II. — Antisepsie chez la femme enceinte

Hospitalisation des femmes enceintes. — Une première question, dont la solution a beaucoup préoccupé les accoucheurs autrefois, mais qui les passionne moins depuis la découverte de la méthode antiseptique, doit être posée :

Convient-il de recevoir dans les maternités les femmes enceintes avant le début du travail ?

11 y a quelques années encore, quand on agitait cette ques tion, les hôpitaux étaient décimés par la fièvre puerpérale, et comme on se figurait qu'elle y régnait épidémiquement, on craignait que, du fait de leur séjour à l'hôpital, les femmes enceintes, exposées à l'épidémie pendant leur grossesse, ne fussent plus sujettes que les autres à contracter la fièvre puerpérale après leur accouchement; c'est pourquoi on redoutait pour elles l'hospitalisation.

Quand je m'occupai delà contagion delà fièvre puerpérale, j'abordai naturellement cette question et, chiffres en mains, je constatai que les femmes admises à la Maternité pendant leur grossesse étaient, toutes proportions gardées, moins souvent atteintes d'infection puerpérale que celles qui n'entraient à l'hôpital qu'au moment de leur accouchement ou peu de jours avant. La différence était même très grande, car, tandis que la mortalité, envisagée à ce point de vue, était de 2 sur 76, pour les femmes qui avaient séjourné à la Maternité pendant plus de dix jours avant leur accouchement, cette mortalité montait à 2 sur 29 pour celles qui étaient accouchées dans les dix premiers jours qui avaient suivi leur admission (1). J'expliquai ce fait en disant que les femmes s'habituent, pendant leur séjour à l'hôpital, aux conditions nouvelles dans lesquelles elle se trouvent, « au nouveau genre de vie, peutêtre à l'altération de l'air que présente l'hôpital », en un mot, qu'elles s'acclimatent. J'en tirai les conclusions suivantes : « Nous avons dit, en étudiant l'étiologie, que l'acclimatement jouait un grand rôle, et que chez les femmes qui avaient séjourné plus de dix jours à l'hôpital avant leur accouchement, la mortalité était beaucoup moins forte ; nous avons vu, en effet, les femmes, habituées au genre de vie de l'hospice de la Maternité, être frappées en moins grand nombre

(1) Tarnier. De la fièvre puerpérale observée à Vhospice de la Maternité. Paris, in-8°, 1858, p. 62.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

que celles qui arrivaient dans les derniers jours de leur grossesse ou au moment du travail. Il est donc utile que l'on puisse recevoir les femmes enceintes avant la fin de leur grossesse. C'est là un moyen prophylactique des plus féconds en résultats ; sa simplicité mérite d'attirer toute l'attention des médecins » (p. 102).

Cependant mon opinion n'a pas été admise par tous les médecins; elle a été combattue, en particulier, par M. Hervieux, qui conclut de recherches statistiques, faites comme les miennes à la Maternité, que la mortalité des femmes accouchées le jour même de leur admission à l'hôpital est sensiblement plus faible que celle des femmes qui y ont séjourné deux jours ou davantage (1). Enfin, d'autres accoucheurs ont écrit qu'il n'y avait aucune différence sous ce rapport, et que les femmes succombaient en égale proportion, quel que fût le temps écoulé entre leur admission à l'hôpital et leur accouchement (2).

Aujourd'hui, cette question n'a guère qu'un intérêt historique. La fièvre puerpérale ayant disparu de nos hôpitaux, il n'y a plus, en effet, de contagion à craindre, et le séjour dans les maternités ne saurait présenter de danger pour les femmes enceintes. Je dirai plus : l'hospitalisation offre même de très grands avantages pour les femmes pauvres, car elles trouvent dans nos salles un asile confortable, une bonne hygiène, une nourriture suffisante, enfin le repos de corps et d'esprit qui leur est nécessaire. Les femmes enceintes, arrivées au voisinage du terme de leur grossesse, sont ordinairement incapables de travailler, et d'ailleurs on refuse leurs services, de sorte qu'elles sont bien souvent sans ressources, fréquemment même sans abri. Il n'est pas de jour où nous n'en fassions la constatation à la Clinique ; mais malheureusement nous ne disposons que d'un nombre de lits très insuffisant pour admettre toutes les femmes qui nous demandent asile, et qui en ont réellement

(1) Hebvieux. Traité des maladies puerpérales. Paris, 1870, p. 49.

