III. — Antisepsie pendant l'accouchement
La propreté la plus sévère doit régner dans une salle d'accouchements, où les lois de l'antisepsie seront observées d'une façon scrupuleuse, non seulement pour la femme qui accouche, mais encore pour le personnel appelé à lui donner des soins.
La salle a été, je le suppose, construite d'après les règles de l'hygiène : l'air s'y renouvelle facilement ; l'exposition est bonne, la lumière abondante; les murs et le parquet sont lavés fréquemment au sublimé.
Il s'y trouve des lits propres, tout prêts à recevoir les femmes qui entrent à l'hôpital ; ces lits sont garnis avec du papier goudronné ou de la toile de caoutchouc qui protège le matelas.
Soins généraux de propreté. — Dès qu'une femme en travail se présente à la salle d'accouchements, on doit s'occuper d'assurer chez elle l'asepsie. Rien n'est plus simple si cette femme vient du dortoir, car elle y aura déjà été soumise aux soins de propreté dont je vous ai parlé en traitant de l'antisepsie chez la femme enceinte. Mais les choses ne sont pas aussi simples quand elle arrive du dehors, car nous devons la faire passer par les étapes de la
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désinfection pendant la grossesse (voir p. 364), c'est-à-dire qu'il nous faut, avant toute autre chose, débarrasser cette femme de son linge, de ses vêtements, et lui donner un bain de propreté.
A ce propos, une petite remarque : ordinairement, les femmes venant du dehors entrent directement à la salle de travail, où elles retirent leurs vêtements et leur linge, mais ces derniers, toujours plus ou moins malpropres, y déversent un nombre indéterminé de micro-organismes, ce qui constitue un danger d'infection. Il conviendrait donc qu'il y eût, dans toute maternité, une chambre spécialement consacrée au change des vêtements ; la femme serait d'abord conduite dans cette chambre, elle passerait ensuite dans la salle de bains, et, en dernier lieu seulement, elle pénétrerait dans la salle d'accouchements. De cette façon, on diminuerait, dans une certaine mesure, les chances de contamination.
Ici, à la Clinique, nous n'avons pas de chambre d'attente, nous n'avons même qu'une salle d'accouchements ; aussi devons-nous veiller sans cesse à ce que les gens de service la tiennent dans un parfait état de propreté, et sommes-nous obligés de prendre les plus grandes précautions pour en assurer l'asepsie.
Si un bain savonneux est nécessaire au début du travail pour la femme hospitalisée, et par conséquent déjà soumise aux soins de propreté et d'antisepsie, il est surtout indispensable pour celle qui arrive de la ville. Il y a bien des années que j'en ai acquis la conviction; aussi, à la Maternité, avaisje fait installer une baignoire dans l'office, à côté de la salle de travail, et j'exigeais qu'avant l'accouchement on donnât, à chaque femme, un bain, dans lequel elle devait se savonner soigneusement. Je vous conseille d'adopter cette manière de faire ; toutefois, si vous aviez des motifs de penser que le travail est très avancé, et que la femme est exposée à accoucher dans le bain, vous vous contenteriez de lui faire savonner, avec une solution de sublimé, la région génitale et les régions
voisines, la paroi abdominale, les membres inférieurs et les mains.
Dans les cas ordinaires, la parturiente prend donc un bain. Dès qu'elle en sort, on la recouvre d'une chemise et d'une camisole propres, et c'est seulement quand elle est couchée dans son lit, qu'on procède plus spécialement à la désinfection des organes génitaux, de la vulve d'abord, du vagin ensuite.
Au milieu de tous ces préliminaires, on ne doit pas oublier de faire administrer un lavement à la femme en travail, pour débarrasser le rectum des matières qui l'obstruent et qui mettent quelquefois obstacle à l'engagement ou à l'expulsion de l'enfant. Un lavement est encore utile au point de vue antiseptique; au moment de l'expulsion, en effet, la tète du fœtus comprime l'intestin, et si des matières fécales sortent par l'anus, elles salissent la région périnéale, les linges sur lesquels le siège repose, et les mains de l'accoucheur; en outre, comme ces matières renferment un grand nombre de microbes, on comprend qu'elles puissent infecter les plaies vulvaires et vaginales qui résultent de l'accouchement. Je n'insiste pas sur l'ennui que ces mésaventures causent à la femme, ni sur le désagrément qui en résulte pour l'accoucheur.
Il sera nécessaire également que la vessie soit vide, non pas que la vacuité de la vessie soit importante au point de vue de l'antisepsie, mais parce qu'une vessie distendue peut s'opposer à l'accommodation et à l'engagement du fœtus, ou même se rompre. Si la femme ne peut uriner spontanément, il convient de pratiquer le cathétérisme. Dans ce but, on se servira d'une sonde rendue aseptique par l'un des procédés que je vous ai indiqués (voir p. 94); toutefois, on n'emploiera pas habituellement la sonde en verre dans la crainte qu'elle ne se brise. Mais quelle que soit la sonde employée, il ne faudra l'introduire dans l'urèthre qu'après avoir terminé la toilette de la vulve; sans cette précaution, on s'exposerait à entraîner, avec l'instrument, des microbes dans la vessie, à produire par conséquent une cystite infectieuse.
382 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
On recherchera encore si l'urine contient ou non de l'albumine, renseignement qui devra faire éliminer, chez la femme albuminurique, les injections contenant des antiseptiques mercuriels.
En général, il ne faut pas que la femme se rende aux cabinets d'aisance pendant le travail, car il serait à craindre que les organes génitaux y fussent infectés.
Toutes ces précautions prises, on procède à la désinfection des voies génitales.
Désinfection des organes génitaux pendant le travail. —
La désinfection des organes génitaux porte sur la vulve et sur le vagin, comme pendant la grossesse.
1° Toilette vulvaire. — C'est par la toilette de la vulve qu'on doit commencer, car, si on pratiquait le toucher avant qu'elle ne fût faite, on porterait presque fatalement dans le vagin et jusque dans le col de l'utérus, des microbes rencontrés par le doigt au niveau des organes génitaux externes.
Pour procéder à cette toilette, on fait relever la chemise en arrière, jusqu'au-dessus des reins, afin qu'elle ne soit pas mouillée, et qu'on ne soit pas obligé de la changer; on passe sous le siège de la femme un grand bassin en porcelaine ou en tôle émaillée; enfin on dispose, à proximité, une cuvette contenant le liquide antiseptique dans lequel trempe du coton hydrophile et du savon. L'accoucheur ou son aide, qui s'est au préalable désinfecté les mains, passe le savon sur la vulve et les régions avoisinantes, principalement sur le mont de Vénus, les faces internes des cuisses, les plis inguinaux, le sillon interfessier; puis, il les savonne, soit avec la main à plat, soit avec un tampon de coton hydrophile, car, dans ces régions où la peau est très sensible, on ne peut guère se servir de la brosse. Le savonnage terminé, on lave à nouveau avec un liquide antiseptique chaud qui enlève l'eau savonneuse, et complète la désinfection.
Souvent on est obligé de couper les poils exubérants, surtout quand ils retombent sur l'orifice vulvaire, car ils retiendraient des caillots, du sang, des mucosités, en formant des masses adhérentes qu'il serait malaisé de faire disparaître. Si l'on doit pratiquer une opération, même simple, il sera bon de les couper très courts, avec des ciseaux, sans remonter cependant jusqu'à la partie supérieure du mont de Vénus. Toutefois, s'il s'agit d'une opération césarienne ou d'une symphyséotomie, on rasera complètement la vulve et la région pubienne.
Le meilleur antiseptique à employer pour la toilette vulvaire est le sublimé, qui a l'avantage de se mêler très bien à l'eau savonneuse, d'être d'un maniement commode, et de ne provoquer aucune sensation désagréable. Nous n'avons pas à songer ici aux dangers d'intoxication, puisque nous agissons soit sur la peau, soit sur des muqueuses, au niveau desquelles, la toilette terminée, il ne reste pas de liquide qui puisse être absorbé. On se servirait encore du biiodure de mercure avec les mêmes avantages à peu près. Mais l'acide phénique est moins bon, car, pour présenter une puissance antiseptique égale à celle du sublimé à 1 p. 5000, il devrait être employé à un degré de concentration qui le rendrait caustique.
Quant au sulfate de cuivre, il ne peut être utilisé pour le savonnage de la vulve, parce qu'il forme avec le savon un magma verdâtre dont on ne se débarrasserait plus que très difficilement. Si, cependant, on n'avait pas à sa disposition, d'autre antiseptique que le sulfate de cuivre, on pourrait fort bien l'employer, mais il faudrait au préalable savonner la vulve à l'eau simple ; et ce n'est qu'après avoir enlevé toute trace d'eau savonneuse, qu'on pourrait sans inconvénient, terminer la toilette avec la solution de sulfate de cuivre.
Les lavages vulvaires ont été pratiqués de tout temps, mais leur utilité a été mieux comprise depuis l'avènement de l'antisepsie. Sans ces lavages antiseptiques, en effet, les glaires,
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les eaux de l'amnios, le sang, qui s'écoulent pendant l'accouchement et séjournent à la vulve, se décomposent bientôt, répandent une mauvaise odeur, et deviennent une cause d'infection. Les microbes qui pullulent alors à la vulve sont d'espèces différentes; mais, parmi eux, il en est de pathogènes que vous pourriez porter avec le doigt dans la profondeur des organes génitaux, si vous pratiquiez le toucher dans ces conditions, et vous comprenez tout le danger d'un pareil transport ; de plus, les plaies vulvo-vaginales et périnéales qui se produisent très souvent pendant l'accouchement, s'infecteraient au contact de ces micro-organismes, et, au lieu de se réunir par première intention, se comporteraient mal, et se compliqueraient de suppuration, de lymphangite, etc. Sans antisepsie vulvaire pendant l'accouchement, les femmes sont donc exposées à l'infection et à toutes ses conséquences.
Si, au contraire, la toilette vulvaire est faite avec un liquide antiseptique, non seulement ce liquide débarrasse mécaniquement les organes génitaux externes des germes qui y pullulent, mais encore il tue ceux qu'il ne peut entraîner. H suffit donc de répéter les lavages antiseptiques, pour anéantir les germes nuisibles, au fur et à mesure qu'ils envahissent la vulve, et pour maintenir celle-ci dans un état d'asepsie parfaite. Dès lors, vous pourrez pratiquer le toucher sans crainte de porter avec votre doigt, des microbes dans le vagin; et les plaies génitales se réuniront par première intention, ou du moins se cicatriseront rapidement. Tout danger d'infection ayant été ainsi écarté, vous n'aurez pas à redouter d'accidents puerpéraux.
Asepsie des mains, asepsie de la vulve, voilà les deux points capitaux de l'antisepsie obstétricale, c'est pour cela que j'y ai si longuement insisté. D'ailleurs, tous les accoucheurs sont unanimes à reconnaître l'utilité et la nécessité de cette désinfection, môme ceux qui repoussent les injections vaginales.
C'est à Bischoff, de Bàle, que revient le mérite d'avoir le premier employé, d'une façon systématique, les lavages
ANTISEPSIE PENDANT L*ACCOUCHEMENT
vulvaires antiseptiques (1). Dès 1868, en effet, au retour d'un voyage à Glasgow, où il avait vu Lister appliquer avec succès les doctrines antiseptiques au pansement des plaies, il ordonna qu'on fit, dans son service, à chaque femme en travail, des toilettes vulvaires avec la solution phéniquée à 2 ou 3 0/0, et exigea qu'on ne pratiquât jamais le toucher avant de s'être au préalable désinfecté les mains dans la même solution.
Bischoff, en s'opposant ainsi à l'inoculation des plaies génitales par les microbes venant du dehors, et par ceux qui existaient déjà à la vulve, faisait donc de la saine et excellente prophylaxie. Malheureusement ses idées furent mal comprises, et, après lui, la plupart des accoucheurs cherchèrent plutôt à détruire les microbes qui avaient envahi les parties génitales qu'à prévenir cet envahissement. Aujourd'hui, les accoucheurs sachant qu'il est plus rationnel d'éviter l'accès des germes, désinfectent les organes génitaux avant l'accouchement, de la même façon que les chirurgiens rendent aseptique le champ opératoire.
