, les traitements à instituer sont de longue durée. Dans bon nombre de cas, on n'aboutira pas à l'idéal, à une guérison radicale. Mais encore faut-il s'en rapprocher le plus possible, et cela peut suffire pour la réussite. Il faudra naturellement redoubler de précautions antiseptiques avant, pendant et surtout après l'extraction. C'est dans des cas de l'espèce qu'on pourra avec avantage saupoudrer l'œil opéré d'iodoforme, qui outre qu'il s'oppose à la puUulation des microbes, tarit plus ou moins les sécrétions conjonctivales, qui sont particulièrement à craindre dans ces cas.

C'est ici surtout qu'il faut être pénétré de l'idée que lesantiseptiques n'agissent pas uniquement en vertu de leur pouvoir microbicide absolu, mais que l'utilité de leur emploi consiste surtout en ce que, tout en tuant une partie des microbes, ils annulent passagèrement leur prolifération, et pour beaucoup d'entre eux, en ce qu'ils augmentent la résistance des tissus à l'égard des microbes, et permettent ainsi aux forces de diverse nature inhérentes aux organes et aux tissus, d'éliminer peu à peu ces microbes. Quelque grande que soit la diversité des moyens usités, ils tendent tous vers le môme but : l'élimination des microbes. Il en est ainsi notamment des remèdes employés contre le catarrhe conjonctival, à commencer par le nitrate d'argent pour finir parles astringents les plus faibles, et y compris le dernier venu, l'alumnol. L'action astringente coagule les liquides interstitiels des couches les plus superficielles des tissus, condense ceux-ci, et les rend plus résistants à l'égard de la marche envahissante des microbes. Selon les allures du catarrhe conjonctival, on préférera tantôt les antiseptiques purs, d'autres fois, par exemple quand la sécrétion est plutôt muqueuse, les remèdes plutôt astringents. Il est du reste à remarquer que tous les médicaments em-

ployés en pareils cas jouissent do propriétés antiseptiques.

L'emploi d'antiseptiques incorporés dans des corps gras pour combattre les affections blépharitiques, semble se justifier par la considération qu'ici les replis hébergeant les microbes sont remplis de graisse. Dans les cas de l'espèce, il peut être utile d'exprimer à diverses reprises les sécrétions retenues dans les conduits excréteurs des glandes du bord palpébral.

Une tendance à l'entropion sénileplus ou moins spastique, devra être combattue par une cautérisation (galvanique?) de la peau de la paupière, faite au moins quinze jours avant de procéder à l'extraction. Aucun pansement ne peut remédier sûrement à cette tendance.

Pour ce qui est des affections des voies lacrymales, la préoccupation dominante est de rétablir leur perméabilité par les moyens connus.

Nous ne saurions souscrire à la recommandation d'un auteur récent (Haab), qui dans les cas d'obstacle constaté à l'écoulement des larmes, cautérise au fer rouge les papilles lacrymales à l'effet d'obstruer les canalicules, ni adopter la pratique de ceux (Deutschmann) qui prétendent fermer ces canalicules contre le reflux des sécrétions septiques du sac par des ligatures étreignant les canalicules après leur incision. Nous mettons sur la même ligne les cautérisations énergiques du sac dans toute affection de ce genre ; une telle médication n'étant légitime que dans des cas tout à fait exceptionnels. Il est aisé de voir que ces remèdes risquent fort d'être pires que le mal qu'on veut combattre. C'est bien ici le cas de répéter que patience et longueur de temps font plus que force ni que rage, et de se rappeler que réaliser l'asepsie de l'œil, ce n'est pas une science, mais un art compliqué qui met en pratique notamment des moyens suggérés par l'expérimentation dans les laboratoires.

Malgré tout ce qu'on aura fait dans cette direction, on verra toujours se dresser la question embarrassante de savoir si on a fait assez, si l'œil à opérer est devenu, non pas d'une asepsie absolue, irréalisable surtout ici, mais d'une asepsie suffisante.

