LAVABOS ET VASES DIVERS

rieur de l'S, un obturateur mobile, qu'on dévisse quand on doit procéder au lavage du siphon ; de cette façon, les liquides, accumulés dans les parties déclives du tuyau, s'écoulent facilement et entraînent les malpropretés qui s'y trouvent. On achève ensuite le nettoyage à la manière ordinaire.

Lavabos mobiles. — Depuis quelques années, les lavabos mobiles se sont répandus dans les services de chirurgie ; j'en

Fig. 11. — Lavabo mobile.

ai vu un grand nombre de modèles, mais ils ne m'ont pas tous satisfait. C'est pourquoi j'ai adopté le lavabo mobile construit

par M. Bedouet; nous l'avons «à la Clinique et vous en appréciez tous les jours l'utilité.

Cet appareil (fîg. 11) est construit de la façon suivante : Des tiges métalliques solides, montées sur roulettes, portent à leur partie supérieure un réservoir de forme carrée, muni d'un couvercle et présentant sur ses faces des cupules pour recevoir le savon. Quatre robinets, soudés au fond du réservoir vers le milieu de ses bords, projettent l'eau dans une grande vasque en tôle galvanisée, au-dessus de laquelle quatre personnes à la fois peuvent se laver les mains. Les parois de la vasque sont inclinées vers un orifice central, qui, par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc, conduit l'eau dans un seau mobile, supporté par un grand plateau voisin du sol.

Ce lavabo peut être déplacé aussi facilement qu'un chariot d'enfant ; pendant la visite, une infirmière me suit en le poussant devant elle.

Le lavabo, construit comme je viens de le dire, est bon, mais il présente quelques lacunes que j'ai cherché à combler:

1° Les robinets latéraux ne permettaient pas de vider complètement l'appareil, de sorte qu'il restait toujours au fond du réservoir un dépôt de substance antiseptique dont la densité augmentait de jour en jour, et qui, entraîné à un moment donné par le liquide du lavabo, pouvait engendrer des accidents. Pour y remédier, j'ai fait souder, juste au fond du réservoir, un cinquième robinet qui permet de le vider complètement , et j'exige qu'on vide et qu'on lave l'appareil tous les matins;

2° De chaque côté du seau de décharge, et reposant sur le même plateau que lui, j'ai fait placer des paniers mobiles, en fil de fer galvanisé. Ces paniers servent à recueillir les compresses et les pièces de pansement, qu'on ne devra jamais abandonner sur les lits, ni jeter à terre ; si l'on ne prend pas ces précautions, on souille le parquet avec des matières organiques, qui engendrent çà et là de petits foyers de putréfaction, où peuvent se développer des microbes pathogènes. Rien n'est donc plus important. Ces paniers sont d'ailleurs lavés fréquem-

LAVABOS ET VASES D1VH1ÎS

ment et un simple coup d'œil suffit pour nous assurer de leur propreté ;

3° J'ai encore fait ajouter au lavabo, au-dessous de la vasque, une tablette, sur laquelle sont déposées des boîtes métalliques fermées, contenant du coton antiseptique, de la gaze iodoformée ou salolée, et quelques instruments d'un usage journalier, pinces, sondes, etc. ;

4° Je vous dirai bientôt qu'il est fort important d'enlever toutes les matières grasses qui adhèrent à la peau des mains, et de laver celles-ci, non seulement avec du savon et une brosse, mais encore avec de l'alcool. C'est pour cela qu'à la partie supérieure du lavabo, j'ai fait fixer de petits bidons remplis d'alcool ; le liquide s'écoule par un robinet de très faible calibre, si bien que, 25 grammes d'alcool suffisant pour un lavage parfait, la dépense est très faible. Aussi ces bidons me rendent-ils de véritables services ;

5° Je vous parlais il y a quelques instants de la nécessité de soustraire aux poussières les brosses à ongles ; il fallait donc trouver sur le lavabo une place convenable pour les abriter. Avec le concours de mon externe, M. Sébillotte, j'y suis parvenu delà façon suivante : Le grand couvercle du réservoir présente , vous le voyez, sur chacun de ses bords, une gouttière assez profonde pour y loger nos brosses ; quand elles nous ont servi à nous nettoyer les mains , et qu'elles sont encore imprégnées de la solution de sublimé, nous les déposons dans ces gouttières ; or, ces dernières sont recouvertes chacune par une lame métallique, qui s'ouvre à charnière comme un couvercle de bouillotte, et se ferme automatiquement ; il en résulte que, grâce à cette disposition, les brosses sont à l'abri des poussières.

Le lavabo ainsi modifié, me paraît fort complet et très commode ; aussi ai-je eu grand plaisir à voir que M. Pinard l'avait adopté dans son service, avec la plupart des modifications que j'y avais apportées.

Vases divers. — Je dois encore vous parler des bassins pour

DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

les toilettes et des vases de nuit, qui doivent être tenus dans un état de propreté parfaite. On les lavera au savon noir et ensuite au chlorure de chaux ou à l'hypochlorite de soude. Cette manipulation se fera dans un espace suffisamment grand et éclairé, au-dessus d'un vidoir où coulera de l'eau, pour que le lavage soit commode et non répugnant, faute de quoi les infirmières ne s'en acquitteraient que très mal. Les bassins seront en porcelaine vernissée ou en tôle émaillée, substances qui se laissent à peine imprégner par les liquides et dont le lavage est des plus faciles. — Au lit de chaque femme, il y aura un bassina injection et un vase de nuit servant à elle seule.

f) — Linge et literie.

Linge. — J'arrive maintenant, Messieurs, à une grosse question, celle du linge.

Le linge sert à tout moment; il faut des draps, des alèzes, des serviettes, des compresses, du linge de corps ; il faut aussi des blouses, des tabliers et des manches de toile pour le chef de service, son chef de clinique, les élèves et les sages-femmes, sans compter les infirmières. On en salit, chaque jour, une grande quantité dans un service d'accouchements.

Quand le linge est sale, on en fait de gros paquets, qu'on jette dans une trémie, d'où ils passent dans une pièce située au rez-de-chaussée ou au sous-sol, et qui reçoit le linge sale des différents étages. Mais les parois de la trémie ne tardent pas à être souillées par le sang et les autres matières qui imprègnent le linge, il est donc nécessaire de les désinfecter fréquemment, comme cela a lieu pour les murs des salles. Toutefois ce système est défectueux. Le même paquet contient, en effet, à la fois du linge particulièrement malpropre et du linge à peine maculé, que le premier salit davantage ; il serait donc bon de procéder au préalable à un triage, pour mettre à part le linge très sale, taché de sang, de mucus, etc. Du reste, si on

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l'envoyait tel quel à la buanderie, on aurait lieu de craindre qu'il n'en revint sans avoir été complètement purifié. Il y aurait par conséquent avantage à ce que ce linge très sale fût désinfecté au sortir même des salles. On pourrait à cet effet, le jeter dans un baquet contenant une solution de sublimé ou de chlorure de chaux, et l'y laisser séjourner quelques heures, jusqu'à ce que tous les germes fussent détruits (1).

De toutes façons, le linge est transporté à la buanderie pour y être soumis à différentes manipulations destinées à le rendre propre. Mais la propreté ainsi obtenue n'est pas toujours suffisante, car nous apercevons quelquefois des taches suspectes sur le linge qui revient de la buanderie. D'ailleurs peu importe, puisque même dans le linge non maculé, les microbes ne sont pas tous détruits par le lessivage. Il convient donc de stériliser le linge avant de l'employer. C'est cette désinfection qu'on réalise avec l'étuve à vapeur sous pression, dont je vous parlerai bientôt (voir plus loin, page 84).

Dans une maternité, le maniement du linge entraîne encore des inconvénients qu'il faut que je vous signale : d'une part, le linge sale, pendant son transport à la trémie, répand des effluves dangereuses ; d'autre part, le linge propre transporté à bras est contaminé par les poussières. C'est pour remédier à ces inconvénients que M. Pinard a fait construire des chariots qui supportent des caisses en tôle peinte, dans lesquelles le linge est enfermé et transporté. Ces caisses sont destinées, les unes au linge sale, les autres au linge propre ; on les distingue à leur couleur différente. Elles sont excellentes et je les ai adoptées ; j'en ai seulement modifié les couvercles pour les rendre plus maniables (fi g. 12). Le linge sale est jeté directement dans ces caisses, et celles-ci, une fois remplies, sont vidées dans un local spécial, d'où le linge sale ne sortira que pour être emmené en voiture à la buanderie.