2° Injections vaginales. — Si vous retenez bien ce que je viens de vous dire, jamais vous ne pratiquerez le toucher, jamais non plus vous ne ferez d'injection vaginale pendant le travail, avant d'avoir assuré la désinfection de la vulve par une toilette antiseptique, sans quoi vous risqueriez d'introduire dans le vagin les micro-organismes et les produits septiques existant au niveau des organes génitaux externes.
Pour faire une injection pendant le travail, vous vous servirez de l'un des appareils que je vous ai décrits (voir p. 92), et vous aurez bien soin de ne pas élever à plus de 30 ou 40 centimètres au-dessus du plan du lit, le réservoir contenant le liquide antiseptique. On aurait vu, en effet, des accidents syncopaux et des convulsions se produire quand le liquide était projeté dans le
(1) Bischoff. Zur Prophylaxis des Puerperalfiebers. CorrespondeTiœblatt fur soMvdùer Aerzte, 1875, p. 641.
TARNIEB.
38G APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETIÎIQUE
vagin sous une pression trop considérable (1). Vous n'arrêterez l'injection vaginale que quand le liquide reviendra parfaitement clair. Voulez-vous rendre plus efficace cette première injection? je vous conseille d'y joindre le frottage du vagin et du col avec un ou deux doigts désinfectés (voir p. 369). Si, avant de procéder à l'injection, vous avez savonné et scrupuleusement lavé au sublimé la vulve et l'entrée du vagin, vous ne porterez dans la profondeur de ce canal aucun germe septique venant de l'extérieur ; par conséquent, vous ne donnerez pas prise aux critiques que certains accoucheurs adressent aux partisans des injections vaginales. Du reste, faire l'injection vaginale avant d'avoir aseptisé la vulve, c'est commettre contre l'antisepsie une faute qui ne saurait vous échapper, après les développements que je viens de consacrer à cette question.
Mais de quel antiseptique faut-il se servir pour faire les injections vaginales pendant l'accouchement? Vous choisirez, de préférence, le sublimé, car c'est l'antiseptique le plus puissant; d'ailleurs les dangers d'intoxication qui pourraient résulter de son emploi sont presque nuls, puisqu'il n'y a encore dans le vagin ni déchirure, ni éraillure, et partant aucune voie ouverte à une absorption rapide. Toutefois, vous vous abstiendriez d'employer le sublimé pour ces injections vaginales, s'il s'agissait de femmes prédisposées à l'intoxication mercurielle, comme le sont les albuminuriques, les anémiques, les cachectiques et les femmes atteintes d'hémorrhagies abondantes ; dans ces cas, vous pourriez cependant faire la première injection avec le sublimé, et employer, pour les suivantes, un antiseptique moins toxique. Outre le bichlorure de mercure, d'autres antiseptiques actifs seront utilisés avec avantage : biiodurc à 1 p. 4000, acide phénique a 15 ou 20 p. 1000, permanganate de potasse à 0,50 p. 1000.
(1) Pour mettre les gardes dans l'impossibilité de faire les injections sous une trop forte pression, je ne vois pas de moyen plus sûr que de réduire à 50 centimètres environ la longueur du tube de caoutchouc adapté au récipient contenant le liquide à injecter.
Quand le travail dure longtemps, je fais répéter les injections vaginales toutes les quatre heures environ. Comme moi, vous l'obtiendrez facilement des gardes dans votre clientèle ; mais à l'hôpital, où presque toujours il y a simultanément plusieurs femmes en travail, si on devait donner, à chacune d'elles, des injections de quatre en quatre heures, à partir de leur entrée dans la salle d'accouchements, par conséquent à des moments très différents, les personnes chargées de ce soin confondraient les heures ou les oublieraient, et les injections seraient fort irrégulièrement faites. Pour éviter cet inconvénient et obtenir un contrôle plus facile, j'avais établi, à la Maternité, un règlement d'après lequel toutes les femmes en travail devaient recevoir des injections presque en même temps, à des heures invariables de la journée et de la nuit, quel que fût le moment de leur admission. Et j'avais fait afficher dans la salle d'accouchements le susdit règlement portant que toute femme en travail recevrait une injection vaginale aux heures suivantes : 8 heures du matin, midi, 4 heures du soir, 8 heures du soir, minuit, 4 heures du matin. Dès que cette règle a été mise en vigueur, les injections ont été faites exactement toutes les quatre heures, et on ne m'a plus signalé d'irrégularités.
Les injections vaginales doivent être pratiquées avec plus de soin encore, si possible, quand les membranes sont rompues, car les bactéries septiques peuvent remonter du vagin dans la cavité de l'œuf, et déterminer la putréfaction du liquide amniotique.Cette putréfaction, grave pourlaparturiente, n'est pas non plus indifférente pour l'enfant, voici pourquoi : Quand, l'œuf étant ouvert, une partie du liquide amniotique s'est écoulée, l'utérus revient sur lui-même, et s'applique étroitement sur le fœtus qu'il comprime plus ou moins. Il en résulte, pour le fœtus, un commencement d'asphyxie et une souffrance qui peuvent provoquer des mouvements respiratoires pendant lesquels il aspire du liquide amniotique ; si ce dernier est normal et par conséquent aseptique, le danger n'est pas très grand, mais
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s'il est putréfié, il entraîne avec lui, dans les poumons de l'enfant, des microbes, qui, après la naissance, donnent quelquefois lieu au développement d'une broncho-pneumonie mortelle.
La putréfaction intra-utérine est encore bien plus à redouter quand le fœtus est mort, et surtout quand il est macéré, car alors tout le contenu de l'œuf (liquide amniotique, membranes, placenta et même fœtus) peut fournir aux bactéries septiques qui ont accès jusqu'à lui, un excellent terrain de culturc. C'est dans ces conditions surtout qu'on observe de la physométrie, et que le fœtus putréfié se remplit de gaz qui distendent son abdomen. Toute la cavité de l'œuf se transforme rapidement en un foyer de pourriture, dont les produits déterminent chez la parturiente une intoxication des plus graves. A la vérité, ces accidents sont assez rares aujourd'hui, grâce à l'antisepsie ; mais ils le seraient encore davantage si l'on prenait toujours soin de procéder à la désinfection prophylactique de la vulve et du vagin chez toute femme en travail.
Soit dit en passant, le développement de cette putréfaction intra-utérine, chez des femmes non examinées, est l'une des meilleures preuves que l'on puisse invoquer en faveur de la doctrine de l'auto-infection des femmes en couches,
Si la putréfaction intra-utérine est un fait accompli, on doit multiplier les injections vaginales; mais ce n'est pas suffisant et il faut leur adjoindre des injections intra-utérines, afin d'attaquer la putréfaction dans son foyer d'origine. Pour les faire, on emploiera de préférence, comme liquide, la solution de permanganate de potasse, et comme sonde une longue sonde en gomme élastique. Ces injections intra-utérines auront pour effet non seulement de tuer les microbes, mais encore d'entraîner au dehors les liquides putrides dont l'absorption serait dangereuse. Presque toujours il sera encore nécessaire de terminer l'accouchement le plus vite possible, ce qui obligera souvent à activer la dilatation de l'orifice utérin par l'un des moyens que vous connaissez, et dont
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
le ballon de M. Cliampetier de Ribes me paraît être, dans ce cas particulier, le meilleur.
Quand il existe une vaginite blennorrhagique, les injections vaginales doivent être faites pendant l'accouchement avec un redoublement de soins. L'utilité de débarrasser le vagin des gonocoques, pour éviter que l'enfant ne contracte au passage l'ophtalmie purulente, est bien reconnue aujourd'hui; mais le bénéfice que la femme retire de ces injections, au point de vue des suites de couches, est différemment apprécié par les accoucheurs. Pour moi, je considère ces injections comme nécessaires. Vous savez que la blennorrhagie est due au gonocoque de Neisser, et qu'en outre la maladie peut se compliquer d'infections secondaires causées, le plus souvent, par le streptocoque pyogène (1). Vous comprendrez donc facilement que ce streptocoque, resté virulent, puisse déterminer la fièvre puerpérale. Il serait encore possible que le gonocoque lui-même produisît des accidents infectieux pendant les suites de couches, puisque, d'après les recherches toutes récentes de Wertheim, les lésions suppurées des annexes, du péritoine pelvien et du ligament large, chez la femme atteinte de blennorrhagie, pourraient être dues au gonocoque, sans aucune autre infection microbienne (2).
Examen des objections faites à la désinfection du vagin pendant le travail de l'accouchement . — J'ai admis jusqu'ici qu'il était important pour l'accoucheur d'assurer, avant et pendant le travail, l'asepsie du vagin et du col utérin de la femme confiée à ses soins. Je pense, en effet, qu'en dehors de toute intervention extérieure, les microbes renfermés dans le vagin et le col sont capables de produire quelquefois des infections puerpérales, soit que l'inoculation des plaies génitales ait
(1) Saekgee. De la blennorrhagie chez la femme. Annales de gynécologie, mars 1S90, p. 201.
(2) Weetheim. Die ascendirende Gonorrhoe beim Weibe. Archiv fur Gyndlt., 181)2, t XL1I, p. 1.
lieu pendant le travail, soit qu'elle ne se produise qu'après l'accouchement.
Dans la majorité des cas, il est vrai, les accouchées sont infectées par les doigts, les instruments, les pièces de pansement, malpropres, avec lesquels des germes pathogènes sont introduits dans les organes génitaux. C'est l'infection extérieure ou hétéro-infection; il s'agit là des formes les plus fréquentes et les plus graves de l'infection puerpérale, que l'on évite par l'aseptisation des mains, des instruments et, en général, de tout ce qui entre en contact avec la parturiente. Mais à côté de l'hétéro-infection, il y a place pour Y auto-infection. Je m'explique. Il est des accouchées chez lesquelles des accidents septiques surviennent sans qu'on puisse invoquer, pour en expliquer la production, aucune inoculation extérieure. De ces femmes, les unes n'ont été ni touchées ni injectées pendant le travail, les autres ont été touchées ou même opérées, mais c'est avec des mains et des instruments aseptiques, incapables en conséquence de porter par eux-mêmes l'infection ; de telle sorte que, si la fièvre puerpérale se déclare chez ces femmes pendant les couches, on est autorisé à en attribuer le développpement aux microbes contenus dans le vagin ou le col, puisqu'il n'aurait été introduit dans l'utérus aucun microbe du dehors. J'admets la réalité de ce mode d'infection, tout en disant bien haut que l'infection due à cette cause est beaucoup moins fréquente que celle dont la source est extérieure à l'organisme de l'accouchée.
Pour mon compte personnel, je crois donc, avec les partisans de l'auto-infection, qu'il existe dans le col et dans le vagin, des microbes pathogènes, et qu'il est utile d'en débarrasser les voies génitales par des injections antiseptiques. Je ne saurais admettre, en effet, que le fœtus et le placenta, pendant leur expulsion, suffisent à balayer tous les microbes du col et du vagin, et je pense que des injections antiseptiques sont nécessaires pour obtenir ce résultat.
Mais la doctrine de l'auto-infection est vigoureusement
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
battue en brèche, et certains accoucheurs, surtout en Allemagne, professent que l'infection puerpérale ne surviendrait jamais de ce chef; c'est pourquoi, ils considèrent comme superflu de faire la guerre aux microbes du vagin à l'aide d'injections antiseptiques. Ils disent même que ces injections sont dangereuses pendant l'accouchement, parce que, d'une part, elles exposeraient la femme à être intoxiquée par la substance antiseptique employée, et que, d'autre part, si elles sont faites sans une propreté aseptique suffisante, elles peuvent produire une infection qu'elles étaient destinées à empêcher ; ils ajoutent enfin que le passage de la canule et la distension du vagin par le liquide de l'injection peuvent, chez les nouvelles accouchées, ouvrir des plaies en voie de réparation, et par suite troubler le processus normal de cicatrisation (1).
Examinons donc les arguments invoqués par les accoucheurs hostiles à la désinfection prophylactique du vagin. Ils appuient leur façon de voir sur deux ordres de preuves, tirées de la microbiologie et de la clinique.