Il n'y a certes pas d'oculiste qui ne se soit demandé s'il n'y

aurait pas moyen d'évaluer à l'aide des méthodes bactérioscopiques connues la quantité de microbes pyogènes qui se trouvent à la surface d'un œil, à l'effet de distinguer les yeux renfermant de ces microbes en quantité suffisante pour provoquer à peu près sûrement (dans le terrain donné) la suppuration, ou plutôt l'infection. Les efforts nombreux et anonymes tentés dans celte direction sont restés stériles jusqu'à ce jour. D'abord, rien n'est plus difficile que d'apprécier la quantité de microbes logés à la surface de l'œil. Outre que ce moyen ne serait guère pratique, la question du terrain, de la résistance plus ou moins grande des tissus à l'égard des microbes, se dresserait toujours comme un grand point d'interrogation. Il faut bien le reconnaître, la question du terrain a une importance plutôt théorique. En pratique, on se trouve la plupart du temps impuissant à la résoudre. Il n'y a en somme de bien établie pour la pratique que la plus grande réceptivité microbienne des individus cachectiques, des tuberculeux, des albuminuriques, des diabétiques, etc.

Et cependant, l'invention d'un critérium qui nous permettrait de désigner les cataractés prédisposés à l'infection, serait de la plus grande utilité. Il nous permettrait d'appliquer aux seuls « tarés » les traitements souvent longs et pénibles, agissant dans les directions les plus diverses contre le phénomène complexe de Tinfection pathogène, traitements auxquels l'on ne saurait songer à soumettre tous les cas indistinctement, et dont on ne pourrait que très difficilement contrôler l'efficacité.

Nous pensons avoir découvert un tel critérium, sinon absolu, au moins applicable dans la plupart des cas. Ce moyen est très simple, à la portée de tout le monde ; il a l'avantage de marquer les yeux « prédisposés » à l'infection, soit que cette prédisposition résulte de la présence d'un excès de microbes pyogènes, soit qu'elle réside dans une résistance moindre du terrain, soit enfin que les deux facteurs coexistent . Ce moyen consiste dans l'application d'un bandage compressif aseptique, durant deux jours^ sans qu'on prenne préalablement de l'œil d'autres soins que de le soumettre aux simples mesures de propreté. S'agit-il d'un œil suffisamment aseptique? Alors on trouvera le deuxième jour le bandeau sec,

l'œil sec et pâle. Au contraire, si le pansement est recouvert d'une quantité notable de sécrétion, si l'œil a rougi et sécrète, c'est qu'alors les conditions sont telles que l'occlusion aurait suffi pour infecter la plaie d'une extraction de cataracte, soit que les microbes pathogènes, n'importe de quelle provenance, y soient en quantité efficace, soit que le terrain soit dépourvu de la résistance normale à l'égard des microbes. Le même critérium est applicable aux yeux « suspects » qui pour l'une ou l'autre raison ont déjà été soumis à un traitement antibactéridien quelconque. Un œil se révèle-t-il comme suspect à cette épreuve, il faudra continuer, au besoin en le variant, le traitement préparatoire à l'extraction de la cataracte. Il nous est arrivé de n'obtenir l'asepsie voulue qu'après avoir appliqué à l'œil deux et même trois fois notre pierre de touche.

Nous avons été amené à cette conception par l'observation de nos opérés de cataracte. Nous avons dit plus haut que lorsqu'au deuxième ou au troisième jour on renouvelle le premier pansement, il arrive souvent que l'œil non opéré, mais non soumis à des précautions antiseptiques avant l'opération, a manifestement sécrété plus que son congénère opéré, qui lui a subi une préparation antiseptique. Pour peu que l'œil non opéré ait présenté une des tares signalées plus haut, il est de règle qu'à l'enlèvement du premier pansement il a rougi, il sécrète et a mouillé le pansement, qui est recouvert d'une sécrétion muqueuse ou même muco-purulente ; bref il se trouve dans un état qui serait presque désespéré s'il existait sur l'œil opéré. D'après l'expérience acquise, un tel état serait presque sûrement accompagné d'une grave infection des lèvres de la plaie cornéenne. — Entre temps, l'œil soumis à l'extraction est resté plus sec et relativement pâle, malgré le traumatieme opératoire : il est en train de guérir normalement.