(1) L'immersion du linge sale dans un bain antiseptique est inutile, si l'on dispose d'une étuve à vapeur sous pression, permettant de stériliser absolument tout le linge qui revient de la buanderie.

7S DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE l'aNTISEPSIE

Quand le linge a été blanchi, séché et plié, il est transporté dans l'étuve à désinfection ; à sa sortie de l'étuve, il est repris finalement par les caisses à linge propre, d'où on ne

Fig. 12. — Caisse à linge. La caisse est représentée à moitié sortie du chariot. Les couvercles sont fixés à charnière sur le chariot et peuvent se lever séparément.

le retirera qu'au moment de l'employer. Jamais par conséquent le linge blanc ne sera empilé dans les armoires des salles.

Literie. — Si le linge est difficile à nettoyer, les objets de literie, matelas et couvertures, le sont bien davantage.

Le corps du matelas est formé de laine et de crin, que les

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liquides venant des parties génitales traversent en y abandonnant des résidus qui sont d'excellents terrains de culture pour les microbes. Quand ces liquides proviennent de femmes bien portantes, les micro-organismes qu'ils entraînent peuvent être inoffensifs ; mais les lochies des femmes malades laissent dans les matelas des microbes pathogènes dont la présence constitue un gros danger. Il est donc indispensable d'en débarrasser le matelas. Comment faire ?

Le moyen vulgaire est le cardage qui fait sortir du matelas des amas de poussières toujours riches en micro-organismes. En voici une preuve : en 1880, M. Bar et moi, nous avons recueilli à laMaternité des poussières retirées d'un matelas par le cardage, et nous les avons introduites dans dix tubes de culture, qui tous ont été fertiles. Ces cultures ont ensuite été injectées à dix lapins. L'un de ces animaux a succombé; les autres n'ont pas été malades. Neuf de ces cultures étaient donc inoffensives ; la dixième, au contraire, contenait des microbes pathogènes, car avec le sang du lapin qui avait succombé, nous avons réussi à tuer d'autres animaux.

Le cardage, quoiqu'il débarrasse les matelas d'une grande partie des poussières, en laisse encore beaucoup dans la laine et le crin. Comme procédé de désinfection, le cardage est donc insuffisant et on peut admettre qu'il a surtout pour effet de rendre les lits plus moelleux.

Le lavage est-il préférable ? Il est assurément bon pour l'enveloppe des matelas, mais très mauvais pour la laine et le crin qui perdraient par le lavage toutes leurs qualités de souplesse et d'élasticité ; dans l'eau chaude, en effet, les brindilles de laine s'unissent ensemble et s'agglomèrent en gâteaux épais ; le matelas devient alors une masse dure et compacte, dorénavant hors d'usage. A la rigueur, si on lave la laine avec des précautions infinies, en l'agitant avec des baguettes, sans la toucher avec les mains, et si on la fait sécher en prenant bien garde de la tasser, on lui conserve à peu près sa souplesse ; mais la manipulation est délicate, et ne peut

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guère être employée qu'à titre exceptionnel, quand on n'a qu'un ou deux matelas à épurer. D'ailleurs le lavage ne suffirait pas pour assurer une désinfection absolue.

Le cardage étant insuffisant, le lavage peu pratique et ne donnant pas la sécurité, il fallait trouver autre chose. J'ai cru avoir résolu le problème en imaginant de confectionner des matelas avec une matière qui ne servirait qu'une fois et qu'on pourrait brûler ensuite. Il me parut que la balle d'avoine remplissait les conditions requises et je m'en servis au pavillon de la Maternité ; les femmes accouchaient sur un matelas de balle d'avoine, qu'elles conservaient pendant toute la durée de leur séjour à l'hôpital. A leur sortie, on décousait le matelas, on envoyait l'enveloppe à la buanderie et on brûlait la balle d'avoine.

Jusqu'ici c'était parfait, mais l'expérience devait me montrer les inconvénients de cette pratique. En effet, quand on brûle la balle d'avoine, il s'en dégage une fumée épaisse, de mauvaise odeur, qui se répand au loin ; cette fumée incommoda les voisins qui se plaignirent, et je fus obligé de renoncer à incinérer la balle d'avoine. On chargea alors des industriels de la brûler hors Paris, loin de toute habitation ; mais ils s'en gardaient bien, et on finit par apprendre qu'ils revendaient à la Maternité, comme balle d'avoine fraîche, celle qu'ils avaient eu mission de détruire, si bien que la même balle d'avoine revenait plusieurs fois de suite. Une fraude analogue s'est produite plus tard pour les objets de pansements qui, recueillis dans les ordures, puis lavés et blanchis, reparaissaient ensuite sous le nom de pansements antiseptiques. Depuis qu'on s'est aperçu de cette fraude, on incinère, à l'hôpital même, toutes les gazes et tous les cotons de pansement.

Le matelas en balle d'avoine est assurément bon ; mais, pour les raisons que je viens d'exposer, la généralisation de son emploi me paraît bien difficile, et il faut, malgré tout, revenir au matelas de laine ou de crin que l'on protégera dans la mesure du possible contre les souillures.

LINGE ET LITERIE 81

La toile cirée et, plus fréquemment encore, le caoutchouc sont employés dans ce but.

Mais quelle que soit la substance dont on fait usage, il est nécessaire qu'elle soit parfaitement propre et par conséquent lavée souvent avec un liquide antiseptique ; or, on ne sait jamais si les infirmières ont procédé à ce lavage avec un soin suffisant.

Aussi, ai-je pensé qu'il serait préférable de se débarrasser purement et simplement, après chaque accouchement, de la couche imperméable ayant servi à protéger le matelas, ce qui entraînerait cependant une dépense trop considérable s'il s'agissait de toile cirée ou de caoutchouc. C'est pourquoi, depuis 1876, dans mon pavillon de la Maternité, j'ai employé le papier goudronné dont on se sert pour les emballages ; il protège suffisamment la literie pendant l'accouchement et les suites de couches, et peut être brûlé au départ de chacune des femmes, car il est à très bon marché, puisqu'il revient à moins de 10 centimes par garniture de lit. Vous aurez donc grand avantage à en faire usage aussi bien dans votre clientèle particulière qu'à l'hôpital.

Grâce aux précautions que je viens de vous dire, les matelas sont protégés contre les souillures; néanmoins, leur désinfection devient urgente quand ils ont servi un certain temps, et surtout quand ils ont été employés pour une femme malade.

On a pensé, il y alongtemps, qu'on parviendrait à réaliser cette désinfection en portant les matelas à une température élevée, dans des étuves à air chaud. L'idée paraissait bonne, car les microbes sont tués par l'air surchauffé, à la condition qu'ils soient soumis assez longtemps à son action; toutefois il était à craindre que le crin ou la laine des matelas ne pussent supporter une température supérieure à 115° ou 120° sans se détériorer. Des étuves de ce genre ayant été construites, je voulus les essayer moi-même, et, sur ma demande, l'Administration en fit établir une à la Maternité.

TARXIER.

DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

J'avais du reste pris conseil de M. Vallin que cette question intéressait, et qui s'en était particulièrement occupé (1). Quand l'étuve fut achevée, je voulus me rendre compte du temps nécessaire pour obtenir une désinfection absolue. A cet effet, un matelas, dans l'intérieur duquel on avait disposé plusieurs thermomètres, fut introduit dans l'étuve , dont on poussa la température jusqu'à 118°. Cette température fut maintenue pendant 5 heures ; puis, quand le matelas eut pour ainsi dire macéré dans cet air chaud, on ouvrit l'appareil. Nous nous hâtâmes, M. Vallin et moi, d'interroger les thermomètres placés au centre du matelas, ils marquaient 50°! Mais ce n'est pas tout. Une couverture de laine enroulée fut soumise pendant 5 heures, dans les mêmes conditions, à la température de 118° : après ce traitement, elle était légèrement roussie à l'extérieur, tandis que le thermomètre placé à l'intérieur ne marquait que 78° ! Jugez de notre surprise et de notre désappointement. Cette expérience nous démontrait donc que l'étuve à air chaud est incapable de stériliser un objet de literie, puisque la chaleur ne pénètre pas uniformément dans la profondeur des matelas, des oreillers, des couvertures. C'est du reste un fait bien connu aujourd'hui de tous les expérimentateurs.