A. — ■ Arguments tirés de la microbiologie. — Les accoucheurs qui nient l'utilité de la désinfection du vagin pendant le travail, disent que les microbes renfermés dans le vagin ne sont pas pathogènes, qu'ils sont, par conséquent, incapables de produire l'infection, et qu'il n'y a aucun avantage à les faire disparaître; c'est ce que professent Gônner, Bumm, qui ont fait des recherches originales à ce sujet, et bon nombre d'accoucheurs, sur la foi de ces recherches, ont adopté leur manière de voir.
Gônner (2) a bien trouvé des micro-organismes dans le col et le vagin des femmes enceintes bien portantes, mais il déclare que ces microbes ne sont pas pathogènes, parce que
(1) Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que de la désinfection du vagin et du col, car tout le monde est d'accord sur la nécessité de la désinfection de la région vulvaire.
(2) Goennee. Centrant, fur Gynàli., 1887, p. 444.
392 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
leurs cultures injectées aux animaux n'ont pas déterminé d'accidents.
Bumm (1) admet qu'il y a, dans le vagin, des microcoques ressemblant à ceux de la suppuration, c'est-à-dire au streptocoque et au staphylocoque, mais, d'après lui, ils ne seraient pas pathogènes, car, en injectant aux animaux des produits de sécrétions du vagin, même purulentes, il n'a obtenu aucun résultat positif, ce qui, à son avis, démontre que ces sécrétions ne sont pas virulentes. Les microcoques des mucosités vaginales lui ont paru être des staphylocoques blancs : or on sait, dit-il, que ce dernier microbe, d'ailleurs inoffensif, n'a jamais été rencontré dans les cas de fièvre puerpérale, de sorte qu'il est indifférent pour les accouchées à l'égal d'un simple saprophyte. Toutefois, Bumm reconnaît que les bacilles saprophytes du vagin et du col peuvent déterminer des endométrites putrides, mais il s'empresse d'ajouter que ces affections n'ont pas de gravité, et que d'ailleurs elles diffèrent de la fièvre puerpérale proprement dite. 11 ajoute enfin qu'il a trouvé, mais exceptionnellement, dans les sécrétions vaginales, du staphylocoque doré et du streptocoque, de telle sorte qu'en définitive on peut dire que ses recherches infirment sa manière de voir, et militent, malgré lui, en faveur de la possibilité de l'auto-infection.
Du reste, on peut opposer aux assertions des auteurs que je viens de citer des objections de plusieurs ordres.
En premier lieu, quelques autres bactériologistes, ayant étudié la question au point de vue expérimental, disent que les sécrétions du vagin contiennent des microbes pathogènes; je vais examiner rapidement ces travaux.
Winter (2) a trouvé, dans le mucus du col et du vagin des femmes enceintes, des microbes dont les cultures présentaient les mêmes caractères que celles du streptocoque et du staphy-
(1) Bumm. Zur Frage der inneren Desinfektion Kreisse.nder. Centrait. f&F Gynak., 1892, p. 153.
(2) Winter. Die Mikroorganismcn Zeitsch. f. Gel., 1888. Bd XIV, p. «:ï.
locoque, bien que les inoculations de ces cultures aux animaux soient restées sans effet. D'après lui, le canal génital contient dans la moitié des cas, chez les femmes enceintes, des microbes pathogènes, mais dont la virulence est atténuée.
Widal (i), sur onze examens de mucus vaginal recueilli sur des femmes grosses bien portantes, a rencontré une fois du streptocoque pyogène. « Ce fait laisse à penser, dit-il, que la maladie (la fièvre puerpérale) se développe peut-être dans quelques cas par auto-infection, sans qu'il soit nécessaire d'en rechercher toujours la cause dans une intervention étrangère. »
Steffeck (2) a constaté également la présence de microbes pathogènes dans les voies génitales de femmes enceintes, qui n'avaient pas encore été examinées. Ainsi, il a injecté à des lapins les sécrétions vaginales de 29 femmes enceintes et 12 fois, c'est-à-dire dans 41,4 0/0 des cas, il a pu déterminer soit des abcès, soit des infections mortelles. Il s'est agi 9 fois du staphylocoque blanc, 3 fois du staphylocoque doré et 1 fois du streptocoque.
Enfin, Kehrer (3), qui a expérimenté dans les mêmes conditions, a vu, dans le cinquième des cas, se développer des abcès contenant du pus fétide et des gaz, comme les abcès qui se produisent après les injections sous-cutanées de lochies.
Les recherches de ces derniers expérimentateurs tendent donc à démontrer que, parmi les microbes contenus dans le vagin et le col, il en est de pathogènes. D'ailleurs, les inoculations négatives de cultures microbiennes faites par Gônner et par Winter ne sont pas probantes, car on sait aujourd'hui que, suivant leur mode de préparation, les cultures obtenues
(1) Widal. Thèse de doctorat. Paris, 1889, p. 19.
(2) Steffeck. Bacteriologische Begrûndung (1er Selbstinfection. Zeitsch. f. Geburtshûlfe, 1890. Bd XX, p. 339.
(3) Kehreu. Desinfection der Genitalien. Millier' s Ilandoucli fur Geburtshûlfe , 1S88, t. I, p. 591.
avec des microbes pathogènes produisent ou non des accidents. Quant aux inoculations négatives faites par Bumm et d'autres expérimentateurs avec du muco-pus vaginal, elles sont infirmées par celles de Steffeck et de Retirer dont les résultats positifs plaident puissamment en faveur de la possibilité de l'auto-infection.
Les recherches des bactériologistes ont porté principalement sur des sécrétions vaginales normales; or, assez souvent les femmes enceintes présentent des vaginites à streptocoques, et Ton comprend facilement que ces derniers microbes puissent déterminer des infections puerpérales, en venant inoculer les plaies produites pendant l'accouchement.
On a dit que les microbes pathogènes renfermés dans les organes génitaux ont une virulence atténuée, et on en a conclu que ces microbes sont incapables de produire l'infection. Mais qui peut affirmer que, sous certaines influences, les propriétés pathogènes de ces microbes ne s'exaltent pas chez les femmes en couches, comme s'exaltent et s'atténuent les virulences microbiennes dans les expériences de laboratoire? Par suite, est-il indifférent de laisser dans les organes génitaux des germes capables de devenir dangereux à un moment donné ?
Il en serait de ces microbes comme des microbes pathogènes contenus normalement en si grand nombre dans la cavité bucco-pharyngienne , et dont la virulence est très amoindrie (1). Dans les conditions ordinaires, ils sont inoffensifs, mais sous des influences particulières, telles que le froid par exemple, leurs propriétés pathogènes s'exaltent, et ils déterminent des infections: amygdalites, angines, etc.
Bumm, qui a trouvé principalement du staphylocoque blanc dans le vagin, fait remarquer que ce microbe n'est pas pathogène pour la femme accouchée, puisqu'on n'en a pas encore décelé la présence dans le pus, les viscères ou le sang des femmes atteintes de fièvre puerpérale. Rien n'est plus
(1) Chaerin. Les défenses naturelles de l'organisme contre l'infection. Semaine médicale, 1892, p. 493.
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
exact. Toutefois est-il certain qu'on n'en trouvera pas un jour des exemples ? La fièvre puerpérale est loin d'avoir dit son dernier mot au point de vue bactériologique, et s'il est vrai que dans l'immense majorité des cas c'est le streptocoque qui la détermine, on n'en peut conclure que ce microbe est seul pathogène pour les nouvelles accouchées. Vous savez, en effet, qu'on a trouvé quelquefois du staphylocoque doré à l'état de pureté dans des suppurations puerpérales, et M. Doléris (1) vient encore d'en citer un exemple. MM. Chantemesse,Widal et Legry (2) ont même publié l'observation d'une péritonite puerpérale déterminée par le bacterium coli commune. Enfin, vous savez que M. Vignal, mon préparateur, chez une femme morte à la Clinique, a rencontré du vibrion septique dans le tissu cellulaire du petit bassin et le tissu utérin gangrené, et que dans ce cas il n'y avait ni streptocoque ni staphylocoque.
Streptocoque pyogène, staphylocoque doré, vibrion septique et même coli-bacille, voilà donc autant de microbes qui peuvent envahir l'organisme des nouvelles accouchées. Il faut remarquer, du reste, que l'accouchée étant une blessée, il est vraisemblable que tous les microbes capables d'infecter les plaies pourront produire chez elle des accidents infectieux.
Tous les accoucheurs admettent qu'il existe dans le vagin des microbes de laputréfaction, mais ces microbes seraient relativement inoffensifs, car ils ne se développent pas primitivement dans les tissus vivants, comme le font les microbes de la suppuration. Par contre, ils envahissent avec la plus grande rapidité les détritus organiques privés de vie. Or, chez les nouvelles accouchées, tout est disposé pour que cet envahissement se produise ; sans parler de la rétention du placenta, ni des cas très fréquents de rétention des membranes, on peut dire
(1) Doléhis. Sources multiples de l'infection puerpérale. Progrès médical, 9 juillet 1892, p. 30.
(2) Chantemesse, Widal et Legry. Des infections par le coli-bacille. Bulletin médical, 1891, p. 1139.
que, dans les organes génitaux de presque toutes les accouchées, il séjourne des caillots, du sang liquide, quelques débris de caduque, c'est-à-dire autant de substances organiques mortes et qui se putréfient si elles sont envahies par les bactéries saprophytes. Cette putréfaction devient elle-même le point de départ d'une intoxication qui peut déterminer la mort de la femme, sans aucune trace de suppuration (voy.p. 26). Mais, en dehors de ces cas exceptionnels, n'est-on pas autorisé à penser que les modifications locales qui résultent de ces phénomènes de putrescence favorisent la multiplication des cocci de la suppuration contenus dans le vagin et exaltent leur virulence ? H y aurait peut-être là un exemple de ces associations microbiennes par lesquelles on explique que des microbes, jusque-là restés indifférents, prennent tout d'un coup des propriétés pathogènes.
Vous voyez, Messieurs, qu'au point de vue théorique la présence dans le vagin des microbes saprophytes, présence que personne ne conteste, n'est pas sans gravité pour les femmes en couches, et que, sans même faire intervenir les microcoques de la suppuration, nous sommes conduits, parla microbiologie, à considérer comme utile, pour ne pas dire nécessaire, la désinfection des voies génitales pendant le travail.
Je crois donc que, dans quelques cas du moins, l'infection des accouchées peut être causée par les microbes qui séjournent dans leurs voies génitales. La femme enceinte pourrait par conséquent, dès la grossesse, recéler, dans la profondeur de ses organes génitaux, le germe de la lièvre puerpérale, qui n'attendrait qu'une occasion favorable pour se développer pendant les suites de couches.
Les adversaires de l'auto-infection, qui nient l'utilité de la désinfection interne prophylactique chez la femme en travail, se gardent bien cependant de faire n'importe quelle opération gynécologique, même la plus simple, sans avoir lavé antiseptiquement avec grand soin le vagin et le col de l'utérus ; il y a là un manque de logique indéniable.
ANTISEPSIE PENDANT l'aCCOUCHEMENT
B. — Arguments tirés de l'observation clinique. — Pour démontrer l'inutilité de la désinfection vaginale pendant le travail, on a encore fait appel à la statistique, et on a comparé les résultats obtenus, toutes choses égales d'ailleurs, chez des femmes accouchées sans qu'il ait été pratiqué d'injections vaginales pendant le travail, aux résultats obtenus chez d'autres femmes accouchées- après une désinfection complète du vagin.
Il est certain que, dans cet examen comparatif, on ne doit faire entrer en ligne de compte que les accouchées chez lesquelles on s'est contenté, pendant les suites de couches, de faire des toilettes vulvaires sans y ajouter d'injections vaginales antiseptiques, car ces dernières, en vertu de leurs propriétés microbicides, pourraient évidemment annihiler les effets d'une infection contemporaine de l'accouchement aussi bien que d'une infection consécutive, ce qui fausserait les résultats.