(2) Pa.tot. Leçons sur les affections puerpérales. Gazette des hôpitaux, 15 avril 1862, 1, p. 74.

3G4 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETIUQUE

besoin. C'est une situation qu'il faudrait modifier, car ces femmes ont droit à la protection de la société, et vraiment il est très pénible pour nous d'être obligés de renvoyer, chaque jour, faute de lits, de pauvres malheureuses qui ne savent que faire, qui n'ont pas d'asile, qui n'ont même pas de pain. 11 y a donc lieu de multiplier le nombre des lits destinés aux femmes enceintes. Du reste, l'Administration s'en occupe ; mais il faut aussi que le public connaisse ce besoin, et je suis certain qu'on ne s'adresserait pas en vain à la charité privée, si on lui faisait comprendre combien il serait utile de créer des asiles pour les femmes enceintes (1).

Soins généraux de propreté. — La femme enceinte étant admise à l'hôpital, quels soins de propreté va-t-on lui donner?

Les femmes de la classe pauvre, soit par ignorance de la propreté et de l'hygiène, soit par misère, sont le plus souvent, quand elles entrent à l'hôpital, dans un état de malpropreté de corps et de vêtements qui fait peine à voir, et qu'il est nécessaire de faire cesser au plus vite en les envoyant au bain, et en les changeant de linge.

Leurs vêtements sont immédiatement mis de côté et divisés en deux parts : le linge de corps est envoyé à la buanderie, les autres vêtements à l'étuve, et le tout, devenu propre, est ensuite rangé dans un vestiaire spécial jusqu'à la sortie de l'accouchée. Grâce à ces soins de propreté, on évite qu'une maternité ne soit infectée par les innombrables microbes que contenaient le linge et les vêtements des entrantes.

Au bain, il sera souvent utile qu'on enseigne aux femmes la façon de se laver et de se savonner. On leur apprendra que le savon doit passer à plusieurs reprises sur toutes les partics du corps, au niveau des plis articulaires, dans les ais-

(1) Aujourd'hui (1892), ces vœux sont en partie réalisés. Le Conseil municipal de Paris a voté la création d'asiles pour les femmes enceintes. Tout récemment même, un asile dû à l'initiative de Mme Léon Béquet, vient d'être ouvert, avenue du Maine ; il pourra hospitaliser quarante femmes enceintes qui, au moment du travail, seront dirigées sur l'une des Cliniques d'accouchements.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

selles et les aines, sur les régions couvertes de poils, dans les dépressions comme l'ombilic, sur les mains et les pieds, entre les orteils, sur le pubis, la vulve, et dans la rainure interfessière. Quelquefois les femmes y mettent de la mauvaise volonté : il faut alors les obliger à bien faire ; d'ailleurs, elles oublient vite la contrainte qu'on a exercée, quand elles trouvent, dans cette propreté qu'elles ignoraient, un véritable bienêtre. Au sortir du bain, on leur fait revêtir le linge blanc et l'uniforme de l'hôpital.

Il ne reste plus qu'à entretenir cette propreté par des lavages, des bains et un changement fréquent de linge.

11 est bien évident que si une femme présente, en un point quelconque du corps, un foyer de suppuration, il faut le traiter antiseptiquement, et l'isoler en le recouvrant d'un pansement occlusif assez épais pour que le pus ne le traverse pas.

Antisepsie des organes génitaux. — Si les soins de propreté que je viens de vous exposer ont été bien pris, la femme enceinte ne porte sur elle aucun germe septique, ni sur ses vêtements, ni sur ses téguments : elle est alors placée dans les meilleures conditions possibles pour que ses organes génitaux internes ne soient pas contaminés par des microbes venus de l'extérieur; mais ce n'est pas suffisant, car l'infection peut encore provenir des organes génitaux eux-mêmes, aussi faut-il assurer l'asepsie de la vulve et du vagin.

Toilette vulvaire. — Tous les matins, chaque femme doit procédera une toilette de la région ano- vulvaire. On lui donne à cet effet une solution chaude de sublimé avec laquelle il lui faudra se savonner soigneusement la vulve ; il est bien entendu que les éponges seront proscrites et remplacées par du coton hydrophile. Grâce à ce savonnage antiseptique, les microbes qui fourmillent au niveau de la vulve sont entraînés mécaniquement ou tués, et la région vulvaire rendue aseptique.

Désinfection du vagin. — Mais est-ce tout, et n'y a-t-il pas

utilité à désinfecter encore le vagin pendant la grossesse, puisque ce canal renferme aussi des microbes ?