« L'air sec et chaud est donc un mauvais moyen de stérilisation et par conséquent de désinfection. Si, à l'aide de ce procédé, on veut désinfecter sûrement, c'est-à-dire détruire tous les germes, il faut recourir à des températures tellement élevées et prolongées qu'elles endommagent les objets qu'on veut ainsi désinfecter. Enfin, le temps nécessaire à ce mode de désinfection est extrêmement long, à cause de la lenteur de la pénétration de la chaleur sèche à l'intérieur d'objets poreux et volumineux. Toutes ces expériences condamnent donc, sans appel, les étuves à désinfection par l'air chaud, employées de préférence il y a quelques années encore » (2) .

(1) Vallin. Traité des désinfectants et de la désinfection. Paris, in-8°, 1883.

(2) Straus. Archives de médecine expérimentale. Paris, 181)0, p. 318.

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On songea alors à utiliser la vapeur d'eau saturée, qui, très riche en calorique, est éminemment propre à stériliser les corps avec lesquels elle est mise en contact, car elle agit rapidement sur eux, et en porte toutes les parties à la haute température qu'elle possède elle-même.

Dès 1870, un hygiéniste de Munich, Nœgeli, employa la marmite de Papin comme stérilisateur de laboratoire et, en 1881, MM. Pasteur et Duclaux l'adoptèrent à leur tour. M. Chamberland modifia cet appareil et fit construire, sur les mêmes principes, un appareil plus pratique, l'autoclave, dont je vous ai déjà dit quelques mots (voyez p. 68). Un séjour d'un quart d'heure à vingt minutes dans l'autoclave à 120° suffit à stériliser d'une manière absolue les objets qui y sont placés. Il en résulte donc que le meilleur mode de stérilisation est le séjour dans la vapeur d'eau saturée à 115° ou 120°, c'est-à-dire dans la vapeur d'eau sous pression. Mais les autoclaves ne peuvent recevoir que des objets de petit volume ; c'est pourquoi, quand il s'agit de matelas et de linge, il faut des appareils de plus grandes dimensions ; les ingénieurs n'ont pas tardé à les imaginer et à les construire.

De toutes ces étuves, la meilleure parait être celle de MM. Geneste et Herscher (fig. 13). Les objets de literie, les linges, sont portés dans cette étuve, et ils y sont soumis pendant plusieurs minutes à l'action de la vapeur à 115° sous pression : leur stérilisation est donc parfaite au sortir de l'étuve. Toutefois, il n'en serait pas ainsi, si on ne prenait pas certaines précautions indispensables. M. Heydenreich, en effet, en recherchant la cause des insuccès et des anomalies de la stérilisation obtenue par ce procédé, a démontré que si la vapeur d'eau est mélangée d'air, la chaleur se distribue irrégulièrement dans les objets et que leur stérilisation n'est pas absolue. Il est donc nécessaire de chasser l'air contenu dans l'étuve avant de la fermer définitivement, et vous allez voir bientôt, quand je vous décrirai le fonctionnemant de cet appareil, qu'on obtient facilement ce résultat en faisant cir-

DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE l'aN'TISEPSIE

culer de la vapeur dans l'étuve, pendant que le robinet de désagrément est maintenu ouvert.

M. Heydenreich a observé une autre particularité importante : c'est que la vapeur se distribue lentement et d'une façon irrégulière à l'intérieur des objets à désinfecter, quand ces objets, tels que les matelas, les couvertures, renferment encore de l'air dans les mailles de leur tissu; il est donc indispensable de les purger d'air, comme on a purgé d'air l'étuve elle-même.

MM. Geneste et Herscher ont réalisé ces deux desiderata formulés par M. Heydenreich. Leur appareil, en effet, est à vapeur d'eau saturée sous pression, et disposé de telle sorte qu'on peut en chasser l'air qui s'y trouve en liberté, et débarrasser tous les objets étuvés de l'air emprisonné dans leur intérieur; on peut dire, par conséquent, que la désinfection obte nue avec cette étuve est complète.

J'emprunte la description de son fonctionnement au travail de M. Straus : « Les batteries chauffantes ayant été préalablement portées à une température de 135 à 140°, on introduit le chariot chargé, on ferme la porte d'entrée et on donne accès à la vapeur dans l'enceinte de l'étuve. En même temps, on ouvre le robinet de dégagement et on le maintient ouvert jusqu'à ce que, par l'aspect du jet de sortie, on reconnaisse que l'air qui était en liberté dans l'étuve a été expulsé. On ferme le robinet et on règle l'admission delà vapeur pour la pression correspondant à la température que l'on veut faire régner dans l'étuve (110 à 115°). Après cinq minutes, on rouvre le robinet de dégagement et l'on ferme le robinet d'admission de la vapeur directe, de façon à produire un arrêt d'une minute environ. La dépression qui en résulte facilite le dégagement de l'air emprisonné dans les mailles des tissus, matelas, etc. On rétablit ensuite l'arrivée de la vapeur, on referme le robinet de dégagement et l'on maintient l'exposition des objets au contact de la vapeur, durant environ un quart d'heure en tout. On arrête alors l'admission de la vapeur directe, tout en continuant l'admission dans les batteries chauffantes, et le

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séchage des objets s'effectue dans l'étUve même, en entre-bâillant la porte de sortie.

« M. Grancher, avec la collaboration de M. Gariel, a fait, à l'aide de l'étuve de MM. Geneste etHerscher, des expériences qui mettent bien en évidence l'efficacité du procédé de désinfection par la vapeur sous pression. Un matelas, au milieu duquel on avait introduit des cultures de divers microbes et un thermomètre à maxima, est soumis pendant 15 minutes à l'action de la vapeur à 115°, suivant le mode de procéder qui vient d'être décrit. Au bout de ces 15 minutes, le matelas est tiré au dehors, le thermomètre à maxima marquait 115° ; les cultures sporulées de charbon, celles du tyrothrix scaber, de Duclaux, les cultures sporulées du bacillus subtilis, placées au centre du matelas, avaient toutes été tuées. Des essais analogues, faits aux températures de 106° et de 108°, donnèrent les mêmes résultats. Ils montrent bien à la fois la rapidité de pénétration de la chaleur à l'intérieur du matelas, et l'effet stérilisant de la vapeur d'eau saturée sous pression.

« Les expériences de M. Grancher ont été reprises à Lyon par une commission spéciale, dont M. Vinay fut le rapporteur. Les essais portèrent sur divers virus, celui du charbon symptomatique du bœuf, conservé à l'état sec, celui de la septicémie gangreneuse de l'homme conservé dans le même état, celui du charbon en culture dans du bouillon, à l'état de mycélium et à l'état de spores, etc. Ces virus et ces cultures, introduits à l'intérieur d'un matelas, furent soumis, pendant 15 minutes, à l'action de la vapeur sous pression, à 110°. La température marquée à la fin de l'expérience par un thermomètre à maxima, placé à l'intérieur du matelas, indiquait 108°. Tous les virus étaient tués, sauf celui du charbon symptomatique, dont la résistance est d'ailleurs bien connue. Une autre expérience faite à la température de 115°, pendant 20 minutes, détruisit également le virus du charbon symptomatique, à l'état sec ou frais.

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« La commission lyonnaise constata, en outre, que les diverses étoffes de lin, de coton, de laine, exposées à des épreuves répétées de désinfection, ne subissaient aucune modification appréciable dans leur texture, leur solidité, ni même leur coloration. Le seul inconvénient sérieux est l'imprégnation du linge par des taches indélébiles, lorsqu'il est souillé de matières albumineuses colorées, comme le sang, le pus, les matières fécales, et soumis à la vapeur au-dessus de 100°. Mais il est facile de remédier à cet inconvénient, en plongeant le linge maculé, avant de le mettre dans l'étuve, dans une solution de permanganate de potasse, qui se réduit facilement en présence des matières organiques, et décolore rapidement les taches sans altérer le tissu.

« M. Nocard place dans l'épaisseur d'un matelas des tubes à essai contenant de la poudre de charbon symptomatique, des cultures de vibrion septique, des cultures sporulées debacillus anthracis, renfermées en tube scellé ; le matelas est maintenu pendant 15 minutes dans l'étuve de Geneste et Herscher,à la température de 115°. Au boutdece séjour, tous les micro-organismes avaient perdu leur virulence et leur végétabilité » (1).

