A LA DÉLIVRANCE

Je n'envisagerai ici que les hémorrhagies génitales survenant après la délivrance. Elles sont de deux sortes : les plus

communes reconnaissent pour cause l'inertie du corps de l'utérus, les autres ont leur source dans des plaies du col, du vagin ou de la vulve ; il faut y ajouter encore les épanchements sanguins profonds désignés sous le nom de thrombus de la vulve et du vagin.

A. Hémorrhagies par inertie de l'utérus. — Immédiatement après la délivrance, on voit quelquefois survenir des hémorrhagies redoutables qui dépendent de l'inertie utérine. Il est nécessaire d'y porter remède sans tarder, car elles peuvent déterminer la mort par leur rapidité et leur abondance. L'étude de la conduite à tenir en présence de cet accident comporte l'examen des deux points suivants : 1° des moyens propres à arrêter l'hémorrhagie ; 2° des précautions antiseptiques que l'hémostase nécessite.

1° Moyens propres à arrêter l'hémorrhagie. — Je pourrais passer sous silence l'examen de ce premier point, et supposer connue la manière de combattre l'hémorrhagie. Mais plus je vais et plus je suis persuadé que cette question, à cause de son importance capitale, doit être agitée chaque fois que l'occasion s'en présente ; je veux donc en dire quelques mots. D'ailleurs, cela me permettra d'être mieux compris lorsque j'appliquerai, à l'intervention nécessaire en pareil cas, les règles de l'antisepsie.

Quand une femme est prise, après la délivrance, d'une hémorrhagie par inertie utérine, la première chose à faire est de vider V utérus. En agissant ainsi, on se rend presque sûrement maître de l'hémorrhagie; de plus, ce mode d'intervention est extrêmement simple, et on peut y avoir recours partout, instantanément, sans le moindre outillage.

Cette intervention est très rationnelle, voici pourquoi : Lorsque l'hémorrhagie survient, l'utérus, rempli de caillots et comme frappé de paralysie momentanée, ne peut ni se contracter, ni se rétracter sur ces caillots qui le distendent ; sa face in-

terne étant distendue, les orifices des sinus utérins sont agrandis, béants, et le sang s'écoule avec une abondance croissante. Plus l'utérus augmente de volume, plus il saigne, et moins il est capable de revenir sur lui-même. Le sang, accumulé dans la cavité utérine, appelle donc une nouvelle hémorrhagie, et celle-ci met l'utérus dans des conditions encore plus défavorables. Si l'on vient alors à retirer les caillots, l'utérus se rétracte, les orifices vasculaires se resserrent, se ferment, et l'hémorrhagie s'arrête. On comprend donc facilement toute l'importance de l'évacuation de l'utérus, à laquelle d'ailleurs vient s'ajouter l'effet de l'excitation directe de la face interne de la matrice produite par le contact de la main.

Le manuel opératoire en est très simple ; il a beaucoup d'analogie avec celui d'une délivrance artificielle facile. L'accoucheur retire sa redingote, relève jusqu'au-dessus du coude les manches de sa chemise, et (la désinfection de ses mains et de ses avant-bras étant assurée) introduit une main dans l'utérus, pendant que la main libre, appliquée sur la paroi abdominale, maintient le fond de l'organe. La main est au large dans la cavité utérine, et n'y rencontre que des caillots et du sang ; elle peut donc et doit aller au delà de ces caillots, jusqu'au fond de l'utérus; en descendant ensuite vers le col, elle balaye devant elle les caillots et le sang, qui sortent alors du vagin et de la vulve bruyamment et avec abondance. On retire ainsi des quantités effrayantes de sang, une demi-cuvette, presque une cuvette entière. Souvent, après cette première opération, il reste encore quelques caillots dans l'utérus ; on réintroduit alors immédiatement la main, et on les retire de la même façon, plusieurs fois de suite s'il le faut, sans se laisser intimider par les plaintes des malades ou les supplications des assistants. Il faut donc être résolu et armé de courage : le salut de la femme en dépend. D'ailleurs, après chaque évacuation, l'utérus revient mieux sur lui-même, de sorte que le volume des caillots décroît de plus en plus.

