EN 1/2 MINUTE

La chaleur humide, employée soit sous forme de coction dans l'eau, soit sous celle de vapeur saturée, est de beaucoup supérieure à la chaleur sèche (air chaud, vapeur surchauffée) comme microbicide. Ajoutez à cela qu'en pratique elle est infiniment plus facile à employer, alors on comprendra qu'elle tend de plus àprédominer sur la chaleur sèche. Théoriquement, celle-ci est un désinfectant de premier ordre ; mais en pratique, son emploi a révélé des inconvénients tels qu'elle tend à être abandonnée.

Le flambage peut suffire dans certaines circonstances en chirurgie générale. La trempe des instruments tranchants si délicats de l'oculiste ne le supporte pas.

h'air chaud (dans l'étuve) altère la trempe déjà à 150°, et plus encore à la température de 180° à 200°, recommandée

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par Poupinel (1). Et il a été démontré à satiélé que si on essaye de ciiaufTer à 150° un espace d'air confiné, la température peut s'élever par endroits à 200° et môme à 300°. D'ailleurs, les instruments s'y rouillent malgré tout, probablement parce qu'il s'y produit des précipitations liquides lors du refroidissement. Les manches des instruments tranchants notamment devraient être métalliques, ce qui constitue un inconvénient (voir plus loin). Ce qui précède s'applique également à la vapeur surchauffée.

La vapeur d'eau en présence du liquide générateur est très efficace. Mais ceux qui l'ont employée sous ses deux formes (à 100° ou sous pression), et toujours saturée, l'ont bien vite abandonnée, à cause de la rouille intense qu'elle produit sur les instruments en acier. Elle a été recommandée en chirurgie par Redard (2),

On a essayé, mais sans succès évident, de chauffer les instruments dans des liquides n'attaquant pas les instruments, et pouvant être élevés à des températures supérieures à celle de l'eau. L'huile (Tripier et Arloing) salit évidemment trop les instruments ; elle constitue d'ailleurs une excellente couche protectrice pour les microbes, au point qu'elle annule à peu près totalement l'effet de la chaleur (voir page 45). La glycérine, recommandée par Miquel (3), a trouvée un partisan dans notre confrère M. Bourgeois (4). La glycérine mélangée au chlorure de calcium a montré aux mains de M. Redard des inconvénients qui l'ont fait abandonner.

La coction des inslniments dans Veau. — L'eau bouillante est un excellent désinfectant ; à température égale, elle l'emporte môme sur la vapeur d'eau. C'est un agent qu'on a partout à sa disposition, dans les circonstances les plus défavorables et les plus inopinées. Au besoin, une simple casserole est le seul instrument nécessaire. Cela n'empôche qu'elle ait quelques inconvénients, et qu'elle demande à être employée d'une certaine façon.

On a notamment essayé, par l'addition de substances chi-

(1) Poupinel, Revue de Chirurgie, 1888, p. 6(59.

(2) Redard, Revue de Chirurgie, 1888, p. 360.

(3) M.iQ\:'E\., Annuaire de Montsouris, 1880.

(4) Bourgeois A. De l'asepsie en chirurgie oculaire, 1891, Reims.

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miques à l'eau, d'en élever la température d'ébullition, pour augmenter son efficacité à l'égard surtout des formes microbiennes plus résistantes. Les opérateurs qui ont fait des essais dans cette direction en sont revenus, surtout en oculistique. H en est ainsi notamment d'une solution aqueuse de chlorure de calcium, qui à 40 sur 60 gr. bouta 120°, température certainement beaucoup plus efficace que celle de 100°. Un inconvénient capital de cette solution est que, pour ne pas altérer le fil des instruments tranchants, le chlorure de calcium doit être chimiquement pur (Redard), circonstance difficile à réaliser.