Ainsi la vapeur d'eau sous pression, à 115°, agissant pendant 15 ou 20 minutes, détruit tout ce qui a vie. Elle assure une désinfection radicale et certaine, et, en pareille matière, la certitude absolue est une chose inappréciable. Il est possible que les microbes pathogènes pour les femmes en couches, n'exigent pas, pour être détruits, une température aussi élevée ; mais il vaut mieux dépasser le but que de laisser vivre certains germes et de s'exposer à des accidents.

Ce que je vous ai dit des matelas s'applique de tous points aux couvertures ; elles se lavent mal et il faut de toute nécessité les stériliser; or, l'étuve à vapeur à 115° est seule suffisante pour atteindre ce but.

Nous avons à la Clinique une étuve de ce genre ; nous pou-

(1) Straos. Archives de médecine expérimentale. Paris, 1890, p. 326.

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vons donc désinfecter d'une manière parfaite notre literie et notre linge. Voici comment nous procédons : Quand une femme quitte l'hôpital, toute la literie qui lui a servi est désinfectée ; on désinfecte de même tout le linge au retour de la buanderie, avant son emploi. Cette étuve nous rend ainsi les plus grands services.

g). — Objets de pansement et instruments.

J'arrive maintenant à l'énumération d'un certain nombre d'objets, très disparates, qui nous servent sans cesse pour mettre en pratique la méthode antiseptique.

Coton, e'toupe, gaze et vaseline antiseptiques . — Pour faire les toilettes des femmes, on employait autrefois les éponges, qui étaient d'un usage journalier ; elles sont en effet très bonnes pour ramasser l'eau, mais elles sont faites comme à plaisir pour emmagasiner les microbes dans leurs anfractuosités. Quand une éponge, supposée indemne de microbes, a servi une fois, elle est infectée et les germes y fourmillent ; que doit-il en être lorsque, comme jadis, et trop souvent encore aujourd'hui, on l'emploie pendant des journées et des semaines !

Il faut donc abandonner les éponges et n'en permettre l'usage à aucun prix. En chirurgie, on s'en sert encore à cause de leur commodité, mais on ne les emploie jamais qu'une fois, à moins qu'on neiesait épurées d'une façon absolue, et vous savez que la désinfection des éponges nécessite des manipulations aussi lentes que compliquées. En obstétrique, nous devons les rejeter complètement, car elles sont dangereuses et inutiles ; d'ailleurs à l'hôpital nous pouvons fort bien les remplacer par d'autres substances qui rendent les mêmes services, sans présenter les mêmes inconvénients. Il sera nécessaire aussi que vous les interdisiez dans votre clientèle. Les femmes, qui ne

OBJETS DE PANSEMENT ET INSTRUMENTS 89

les emploient que trop souvent pour leurs toilettes, ne se doutent pas qu'en se lavant, elles déversent sur leurs organes génitaux des myriades de microbes ; ordonnez donc qu'on les rejette, et faites-les remplacer par des linges fins, ou mieux encore par de petits tampons de coton hydrophile qu'on brûle dès qu'ils ont servi.

Ainsi le coton remplacera l'éponge. On peut même se servir de coton ordinaire non dégraissé, et, à ce sujet, je disais avec Chantreuil : « Pour faire ces toilettes, on doit proscrire les éponges qui sont des nids à microbes, et se servir de compresses, que l'on change chaque fois, ou de coton cardé : pour que le coton soit facile à manier, il faut l'avoir jeté d'avance sur une cuvette d'eau phéniquée et l'avoir laissé s'imbiber lentement sans le presser ni le toucher avec les doigts ; le coton ainsi préparé conserve une élasticité qui le rend très apte à pomper et à retenir l'eau, ainsi que l'a montré le professeur Guyon, tandis que si l'on veut l'imbiber rapidement en le comprimant, on n'obtient avec lui qu'une masse sans aucune élasticité » (1).

On n'emploie plus guère aujourd'hui que le coton dégraissé ou hydrophile, qui s'imbibe immédiatement. Les fabricants fournissent même du coton hydrophile rendu aseptique par son passage à l'étuve de Geneste et Herscher. On aseptise également, à l'étuve, l'étoupe et la gaze. Mais on ne s'en sert que rarement sans les charger au préalable de matières antiseptiques. C'est ainsi qu'on prépare du coton au sublimé, à l'acide phénique, à l'iodoforme ; actuellement, les cotons antiseptiques, renfermés dans des paquets bien clos, sont répandus et employés partout.

Par économie, on substitue au coton de l'étoupe toutes les fois qu'on le peut. Cette étoupe, que je vous montre ici et qui est fort belle, est également rendue antiseptique par le sublimé ;

(1) Tarnier et Chantreuil. Traité de l'art des Accouchements . Tome I, p. 806, Paris, 1882.

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elle a sur le coton hydrophile l'avantage de former un pansement moins compact.

On se sert aussi de gaze antiseptique qu'on laisse à demeure dans le vagin ; vous nous voyez employer journellement la gaze iodof'ormée et la gaze salolée ; mais nous ne faisons guère usage de gaze au sublimé ni de gaze phéniquée.

La vaseline qu'on emploie à l'exclusion des corps gras, dans les services d'accouchements, est de la vaseline phéniquée ou sublimée. A la Clinique, nous employons la vaseline au sublimé à 1 pour 1000.

Stérilisation des instruments. — Les instruments dont se servent les accoucheurs, et que je n'ai pas à vous énumérer, doivent être d'une propreté d'autant plus irréprochable qu'ils sont destinés à être mis en contact direct avec les tissus maternels et, en particulier, à être introduits dans l'utérus. Quand on va pratiquer une opération, on les dispose dans des plateaux en verre, en porcelaine ou en métal, contenant une solution phéniquée dans laquelle ils baignent, et dont on ne les sort qu'au moment même de les employer. Puisque le séjour, même prolongé, des instruments dans cette solution est insuffisant pour les rendre aseptiques, il faut avoir recours à d'autres procédés pour en obtenir la stérilisation. Ces procédés sont assez nombreux : en première ligne se placent l'ébullition et l'étuvement. Dans l'un et l'autre cas, les instruments sont soumis à des températures élevées, et comme, dans ces conditions, le bois et la corne ne résistent pas, on les construit aujourd'hui entièrement en métal, de telle sorte que ni l'ébullition, ni l'étuve, ne les détériorent.

L'ebullition est bonne ; elle détruit beaucoup de microbes, mais elle ne les détruit pas tous, et vous savez qu'elle laisse survivre les spores (voyez p. 65). Le danger existe donc encore après l'ébullition simple.

Je sais bien qu'on ne se contente pas de faire bouillir les

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instruments dans l'eau pure, et qu'on se sert de solutions phéniquées à 5 0/0 ou à 3 0/0. Ces dernières sont évidemment excellentes, mais comme l'ébullition dans les solutions phéniques fortes attaque assez vite les instruments, je crois préférable d'avoir recours à l'étuve.

Nous pourrions employer l'étuve à vapeur d'eau saturée sous pression, et nous serions sûrs qu'après y avoir porté nos instruments, tous les germes déposés à leur surface seraient tués. Toutefois cette étuve n'est pas aussi maniable que l'étuve sèche.

Il faut donc une petite étuve sèche, qu'on ait sous la main et qui fonctionne commodément et rapidement; celle que nous avons à la salle d'accouchements et qui a été imaginée par M. Poupinel, me paraît être l'une des meilleures. La stérilisation à l'étuve sèche a l'avantage de ne pas détériorer les instruments ; elle n'altère pas leur trempe ; les pointes et les tranchants n'y sont pas émoussés, à la condition qu'on évite à ces parties délicates les frottements et les chocs ; enfin les instruments, pourvu qu'ils soient nickelés et bien polis, sont, à leur sortie de l'étuve, presque aussi brillants qu'à leur entrée. D'ailleurs les soudures résistent parfaitement à 120° et 130°, températures auxquelles il est nécessaire de porter l'étuve sèche, pour qu'il ne reste aucun micro-organisme vivant.

Au lieu de faire bouillir les instruments, ou de les porter à des températures élevées dans l'étuve, on peut les stériliser par le flambage à l'alcool. C'est un bon moyen, très commode, et qu'il est possible d'employer partout. Il suffit de passer, pendant quelques instants,- ces instruments à la flamme de l'alcool pour que les microbes qui existent à leur surface soient détruits. Laflamme lèche le métal, s'insinue dans les anfractuosités,dans les rainures, et consume tout ce qu'elle rencontre. Pour vous rendre bien compte de la puissance de la flamme de l'alcool, saisissez un cheveu entre deux doigts ; passez ceux-ci sur la flamme, le cheveu sera détruit sans que vos doigts soient

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brûlés. Je ne saurais donc trop vous recommander ce flambage. Au lieu de procéder ainsi, vous pouvez encore tout simplement verser un peu d'alcool dans le récipient où les instruments sont rangés, et enflammer cet alcool.