Examinons cette question, et disons tout d'abord que la désinfection du vagin ne peut être obtenue pratiquement qu'à l'aide d'injections intermittentes, ou de pansements antiseptiques laissés à demeure.

Instinctivement les femmes enceintes craignent les injections vaginales ; beaucoup de médecins les redoutent aussi, et pensent que ces injections produisent l'avortement. Il n'en est rien ; on peut faire impunément des injections sans risquer d'interrompre le cours de la grossesse. Mais il est de notion élémentaire qu'il faut les pratiquer avec prudence, et ne blesser ni le vagin ni le col en introduisant la canule trop brusquement. Il ne faudrait pas non plus se servir d'une canule longue et pointue, qui pourrait, par accident, pénétrer dans le col, car le liquide de l'injection, projeté de cette manière dans l'utérus, viendrait décoller les membranes et provoquer un accouchement prématuré. Mais, si pareil accident survenait, c'est la forme défectueuse de la canule ou la maladresse qu'il faudrait incriminer, et non l'injection. Vous choisirez donc des canules volumineuses, à extrémité arrondie et ne présentant que des ouvertures latérales ; de cette façon vous mettrez les femmes à l'abri des accidents causés par la projection du liquide dans le canal cervico-utérin.

Je viens de dire que les injections vaginales sont sans inconvénients pendant la grossesse ; M. Pinard en a donné récemment la preuve, au cours de recherches ayant pour but d'étudier l'action de l'eau chaude sur la contractilitô de l'utérus gravide (1). Il a pratiqué, en effet, un grand nombre d'injections vaginales de longue durée, chez des femmes enceintes, et chez aucune d'elles il n'est parvenu à provoquer le travail, contrairement à ce qu'enseignait Kiwisch. Pour que des contractions utérines se produisent dans ces conditions, il est nécessaire que le

(1) Pinard. De l'action de l'eau chaude sur l'utérus, pendant la puerpéralité.

Médecine moderne, 1890, p. 7.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

liquide soit projeté en jet assez fort sur le col; c'est donc la percussion due à ce jet qui détermine le travail prématuré. Par conséquent, si on ne veut pas s'exposer à provoquer des contractions utérines, il suffit d'éviter que le liquide de l'injection ne frappe le col utérin avec violence ; on ne soulèvera donc l'appareil injecteur que juste ce qu'il faudra pour que le liquide sorte de la canule en bavant, sans projection.

Il en est de môme du pansement intra-vaginal fait au moyen de quelques bourdonnets de coton : par lui-même, il est impuissant à provoquer les contractions du travail. Quand je fis le service de l'hôpital de Lourcine, en qualité de chirurgien du Bureau central des hôpitaux, je constatai avec étonnement qu'on y traitait par des tampons d'alun de moyen volume, toutes les femmes atteintes de vaginite, qu'elles fussent ou non enceintes, et jamais cependant la présence de ces tampons ne déterminait chez elles l'accouchement prématuré. Ce fait me frappa, et depuis cette époque, j'ai très fréquemment appliqué des tampons pendant la grossesse, sans inconvénients. L'utérus gravide n'est donc pas aussi irritable qu'on a de la tendance aie croire.

Si les injections vaginales pratiquées pendant la grossesse n'ont pas d'inconvénients, ont-elles des avantages ? A priori, on peut répondre par l'affirmative, parce qu'une injection antiseptique, en entraînant les mucosités et en neutralisant les microbes, réalise, au moins partiellement, l'asepsie des voies génitales. Mais nous ne devons pas nous contenter de ces affirmations, et il nous faut examiner avec soin la question au point de vue bactériologique.

Et d'abord, dans quelles parties des voies génitales internes rencontre-t-on des micro-organismes ?

Gônner (1) a constaté la présence de microbes, cocci et bacilles, dans le vagin et le col de l'utérus, chez 31 femmes enceintes bien portantes qu'il a examinées.

(1) Goennee. Ueber Mikroorganismen im Sekret der weiblichen Genitalien ■wahrend der Sclrwaiigerschaft. Centralbl. f. Gyn'ak., 1887, p. iii.