Le fait est qu'une ébuUition de quelques secondes dans l'eau tue les microbes pathogènes qui dans la généralité des cas souillent seuls les instruments. Il ne faut pas oublier qu'il s'agit presque toujours de coques (staphylocoques, rarement des streptocoques), dont l'eau bouillante a facilement raison. Si par impossible on se trouvait en présence d^un germe plus résistant, notamment du microbe de l'œdème malin, l'on en serait prévenu généralement, et des précautions particulières s'imposeraient, dont le plus radical serait le rejet de l'instrument contaminé.

N'oublions toujours pas que la réalisation de l'asepsie ne saurait être condensée dans quelques formules absolues. Nous recherchons les conditions les plus simples, mais suffisantes, pour réaliser une désinfection efficace dans l'immense majorité des cas, sans toutefois perdre de vue que dans des circonstances exceptionnelles, il faut prendre des précautions extraordinaires.

L'eau bouillante n'altère pas la trempe des instruments tranchants, si on ne commet pas l'imprudence de les refroidir brusquement. Par contre elle entame le poli et le fil par la rouille. Cet inconvénient est réduit dans une très forte mesure si on laisse bouillir l'eau quelque temps avant d'y plonger les instruments. Ce qui rouille, c'est la présence de l'oxygène à 100°. L'oxygène étant chassé de l'eau par l'ébullition, ce danger est réduit à très peu de chose. Dans ces circonstances, ce qui se rouille toujours, et assez fortement, c'est la partie du métal qui effleure et qui surmonte la surface de

Société d'ophtalmolooie 4

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l'eau : elle est en contact avec de la vapeur d'eau mélangée à de l'air chauffé.

La partie submergée finit par se rouiller également, le fil surtout des instruments tranchants se gâte, particulièrement si l'instrument sort plusieurs fois de l'eau et y rentre, notamment pour les instruments servant à plusieurs opérations, ce qui en somme est le cas habituel. Gela tient probablement à ce que, rentrant dans le liquide, la surface métallique, quelque polie qu'elle soit, entraîne toujours un peu d'oxygène de l'air, condensé à sa surface. Les acides les plus faibles, y compris l'acide carbonique, attaquent facilement le fer en présence de l'eau chaude. On n'emploiera donc pour la coction que de l'eau réellement distillée, libre de tout soupçon d'acidité, ou mieux encore de l'eau alcaline.

On trouve chez divers auteurs une certaine prévention contre l'alcalinité des milieux antiseptiques en général, prévention qui repose sur des faits mal interprétés. Il est vrai qu'une certaine alcalinité des milieux de culture, chauffés seulement à la température de culture, favorise le développement de la plupart des microbes. Il est vrai d'autre part qu'une certaine acidité des milieux antiseptiques, notamment de l'eau bouillante, augmente son pouvoir microbicide (Naegelé).

Mais de tout cela il ne faut pas inférer qu'à 100°, l'alcalinité de l'eau en diminue le pouvoir antiseptique. Le contraire est vrai.

L'addition d'un alcali empêche l'eau bouillante, de même que l'eau froide, de rouiller les instruments en fer qu'on y plonge. La rouille ne se produit pas même dans ces circonstances sur la partie métallique qui effleure et dépasse le niveau de l'eau bouillante.

L'eau bouillante alcaline a donc des avantages sérieux sur l'eau ordinaire, et même sur l'eau distillée. L'addition d'un alcali semble dispenser même de se servir d'eau distillée ; une eau simplement « propre » dans le sens habituel du mot ne nous a pas paru, dans nos expériences, le céder sous ce rapport à l'eau distillée.

Pour alcaliniser l'eau, on peut se servir d'alcalis fixes très divers ; de la soude, de la potasse, voire même de la chaux ; au besoin le chlorure de sodium peut y suffire. Nous nous

servons habituellement d'une solution de 1 1/2 à 2 0/0 de carbonate de soude, recommandée par Schimmelbusch. Cette solution, à partir de la concentration de 1 0/0, outre qu'elle sert avec avantage au nettoyage à froid des instruments, opération dans laquelle elle peut remplacer le savon, outre qu'elle peut se fabriquer dans presque tous les ménages, développe à 100° de chaleur des propriétés antiseptiques éminentes, à tel point que Schimmelbusch la range au nombre des solutions aqueuses les plus antiseptiques. Des fils de laine imprégnés copieusement de cultures de staphylocoque jaune y sont désinfectés au bout de 2 à 3 secondes. Les spores de charbon, très résistantes, et qui résistent 10 à 12 minutes à la vapeur d'eau, sont tués ici au bout de deux minutes (1).