L'alcool peut être remplacé par de l'eau-de-vie que l'on trouve partout, à la campagne comme à la ville.

Appareils à injection. — Pour faire les injections vaginales, on se sert d'appareils que vous connaissez bien ; ils se composent de trois parties : un récipient, un tube en caoutchouc, une canule. Le tube de caoutchouc, lixé au récipient, conduit le liquide jusqu'à la canule par laquelle il s'écoule. Ces appareils, très simples, remplacent partout le vieil outillage. 11 y a cinquante ans encore, on ne faisait les injections qu'avec des seringues ; puis le clyso-pompe et l'irrigateur détrônèrent la seringue et régnèrent en maîtres. Aujourd'hui, on ne doit plus employer ni l'un ni l'autre, car, il est presque impossible de les maintenir aseptiques.

Pour construire les récipients à injection, on emploie la tôle émaillée, la faïence vernissée ou le verre. La tôle émaillée, qui est très en vogue, a bien des inconvénients; indépendamment de son prix élevé, elle est opaque, ce qui en rend la surveillance un peu difficile ; elle s'use assez vite, car l'émail se fendille, se détache par plaques et il en résulte des anfractuosités dont l'asepsie n'est pas toujours rigoureuse. La faïence est trop lourde. Le verre, au contraire, étant plus mince, est plus léger ; il aen out re l'avantage d'être transparent et un simple coup d'œil suffit pour en vérifier la propreté.

La forme des récipients a beaucoup varié. En 1881, quand j'ai fait fabriquer les premiers réservoirs en verre, je leur avais donné la forme de bocks ; ils étaient munis d'une anse, ce qui en rendait le maniement commode ; de plus, ils portaient une graduation, de telle sorte qu'il était très simple de savoir la quantité de liquide qu'on injectait, et de préparer directement dans le bock, des solutions à des titres déterminés ; une tubulure,

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soudée à la partie inférieure du récipient et à laquelle on fixait le tube de caoutchouc, servait cà l'écoulement du liquide. Dans quelques modèles, j'avais introduit la modification suivante : le fond du bock, au lieu d'être horizontal, était incliné vers le tube de dégagement, ce qui permettait au liquide de sortir jusqu'à la dernière goutte (fig. 14).

Mais ces appareils ont le grave inconvénient d'être trop frao-iles et de se briser avec la plus grande facilité , soit qu'on les heurte par maladresse, soit qu'on y verse de l'eau trop chaude, et, comme leur prix est élevé, il en résulte une dépense importante. De plus, leur gueule, dirigée en haut et

toujours ouverte, laisse pénétrer dans le réservoir les poussières de l'atmosphère. Assurément, il est un moyen bien simple de l'empêcher, c'est, à défaut d'un couvercle spécial, de recouvrir le bock avec du papier, du linge ou du taffetas gommé, mais ordinairement, malgré toutes les recommandations qu'on peut faire, l'appareil reste découvert : c'est pourquoi, de guerre lasse, je renonçai à l'employer. Il fut cependant adopté par M. Pinard, qui s'en servait encore il y a quelques années.

Après le bock à injection, je fis construire, pour mon service de la Maternité, un récipient en verre blanc, ayant la forme d'une bouteille sans fond (fig1. 15). A la tubulure qui le termine et qui remplace le goulot de la bouteille, on adapte un tube de caoutchouc ; pour s'en servir, on le tient le goulot dirigé en bas. Comme il ne présente pas de soudure et que son épaisseur est relativement faible, il risque peu de se fendre lorsqu'on y verse

Fig. 14. — Bock à injection, en verre, gradué et à fond incliné (Tarnier).

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de l'eau chaude ; quant à sa forme cylindrique, elle facilite le nettoyage. Dans le principe, ce récipient était contenu dans un support en fer, muni d'un crochet qui permettait de le fixer aux barreaux du lit, mais les infirmières de la Clinique , qui en possèdent bien le maniement, trouvent plus commode de s'en servir sans support. Quand elles ont fait une injection, elles le rangent sur un rayon. La tubulure se trouve alors en haut, coiffée par le tube de caoutchouc, de telle sorte que les poussières ne peuvent pas tomber dans le réservoir. Cet injecteur présente donc de très grands avantages, et je vous en conseille l'emploi.

Au lieu d'adapter à cet injecteur un tube de caoutchouc noir, vous préférerez un tube gris ou rouge sur lequel les malpropretés apparaissent plus nettement. Le tube de caoutchouc devra être tenu aussi proprement que le réservoir, car, s'il était sale, l'opérateur en le maniant pourrait s'infecter les mains.

FlG. 15. — Nouveau réservoir en verre pour injections (Tarnier).

Sondes vésicales. — Pour pratiquer le cathétérisme de la vessie, on se sert le plus souvent de sondes métalliques d'une seule pièce. Elles sont commodes, mais elles ont un grand défaut : leur opacité empêche d'en inspecter le canal; il est, en outre, difficile, pour ne pas dire impossible, de nettoyer ce dernier; or, si l'on pratique le cathétérisme avec une sonde malpropre, on risque d'infecter la vessie, puis par son intermédiaire les uretères et les reins, et vous savez que la néphrite septique produite dans ces circonstances est très souvent mortelle. Vous abandonnerez donc les sondes métalliques ordinaires, qui sont défectueuses au point de vue de l'antisepsie.

Une bonne sonde cependant est celle de M. le professeur

OBJETS DE PANSEMENT ET INSTRUMENTS 95

Pajot. Elle se compose de deux gouttières métalliques (fîg\ 16), qui s'appliquent l'une contre l'autre par leurs bords, pour former le canal d'évacuation ; un écrou les maintient dans cette

Fig. 1G. — Sonde uréthrale du professeur Pajot.

situation. Quand la sonde de M. Pajot est montée, elle ressemble à une sonde ordinaire, et rend les mêmes services ; mais elle présente cetimmenseavantaged'êtredémontable,de sorte qu'on peut en nettoyer séparément les diverses pièces. Cette sonde est bien imaginée, et vous aurez avantage à vous en servir.

On pourrait encore réaliser un assez bon cathéter métallique de la façon suivante : il suffirait pour cela que, dans une sonde ordinaire, l'extrémité, rendue mobile, pût se visser et se dévisser à volonté. Alors, quand on voudrait procéder au nettoyage, on commencerait par dévisser le bouton terminal, et on ferait passer dans la sonde un écouvillon qui la balayerait énergiquement. Puis, il suffirait de porter l'instrument à l'étuve ou de le flamber à l'alcool pour le rendre tout à fait aseptique.

Ce que j'ai dit des sondes métalliques fixes s'applique également aux sondes en caoutchouc, en gomme et

ne

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en celluloïde. Comme, de plus, on ne peut les porter à l'étuve, il faut, pour les stériliser, y injecter de l'acide phénique ou du sublimé, ou encore les faire bouillir dans une solution phéniquée ; mais aucune de ces précautions ne donne une sécurité absolue.

Les sondes en verre sont au contraire excellentes. Grâce à leur transparence, on peut les inspecter facilement et s'assurer de leur propreté. De plus, il suffit, pour les aseptiser, de les laisser séjourner dans un liquide antiseptique fort, ou mieux encore dans un liquide caustique, comme l'eau additionnée d'acide nitrique ou d'acide sulfurique, qui détruit toutes les impuretés déposées à leur surface ou renfermées dans leur canal. Au cours d'un voyage en Autriche, je les avais vu employer par le docteur Weber, à Prague, et, dès mon retour en France, je m'en suis servi. Depuis dix ans, je les emploie constamment à l'hôpital, etje n'ai pas observé un seul accident résultant de leur fragilité ; jamais un cathéter en verre ne s'est brisé dans la vessie, et cependant, sous ma direction, on s'en est servi chez des centaines de femmes. Mais je recommande bien de ne pas faire usage de la sonde en verre pendant le travail de l'accouchement, car, s'il survenait une contraction utérine pendant qu'on pratique le cathétérisme, le cathéter pourrait être comprimé entre la partie fœtale et le pubis et se briser; j'emploie alors une algalie métallique ou une sonde en caoutchouc.