Winter (1) a poussé ses recherches plus loin : Dans 29 trompes utérines saines recueillies sur le cadavre ou après l'hystérectomie, il n'a pas trouvé de micro-organismes ; il n'en a pas trouvé non plus dans la cavité utérine de 22 femmes hystérectomisées pour fibromes, quand le fibrome n'était pas ulcéré et qu'on n'avait pas pratiqué l'hystérométrie, tandis qu'il en constatait la présence, quand on avait sondé l'utérus sans désinfection préalable du col ni du vagin. Danslamoitié descas,au contraire, il a trouvé des microbes dans la région de l'orifice interne et, d'une façon constante, dans le col et le vagin. Les recherches de Winter ont porté à la fois sur des femmes enceintes et sur des femmes en dehors de la gravidité, et ses résultats ont été confirmés par tous les auteurs qui ont étudié ce sujet.

Le canal génital peut donc être divisé, au point de vue bactériologique, en deux parties dont la limite est constituée par l'orifice interne : l'une supérieure, dans laquelle il n'y a pas habituellement de micro-organismes, l'autre inférieure, où ils sont très nombreux. La désinfection des voies génitales internes, si on en croit ces recherches bactériologiques, devra donc porter non seulement sur le vagin, mais encore sur le col de l'utérus. C'est à la réalisation de cette désinfection que s'est attaché Steffeck dans des recherches qui ont trait à des femmes enceintes choisies dans des conditions très diverses (2).

Tout d'abord, Steffeck a expérimenté sur des multipares dont le col entr'ouvert doit, à priori, contenir plus de microbes que celui des primipares, ce qui en rend la désinfection plus difficile. Voici comment il procédait : Des valves aseptiques ayant été introduites dans le vagin, il y recueillait du mucus à l'aide d'un fil de platine, avec lequel il rayait des tubes d'agar-agar; puis, les valves enlevées, il procédait à la désinfection du canal

(1) Winter. Die Mikroorganisrnen im Genitalcanal der gesunden Frau. Zeitsch.fiir Geburtsh. und Gyndk., 1888, Bd XIV, p. 443.

(2) Steffeck. Ueber Désinfection des waiblichen Genitalcanals. Zcitschrift fur Gelurstshulfe und Qynakol., 1888, Bd XV, p. 395.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

génital, et recueillait à nouveau soit du mucus, s'il en restait encore, soit, à son défaut, quelques lamelles épidermiques obtenues parle grattage, et il inoculait d'autres tubes d'agar-agar. Dans ses premières recherches, il se contentait de prendre les sécrétions du cul-de-sac postérieur du vagin; mais, quand il eut reconnu que la désinfection du vagin était bien plus facile à obtenir que celle du col, il ne mit en culture que le mucus provenant de l'orifice du museau de tanche.

Entrons dans le détail de ces expériences, au nombre de 63, ayant toutes porté sur des femmes qui n'avaient été ni examinées ni désinfectées avant que Steffeck les vît.

lre Série, 3 cas. — Chacune des femmes reçoit une simple injection vaginale avec un litre de solution chaude de sublimé à 1 p. 3000. Les colonies microbiennes, engendrées par le mucus recueilli avant l'injection, étaient respectivement de 90, 120, 80 ; après l'injection elles étaient de 76, 120, 40, très nombreuses encore par conséquent, et vous voyez même que chez la seconde femme l'injection n'avait rien produit.

2e Série, 4 cas. — Pendant la première moitié de l'injection, l'opérateur frotte les parois vaginales avec un doigt ; puis, il cultive le mucus recueilli avant et après l'injection, de telle sorte que le nombre comparatif des colonies microbiennes qui se développent dans ces conditions, indique l'effet de la désinfection; j'ai exprimé les résultats obtenus, pour chaque femme, par des chiffres placés l'un au-dessus de l'autre, dans le sens' vertical.

Nombre des colonies :

Avant l'injection

Après l'injection

3e Série, 5 cas. — On se comporte comme dans la série précédente, mais on frotte le vagin avec deux doigts, l'index et le médius, écartés l'un de l'autre, ce qui déplisse la muqueuse et n'en laisse aucun point en dehors de l'action des doigts. Cette fois l'effet de la désinfection est manifeste :

TARNIEIÏ.

Nombre des colonies :

Avant la désinfection. .

Après la désinfection. .

4e Série, 10 cas. — Ses recherches microbiologiques lui ayant démontré la présence de microbes dans le col de Futérus, Steffeck s'est proposé de désinfecter à la fois le col et le vagin.