Pour apprécier d'une façon uniforme l'état de santé ou de maladie, et par conséquent obtenir des chiffres comparables, on a pris généralement pour point de repère la température, et on a considéré comme pathologique, et constituant de la morbidité, toute élévation de température de 38° ou au-dessus, fut-elle unique, survenue le matin ou le soir, à partir du jour de l'accouchement, et quelle qu'en fût la cause : septicémie, lymphangite du sein, etc. Evidemment, la morbidité envisagée de cette façon comprend un très grand nombre de cas presque normaux où il n'est pas question de fièvre puerpérale proprement dite, mais du moins le critérium de la maladie est très facile à déterminer, et ne laisse aucune prise à l'appréciation si variable de chacun.
Parmi les femmes qui figurent dans les statistiques comparatives, les unes sont accouchées sans examen parle toucher ni injection vaginale ; les autres, également sans injection vaginale, mais après avoir été touchées ou même opérées ; les dernières enfin, après avoir reçu des injections vaginales et avoir été touchées ou opérées : d'où trois catégories de cas différents.
398 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTRIQUE
1° Femmes accouchées après antisepsie vulvaire, mais sans désinfection vaginale, ni examen interne. — Léopold (1) nous apprend qu'à la Maternité de Dresde 919 femmes ont accouché dans ces dernières années (1886 à 1890) sans que chez elles on ait fait d'injections vaginales, ni pratiqué le toucher. Aucune de ces femmes n'est morte, et 12 seulement, soit 1,3 0/0, ont eu une ou plusieurs fois des élévations de température de 38° ou au-dessus. Résultat excellent, dit-on, et qui tend à prouver que, dans les cas où l'on n'a pas pratiqué le toucher, on peut se passer de désinfecter le vagin.
Cependant Rossier, à Bàle, a obtenu des résultats très différents dans deux séries d'accouchements qu'il a observés, et où il n'a été fait ni exploration vaginale ni injection prophylactique : ainsi, en 1889, pour 135 accouchées, la morbidité a été de 10,9 0/0, tandis qu'en 1890, pour 59 accouchées, la morbidité a atteint 23,4 0/0 (2).
A Leipzig, Gùnther, sur 43 accouchements qui se sont effectués, dans les mêmes conditions, pendant le semestre d'été 1888, a relevé une morbidité de 39,5 0/0 (3).
Voilà, parmi les chiffres publiés, les seuls qui aient de l'importance, parce qu'ils ont été recueillis pendant la période d'antisepsie rigoureuse, et que la morbidité y a été déterminée comme je l'ai dit plus haut. Cependant je veux encore vous signaler d'autres statistiques qu'invoquent les partisans de l'auto-infection, quoique, à mon avis, elles ne puissent servir à appuyer cette opinion; leur moindre défaut, en effet, est d'avoir été recueillies à une époque où l'antisepsie n'était pas appliquée rigoureusement ; de plus, la morbidité y a été
(1) Léopold et Goldberg. De L'inutilité des injections et des lavages du vagin pendant les accouchements normaux et de l'extension de l'examen externe en obstétrique. 5e mémoire relatif à la prophylaxie de la fièvre puerpérale. Archiv fiir Gynàlt,., 1891, t. XL, p. 439.
(2) Rossiek. Observations cliniques relatives à des accouchements avec et sans examen interne. Centralbl.f. Gyn&k., ÎS'.H. p. 205.
(3) Loedehlein et Guenther. Zur Desinfektion der Geburtskanales. Arch. f. Gyniilt., 1880, t. XXXIV, p. 124.
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
appréciée soit vaguement, sans le secours du thermomètre, soit en prenant comme point de repère des températures plus ou moins supérieures à 38°. Voici ces statistiques :
Ahlleld (1), à Marbourg, avant 1884, a noté sur 15 cas une morbidité de ... . CO 0/0
Winckel (2), à Munich, avant 1884, a noté sur 107 cas une morbidité de 37.4 0/0
Koch (3), à Stuttgart, de 1877 à 1880, a noté sur 37 cas une morbidité de ... . 40:5 0/0
Von Szabo (4), à Budapest, de 1885 à 1889, a noté sur 81 cas une morbidité de. . 20.98 0/0
On peut toutefois remarquer, avec Winckel, que si la morbidité paraît être assez grande à la suite de ces accouchements, qui se sont terminés sans qu'on ait introduit le doigt dans les organes génitaux ni fait d'injection vaginale, du moins les maladies ont été légères, de courte durée, et n'ont jamais été suivies de mort.
2° Femmes accouchées après antisepsie vulvaire, sans désinfection vaginale, mais avec exploration interne. — Léopold a rassemblé 1,369 accouchements spontanés, effectués à la Maternité de Dresde, en 1889 et 1890, et pendant lesquels on a pratiqué le toucher sans faire d'injections vaginales ; la morbidité a été très faible : 0,88 0/0, mais une femme est morte d'infection, ce qui donne une mortalité de 0,07 0/0 (5).
Mermann, à la Maternité de Mannheim, ne fait pas d'injections vaginales pendant le travail, même dans les cas où il doit pratiquer une opération; et cependant, sur 700 accouchements répartis sur les années 1890, 1891 et 1892, il n'y a pas eu un seul décès par infection, et la morbidité a oscillé entre 5 et 6 0/0 (6).
(1) Ahlfeld. Bericlite und Arleiten, 1885, Bd II, p. 151.
(2) Winckel. Ueber die Bedeutung prâcipitirter Geburten fiir die iEtiologie des Puerperalfiebers, Festschrift. Munich, 1884. (D'après Dijderlein.)
(3) G. Koch. Ueber prœcipitirte Geburten und Nabelschnurzerreissung. ArcMv f. Gynâh., 1887, t. XXIX, p. 271.
(4) Von Szabo. ZurFragederSelbstinfection.^Ww»/. Gynàk.,1889, t. XXXVI, p. 77.
(5) Leopold et Goldbeeg. Archïv f. Gynàk., 1891, t. XL, p. 439.
(6) Mkemann. IVe Bericht ùber 200 Geburten ohne innere Desinfektion. Central})!, fur Gynali., 1892, p. 207.
Keller a rassemblé, en 1890, à la Clinique obstétricale de Berlin, 120 accouchements, tant naturels qu'artificiels, effectués sans désinfection vaginale, pour lesquels la morbidité a été de 5,8 0/0 (1).
Glockner, en 1889, à la même Clinique, chez 302 femmes qui accouchèrent naturellement ou artificiellement, se contenta d'injections vaginales avec de l'eau ordinaire, et la morbidité fut de 11,5 0/0, plus grande par conséquent que celle qui avait été obtenue par Keller, dans le même service et dans les mêmes conditions, mais sans injections vaginales (1).
Voilà certes des résultats réellement satisfaisants ; mais en voici d'autres qui laissent, au contraire, beaucoup à désirer :
A Erlangen, de 1887 à 1890, Frommel faisait, à toutes les parturientes, des injections vaginales accompagnées de frottage du vagin et du col avec deux doigts. Or, sur 559 accouchements, il eut un décès et une morbidité de 5,5 à 7,5 0/0. A la fin de 1890, il cessa de faire des injections vaginales antiseptiques pendant le travail, et, dans les premiers temps, fut satisfait des résultats qu'il obtint ; mais la situation ne tarda pas à devenir mauvaise : bientôt, en effet, la morbidité atteignit le chiffre de 11,1 0/0 et il survint 3 morts par infection, sur le nombre restreint de 197 accouchements (2).
3° Femmes accouchées avec désinfection vulvo-vaginale et examen interne. — Dans une 3e série de faits comprenant 3,400 accouchements naturels, effectués de 1886 à 1889, accouchements pendant lesquels on a pratiqué le toucher et fait des injections vaginales antiseptiques, Léopold a enregistré une morbidité de 1,47 0/0, un peu moins faible que celle de tout àl'heurc (voir p. 399), mais avec une mortalité de 0,2 0/0, plus grande par conséquent. Il en conclut qu'il vaut mieux ne pas faire
(1) Gloeckner et Keller. Beitrag zur Asepsis in der Geburtshiilfe Deutsche med. Wochens., 18'JO, p. 721.
(2) Frommel. Zur l'ropkylaxe der Wochenbettserkrankuugen. Deutsche medie. Wochen., 131)2, n° 10, p. 202.
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
d'injections vaginales, dans les accouchements spontanés, même quand on a pratiqué le toucher, puisque ces injections, loin d'empêcher l'infection, paraissent au contraire en augmenter un peu la fréquence et la gravité (1).
Mais les résultats obtenus dans d'autres maternités militent plutôt en faveur de la désinfection du vagin pendant le travail.
Ainsi Steffeck a fait, en 1889 et 1890, à Giessen, 439 accouchements avec désinfection du vagin et du col par son procédé (voir p. 369) et la morbidité a été de 6,5 0/0, tandis qu'elle avait atteint 10,4 0/0 sur un nombre de 139 accouchements pratiqués, quelques mois auparavant, sans désinfection prophylactique (2).
A la Clinique de Kùstncr, à Dorpat, en 1888 et 1889, on enregistra sur 147 accouchements une morbidité de 17,24 0/0; cette morbidité descendit à 15,68 0/0 pour les 102 accouchements suivants, quand on prit soin de désinfecter plus énergiquement le vagin et le col pendant le travail (3). (Holowko, dans la thèse duquel est publiée la statistique précédente de Kûstner, arrive, après interprétation, à modifier cette statistique et la ramène à 10,3 0/0 et 4,1 0/0; je préfère, fidèle à mes principes, ne raisonner que sur des statistiques brutes, c'est pourquoi j'ai conservé les chiffres de la morbidité non réduite).
Il est bien difficile de déduire de ces trois catégories de faits des conclusions inattaquables. Tandis, en effet, que les publications de Léopold, de Mermann, de Keller et de Glockner semblent démontrer que les injections vaginales faites pendant le travail sont superflues et peut-être même nuisibles, par contre celles de Rossier, de Gûnther, de Frommel, de Steffeck
(1) Leopold et Goldbéeg. Archiv f. Gynâh., 1891, t. XL.
(2) Steffeck. Bacteriologische Begriindung Zeits. fur Geburtsh. 1890,
t. XX, p. 381.
(3) Holowko. Beitrag zur Prophylaxe der Puerperalerkrankungen. Dissert, inaug. Dorpat, 1890, n° 17.
TARXIER.
402 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIUQI! lî
et de Kûstner conduisent à une interprétation tout à fait opposée. Les résultats varient du reste inévitablement suivant une foule de circonstances qui ne peuvent être bien appréciées que dans une même clinique, par un même observateur. A ce titre, les chiffres de Léopold, de Steffeck, de Frommel, sont les plus suggestifs et vous voyez cependant que les conclusions qu'on se croirait autorisé à en déduire ne seraient guère concordantes. Cette question appelle donc de nouvelles recherche .
D'ailleurs, si on s'en rapporte en particulier aux statistiques comparatives de Frommel, on conviendra qu'il serait imprudent d'abandonner la pratique des injections vaginales antiseptiques, au moins dans un hôpital de clinique. Une clinique, en effet, où plusieurs étudiants sont appelés à examiner la même femme ne peut être comparée à un service presque exclusivement réservé aux sages-femmes et où, de parti pris, on réduit le toucher au strict nécessaire. Du reste, si Mermann, parmi les accoucheurs opposés à la désinfection vaginale pendant le travail, fait entrer dans sa statistique tous les accouchements de son service indistinctement, qu'il y ait eu ou non opération, Léopold ne compte dans ce dernier relevé que des accouchements spontanés ; quant à Glôckner et à Relier, ils ont choisi chaque jour les femmes qu'ils désiraient soumettre à l'observation : il ne s'agit donc que de statistiques partielles, insuffisantes pour entraîner la conviction.
Quoi qu'il en soit, j'ose affirmer que les injections vaginales *ae sauraient être dangereuses, quand elles sont faites avec toutes les précautions que je vous ai dites, et qu'elles sont incapables d'entraîner les inconvénients que Fritsch signale, et sur lesquels il s'appuie en partie pour les rejeter (1).
Une dernière raison milite enfin en faveur des injections prophylactiques pendant l'accouchement : Je vous ai bien souvent fait remarquer que les suites de couches étaient ordinaire-
(1) Fritsch. Pathologie et traitement désaffections puerpérales. Traduction française. Paris, 1885. p. 186.