Dans tous les cas, ne vous servez jamais d'un cathéter, quel qu'il soit, avant d'être certain de son asepsie.

Canules vaginales. — Je puis répéter pour les canules destinées aux injections vaginales, ce que je viens de dire des cathéters. On abandonnera donc les canules en caoutchouc ou en gomme et les canules métalliques, pour employer de préférence les canules en verre. Un regard suffit, en effet, à explorer leur canal, et si on les trouve sales, on les laisse

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séjourner quelque temps dans de l'eau additionnée d'acide azotique ou d'acide sulfurique. Après chaque injection, la canule est lavée en dedans et en dehors, puis déposée dans un bocal contenant un liquide antiseptique. On a dit que ces canules pouvaient se briser dans le vagin, mais on n'a jamais observé cet accident, à moins que les canules ne fussent préalablement fêlées. Vous pourrez donc rassurer à ce sujet celles de vos clientes qui manifesteraient quelques craintes ; vous leur recommanderez seulement de mettre au rebut les canules qui seraient fêlées ou ébréchées.

Sondes intra-utérines . — Il y a des sondes intra-utérines à simple courant et des sondes à double courant; ces deux groupes de sondes méritent une description spéciale, mais, avant de l'aborder, je désire m'étendre sur quelques généralités qui s'appliquent également aux unes et aux autres.

On s'est servi de différentes substances pour faire des sondes intra-utérines, c'est ainsi qu'on a employé le métal, le verre, le caoutchouc durci, la celluloïde. Que faut-il préférer ? Tout ce que je vous ai déjà dit, vous fera rejeter les sondes en caoutchouc et en celluloïde : neuves, elles pourront, à la rigueur, être désinfectées suffisamment pour être employées sans danger, mais, quand elles auront déjà servi, comme elles ne peuvent ni être portées à l'étuve, ni même être soumises à l'ébullition clans une solution antiseptique, sans se détériorer, on devra les considérer comme malpropres et renoncer à en faire usage une seconde fois.

Restent les sondes en métal et les sondes en verre. Les sondes en métal, après avoir passé à l'étuve ou avoir été flambées à l'alcool, les sondes en verre, quand elles ont séjourné dans une solution acidulée, sont à peu près sûrement aseptiques; mais l'avantage reste encore aux sondes en verre, dont la transparence rend facile l'inspection ; cette inspection est au contraire impossible avec une sonde métallique à cause de son opacité.

TARNIER.

OS

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Et pourtant, l'intérieur d'une sonde recèle souvent, malgré des lavages consciencieux, quelques dépôts organiques. On se rend bien compte de ce fait, quand on passe la sonde à la flamme de l'alcool, car, ainsi que j'ai eu plusieurs fois l'occasion de l'observer, il s'en échappe une fumée acre et désagréable, produite par la combustion de ces matières organiques.

Un grand nombre d'accoucheurs, frappés des inconvénients que je vous signale, ont construit des sondes intra-utérines qui se démontent complètement et dont les parois se séparent en deux valves distinctes, comme M. Pajot l'a fait pour son cathéter uréthral. Le nettoyage de ces sondes est facile et on peut être sûr de leur asepsie, mais elles ont deux inconvénients très sérieux qui me font penser que leur emploi ne se généralisera pas. D'abord, leur mécanisme compliqué ne tarde pas à se détériorer, et la sonde, fonctionnant mal, ne peut plus servir; en second lieu, le liquide de l'injection, quand il est poussé môme avec une force modérée, s'échappe par les solutions de continuité de l'instrument, or c'est là un défaut irrémédiable : il paraît, en effet, que les fabricants sont dans l'impossibilité d'obtenir un contact parfait des pièces qui forment le canal de la sonde. Aussi ces sondes sont-elles aujourd'hui généralement abandonnées. Mais il n'y a que demi-mal, car elles ne sont pas indispensables, et, comme je l'ai déjà dit (voyez p. 95), on peut rendre parfaitement propre une sonde métallique iormée par un canal fixe, pourvu que ce dernier puisse être parcouru, dans toute son étendue, par un écouvillon et frotté comme un verre de lampe. C'est ce qu'on réalise avec un canal cylindrique, calibré, rectiligne ou légèrement courbe, ouvert aux deux bouts ou terminé par un bouton mobile.

Les sondes n'ont pas toutes la même courbure : il y a des sondes à une seule courbure et des sondes à double courbure, ou en forme d'S. La seconde courbe de l'S, courbure périnéale, n'est pas utile ; quelquefois même elle est gênante, car elle vient buter contre l'arcade pubienne pendant l'introduction de l'instrument. Les sondes à une seule courbure sont donc préférables.

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1° Sondes à simple courant. — En les construisant, on s'est occupé uniquement du canal qui sert à conduire le liquide jusque dans la cavité utérine.

La sonde la plus simple est en métal et ressemble à une grosse et longue sonde uréthrale de femme ; elle présente à son extrémité un orifice terminal et quelquefois deux yeux latéraux pour la sortie du liquide. Je ne fais que vous la signaler, car elle n'est plus guère employée aujourd'hui.

Une sonde cylindrique pénètre mal, parce que sa forme n'est pas en rapport avec celle du col de l'utérus, qui souvent est aplati d'avant en arrière, après l'accouchement. C'est pourquoi, lorsque j'ai fait fabriquer une sonde intra-utérine en verre, j'ai voulu qu'elle fût plate.

La sonde intra-utérine plate, en verre, a une longueur de 28 à 30 cent., une largeur de 12 à 15 millim. et une épaisseur de 6 à 8 millim. (fig. 17). Son extrémité est recourbée sur une longueur de 5 cent. ; mais cette courbure ne doit pas être trop accusée ; la meilleure est celle dans laquelle la pointe de l'instrument n'est relevée que de 2 centim. L'extrémité de la sonde, qui présente deux yeux latéraux et quelquefois même un œil terminal, est assez large et non pointue.

Le verre de ces sondes est épais et résistant, aussi voit-on des sondes plates qui servent pendant plusieurs années sans se briser ; néanmoins, si on veut les transporter au loin, il faut les enfermer dans un étui solide.

Au début, craignant que ces sondes ne fussent exposées à se briser dans l'utérus, j'avais pris soin de les doubler sur toute leur longueur d'une gaine en fil de fer, àlaquelle j'ai renoncé, sauf pour les injections faites après la délivrance, mais, à cet effet, je l'ai modifiée (voyez p. 109); d'ailleurs je n'ai jamais vu de sonde en verre se briser dans l'utérus, quoique, sous ma direction, tant à la Maternité qu'à la Clinique, on s'en soit servi des milliers de fois pour pratiquer des injections intra-utérines. Il est vrai qu'avant de commencer l'injection

on prend toujours soin de s'assurer que l'instrument ne présente ni éclat, ni fêlure.

J'aime beaucoup la sonde en verre plate, qu'il est facile d'introduire dans l'utérus non seulement après la délivrance, mais encore pendant les suites de couches.

A la Maternité, on emploie, d'une façon constante, pour faire les injections intra-utérines consécutives à l'accouchement, non pas la grande sonde plate, mais simplement la canule vaginale en verre. Quoique droite, cette canule pénètre très bien dans la cavité utérine. Une remarque cependant : si la canule était petite et n'avait que 15 cent, de longueur, elle disparaîtrait tout entière dans les organes génitaux et le tube de caoutchouc viendrait affleurer la vulve et le vagin , ce qui constituerait un danger d'infection ; c'est pour ce motif que j'ai fait construire des canules vaginales en verre de plus grande dimension et mesurant 25 cent. Vous pourrez donc très bien employer la canule vaginale longue pour faire des injections intra-utérines immédiatement après la délivrance ; mais il ne vous sera pas toujours commode de vous en servir pour les injections intra-utérines des suites de couches, parce que cette canule est ronde et un peu trop volumineuse, ce qui rend difficile son introduction dans l'utérus déjà revenu sur lui-môme, comme il l'est à ce moment.

On a fait des sondes plates en métal qui ont la même forme et les mêmes dimensions que la sonde en verre. Ainsi, M. Pinard emploie, pour faire l'irrigation continue, une sonde plate en argent ; cette sonde présente vers le talon deux anses latérales servant à la fixer. M. Pinard avait fait construire en étain des sondes métalliques flexibles, auxquelles il pouvait donner des courbures variées ; mais il les a abandonnées aujourd'hui. Il est impossible en effet de les désinfecter en les passant à la flamme de l'alcool sans s'exposer à voir fondre F étain.