Pour cela, pendant qu'avec une canule à un trou il projette le liquide de l'injection (sublimé à 1 p. 3000) sur le museau de tanche, il introduit un doigt dans le col aussi haut que possible — le doigt arrive généralement jusqu'à mi-hauteur du canal cervical, — place un autre doigt dans le cul-de-sac antérieur du vagin, et avec ces deux doigts il frotte à la fois la paroi antérieure du canal cervical et le cul-de-sac antérieur du vagin. Cela fait, il change la disposition des doigts : celui qui était dans le vagin passe dans le col et celui qui était dans le col se loge dans le cul de-sac postérieur du vagin ; puis, nouveau frottage, qui ne cesse qu'au moment où l'injection est terminée.

Steffeck a obtenu ainsi la stérilisation absolue du vagin et du col, car, le mucus recueilli au niveau de l'orifice externe, après cette désinfection, n'a donné lieu, dans aucun des dix cas, au développement de cultures, quand auparavant les nombres de colonies étaient : 10, 220, 16, 80, 20, 215, 50, 20, et inconnus dans deux cas.

5e et 6e Séries, 4 cas. — Dans la 5e série d'expériences (2 cas), au lieu de frotter avec les doigts pendant toute la durée de l'injection, Steffeck se contente de le faire pendant une partie seulement de celle-ci; dans la 6e série (2 cas), il fait procéder à l'opération par une sage-femme expérimentée, pour savoir si elle obtiendrait les mêmes résultats que lui. Les résultats, constatés dans ces deux dernières séries, ont été moins satisfaisants que dans la 4e série, car. dans les cultures, il s'est toujours développé des colonies microbiennes, en très petit nombre cependant : 2 à 5 colonies.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

7e série, 10 cas. — Il y avait lieu de déterminer si, en changeant d'antiseptique, on obtiendrait les mêmes effets. Steffeck procéda donc comme dans la 4e série d'expériences, mais il remplaça le sublimé par l'acide phonique à 30 p. 1000. Les résultats furent à peu près aussi satisfaisants, puisque, la désinfection terminée, 6 fois il ne se développa pas de coloniesr 3 fois il s'en développa une seule, 1 fois il s'en développa deux. Cette expérience montre que l'acide phénique assure une désinfection suffisante, quoique moins absolue que celle qui est obtenue avec le sublimé. Pour désinfecter le vagin comme peur désinfecter les mains, le sublimé est donc plus puissant que l'acide phénique.

Dans toutes les expériences précédentes, on s'est contenté de déterminer l'état bactériologique du vagin, tel qu'il est immédiatement après la désinfection de ce canal. Or, il était utile de préciser pendant combien de temps cette stérilisation persiste. Il convenait aussi de rechercher de quelle façon l'état stérile du vagin pouvait être maintenu. C'est ce que Steffeck s'est proposé de déterminer dans les expériences suivantes.

8e série, 3 cas. — Vagin et partie inférieure du col de l'utérus frottés avec deux doigts, pendant toute la durée d'une injection d'un litre d'eau phéniquée à 3 p. 100; culture du mucus provenant de l'orifice externe, et recueilli une demiheure, une heure, deux heures, et trois heures après la désinfection, la femme continuant à aller et à venir, dans l'intervalle des injections.

Le tableau suivant indique le nombre de colonies développées dans chaque cas :

Avant 1/2 h. après 1 h. après 2 h. après 3 h. après

la désinfection la désinfection la désinfection la désinfection la désinfection

1er cas 40.. 0 1., 4 4.

2« cas 73 0 18.. 31 34

3e cas ? 0 4 4 12

On voit que les microbes réapparaissent assez rapidement, puisqu'au bout d'une heure à deux heures, il y en a déjà un nombre appréciable. Ces microbes peuvent descendre du

col; mais ils pourraient également remonter de la vulve, cependant Steffeck ne le croit pas, car il n'a jamais trouvé dans le vagin d'espèces microbiennes différentes de celles qu'il y avait rencontrées avant la désinfection.

9e série, 3 cas. — Nous venons d'apprendre par les expériences précédentes, qu'on retrouve déjà des microbes dans le vagin une heure après la désinfection avec frottage ; mais si, à ce moment, on fait une injection antiseptique, même simple, c'est-à-dire sans frottage, le vagin redevient stérile et reste tel au moins pendant deux heures, car les cultures du mucus vaginal ne donnent plus lieu à la production de colonies microbiennes, comme le prouve le tableau ci-joint, qui montre combien il s'est développé de colonies.

Avant 1 h. après On fait alors 2 h. après

la désinfection la désinfection une injection cette injection

1er cas 5 3 » 0

2e cas ? 3 » 0

3e cas 20 4 » 0

10e série, 12 cas. — Ces recherches ont porté sur 6 primipares et 6 multipares ; chez les premières, il était d'ailleurs difficile ou même impossible de pénétrer dans le canal cervical pour le frotter avec le doigt.