ANTISEPSIE PENDANT L'ACCOUCHEMENT
ment excellentes chez les femmes qui avaient été accouchées artificiellement; or, chez ces femmes, on a toujours multiplié les injections vaginales. Comment donc cela pourrait-il se faire, si les injections vaginales antiseptiques étaient dangereuses ?
A côté de ces documents, je crois intéressant d'en rapporter quelques autres recueillis chez des femmes qui, indépendamment des injections vaginales faites pendant le travail de l'accouchement, ont été pour la plupart soumises à des injections pendant les suites de couches; ces chiffres, par conséquent, ne sont pas absolument comparables aux précédents, mais ils fournissent cependant de précieux renseignements.
Voici, par exemple, des statistiques empruntées aux maternités de Bruxelles et de Liège, où l'on fait chez toutes les accouchées des injections vaginales avec la solution de sublimé. A Bruxelles, de 1887 à 1891, sur 1,937 accouchements, une seule femme est morte d'infection et la morbidité a varié entre 3,90 et 8,53 0/0 (1) ; à Liège, de 1887 à 1890, sur 2,000 accouchements environ, la morbidité a oscillé entre 7,20 0/0 et 11 0/0 et il n'y a eu aucun décès attribuable à l'infection (2).
A la Clinique de Schauta, àlnnspruck, sur 1,415 accouchements effectués avec injections pendant le travail et les suites de couches, de 1884 à 1887, la morbidité a atteint 6,9 0/0, et la mortalité a été de 0,07 0/0 (3).
M. Pinard, à la Clinique Baudelocque, en 1891, sur 1,654 accouchements, avec injections vaginales pendant le travail comme règle générale, et assez souvent pendant les suites de couches, a eu une mortalité par infection de 0,24 0/0 et une morbidité de 17,11 0/0 (4).
(1) De Saint-Moulin. Dix ans de maternité. Journal d 'accoihch. de Liège, 15 avril 1889; et Touenay, id. 30 janvier 1891 et 15 février 1892.
(2) Charles. Journal d'accouch. de Liège, 30 sept. 1890.
(3) Torgglee. Fonctionnement de la Maternité d'Innspruck. Archives de Tocologie, 1889, p. 2.
(1) Lepage. Fonctionnement do la Maison d'accouchements Baudelocque, Paris, 1892.
404 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE
Dans mon service, où toutes les femmes, indépendamment des injections du travail, sont soumises aux injections vaginales pendant les suites de couches, avec des antiseptiques différents suivant les salles, je n'ai pas eu un seul décès par infection puerpérale, sur 1,340 accouchements, pendant l'année scolaire 1890-1891. Quant à la morbidité, elle a été de 24 0/0 dans les salles du sublimé ; de 26 0/0 dans celles du sulfate de cuivre ; de 15 0/0 dans celles de la microcidine (1).
En résumé, je proteste contre les critiques qu'on a adressées aux injections vaginales prophylactiques, et je reste le partisan de ces injections; aussi toutes les femmes de mon service, sans exception, y sont soumises, et vous voyez que l'état sanitaire de nos salles est excellent.
Mais il ne faut jamais pratiquer d'examen interne quand on n'a pas désinfecté préalablement les organes génitaux ; c'està-dire que le toucher, pour être inoffensif, doit être précédé et même suivi d'une désinfection rigoureuse. Or, vous savez ce que je pense de l'utilité, indiscutable selon moi, du toucher vaginal ; je conseille donc, sans hésitation, de toujours pratiquer ce toucher pendant le travail, mais de le faire toujours précéder et suivre d'une désinfection de la vulve et du vagin.
Du toucher pendant le travail- — Lorsque la désinfection des organes génitaux est assurée, vous pouvez procéder à l'examen de la parturiente et, sans vous presser, palper, ausculter, toucher. Mais vous n'oublierez pas qu'avant chaque examen interne, il faudra de nouveau vous laver antiseptiquement les mains, et ne pas les essuyer avant de les introduire dans les organes génitaux, ce qui les exposerait à être infectés parla serviette. Gela fait, vous toucherez, soit après avoir simplement humecté vos doigts avec de l'eau antiseptique savonneuse, soit après les avoir lubrifiés avec de la vaseline au sublimé.
(1) Taenieb. Leçon d'ouverture, Gazette des hôpitaux; 18!*1, p. 1235.
ANTISEPSIli PENDANT L ACCOUCHEMENT
Ici, je laisse pratiquer souvent le toucher parce que nous sommes dans un centre d'enseignement, et je m'empresse d'ajouter que la répétition du toucher chez la même femme ne parait pas présenter de danger, dans les conditions où nous nous trouvons ; j'attribue ce fait aux soins minutieux d'antisepsie que vous prenez tous, ce dont je ne saurais assez vous louer. Mais dans votre pratique civile, il sera presque toujours inutile que vous touchiez fréquemment vos clientes. En effet, outre que ces examens leur seraient probablement désagréables, ils nécessiteraient chaque fois de votre part nonseulement un lavage antiseptique de vos mains, mais encore une toilette vulvaire de la parturiente. Toutefois, quand l'accouchement est pathologique (mauvaise présentation, absence d'engagement, procidence du cordon, ralentissement du travail, etc.), il y a nombre de renseignements que le toucher seul est capable de vous fournir, et, dans ce cas, vous le renouvellerez aussi souvent que vous le jugerez utile.
A ce propos, je ne saurais trop m'élever contre les exagérations de quelques accoucheurs étrangers qui voudraient réduire l'examen des parturientos à l'examen externe : palper et auscultation. Je suis le premier à reconnaître les immenses bénéfices qu'on retire de ces deux moyens d'investigation, mais je ne saurais admettre qu'ils soient capables de se substituer au toucher. Seul, celui-ci nous renseigne avec certitude sur la conformation du bassin, sur l'état du col, du segment inférieur et de la poche des eaux, sur les variétés de positions, les anomalies du mécanisme de l'accouchement, les procidences, etc., et si j'avais à choisir entre le palper et l'auscultation d'une part, le toucher de l'autre, je choisirais sans hésiter ce dernier. Selon moi, il y a un danger réel à vouloir amoindrir la valeur du toucher, à en restreindre les indications sous prétexte d'infection, et je vous dis hautement : conservons le toucher, répétons-le aussi souvent qu'il est nécessaire pour nous rendre un compte exact des particularités de chaque cas, et nous n'aurons à constater aucun inconvénient de son emploi, si, avant chaque
toucher, nous avons pris soin de nous bien désinfecter les mains et de procéder, avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires, à une toilette parfaite des organes génitaux externes et du vagin de nos parturientes. Critiquer le toucher de parti pris, répéter sans cesse qu'il est dangereux et demander qu'on le bannisse presque de l'obstétrique, c'est, à mon avis, entraîner les jeunes médecins dans une mauvaise voie, car, en la suivant, ils seraient exposés à tomber dans de nombreuses erreurs de diagnostic. Ce qu'il faut, au contraire, c'est leur apprendre comment on doit le pratiquer pour qu'il soit inoffensif.
Antisepsie pendant la période d'expulsion. — Utilité d'un drap de siège. — Quand la femme est à la fin de la période d'expulsion, et que l'accouchement est près de se terminer, je fais maintenir le bassin de la femme soulevé par un drap, qu'on appelle drap de siège. J'ai recours à cette pratique depuis très longtemps, et j'y suis resté fidèle; mes élèves l'ont adoptée également, parce qu'ils y ont trouvé des avantages. Voici quelle est l'utilité du drap de siège. Si, au moment de la sortie de la tête, la parturiente est simplement allongée sur son lit, sans qu'aucune précaution ait été prise pour lui soulever le siège, celui-ci, dont le poids a creusé le matelas, est plus oh moins enfoncé dans une dépression en forme de cuvette, où s'amassent les matières fécales et les liquides qui s'écoulent de la vulve. Les organes génitaux de la femme et les yeux de l'enfant sont donc exposés à être contaminés par ces matières et ces liquides accumulés sur le lit. Le drap de siège permet d'éviter ces inconvénients ; grâce à lui, en effet, le bassin est soulevé, ne baigne jamais dans les liquides et repose sur du linge propre ; en outre, il rend accessibles, pendant la période d'expulsion, la vulve, le périnée, l'anus et la région ano-coccygienne. On peut alors observer commodément la distension du périnée et la dilatation de la vulve, parer à la rupture du périnée, suivre le dégagement de la tête et au
ANTISEPSIE PENDANT l' ACCOUCHEMENT
besoin morne le faciliter, enfin surveiller l'expulsion des épaules, ou procéder à leur extraction.
Le drap de siège doit être préparé d'une façon particulière que je tiens à vous faire connaître, car, en général, elle n'est pas Lien expliquée dans vos livres; les figures que je vous montre (fig. 34) vous aideront d'ailleurs à mieux com-
Fig. 34. — Drap de siège; 1, pendant l'accouchement; 2, pendant la délivrance ; 3, après la délivrance.
prendre sa disposition et son usage. Quand, en clientèle, vous demanderez un drap pour confectionner le susdit drap de
siège, on ne manquera jamais, croyant bien faire, de le déplier avant de vous le remettre ; demandez donc toujours un drap non déplié, en spécifiant bien que vous le désirez tel qu'il est rangé dans l'armoire. Si le drap dont vous disposez est très grand, il peut suffire; mais il faut souvent deux draps, afin qu'ils présentent une épaisseur suffisante. Vous mettez le second drap dans le premier, comme on met un cahier de papier plié en deux dans un autre cahier plié de la même façon, et vous appliquez le tout sous le siège de la femme, de telle sorte que le bord arrondi regarde en avant, tandis que les bords libres des draps regardent en arrière, vers les reins. Quand le drap de siège est constitué par un seul drap épais, il doit être plié comme cela est représenté aun° 1 de la fig. 34 ; mais les divers liquides qui s'écoulent pendant l'accouchement salissent le plan supérieur de ce drap ; c'est pourquoi, dès que l'enfant est né, vous faites soulever le siège de la femme et vous rabattez en avant la partie supérieure de ce drap ; la femme repose alors sur du linge propre (fig. 34, n° 2). Après la délivrance, on rabat encore la partie nouvellement maculée, de telle sorte que la femme est couchée sur le drap dédoublé et propre (fig. 34, n" 3). Rien n'est donc plus simple que de confectionner un drap de siège, et vous savez maintenant comment il faut vous en servir.
Perforation des membranes . — ■ Quand la dilatation est complète, il devient nécessaire de rompre les membranes, si elles ne se sont pas rompues spontanément. Les anciens accoucheurs ne manquaient pas d'employer à cet effet l'ongle de l'index qu'ils taillaient en pointe; mais vous ne pourrez pas les imiter, puisque vos ongles doivent être coupés courts ; néanmoins vous pourrez presque toujours rompre les membranes avec le bout du doigt, en appuyant brusquement sur elles, ou en les grattant, quand elles sont tendues par une contraction utérine. Si vous échouez, vous vous servirez d'un instrument rigide et à pointe mousse, de celui que vous voudrez, pourvu
ANTISEPSIE PENDANT l'aCCOUC HEMENT
qu'il soit aseptique. Je ne vous conseille pas d'adopter le perforateur des membranes de Paul Dubois, parce qu'il est difficile de le bien désinfecter, et je préfère que vous employiez une tige métallique mousse, une grosse aiguille à tricoter par exemple, que vous stériliserez par le flambage à l'alcool, ou même l'une des branches d'une pince de trousse que vous flamberez de la même façon.
Avant de rompre les membranes, il est nécessaire que vous fassiez une toilette vulvaire et une injection vaginale, pour débarrasser les organes génitaux de leurs micro-organismes, car l'asepsie du vagin est surtout nécessaire quand l'œuf est ouvert.