Dans les conditions habituelles, une immersion de 3-4 secondes dans cette eau alcaline suffit amplement pour désinfecter nos lances, nos petits bistouris. Au sortir du liquide, les instruments sèchent vite et se couvrent d'une fine poussière de soude, qu'on enlèvera aisément en essuyant avec de la gaze aseptique. Les écarteurs, les pinces àgritfes ou à dents etc. exigent une coction un peu plus prolongée, mais qui pour la pratique oculistique ne dépasse pas une fraction, disons une demi-minute.

Par « conditions habituelles » nous entendons dire qu'il y ait lieu de supposer que les instruments ne soient pas contaminés par un microbe pathogène extraordinaire^ à sporulation par exemple, auquel cas il suffirait encore d'une coction d'un quart d'heure.

Nous supposons aussi qu'on n'ait pas laissé sécher sur les instruments des plaques de pus ou de liquides purulents, infectés. La dessiccation préserve plus ou moins contre l'action de tous les antiseptiques, y compris celle de l'eau bouillante, môme s'il s'agit de formes peu résistantes telles que les staphylocoques. Et si ce cas se présentait, le mieux serait encore d'immerger les instruments préalablement dans la môme so-

(l) Behring (Zeilschr. f. Hygiène, 1890) a démontré que la lessive de soude, telle qu'elle est employée dans les ménages (à 1,50 0/0), tue les spores do charbon en 8 à 10 minutes à la température (do 80°) où elle est employée habituellement. A 80» donc elle développe des propriétés antis-^pliquos plus énergiques que l'eau bouillante.

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lution de soude, puis de faire le nettoyage mécanique , et enfin de passer à la coction dans l'eau sodique.

Le cyanure de mercure, qui à froid peut rendre des services pour la désinfection des instruments, ne saurait être employé à chaud ; à l'ébullition il précipite du mercure sur l'acier.

Le nettoyage mécanique des instruments est de la plus haute importance, et doit accompagner, ou plutôt précéder la désinfection véritable, quelle qu^elle soit. Après chaque opération, on fera bien de plonger les instruments employés dans de l'eau, mieux encore dans la solution sodique, qui à chaud surtout peut remplacer le savon. Les instruments seront ensuite frottés à l'aide d'une brosse, puis d'un linge fin, mieux encore avec une peau de chamois. Un lavage à l'alcool est également à recommander. On peut obtenir ainsi un certain degré d'asepsie des instruments lisses surtout, et dont se contente encore aujourd'hui plus d'un opérateur. Cependant, il résulte notamment d'expériences faites par nous, qu'il n'est guère possible d'éloigner ainsi toute trace des staphylocoques d'un couteau de de Grœfe préalablement infecté. Quant aux instruments à rayures, les pinces à griffes, les écarteurs, les aiguilles, les curettes, les anses, les crochets, etc. le nettoyage mécanique le plus minutieux y laissera toujours en nombre inquiétant les germes qui les ont infectés.

Tous les instruments métalliques qui viennent en contact avec l'œil doivent donc être nettoyés après chaque opération, puis désinfectés par l'ébullition dans l'eau sodique, et la désinfection devra être répétée immédiatement avant chaque opération. C'est là, en fait de précautions antiseptiques, un minimum en dessous duquel l'on ne saurait descendre sans s'exposer à de graves mécomptes, minimum d'ailleurs suffisant pour les cas « ordinaires », et qui en somme n'apporte pas de complication sérieuse aux précautions que les opérateurs soigneux avaient coutume de prendre de tous temps. Au besoin, on se contentera de l'eau distillée, ou môme d'eau ordinaire salée.