La désinfection fut obtenue comme précédemment : injection avec un litre de solution d'acide phénique à 3 p. 100, et simultanément, frottage du vagin avec deux doigts; mais, dans le but d'assurer l'asepsie du canal vaginal, Steffeck fit, en outre, de deux en deux heures, des injections vaginales avec la même solution. Toutefois, il ne se contenta pas de placer la canule à l'entrée du vagin, car il avait appris qu'une injection pratiquée de cette façon n'a aucune utilité, mais il enfonça la canule profondément, jusqu'au fond du vagin, dans les culs-de-sac, autour du col et même au niveau de l'orifice utérin. 11 cultiva ensuite le mucus recueilli à l'orifice externe, six heures, puis huit heures après la première désinfection, c'est-à-dire deux heures après la seconde et deux heures

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

après la troisième injection. Or, des 24 cultures ainsi faites, 23 restèrent stériles; une fois seulement, il se développa une colonie. La stérilisation du vagin était donc encore absolue huit heures après la désinfection complète, quoique le col et la partie supérieure du vagin fussent tapissés d'une couche extrêmement épaisse de mucus sécrété depuis le début de l'expérience. Mais combien de temps cette stérilisation du vagin durerait-elle encore, si on ne renouvelait pas les injections, et à quels intervalles faudrait-il les pratiquer pour la conserver? Je ne puis vous le dire, car Steffeck n'a pas poussé ses recherches au delà de la huitième heure ; mais, puisque le col et la partie supérieure du vagin sont stérilisés, il est vraisemblable qu'en pratiquant des injections vaginales à des intervalles peu éloignés, on maintiendrait la stérilisation.

11e série d'expériences, 10 cas. — L'auteur a voulu rechercher si le frottage du vagin et du col avec deux doigts était indispensable, et si des injections vaginales répétées n'arriveraient pas à produire, au bout d'un certain temps, l'asepsie du canal génital.

Chez deux femmes, il s'est donc contenté de pratiquer toutes les 2 heures une injection vaginale avec du sublimé à 1/3000, et 2 heures après la 4e injection, il a recueilli du mucus à l'orifice externe : l'agent microbicide n'avait produit que très peu d'effet.

Pour quatre autres femmes, il répéta les injections vaginales toutes les heures, et recueillit le mucus 2 heures après la 5e injection, non plus au niveau du col, mais sur les parois du vagin ; malgré la répétition des injections, il se développa dans les cultures un grand nombre de microbes.

Enfin, chez les quatre dernières femmes, il fit également une injection toutes les heures, mais il employa le sublimé à 1 p. 2000; cette fois encore, il cultiva du mucus pris dans le vagin 2 heures après la 5e injection; le résultat fut meilleur que dans les deux groupes précédents, néanmoins il se développa encore plusieurs colonies.

374 APPLICATION DE l' ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTHIQ UE

Voici le tableau qui résume les expériences de cette série :

Nomhre de colonies Nombre de colonies

développées développées 2 heures après

avant les injections la 4e ou la 5e injection

Ire

Femme. . . .

id.

Il résulte de toutes ces expériences que la désinfection parfaite du vagin est difficile à réaliser, puisque malgré leur répétition, les simples injections antiseptiques ne suffisent pas à le débarrasser de ses microbes, et que le frottage est indispensable pour obtenir ce résultat. M.Auvard amême proposé, pour faciliter le lavage du conduit génital, de fixer le tube à injection sur l'extrémité du doigt, à l'aide d'un petit anneau en caoutcbouc, ce qui, d'après lui. permettrait de frotter plus aisément le vagin pendant qu'on l'irrigue (1).

De toutes ces recherches, quelles conclusions pratiques devons-nous tirer? Faut-il, chez les femmes enceintes, désinfecter le vagin et la cavité du col, en les frottant avec deux doigts, et ensuite faire toutes les deux heures une injection vaginale ? Théoriquement, ce serait parfait. En pratique, c'est à peu près impossible. Nous serons donc obligés de nous contenter de simples injections vaginales; mais, comme les bénéfices qui en résultent laissent beaucoup à désirer, doit-on en conclure qu'il faut abandonner l'usage de ces injections chez les femmes enceintes ? Je ne le pense pas. Voyez en effet les résultats obtenus par Steffeck chez quelques-unes des femmes

(1) ÂUVARD. Archives du tocologu; 1888, p. 58t>.