Les sondes que je viens de vous décrire, sont formées d'une seule pièce. A côté d'elles je vous signale encore, à titre

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Fifi. 17. — Sonde intra-utérine plate, Fig. 18. — Sonde d'Avrard.

en verre, de Tarnier.

102 DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE l'aNTISEPSI E

de curiosité, une sonde à glissière que j'avais prié M.Collin de construire. C'est une gouttière, de la grandeur et de la forme de ma sonde plate, dans laquelle glisse à frottement une lame métallique élastique, qui la transforme en sonde.

2° Sondes à double courant. — On entend par sondes à double courant des sondes dans la construction desquelles on s'est proposé de ménager une voie de sortie au liquide d'injection.

Voici la sonde d'Avrard qui est la plus ancienne (fig. 18). C'est un long tube métallique de forme cylindrique et de petit calibre, dont le canal est parcouru par une cloison longitudinale qui le divise en deux canaux secondaires. Vers l'extrémité utérine, chaque canal s'ouvre parmi œillatéral. Le liquide pénètre par le premier canal, se répand dans l'utérus et sort par le second canal.

Fig. 19. — Sonde de Militano.

On a fait subir à cette sonde de petites modifications. C'est ainsi que le canal de retour, au lieu de présenter un orifice, offre au contraire une grande fente longitudinale qui facilite le retour du liquide (Laroyenne).

On a encore imaginé d'adosser les canaux d'aller et de retour, comme les canons d'un fusil double : dans la sonde de Militano (fig. 19) le canal d'aller s'ouvre dans un petit ajutage vissé à l'extrémité de la sonde et percé de trous ; quand cet ajutage est dévissé, la sonde peut être nettoyée assez facilement avec un écouvillon.

La sonde de Bozeman, modifiée par Fritsch et par Schroeder, est une sonde élégante, à double courbure, qui se compose de deux canaux emboîtés. Le canal intérieur, en forme d'S,

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DES MATERNITES AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

conduit le liquide dans la cavité utérine; il est étroit dans toute la portion recouverte par le second tube. La gaîne extérieure, mousse et arrondie à son extrémité terminale, présente deux longues fentes que traverse de dehors en dedans le liquide de retour, pour s'échapper ensuite par une ouverture ménagée à l'autre extrémité de la gaîne. Ces fentes sont assez larges pour permettre le passage des débris de membranes et des petits caillots sanguins. Cet instrument est plus facile à nettoyer que la sonde d'Avrard, parce qu'il peut se démonter ; d'ailleurs, dans un modèle construit récemment la gaine extérieure peut elle-même se séparer en deux valves.

La sonde de Bozeman est surtout utilisée en gynécologie. Reverdin l'a prise comme modèle pour construire une sonde plus volumineuse, qui convient mieux aux usages obstétricaux (fîg. 20 et 21). La gaîne extérieure est formée de deux pièces demi-cylindriques qui , accolées suivant leur longueur, sont fixées à leurs deux extrémités par un mécanisme que la figure ci-jointe indique suffisamment.

Très voisine est également la sonde du Dr de Saint-Moulin (1) .

Les sondes d'Avrard et de Bozeman, avec leurs modifications, sont véritablement des sondes à double courant , puisqu'elles renferment des canaux d'aller et de retour. Celles que nous avons à décrire maintenant ne devraient pas en réalité rentrer dans la même catégorie; mais, par un abus de langage qui est une simplification en l'espèce, on a étendu ce nom aux sondes dans lesquelles, sans qu'il y ait un canal spécial pour le retour, il y a du moins un dispositif imaginé pour permettre ce retour.

La sonde la plus ancienne qui rentre dans cette catégorie, est la sonde intra-utérine du professeur Pajot, délaissée aujourd'hui par son auteur pour une modification plus avantageuse. La sonde ancienne (fîg. 22) se composait d'un demi-cylindre qui, au moyen d'une lame métallique mobile, était divisé en

(1) Nouvelle sonde à irrigation intra-uttrine du Dr de Saint-Moulin. Journal d'ace, de Liège, 1889, p. 279.

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deux compartiments : l'un fermé et servant à conduire le liquide dans l'utérus, l'autre, ouvert, utilisé comme canal de retour. Pour rendre le nettoyage plus facile, et éviter le passage du liquide entre le curseur et sa gaine, M. Pajot fit construire la nouvelle sonde que voici (fig. 23 et 24) : Une gouttière, dont la coupe est demi-annulaire , loge un canal cylindrique servant de voie d'arrivée à l'injection ; ce canal s'ouvre dans

FlG. 22.— Sonde de M. Pajot, ancien modèle. - La figure du haut représente la sonde montée ; les autres figures, les pièces qui la composent.

une tête mobile percée de trous, et qui, au moyen d'une vis, fixe solidement le tube à la gouttière. Le courant de retour s'établit entre le canal central et la gouttière de cette sonde.

M. Budin a imaginé une sonde à double courant dont le canal est en forme de fer à cheval (fig. 25) ; on dirait que la sonde, primitivement plate et large, a été incurvée sur ses bords de manière à produire une longue gouttière, analogue à celle d'une sonde cannelée. Quand on veut pratiquer une injection, on adapte un tube de caoutchouc à la tubulure qui termine la sonde : le liquide traverse le canal, baigne la cavité utérine et ressort par la gouttière de la sonde ; on doit supposer en effet que même si le col est étroitement appliqué sur elle, il reste, au niveau de cette gouttière, un espace libre pour l'écoulement du liquide.

106 DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

Fig. 23.— Sonde de M. Pajot, dernier modèle.

Fig. 24. — Même sonde démontée.

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Cet instrument est très ingénieux ; aussi avais -je songé à en utiliser le principe pour faire un cathéter uréthral facile à nettoyer. Dans ce but, je fis construire une tige métallique creusée d'une gouttière, comme un cathéter cannelé. Je l'introduisis dans la vessie, mais il ne s'écoula pas une seule goutte de liquide. Mme Henry, sage-femme en chef de la Maternité, renouvela aussi plusieurs fois l'expérience, mais jamais elle ne put obtenir d'urine ; c'est que la muqueuse uréthrale vient faire effort contre la cannelure, et y pénètre de façon à la boucher. Je me demandai alors tout naturellement si, avec la sonde de M. Budin, le même phénomène ne se produit pas, et si la muqueuse du col de l'utérus ne vient pas boucher le canal de sortie et empêcher le retour du liquide.

Quand je me servais de cette sonde pour pratiquer des injections intra-utérines, non seulement je la faisais laver chaque fois, le mieux possible, par un courant de liquide antiseptique, mais avant de m'en servir je prenais la précaution, de la passer lentement, à plusieurs reprises, dans la flamme de l'alcool, et presque toujours, pendant ce flambage, j'ai vu s'échapper par les orifices de la sonde une fumée d'odeur désagréable provenant de la combustion des matières organiques, restées dans le canal de l'instrument. Il faut donc de grandes précautions pour rendre cette sonde aseptique.

M. Budin a fait construire aussi des sondes en celluloïde. La sonde en celluloïde se ramollit et se déforme, quand elle est traversée par un courant d'eau un peu chaude; elle est à peine translucide et on ne peut voir les saletés que renferme son canal. Ce sont là de réels inconvénients.

M. Ghampetier de Ribes emploie, pour faire les injections intra-utérines, des sondes en verre construites sur le modèle de la sonde de M. Budin; c'est une bonne modification, car on stérilise assez facilement cet instrument enle laissant séjourner dans l'eau acidulée, et, comme il est transparent, on peut l'explorer d'un regard.

Voici encore une sonde imaginée par M. Collin (fig. 26) ;

108 DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L ANTISEPSIli

elle est fondée sur le même principe que la sonde de M. Pajot. C'est une large gouttière en caoutchouc durci qui loge une

FlG. 20. — Sonde de FlG. 27.— Sonde de Cordes. Fig. 28. — Sonde de Collin, en caoutchouc. Hubert.

petite sonde uréthrale en caoutchouc rouge. Rien de plus simple, mais il faut jeter la sonde uréthrale quand on s'en est servi, parce qu'il est dilficile de la nettoyer.