En général, vous ne devrez pas rompre les membranes avant que la dilatation soit complète, c'est une règle presque absolue, qui ne souffre guère d'exceptions que dans les cas d'hydramnios avec tension permanente de la poche des eaux et arrêt prolongé dans la dilatation de l'orifice utérin. Vous vous en garderez surtout si l'enfant est mort et macéré. Dans ces conditions, en effet, tant que l'œuf est intact il n'y a aucun danger de putréfaction, car la macération est un processus aseptique, mais dès que les membranes sont rompues, les microbes renfermés dans les organes génitaux ou provenant de l'extérieur peuvent passer dans la cavité amniotique et déterminer la putréfaction de l'œuf. Il y a plus : lorsque l'expulsion d'un fœtus macéré se fait quand la poche des eaux est rompue, ce fœtus laisse, dans le vagin, des lambeaux d'épiderme, de la sérosité sanguinolente, qui après l'accouchement sont très facilement envahis par la putréfaction. Il est donc préférable, même quand la dilatation est complète, de ne pas rompre les membranes, si le fœtus est macéré; d'ailleurs on voit assez souvent l'œuf être expulsé en bloc, le fœtus étant encore renfermé dans la cavité amniotique intacte. Si le fœtus est volumineux, et s'il a gardé une certaine consistance, parce que sa macération est de date récente, il peut être indiqué de rompre les membranes, mais, autant que possible, on ne le fera qu'au
410 APPLICATION DE l'aNTISEPSIL A LA PHATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
moment où la poche des eaux apparaîtra à la vulve ; dès lors, le vagin est recouvert dans toute son étendue par les membranes qui lui constituent un voile protecteur.
Spray. — Au début de la période antiseptique, à l'époque où l'on croyait encore que l'air, chargé de microbes, était le principal agent de la contamination des plaies, Lister imagina de stériliser l'air à l'aide du spray, c'est-à-dire en y projetant des vapeurs phéniquées ; aussi les chirurgiens ne manquaientils jamais d'employer le spray, non seulement pour les opérations, mais encore pour de simples pansements. Il était rationnel que les accoucheurs y eussent également recours. Au moment de l'expulsion de la tête fœtale, en effet, les plaies vulvaires et périnéales qui sont à découvert, pouvant être contaminées, ainsi qu'on le croyait, par les microbes de l'atmosphère, on pensa qu'on se mettrait à l'abri de cette contamination, en dirigeant le spray phéniqué sur la vulve pendant le dégagement de la tête.
Le spray a été fort en honneur parmi les accoucheurs, et j'y ai eu moi-même recours, mais je n'ai pas tardé à l'abandonner. Aujourd'hui du reste, en obstétrique, on ne se sert plus guère du spray, auquel on a renoncé pour plusieurs raisons. C'est qu'en effet, il est presque sans action sur les microbes de l'air, de sorte qu'il ne met pas les plaies vulvaires à l'abri de leur atteinte. D'un autre côté, son emploi est en lui-même irrationnel, car les gouttelettes d'eau, provenant de la condensation de la vapeur, fixent les poussières atmosphériques et les entraînent avec elles sur la vulve ; on va ainsi à l'encontrc du but qu'on se proposait d'atteindre. Enfin, une pulvérisation prolongée de vapeur d'eau sur le corps de la parturiente produit un refroidissement très sensible, dont les conséquences peuvent être graves.
Cependant j'emploie le spray pour purifier préalablement l'air d'une salle dans laquelle je dois, quelques instants plus tard, pratiquer une opération césarienne; l'air de cette salle
est alors débarrassé des germes et des poussières, comme l'atmosphère l'est après une pluie.
Bacligeonnages de la vulve avec de V huile phéniquée. — Si je n'ai pas tardé à renoncer au spray, j'ai pensé qu'il serait cependant utile, pendant la période d'expulsion, de maintenir la vulve constamment imprégnée d'une substance antiseptique. J'ai choisi dans ce but l'huile phéniquée, qui était employée de la façon suivante : La personne chargée de l'accouchement devait, avecun pinceau trempé dans l'huile phéniquée à 1 p. 10, badigeonner la tète du fœtus toutes les fois qu'elle apparaissait à la vulve. Dès lors, la tête fœtale, en rentrant dans le vagin après chaque contraction utérine, entraînait avec elle de l'huile phéniquée qui venait lubrifier les plaies vagino-vulvaires.
Cette pratique, qui est très simple, donne une certaine sécurité. Je l'ai cependant abandonnée, depuis que j'ai eu recours, dans un but de prophylaxie, aux toilettes vulvaires et aux injections vaginales antiseptiques faites pendant l'accouchement. Ai-je eu raison? Je ne saurais l'affirmer. Ce qui est vrai, c'est que les femmes se portaient bien, dans mon pavillon de la Maternité, quand j'employais les badigeonnages à l'huile phéniquée. Si donc quelqu'un voulait encore y avoir recours, je ne saurais que l'approuver.
Lavages antiseptiques de la vulve. — Si j'ai renoncé au spray et au badigeonnage phéniqué, je fais néanmoins de l'antisepsie pendant la période d'expulsion, en lavant fréquemment la vulve avec de petits tampons de coton ou d'étoupe hydrophile trempés dans une solution antiseptique, celle de sublimé de préférence. Je lave avec ces mêmes tampons la région périnéale et anale, mais, cela fait, je les jette immédiatement, car il faudrait bien se garder de se servir à nouveau, pour essuyer la vulve, des tampons déjà souillés. En outre, dans l'intervalle de ces lavages, comme pendant la plus grande partie du travail, la vulve est recouverte de coton antiseptique.
412 APPLICATION DE L 'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQ UE
Conduite de P accoucheur à la fin de la période d'expulsion. — A la fin de la période d'expulsion, l'accoucheur reste auprès de la parturiente, et surveille la distension du périnée et la sortie de la tète ; il peut alors être obligé de toucher fréquemment aux parties génitales, aussi devra-t-il maintenir ses mains constamment aseptiques, et pour qu'il puisse se les désinfecter commodément, il fera placer à côté de lui, sur une table ou sur une chaise, au besoin môme sur le lit, une cuvette contenant une solution de sublimé chaude, souventrenouvelée, dans laquelle il trempera fréquemment ses mains.
Quelquefois, quand la tête, arrêtée à la vulve, éprouve de la difficulté à sortir, on favorise le mouvement de dégagement, en exerçant sur elle une pression par l'intermédiaire du doigt introduit dans le rectum; c'est la manœuvre qui est désignée, bien à tort, par parenthèse, sous le nom de manœuvre de Ritgen, puisqu'elle est décrite tout au long dans Smellie (1). Elle peut rendre des services; mais elle a, vous le comprenez bien, des inconvénients au point de vue de l'antisepsie, car le doigt qui a été introduit dans le rectum en sort malpropre. Il faudrait donc bien se garder de toucher à nouveau les organes génitaux, sans avoir pris auparavant la précaution de se désinfecter. D'ailleurs, je ne vous conseille pas d'abuser de cette manœuvre, car elle n'est que rarement utile, et se complique quelquefois de contusion de la muqueuse rectale.
Si vous jugiez indispensable de favoriser le mouvement d'extension de la tête, je vous engagerais à agir de préférence à travers le périnée, distendu et aminci à ce moment, surtout chez les primipares, et à travers lequel on sent nettement le front du fœtus ; vous appuieriez alors sur le front, de chaque côté, à une certaine distance de la ligne médiane, sans introduire les doigts dans l'anus.
C'est pour les proscrire, que je vous signale les manœuvres
(1) Smellte. Traité de la théorie et pratique des accouchements. Traduction française par de Préville, Paris, 1754, p. 221.
ANTISEPSIE PENDANT i/ACCOUCHEMENT
du petit travail qui. autrefois, étaient si généralement en honneur auprès des sages-femmes et des matrones . Il ne résulte pas grand chose de bon, relativement à la marche de l'accouchement, de la dilatation artificielle du col utérin et de la vulve qu'on s'efforçait d'obtenir avec les doigts, et vous comprenez combien on s'expose à infecter les femmes soumises à ces manipulations.
Conduite de l'accoucheur immédiatement après la naissance de l'enfant. — Dès que l'accouchement est terminé, on recouvre la vulve de coton antiseptique, et on abaisse la partie supérieure du drap de siège, de telle sorte que la femme et l'enfant reposent sur du linge propre (voy. p. 408). Puis, sans tarder, on lave les paupières du nouveau-né avec un tampon de coton antiseptique trempé dans une solution boriquée ou. à son défaut, dans une solution de sublimé faible; car, ainsi que j'aurai l'occasion de vous le dire plus tard, l'ophtalmie purulente est d'autant moins à craindre qu'on a procédé plus vite, après la naissance de l'enfant, au lavage prophylactique des yeux.
Dès que le cordon ne bat plus, ou du moins dès que les battements y sont affaiblis, on en pratique la ligature et la section d'une façon aseptique, ce qui permet d'éviter en partie les suppurations et les érysipèles de l'ombilic, si fréquents autrefois. On ne se servira donc que de ciseaux propres, flambés à l'alcool, et qui auront été immergés à l'avance dans de l'eau phéniquée.
Quant au fil, il devra être également stérilisé, et le mieux serait de n'employer que du fil aseptique que vous auriez dans votre trousse. A défaut de ce fil, vous prendriez du fil ordinaire, solide, que vous auriez fait tremper dans une solution de sublimé chaude, dès votre arrivée auprès de la femme en travail.
414 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE
Je m'occuperai ici de l'antisepsie pendant la délivrance normale, et j'étudierai plus tard l'antisepsie relative aux accidents et aux difficultés de la délivrance.
Conduite de l'accoucheur pendant la délivrance normale.
— L'enfant vient de naître, le placenta n'est pas encore expulsé, la période de délivrance commence, que faut-il faire ?
Après vous être assurés que le globe utérin est bien rétracté, vous devez recouvrir la vulve d'un pansement occlusif, car les parties génitales externes, fortement distendues pendant l'accouchement, restent entr 'ouvertes, et le cordon ombilical qui les traverse contribue encore à les maintenir béantes. On y voit ordinairement des éraillures ou même des déchirures de plus ou moins grande importance; les plaies vulvaires et périnéales sont alors dans des conditions toutes particulières de réceptivité pour l'infection, aussi faut-il prendre les plus grandes précautions pour éviter leur contamination. La partie supérieure du drap de siège ayant été rabattue, vous recouvrez donc la vulve de coton ou d'étoupe au sublimé, et vous attendez que le moment opportun soit venu pour pratiquer la délivrance. Avant ce pansement, il sera bon de faire une toilette vulvaire rapide et une injection vaginale, mais l'une et l'autre ne seront indispensables que si le liquide amniotique était chargé de méconium ou fétide, ou encore si l'enfant était soit macéré, soit putréfié ; alors, en effet, il devient nécessaire de débarrasser le plus vite possible le canal génital des débris épidermiques, de l'enduit sébacé, des produits septiques, etc., que le fœtus y a laissés.
En attendant que le placenta se décolle, on ne reste d'ailleurs pas inactif, et, en dehors des soins donnés à l'enfant, on observe la femme, on s'enquiert de son état général, on surveille son
pouls, on se rend compte par le palper des caractères du globe utérin.
Si tout est physiologique, on ne doit pas procéder à la délivrance avant que le placenta, entièrement décollé, ne soit déjà descendu dans le col ou dans le vagin ; mais comment le reconnaîtra-t-on? Vous savez, Messieurs, que les deux premières phases de la délivrance (décollement du placenta et descente dans le vagin) exigent pour s'accomplir un certain laps de temps, et qu'il est exceptionnel que le placenta apparaisse à la vulve immédiatement après l'expulsion de l'enfant, ou même quelques instants après. En général, le placenta n'arrive au niveau de l'orifice externe du col ou dans le vagin, qu'au bout de vingt minutes ou d'une demi-heure.
Vous en déduirez cette conclusion, qu'à moins de circonstances particulières, vous n'aurez à extraire le placenta que vingt minutes ou une demi-heure après l'accouchement; par conséquent, il est presque toujours inutile, disons mieux, il serait nuisible de pratiquer le toucher avant ce moment, pour se rendre compte de la progression du délivre. Toutefois, je me hâte de dire que le temps écoulé depuis la naissance de l'enfant, ne doit pas uniquement vous guider dans le choix du moment où vous interviendrez pour terminer la délivrance, et que votre conduite devra toujours être basée sur les renseignements que le toucher vous fournira.