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

de la lre série (p. 369), de la 9e série (p. 372) et de la 11e série (p. 373 et 374): si tous les microbes n'ont pas été détruits par une simple injection vaginale, il n'en est pas moins vrai que leur nombre a diminué. Une partie du danger a donc été écartée; il se pourrait même que les microbes pathogènes, s'ils n'ont pas été entraînés au dehors ou tués, aient été rendus moins nocifs, du moins on peut le supposer. En résumé, les injections vaginales bien faites, n'entraînant aucun inconvénient et ayant une certaine utilité, il est bon d'en conserver l'usage chez la femme enceinte. D'ailleurs, de ce qu'une seule injection vaginale ou même une série d'injections, faites les unes à la suite des autres, sont insuffisantes pour assurer l'asepsie du vagin, on n'en peut conclure que des injections antiseptiques répétées tous les jours n'auront aucun effet utile. S'il en était ainsi, on devrait, pour être logique, renoncer à la pratique des injections vaginales même en dehors de la gravidité, et cependant je crois que personne ne voudrait le proposer. Nous savons parfaitement que des injections vaginales, répétées quotidiennement et bien faites, arrivent à guérir des vaginites rebelles et qu'elles enlèvent assez rapidement l'odeur putride des écoulements vaginaux. Comment cela pourrait-il être, si ces injections, qui cependant ne sont pas accompagnées de frottage du vagin, n'avaient aucune efficacité ?

Je crois donc qu'il est utile de faire dans les derniers temps de la grossesse, outre les toilettes vulvaires, des injections vaginales. Si l'asepsie des voies génitales n'est pas de ce fait entièrement obtenue, du moins on s'en rapprochera.

Dans un hôpital, il serait assurément possible de procéder, pendant la grossesse, à une désinfection du vagin et du col avec frottage, comme le recommande Steffeck; cette désinfection, faite après le bain général et le savonnage de la vulve, serait même un très bon complément de la toilette antiseptique de la femme et des injections vaginales simples. J'approuve cette pratique, mais je ne m'y conforme pas habituellement chez toutes les femmes, et je la réserve pour certains cas par-

376 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIÎIQUE

ticuliers ; malgré cela, l'état sanitaire de mon service est excellent, ce qui démontre qu'elle est ordinairement superflue.

Antisepsie dans le cas de vaginite- — Les injections antiseptiques du vagin sont particulièrement utiles, nécessaires même, chez les femmes atteintes de vaginite, surtout de vaginite blennorrhagique ou granuleuse. En les guérissant de leur vaginite, on soustrait ces femmes aux dangers de l'infection puerpérale qu'elle peut engendrer, et on fait disparaître, dès la grossesse, la gène, la douleur et l'écoulement purulent qui accompagnent la vaginite. De plus, on empêche l'enfant de contracter l'ophtalmie purulente, par suite de l'introduction des gonocoques entre ses paupières, pendant la traversée du canal vulvo- vaginal. Mais je reviendrai sur cette question à cause de son importance.

Le traitement de la vaginite blennorrhagique consiste principalement en injections répétées, qu'on rendra plus efficaces en y associant quelquefois le frottage du vagin à l'aide des doigts. Certes la manœuvre est douloureuse, mais l'expérimentation a démontré [que la désinfection complète ne pouvait guère être obtenue autrement ; cependant, on y surseoirait, en se contentant de répéter plus souvent les injections, dans les cas où la sensibilité du vagin serait trop grande.

A la Clinique, nous traitons la vaginite blennorrhagique par des injections vaginales au sublimé, accompagnées autant que possible du nettoyage du vagin soit avec les doigts, soit avec des tampons de coton antiseptique portés sur des pinces; puis, après chaque injection, nous appliquons un pansement vaginal fait avec du coton iodoformé, que nous introduisons à l'aide du spéculum ; grâce à ce traitement, la vaginite guérit assez rapidement.

Antisepsie dans le cas de végétations. — Les végétations de la vulve, petites tumeurs pédiculées en forme de chouxfleurs, sont assez fréquentes chez les femmes enceintes. Géné-

ANTISEPSIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

ralement isolées, elles se groupent parfois pour former des masses volumineuses qui occupent la muqueuse vulvaire; mais on les voit aussi se développer dans le sillon interfessier, la région anale, ou même s'implanter sur le vagin et le col de l'utérus. Comme elles n'apportent aucun obstacle à l'accouchement, on pourrait à la rigueur les laisser évoluer pendant la grossesse ; mais, outre qu'elles occasionnent de la gêne et du prurit, elles donnent lieu à un écoulement séro-purulent, fétide et septique, qui, au moment de l'accouchement, peut fort bien infecter la femme. Il est donc nécessaire de les traiter pendant la gestation, pour diminuer leur sécrétion et en modifier la nature.