La coction dans l'eau ramollit le ciment qui unit les lames métalliques avec les manches de certains instruments. On peut y remédier par un montage spécial, purement métalli-

que, entre la lame et le manche. Tripier recommande à cet effet la monture dite anglaise, trop lourde pour les instruments de l'oculiste. De nombreux praticiens, surtout ceux qui désinfectent par l'air chaud, exigent que les manches soient en métal, lisses, en nickel ou en aluminium. Les instruments ainsi constitués nous semblent être dépourvus d'une qualité des manches en ivoire ou en os, qui a sa valeur en oculistique. L'os et Tivoire happent en quelque sorte aux doigts, y adhèrent ; l'absence de celte qualité dans les manches métalliques polis est très sensible en oculistique, et diminue la sûreté des deux ou trois doigts qui saisissent l'instrument.

Aussi nous préférons nous en tenir à l'ancienne monture, que nous évitons même de plonger dans l'eau bouillante. Nous nous contentons de nettoyer ces manches soigneusement et de les plonger au besoin dans un liquide fortement antiseptique, la solution de cyanure de mercure à 1 : 1 00 . L'asepsie des manches, qui en somme n'arrivent pas en contact avec la plaie, est plus facilement suffisante que celle de la lame métallique, de la partie tranchante.

Nous pensons aussi que lors de la stérilisation dans Feau sodique, il vaut mieux tenir en main les instruments tranchants, pendant les quelques secondes que dure leur immersion.

Les instruments métalliques non tranchants, pinces, écarteurs, aiguilles etc., on les plonge en entier dans le liquide bouillant.

Quant à la forme et à la matière constituante du récipient ou vase servant à ces opérations, le commerce en fournit aujourd'hui de très pratiques, chauffés soit au gaz, soit à l'alcool. Celui employé dans la clinique sera en cuivre, et muni de corbeilles mobiles qui permettent de plonger dans le bain et d'enlever facilement les instruments qu'on submerge en entier. M. Bourgeois (1) en a construit un tout spécial permettant de faire bouillir les seules lames des instruments tranchants. Nous préférons les tenir en main pendant cette courte opération.

Les chirurgiens aiment à plonger les instruments sortis de

(1) Bourgeois, loc. cit.

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ce bain — et refroidis lentement — dans un bain antiseptique n'attaquant pas l'acier. La solution a([ueuse d'acide phénique à 3 0/0 sert souvent à cet effet en chirurgie générale ; elle est trop irritante pour l'œil et attaque les tranchants. Le cyanure de mercure à 1 0/0 serait dangereux aussi, ne fût-ce que pour ses propriétés vénéneuses. Il peut être agréable pour le chirurgien d'opérer avec des instruments mouillés; cela n'est certainement pas le cas pour l'oculiste. Les solutions admissibles sont du reste incapables de désinfecter les instruments ; elles ne constituent qu'un moyen de maintenir aseptiques les instruments désinfectés autrement. La solution sodique remplirait le but au moins aussi bien qu'un autre liquide.

Nous disposons nos instruments désinfectés et secs dans un plat de porcelaine carré portant sur deux côtes transversales des dentelures destinées à séparer les instruments longs à manches. Ce plat est préalablement stérilisé au sublimé ou au cyanure de mercure, lavé à son tour à l'aide d'alcool. La contamination par l'air est évitée si jusqu'à l'instant de l'opération, on couvre le tout d'un morceau de gaze stérilisée.

Les instruments en caoutchouc durci, tels que spatules, curettes, ne sauraient être exposés à une température de 100". Nous nous contentons de les nettoyer soigneusement et de les plonger pour une demi-heure dans le cyanure de mercure à 1 : 100, selon la recommandation de M. Chibret. Nous les passons ensuite dans l'alcool pour enlever le cyanure.