Mais, toucher fréquemment, c'est exposer la femme à être infectée par le doigt, sans aucun bénéfice pour elle, puisque le placenta ne se décolle pas plus vite pour cela ; tirer sur le cordon avant que le décollement soit achevé, est une détestable manœuvre, que je ne saurais trop blâmer, car elle expose à des hémorrhagies, à l'enchatonnement du placenta, à la rétention de cotylédons placentaires ou de membranes.
Laissez donc les deux premiers temps de la délivrance s'accomplir spontanément; puis, quand, grâce à une surveillance attentive du globe utérin et de la marche des contractions utérines, vous penserez que ces deux temps sont effectués, vous
416 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L OBSTETRIQUE
pratiquerez le toucher afin de vous assurer que le placenta est dans le vagin, ou du moins qu'il appuie fortement sur l'orifice externe et le distend. Seul, le toucher peut donc vous indiquer avec certitude si le moment est venu de procéder à la délivrance ou s'il faut y surseoir. Telle est la conduite que je vous recommande. Que d'accidents sont survenus parce qu'on s'est trop hâté pour terminer la délivrance ! Presque jamais, sachez-le bien, vous n'aurez à regretter d'avoir attendu longtemps.
N'oubliez pas qu'au point de vue du pronostic, la période de délivrance est la plus importante de la parturition, que d'elle, plus peut-être que de l'accouchement proprement dit, dépend la bonne ou la mauvaise marche des suites de couches. Vous n'y prêterez donc jamais trop d'attention.
Il est bien entendu qu'avant de pratiquer le toucher pendant la délivrance, il faut vous savonner et brosser de nouveau les mains dans la solution de sublimé. L'asepsie des mains est, en eil'et, plus utile encore à ce moment qu'avant l'expulsion du fœtus, car le doigt rencontre, à la vulve, dans le vagin, au niveau du col et du segment inférieur de l'utérus, des éraillures ou des plaies, par conséquent des vaisseaux ouverts et prêts à s'infecter.
Si tout vous indique bien nettement que le moment de pratiquer la délivrance est venu, vous exercez une traction légère et soutenue, sur le cordon ombilical, avec l'une de vos mains, pendant que l'autre main déprime la paroi abdominale et comprime doucement le fond de l'utérus tout en le surveillant, afin de constater qu'il n'y a aucune tendance à l'inversion ; mais vous procéderez très lentement pour extraire le placenta, et vous n'oublierez pas que toute traction forte ou brusque serait blâmable, car elle exposerait à la déchirure des membranes et à leur rétention.
Quand le placenta apparaît au dehors, allez plus lentement encore, soutenez-le avec la main, afin de l'empêcher d'être brusquement projeté hors de la vulve. En agissant ainsi, vous
donnerez aux membranes le temps d'obéir petit à petit au placenta qui les tire à sa remorque, et de se décoller lentement de la surface interne de l'utérus ; de plus, vous leur laisserez la liberté de se rapprocher et de former par leur réunion un faisceau assez gros pour opposer une certaine résistance à l'anneau de contraction qui, à ce moment, a une grande tendance à se rétracter. S'il en est besoin, déprimez la paroi abdominale avec la main restée libre, et appuyez sur la face antérieure et le fond de l'utérus pour porter cet organe en arrière, corriger son antéversion physiologique et le mettre dans l'axe du vagin, par conséquent dans la direction de vos tractions. Il faut quelquefois patienter plusieurs minutes avant de pouvoir entraîner le sac formé par les membranes, car il est indispensable de suspendre les tractions pendant que l'utérus se contracte; à chaque contraction, en effet, la matrice retient énergiquement les membranes, et si on continuait à tirer sur elles on s'exposerait à les voir se déchirer au niveau du col.
Presque toujours, les membranes se décollent peu à peu, et sortent avec le placenta; mais quelquefois leur adhérence à l'utérus est très résistante, et on sent qu'il serait difficile de la vaincre. Dans ce cas, je vous conseille de faire tourner un grand nombre de fois le placenta sur lui-même par un mouvement analogue à celui d'une clef de montre, et sans l'éloigner de la vulve ; vous verrez alors le sac formé par les membranes participer à la rotation, et celles-ci s'enrouler sur elles-mêmes en forme de cordon épais, plus résistant qu'avant l'enroulement, cordon qui remonte dans le vagin et jusque dans l'utérus et y détache les membranes : on peut dire que l'union des membranes fait leur force. Lorsque, malgré ces précautions, les membranes restent adhérentes, je vous donne le conseil d'appliquer sur elles, au ras de la vulve, un fil aseptique, et de les sectionner au-dessous de ce fil pour en séparer le placenta. Vous avez alors affaire à une rétention des membranes qui réclame des soins particuliers, et vous vous
TARSIER
conduirez pendant les suites de couches, comme j'aurai l'occasion de vous le dire plus tard.
La délivrance terminée, vous recouvrez la Aodve d'ouate antiseptique, et vous examinez immédiatement le délivre pour vous assurer de son intégrité. N'y manquez jamais, et ne vous reposez sur personne de ce soin. Vous me voyez tous les matins, à la salle d'accouchements, passer en revue les placentas, car je veux prêcher d'exemple et vous graver dans la mémoire l'importance de cet examen.
Quand le délivre est complet et qu'il ne reste rien dans l'utérus, il y a toutes raisons pour que votre accouchée ait des suites de couches normales ; vient-il au contraire à manquer une partie des membranes, sachez que votre cliente est exposée à des accidents, et que le danger est grand s'il manque un cotylédon. D'ailleurs, en face d'une rétention placentaire, vous ne devrez pas vous borner à l'expectation, mais vous conduire d'une façon particulière que je vous ferai bientôt connaître. Pour le moment, je supposerai que le placenta a été expulsé en totalité, et qu'il n'y a aucune complication.
Antisepsie des voies génitales après la délivrance. —
La délivrance terminée, on procède à la désinfection des voies génitales qui comprend : la toilette de la vulve, l'injection vaginale et l'injection intra-utérine.
1° Toilette vulvaire. — Cette toilette sera faite, comme pendant le travail, avec une solution chaude de sublimé et du coton hydrophile. La partie du drap de siège, souillée pendant la délivrance, étant abaissée de façon à ce que la femme soit couchée sur du linge blanc, et un bassin étant glissé sous elle, on procède à la toilette, en commençant par les organes génitaux externes. On écarte les grandes et les petites lèvres, et on lave soigneusement avec de l'ouate imbibée de liquide antiseptique la région ano-génitale et tous ses replis, pour enlever les caillots, l'enduit sébacé, etc., qui s'y trouvent. Puis, on
se rend compte des lésions du périnée, de la vulve, de l'a partie inférieure du vagin, et on juge si une suture ou l'application de serres-fines sera utile. Dans toutes ces manœuvres, il faut se bien garder de passer sur la vulve un tampon d'ouate qui aurait déjà servi au nettoyage d'autres régions, faute que l'on ne commet que trop souvent, et dont vous comprenez l'importance.
2° Injection vaginale après la délivrance. — Quand la toilette de la vulve est terminée, il faut procéder à la toilette du vagin. Gomme la vulve, en effet, celui-ci retient du liquide amniotique, de l'enduit sébacé, voire même du méconium, que le délivre n'a pas entraînés en passant; il renferme également du sang liquide ou coagulé qui s'y est épanché après la délivrance, et qui provient de l'utérus. La toilette du vagin est donc presque aussi utile que celle de la vulve, car en séjournant dans ce canal, tous ces corps étrangers constituent, sinon pour les microcoques pathogènes, du moins pour les vibrions de la putréfaction, d'excellents terrains de culture.
Je pense donc, vous le voyez, quemalgré les objections adressées aux injections vaginales prophylactiques (voir p. 389 à 404), il convient d'y avoir recours après la délivrance, et j'y attache même une si grande importance qu'à mon avis il est nécessaire que cette injection vaginale soit faite par l'accoucheur lui-même, ou par un aide expérimenté.
L'accoucheur ou son aide, après s'être de nouveau désinfecté les mains dans le sublimé, introduit donc dans le vagin la canule en verre d'un injecteur, après l'avoir purgée d'air, et laisse couler le liquide antiseptique. Toutefois, il ne se contentera pas d'une simple injection, mais, pendant la durée de celle-ci, il frottera les parois vaginales avec un ou deux doigts, de façon à enlever tous les corps étrangers, caillots , débris de membranes, mucosités. Il ne s'arrêtera dans cette petite opé- I ration qu'au moment où le liquide ressortira du vagin absolument limpide.
420 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIî JQUE
Pour faire cette injection vaginale, on se servira de tel antiseptique puissant que l'on préférera, en se rappelant cependant que les composés mercuriels sont contre-indiqués chez certaines femmes.
3° Injection intra-utérine consécutive à la délivrance. — Faut-il faire une injection intra-utérine immédiatement après la délivrance ? La question est controversée. C'est, en 1876, dans le service de Schrôder, qu'on eut recours pour la première fois à ces injections dans le but de soumettre la cavité utérine à une antisepsie prophylactique. Schùlcin (1), qui a rendu compte des résultats obtenus, nous apprend que chez 201 des 287 femmes accouchées dans le semestre d'hiver 1876, on fit après l'accouchement une injection intra-utérine avec de l'eau phéniquée, et qu'on en obtint de bons résultats.
Pour mon compte personnel, j'ai imité cette pratique et je fais systématiquement depuis plusieurs années des injections intra-utérines après la délivrance : j'ai introduit l'emploi de ces injections à la Maternité où elles sont encore en faveur, et à la Clinique où nous y avons constamment recours. Voici quelle est la technique de ces injections.
On peut se servir de la canule vaginale en verre, de forme arrondie, que j'ai précisément fait construire très longue, pour cet usage ; elle pénètre bien dans l'utérus après l'accouchement, alors que le col est encore facilement dilatable, et je vous ai dit qu'à la Maternité (voy. p. 100) on n'en emploie pas d'autre ; mais on peut également utiliser l'une des nombreuses sondes intra-utérines que je vous ai décrites (voy. p. 97 à 116). Celle que j'ai imaginée et dont on se sert ici est plate et en verre ; on la munira de son armature si on veut mieux assurer le retour du liquide, car cette armature en fait une sonde à double courant. Je dois vous dire cependant que mon chef de clinique, M. Tissier, préfère employer la sonde en
(l) Se hdelein. Ueber intra-uterine Injectionen mit Carbolsaûrelôsungen im Wochenbett. Zeits. fur Gehurtsh., 1878, t. II, p. 07.
verre sans armature, dont le maniement lui paraît être plus commode de cette façon.
Quel liquide faut-il employer pour faire cette injection intra-utérine ? Depuis le moment où j'ai commencé à pratiquer des injections intra-utérines jusqu'au commencement de l'année 1890, je me suis constamment servi de la solution de sublimé, d'abord au titre de 0,50 p. 1000, puis à celui de 0,20 p. 1000, mais vous vous rappelez que je compte deux décès dus au sublimé, ce qui, dans mon service, porte la mortalité par empoisonnement mercuriel à 1 pour 7,500 (voir p. 249). J'ai eu soin, d'ailleurs, de vous faire remarquer qu'au moins pour la femme qui est morte cette année, l'injection pratiquée immédiatement après la délivrance n'avait probablement pas contribué à produire l'intoxication mercurielle, puisque celle-ci n'a commencé à se manifester que 7 jours après l'accouchement (voir p. 246). Quelque faible que soit la mortalité par empoisonnement hydrargyrique, elle est encore trop considérable, et nous devons atout prix ne pas y exposer nos accouchées.
Or, il ressort de tous les travaux publiés (voir p. 252) que le plus grand nombre des intoxications mortelles causées par le sublimé a été observé à la suite des injections intra-utérines. Je pense donc qu'il convient de renoncer au sublimé pour ces injections, et cette prohibition, qui s'adresse surtout aux injections des suites de couches, doit être, je crois, étendue aux injections intra-utérines pratiquées immédiatement après la délivrance. Je rejette également l'acide phonique et le sulfate de cuivre qui peuvent causer la mort subite (voyez plus loin : Accidents causés par les injections intra-utérines) et, sans m'arrêteraux antiseptiques de maniement incommode, je vous recommande les solutions de permanganate de potasse à 0,50 p. 1000, ou d'iode à 3 p. 1000, dont je suis très satisfait. (Voyez aussi Y Appendice relatif à quelques nouveaux antiseptiques.)