L'explication du fait facile à observer est, ce nous semble, la suivante. L'œil qui sous le bandeau reste pâle et ne se met pas à sécréter est d'une asepsie suffisante pour pouvoir supporter impunément une occlusion de deux jours. Il est dans les conditions voulues d'asepsie pour être opéré sans danger sérieux d'infection. Au contraire, celui qui se met à sécréter

NUEL

dans ces conditions ne réalise pas les conditions voulues d'asepsie (de quantité des microbes pyogènes, de terrain, n'importe) pour supporter impunément une occlusion prolongée. A la faveur de la rétention des germes et des liquides par le fait de Tocclusion, les microbes pathogènes ont pullulé — nous avonspu nous en convaincre par l'examen bactérioscopique, — ils ont produit une irritation appréciable de la conjonctive, ou en ont augmenté une qui préexistait, peut-être excessivement faible. Si cet œil avait été opéré de la cataracte, des accidents septiques se seraient produits à peu près sûrement. Nous ne considérons en effet comme suspects une quantité et une nature de la sécrétion, et un degré de réaction qui, d'après l'expérience clinique, ne se montre jamais sur un œil opéré de cataracte, aux premiers renouvellements du pansement, sans qu'il y ait une infection plus ou moins prononcée des lèvres de la plaie cornéenne.

Les développements qui précèdent et notre critérium de la septicité d'un œil supposent que l'infection ne se produise pas au moment de l'opération, mais après, les germes pyogènes pouvant provenir, soit des voies lacrymales, soit du sac conjonctival, soit du bord libre des paupières. Nous croyons que tel est le cas habituel. Nous disposons actuellement de procédés d'asepsie suffisants pour les mains de l'opérateur et pour l'œil lui-même ; quant aux instruments, leur asepsie est chose facile à réaliser. D'autre part, nous avons toujours vu l'infiltration néfaste commencer par les lèvres de la plaie cornéenne, et il semble en être de même de la plupart des observations dont parlent les auteurs. On signale aussi des cas oii la suppuration semblait avoir commencé simultanément, ou même de préférence dans la chambre antérieure. Mais la provenance et le mode de l'infection ne nous semblent pas ditîérer dans ces cas. Cela n'empêche que dans des cas spéciaux, elle puisse se faire au moment même de l'opération. Mais ce dernier mode d'infection, dont l'idée a été le fil conducteur qui a mené aux lavages intra-oculaires antiseptiques, doit être relativement rare, et ne peut pas nous imposer notre manière d'agir dans la généralité des cas. Exception doit être faite naturellement pour les cas rares où l'infection serait endogène.

11 semble, au premier abord, que le bien fondé de notre manière d'agir ne pourrait ôtre suffisamment expérimenté que par la production d'une vaste statistique, basée sur un nombre de cas tel que bien peu de praticiens pourraient la produire, si on songe à la rareté relative de la suppuration consécutive à l'extraction. Nous croyons cependant que la pondération -des observations cliniques peut l'emporter ici sur leur numération. D'abord notre conception nous semble découler naturellement de tout ce que nous savons de l'infection post-opératoire. Elle est basée sur des observations cliniques faites sur des yeux suspects, qui se mettent à sécréter copieusement et qui s'irritent sous le bandage occlusif. Enfin, il nous serait facile de tirer des arguments très sérieux de la relation détaillée de plusieurs de nos opérations. Depuis deux ans, à la suite de la mise en pratique de notre critérium, nous n'avons plus revu la suppuration de nos yeux opérés, alors que précédemment nous en avions à enregistrer deux et même trois par an. Et cependant il s'est présenté à un moment une série noire de cas absolument tarés, de malades avec des affections des voies lacrymales, des blépharites, des éruptions autour de l'œil, des catarrhes chroniques de la conjonctive, des bronchites chroniques. Chez la plupart de ces malades, l'emploi de notre critérium donna un résultat positif très prononcé. Il en fut de même d'une femme chez laquelle rien, ni dans l'œil, ni dans son entourage, ni dans l'état général, ne faisait soupçonner un état septique de l'œil. Chez quelquesuns, une seconde application du bandeau, une fois même une troisième, provoqua encore une sécrétion notable. Celle-ci finit par s'évanouir, et une bonne dizaine de cas tarés furent ainsi opérés finalement avec plein succès, sans qu'il se produisît ni suppuration, ni sécrétion exagérée.

Nous recommandons donc de ne plus extraire de cataracte, ni de faire une opération de cataracte secondaire, de discision surtout, sur un œil « suspect », sans l'avoir ainsi exploré au préalable, et sondé au point de vue de sa septicité, ou de son asepsie. Quelque simple que soit le moyen indiqué, on ne se résoudra que difficilement à en faire usage pour toutes les cataractes indistinctement, surtout dans les grandes cliniques. Nous rappelons toutefois l'observation d'un œil au-

NUEL

cunement « taré », qui s'est mis à sécréter abondamment sous le bandeau,