Bien des traitements ont été proposés dans ce but. Je ne vous parlerai pas des opérations dirigées contre ces végétations, car, à mon avis, ce n'est guère qu'après les couches qu'il doit en être question ; mais je veux vous signaler les topiques et caustiques qu'on leur a appliqués. Parmi eux, la solution de nitrate d'argent, l'acide acétique, l'acide chromique, le chlorure de zinc, sont bien infidèles. Le nitrate acide de mercure est un caustique énergique qui détruit bien les végétations, mais il ne doit être manié qu'avec grande prudence. L'acide phénique à 5 0/0, qui a été conseillé par M. Lucas-Championnière, a l'inconvénient de provoquer une douleur assez vive ; d'ailleurs, il n'enlève pas suffisamment l'odeur. La solution d'hydrate de chloral au centième agit un peu mieux. J'ai essayé de tous ces traitements, et je leur préfère celui que j'ai employé autrefois à l'hôpital de Lourcine et qui m'a toujours donné de très bons résultats ; il consiste à badigeonner les végétations avec une solution aqueuse de tannin, assez concentrée pour offrir la consistance du miel ; les badigeonnages sont renouvelés quatre à dix fois par jour, et on prend soin de faire pénétrer la solution dans les sillons qui séparent les végétations ; on voit alors cellesci se flétrir assez rapidement, se dessécher et se désagréger, en perdant leur mauvaise odeur. Je vous conseille en outre

d'associer à ces applications locales, des injections vaginales antiseptiques ; elles sont d'autant mieux indiquées que, presque toujours, il existe simultanément de la vaginite, et l'écoulement irritant auquel elle donne lieu, s'il n'a pas déterminé l'apparition des végétations, contribue du moins à les entretenir.

Antisepsie des mamelles. — Les mamelles, ou pou? mieux dire les mamelons, réclament, pendant la grossesse, des soins particuliers de propreté. Il faut laver fréquemment ceux-ci avec une solution antiseptique, et s'il y existe des excoriations, on fait suivre chaque lavage d'un pansement occlusif; si, en effet, ces petites plaies étaient malproprement tenues, elles s'infecteraient et deviendraient le point de départ de lymphangites et d'abcès, absolument analogues à ceux qu'on rencontre pendant la lactation.

Il est des femmes chez lesquelles le mamelon et l'aréole sont recouverts de croûtes eczémateuses. L'eczéma chronique du mamelon doit être soigné dès la grossesse, parce qu'il prédispose aux crevasses et aux gerçures pendant l'allaitement. Le meilleur traitement consiste dans des lotions faites, deux fois par jour, avec une solution chaude de sublimé àO gr. 40 p. 1000.

Antisepsie intestinale. — Pour terminer ce qui a trait à l'antisepsie pendant la grossesse, je veux vous dire un mot de l'antisepsie intestinale, qu'il peut être quelquefois utile de réaliser. Elle a été mise en honneur par M. Bouchard, qui conseille l'administration du naphtol (3, à la dose de 2 gr. 50 par jour. Certes, il n'y aurait pas d'inconvénient à donner du naphtol à toutes les femmes enceintes, mais ce serait de l'exagération, et, pour mon compte personnel, je réserve l'application de l'antisepsie intestinale pour les cas où elle présente une indication formelle : Ce sont d'abord certains troubles de la digestion dépendant de la grossesse, et que je ne fais que signaler ; puis, vient l'albuminurie grave avec menaces d'éclampsie ; j'administre alors du naphtol, car j'admets

ANTISEPSIE PENDANT L ACCOUCHEMENT

volontiers, avec M. Bouchard. que la résorption, dans l'intestin, des principes toxiques provenant de la décomposition des matières qui parcourent le tube digestif, est l'un des facteurs possibles de l'éclampsie ; je trouve utile, par conséquent, de tâcher de supprimer cette source du mal, en empêchant, grâce au naphtol, les putréfactions intestinales de se produire. Enfin, j'administre du naphtol, pendant deux ou trois jours, avant de pratiquer l'opération césarienne, comme le font bon nombre de chirurgiens dans le cas d'opérations abdominales.