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La sonde de Cordes, de Genève (1), exige aussi qu'on renouvelle sans cesse la gaîne de caoutchouc qui enveloppe un conducteur cannelé (fi g. 27).

Voici encore la sonde de Hubert, de Louvain (fig. 28), dont je trouve le principe très ingénieux. Figurez-vous un cylindre creux, recourbé en S, ouvert en bec de flûte à l'extrémité utérine et armé de deux arcs métalliques fixes, dont la flèche est d'un centimètre. Lorsque cet instrument est introduit dans la cavité utérine, le liquide trouve, pour sortir, une voie laissée libre entre les deux ares métalliques et le cylindre creux, qui a porté le liquide dans l'utérus.

J'ai mis à profit le dispositif de la sonde de Hubert, et je l'ai adapté à ma sonde en verre de la façon suivante : une gaîne métallique de 10 centimètres peut, à volonté, être ajoutée à l'extrémité de cette sonde, sur laquelle elle glisse jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par un petit bourrelet saillant (fig. 29). Un fil, attaché à cette gaîne, permet de la retirer si par hasard, ainsi que cela arrive quelquefois, elle ne suivait pas la sonde quand on retire celle-ci de l'utérus. Je me sers de la sonde plate munie de cette gaîne pour les injections faites immédiatement après la délivrance, et les résultats que j'en obtiens sont très satisfaisants.

Les sondes précédentes ont une forme invariable, mais quelques autres sont disposées de telle sorte qu'on peut créer et agrandir au besoin l'espace réservé au retour du liquide.

Trois sondes intra-utérines réalisent ces conditions, celles de M. Doléris, de M. Reverdin et de M. Collin : ce sont donc des sondes dilatatrices.

La sonde de M. Doléris (fig. 30) se compose de deux canaux parallèles demi-cylindriques, qui se regardent par leurs faces planes, et à l'extrémité desquels se trouvent les orifices de sortie du liquide. Les deux canaux communiquent entre eux par un tube intermédiaire qui porte un teton creux,

(1) Archives de tocologie, 1SS9, p. 871.

110 DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

Fig. 21). — Sonde plate en verre, munie de sa gaîne mobile (Taraier),

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sur lequel s'adapte le tube de caoutchouc de l'injecteur. Pour faire l'injection, on commence par mettre au contact les deux branches de l'instrument, dont l'ensemble forme alors un cylindre un peu élargi dans le sens transversal; puis, quand

Fig. 30. — Sonde de M. Doléris.

la sonde est arrivée au fond de l'utérus, on en écarte les branches qui sont ensuite maintenues à l'écartement voulu à l'aide d'un arrêt. Le liquide doit sortir de l'utérus dans

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l'intervalle qui sépare ces deux branches ; c'est ce qui arrive en

FiG. 31. — Sonde dilatatrice de Reverdin.

effet ; mais, si l'utérus se contracte, les branches qui sont très

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élastiques se rapprochent immédiatement et il n'y a plus de canal intermédiaire , plus de double courant par conséquent.

Il est d'ailleurs impossible de passer un écouvillon dans les canaux de la sonde de M. Doléris; c'est là un inconvénient contre lequel on se heurte, quand on veut nettoyer cet instrument.

M. Monnier (1), de Bruxelles, et M. Pichevin (2), que cet inconvénient a frappés, ont modifié cette sonde pour la rendre plus facile à nettoyer ; mais alors elle est devenue plus compliquée.

M. Reverdin, de Genève, a inventé une sonde intra-utérine ressemblant à une pince dilatatrice (fi g. 31) ; elle est munie d'une crémaillère qui maintient l'écartement des branches ; l'une de celles-ci est creusée d'un canal que parcourt le liquide de l'injection, pour arriver dans l'utérus. Cette pince est plus solide que la sonde de M. Doléris, et une contraction même énergique de l'utérus ne peut en rapprocher les deux branches ; c'est un réel avantage. Toutefois, comme ces branches sont peu épaisses, la muqueuse utérine pourra, dans quelques cas, remplir l'espace compris entre elles, de sorte que les bénéfices de l'écartement sont peut-être un peu aléatoires.

Enfin M. Gollin, frappé comme moi par l'ingéniosité de la sonde de Hubert, de Louvain, a construit l'instrument que je vous présente et qui me paraît réaliser un progrès sur les autres sondes à double courant (fig. 32).

C'est une sonde de Hubert, dans laquelle les arcs métalliques sont mobiles au lieu d'être fixes, et peuvent s'écarter de la sonde. Elle est terminée par une extrémité arrondie qu'on peut dévisser facilement et qui est percée de deux yeux latéraux ; une vis rapproche à volonté ou écarte de la sonde les arcs métalliques qui fonctionnent comme un ressort.

Pour introduire l'instrument, on met ces arcs en contact

(1) Nouvelle sonde à double courant. Journal d'ace, de Liège, 1889, p. 245.

(2) Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie, 1891, p. 595.

TAUNIKK.

Fig. 32. — Sonde dilatatrice de Collin.

Fig. 33. — Sonde dilatatrice de Collin, le ressort est écarté de la sonde. Ce ressort est représenté à part dans le dessin de gauche.

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avec la sonde; puis, quand celle-ci a pénétré dans l'utérus, on actionne la vis et les arcs s'écartent en arrière, en créant un intervalle qui servira au retour du liquide. L'écartement est de i centim. sur presque toute la longueur de la sonde, et une contraction utérine, quelque forte qu'elle soit, est incapable de le diminuer sensiblement (fig. 33).

Pour éviter que les deux branches de l'arc, qui sont parallèles, ne se rapprochent l'une de l'autre, j'ai fait souder entre elles une petite tige transversale qui les maintient à une distance constante. On pourrait même remplacer ces arcs par une bande métallique, pleine, mais également élastique, qui aurait plus de solidité.

Le nettoyage de cet instrument peut être réalisé commodément et complètement , car les pièces qui le composent se séparent facilement les unes des autres. Quant au canal même de la sonde, on le nettoiera en y faisant passer un écouvillon d'un bout à l'autre à plusieurs reprises, ce qui exigé qu'on dévisse au préalable le bouton qui termine l'instrument. 11 faudra, d'ailleurs, avoir soin d'en compléter la stérilisation par le passage à l'étuve ou le flambage à l'alcool.

En résumé, je pense que les sondes en verre sont les meilleures, en raison de la facilité de leur aseptisation.

Pour les injections intra-utérines faites immédiatement après la délivrance, Arous pourrez employer soit une longue canule cylindrique (voyez p. 100), soit ma sonde plate (voyez p. 99). Elles sont, il est vrai, l'une et l'autre à simple courant, et •exposent, dans une certaine mesure, aux accidents dus à la rétention du liquide injecté et à sa pénétration dans les sinus utérins ou les trompes; mais je vous dirai plus tard (voyez plus loin : Antisepsie pendant les suites de couches) comment vous devez procéder pour vous mettre à l'abri de ces accidents qui, du reste, ne me paraissent pas être plus fréquents lorsqu'on fait usage de sondes à simple courant. Ces dernières sondes suffisent donc parfaitement.

llf) DES MATERNITÉS AU POINT DE VUE DE L'ANTISEPSIE

Cependant, si vous ne connaissez pas très bien les précautions qu'il faut prendre on pareil cas, vous aurez recours aux sondes à double courant, dont l'emploi donne évidemment plus de sécurité. Vous vous servirez alors, par exemple, de ma sonde plate revêtue de sa gaine métallique (voyez p. 109). (l'est cette sonde que vous nous voyez employer chaque jour, à la salle d'accouchements, pour les injections intra-utérines consécutives à la délivrance; elle joint, d'ailleurs, à la possibilité d'être facilement rendue aseptique, l'avantage de réaliser effectivement le double courant.

Pour les injections à pratiquer pendant les suites de couches, vous n'aurez que l'embarras du choix. Ici, nous employons encore presque exclusivement la sonde plate en verre, mais non munie de sa gaine métallique, sans canal de retour par conséquent ; le liquide est alors obligé de sortir entre la sonde et les parois du col. Néanmoins, c'est cette sonde que préfère mon chef de clinique qui a une grande habitude des injections intra-utérines, et sait prendre les précautions nécessaires pour éviter la distension de l'utérus par le liquide injecté. Mais je trouve tout naturel qu'on veuille, pour plus de garantie, faire usage d'une sonde à double courant, et, parmi les sondes de ce genre, celle de M. Collin (voyez p. 113) me parait mériter la préférence.