L'injection doit être très chaude, à 48° 0., et j'en spécifie
422 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE
avec intention la température, car c'est celle qu'il convient d'adopter. L'injection, faite à cette température, a, en effet, la propriété de réveiller les contractions utérines, et de prévenir de la sorte les hémorrhagïes secondaires par inertie. Aussi, n'observons-nous à la Clinique que très exceptionnellement des hémorrhagies après la délivrance. Evidemment cette température peut varier dans une certaine mesure, mais il ne faut pas qu'elle dépasse 50°, sans quoi le liquide exciterait moins bien la contractilité utérine et produirait, en sortant des organes génitaux, une sensation de brûlure, parce que la sensibilité de la peau à la chaleur est plus grande que celle des muqueuses utérine et vaginale.
On peut faire l'injection en laissant la femme allongée dans son lit, mais cela exige une certaine habitude des manœuvres intra-utérines ; c'est pourquoi je conseille aux débutants de faire coucher la femme en travers du lit, dans la posture obstétricale. Il faut que l'accouchée ait la tète basse et le siège élevé ; si, en effet, elle était à demi assise, la vulve regarderait en bas, ce qui rendrait plus difficile l'introduction de la sonde ; en outre, le corps de l'utérus, repoussé en avant par la colonne vertébrale, serait porté en antéflexion, et la sonde n'y pourrait pénétrer aisément.
L'accoucheur, dont les mains sont aseptiques, et qui, je vous l'ai dit, vient de procéder à la toilette vulvaire et à l'injection vaginale, introduit alors dans le vagin rindex et le médius qui vont à la recherche du col de l'utérus. Il faut aux doigts de l'habitude et de l'éducation pour reconnaître le col, car, après l'accouchement, celui-ci est béant, mou et flasque, comme les parois vaginales avec lesquelles il est possible de le confondre. Quand le col est reconnu, on introduit, dans l'orifice externe, l'index et le médius qui devront servir à guider la canule ; mais, avant de faire pénétrer celle-ci dans le vagin et l'utérus, on prendra soin de la purger, ainsi que le tube de caoutchouc, de l'air et du liquide froid qu'ils contiennent. Ces deux précautions sont
nécessaires, car le contact d'un liquide froid serait désagréable pour la femme; d'autre part, si de l'air était projeté dans la cavité utérine, il pourrait passer dans les sinus utérins et déterminer de graves accidents.
L'injecteur ainsi préparé, l'accoucheur fait pincer et comprimer le tube de caoutchouc par un aide, mais il lui recommande de ne pas suspendre entièrement l'écoulement du liquide et de laisser ce dernier s'échapper goutte à goutte ; cela vaut mieux qu'un arrêt complet, pendant lequel des bulles d'air pourraient entrer dans la canule par les yeux dont elle est percée. L'accoucheur fait ensuite glisser la canule dans le sillon formé par les deux doigts accolés; cette canule arrive sans peine jusqu'à l'orifice externe qu'elle traverse pour s'enfoncer dans le col; bientôt elle rencontre l'orifice interne qui, plus rétracté, oppose une certaine résistance, rapidement vaincue cependant dans les cas ordinaires. L'extrémité de la canule pénètre ainsi dans le segment inférieur de l'utérus.
Pour la faire cheminer plus loin et arriver jusqu'au fond de l'utérus, il devient nécessaire d'en abaisser le talon afin de donner à l'instrument la direction oblique de l'axe de l'utérus. On facilite beaucoup cette manœuvre en réduisant Fantéversionde l'utérus, qui est habituelle après l'accouchement. A cet effet, on retire les doigts qui avaient guidé la sonde et dont la présence dans le vagin est désormais inutile, puis, avec la main devenue libre et appliquée sur la paroi abdominale, on appuie sur la face antérieure et le fond de l'utérus qui se trouve alors reporté en arrière ; de cette façon, la matrice fait avec l'axe du vagin un angle moins prononcé, ce qui rend plus facile l'introduction de la canule. La même main reconnaît à travers la paroi abdominale le chemin parcouru par la sonde, et perçoit le moment où son extrémité vient buter contre le fond de l'utérus. Dès lors, on est certain que l'injection irriguera la cavité utérine tout entière, et il ne reste plus qu'à faire couler le liquide. Pour cela, l'aide suspend la compression qu'il exerçait sur le tube de caoutchouc et soulève l'injecteur de 30 à
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40 centim. environ au-dessus du plan du lit. Jamais l'élévation du récipient ne doit dépasser 30 ou 40 centim., car, si le liquide était projeté dans l'utérus sous une pression plus forte, il y aurait lieu de craindre qu'il ne traverse les trompes, ou du moins qu'il ne pénètre dans les sinus utérins.
L'injection sera d'un ou de deux litres dans les cas simples ; mais on peut et on doit même la faire plus abondante, lorsqu'il y a des indications spéciales, quand il s'agit, par exemple, d'une inertie utérine persistante, d'un accouchement avec putréfaction du fœtus et de ses annexes, ou simplement de fétidité des eaux de l'amnios consécutive à la rupture prématurée des membranes. On ne cesse alors l'injection qu'autant que le liquide, en ressortant des organes génitaux, est parfaitement clair et sans odeur ; il faut quelquefois de cinq à dix litres de liquide pour obtenir ce résultat.
L'injection intra-utérine, pratiquée après la délivrance avec toutes les précautions que je viens de dire, et dont aucune ne doit être omise, est ordinairement facile et ne présente pas de danger. Mais quelquefois les choses ne vont pas aussi simplement ; chez certaines femmes, en effet, l'utérus est à ce point rétracté, après la délivrance, que l'orifice interne ne se laisse pas traverser par la canule ronde ; il est alors indiqué de se servir d'une sonde plate et d'insister un peu pour la faire pénétrer, ce à quoi on arrivera presque toujours avec de la patience et de la douceur.
Une autre difficulté peut se présenter. Vous savez que le liquide de l'injection, après avoir baigné la cavité utérine, s'écoule au dehors en passant entre la canule et les parois du col. Or, quelquefois, cet écoulement cesse tout d'un coup, et son arrêt coïncide presque toujours avec une contraction utérine, qui transforme l'utérus en un globe ligneux, perçu par la main appliquée sur la paroi abdominale. L'orifice interne du col participe à la contraction, et les bords de cet orifice se resserrent sur la canule, interceptant tout passage pour le retour du liquide. Il faut alors savoir attendre; bien-
ANTISEPSIE PENDANT LA DÉLIVRANCE NOItMALE
tôt, la contraction venant à cesser, l'orifice interne se relâche et l'écoulement se reproduit. Vous surveillerez donc avec grand soin le retour du liquide, et quand vous verrez qu'il est suspendu, vous ferez immédiatement abaisser le récipient de l'injecteur. En agissant ainsi, vous diminuerez la pression du liquide contenu dans l'utérus, et vous éloignerez la possibilité de sa pénétration dans les trompes ou les sinus utérins. Vous soulèverez de nouveau le récipient, dès que l'écoulement recommencera. — Mais, dira-t-on, il serait plus simple d'employer une sonde à double courant. A cela, je répondrai que je n'accorde qu'une confiance limitée à ces sondes.
Quand l'injection intra-utérine est terminée, on procède à une nouvelle toilette vulvaire, on lave et on essuie soigneusement les cuisses, les fesses, partout où il reste du sang, puis on recouvre la vulve d'ouate antiseptique ; il ne reste plus alors qu'à changer le linge de la femme, et à retirer la double garniture du lit pour que l'accouchée soit étendue dans un lit propre.
Avantages et inconvénients de Vinjection intra-utérine consécutive à la délivrance. — Les injections intra-utérines, faites immédiatement après la délivrance, offrent deux avantages. Tout d'abord, elles assurent l'antisepsie de la cavité utérine, car elles portent jusque dans l'utérus une substance microbicide; de plus, le courant liquide entraine les caillots qui, en séjournant dans la matrice, pourraient servir de terrain de culture aux micro-organismes. Ces injections doivent donc être regardées comme constituant un traitement prophylactique très puissant de la fièvre puerpérale. Mais elles ont une seconde action au moins aussi importante que la première, c'est de provoquer, grâce à leur température élevée, des contractions utérines énergiques et soutenues, et de mettre l'accouchée à l'abri des hémorrhagies consécutives à la délivrance. Si donc on conteste leur utilité au point de vue antiseptique, du moins on ne saurait en nier l'action hémostatique.
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On a, depuis longtemps, formulé des critiques contre ces injections, et parmi leurs premiers détracteurs il faut citer Hofmeier et Runge. Elles sont inutiles, a-t-on dit, puisque dans les services où on ne les emploie pas, la mortalité n'est pas plus grande que dans ceux où on y a recours ; mais cela est surtout vrai pour les petites maternités. Quoi qu'il en soit, l'état sanitaire est parfait, vous le savez, à la Clinique, bien qu'il s'y fasse un grand nombre d'accouchements, pratiqués le jour par les étudiants, la nuit par les élèves sagesfemmes, et je suis convaincu que c'est à l'emploi des injections intra-utérines que nous devons en partie cet excellent état sanitaire.
On a dit encore qu'après la délivrance normale, il n'y a pas de microbes dans l'utérus, et que, dès lors, une injection intrautérine antiseptique n'a aucune raison d'être. « Qu'est-il besoin de faire de l'antisepsie, là où rien n'est septique?» dit Fritsch('i).
Cette injection risquerait même, ajoute-t-on, d'introduire, dans l'utérus, des germes pathogènes provenant soit de l'extérieur, soit de la vulve ou du vagin, et entraînés par la canule et le doigt. Mais si l'injection est pratiquée avec les soins minutieux d'antisepsie que vous connaissez, elle ne peut en aucune façon infecter l'accouchée; d'ailleurs, la même critique pouvant être adressée à toutes les injections quelles qu'elles soient, même en dehors de la grossesse et de la parturition, il faudrait alors renoncer à la pratique de l'antisepsie par ce moyen.
Enfin, on reproche aux injections intra-utérines faites après la délivrance d'exposer à nombre d'accidents : convulsions, lipothymies, syncopes, voire même mort subite. Ces accidents sont indéniables, mais ils ne se présentent que bien rarement ; j'aurai du reste à y revenir très longuement, et je vous indiquerai comment vous pourrez les éviter. (Voir Accidents
(1) Fritsch. Pathologie et traitement des affections puerpérales. Trad. franç. Paris, 1885, p. 19.
causés par les injections intra-utérines pendant les suites de couches.)
L'indication des injections intra-utérines consécutives à la délivrance n'est, je l'accorde, que relative, dans les cas ordinaires; mais ces injections sont indispensables — tout le monde le reconnaît — quand, déjà pendant l'accouchement, il existe dans l'utérus une source d'infection. C'est dire qu'on fera de toute nécessité une injection intra-utérine antiseptique dans les cas suivants : liquide amniotique fétide, putréfaction du fœtus, fièvre pendant le travail, etc ; du reste, l'injection sera presque aussi urgente après une intervention intra-utérine : version, forceps, etc.
Pour mon compte personnelle reste fidèle à la pratique des injections intra-utérines consécutives à la délivrance normale ; mais je ne saurais proclamer assez haut qu'elles doivent être faites selon toutes les règles de l'antisepsie, et qu'il vaudrait certainement mieux s'en abstenir que de les mal pratiquer.
Si vous vous astreignez à obéir scrupuleusement aux règles que je viens de formuler, vous aurez la satisfaction de n'observer que des suites de couches normales chez vos accouchées. Non seulement, en effet, vous ne les aurez infectées ni par vos doigts ni par vos instruments, mais encore vous aurez débarrassé leurs organes génitaux de tous les microbes qu'ils recèlent, et qui pourraient déterminer une infection plus ou moins sérieuse. Réaliser chez toute femme, après la délivrance, V asepsie parfaite des organes génitaux, tel est le but que vous devez atteindre, et il ne vous restera plus qu'à maintenir cette asepsie pendant les suites de couches.