Quand l'utérus est vidé, l'écoulement du sang s'arrête près-

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que toujours. Cet arrêt est dû, ai-je dit, à la rétraction et à la contraction de l'utérus, qui sont en général durables, mais qu'il est bon de rendre plus énergiques encore, et par conséquent plus salutaires : ce à quoi on arrive en pratiquant une injection intra-utérine à une température élevée, à 48° C. ; le liquide très chaud irrite énergiquement l'utérus qui se rétracte alors d'une façon permanente. On introduit donc une dernière fois la main pour guider jusqu'au fond de l'utérus la canule à injection, et on fait passer 2, 3, 4 litres de solution antiseptique à 48°, en ne s'arrêtant qu'au moment où le liquide ressort sans être coloré par du sang, c'est-à-dire quand l'hcmorrhagie est tout à fait arrêtée. L'injection chaude est un excellent moyen hémostatique, mais il ne faut pas oublier que, pour être efficace, elle doit être précédée de l'évacuation, complète des caillots avec la main.

Dans l'immense majorité des cas, après l'évacuation des caillots et l'injection chaude, l'hémorrhagie est arrêtée délinitivement. Néanmoins il faut surveiller avec le plus grand soin le globe utérin, pour en apprécier le volume et la consistance, et s'assurer qu'il reste dur; on doit également s'assurer qu'il n'y a plus d'écoulement de sang par la vulve. Du reste, si l'hémorrhagie se reproduit, on recommence : on introduit donc une seconde fois la main dans la cavité utérine pour en retirer les caillots nouvellement formés, et on fait une seconde injection très chaude. Bien rarement l'hémorrhagie se renouvelle encore, mais, si cela était, on répéterait une troisième fois les mêmes manœuvres.

L'introduction de la main dans l'utérus pour en extraire les caillots est conseillée depuis longtemps. Mon ancien maître, Paul Dubois, insistait particulièrement sur ses avantages, et c'est lui qui m'en a appris la toute-puissance. Au début de ma carrière, voici comment je procédais : je commençais par vider l'utérus, puis j'administrais de l'ergot de seigle pour faire contracter énergiquement l'utérus et en maintenir la contraction ; mais plus tard, les injections chaudes étant en-

trées dans la pratique obstétricale, je fis suivre l'évacuation de l'utérus d'une injection intra-utérine d'eau chaude, et je supprimai le seigle. Je suis toujours parvenu ainsi à me rendre maître de l'écoulement sanguin, et, dans ma clientèle particulière, je n'ai jamais perdu une seule accouchée par hémorrhagie consécutive à la délivrance.

Cependant je n'ose pas dire qu'on réussira constamment, car il n'y a pas de règle absolue en médecine. L'hémorrhagie peut donc se reproduire même après l'évacuation répétée et complète de l'utérus, bien 'qu'elle ait été suivie d'une injection chaude, mais cela est très rare. Dans ces cas, on pourrait administrer de l'ergot de seigle, ou, mieux encore, faire des injections sous-cutanées d'ergotine ou d'ergotinine ; fort heureusement, on n'est que très rarement obligé d'employer ces différentes préparations, qui ont le grave inconvénient de faire contracter tôtaniquement l'utérus, de nuire, par conséquent, à la libre sortie des caillots qui restent quelquefois dans la cavité utérine ou s'y forment ultérieurement, et d'exposer ainsi la femme à l'infection par décomposition de ces caillots. La compression de l'aorte peut également trouver son indication. Mais ce n'est qu'exceptionnellement que vous aurez besoin de recourir à l'ergotine ou à la compression de l'aorte, si vous avez obéi scrupuleusement aux recommandations que je vous ai faites, et si vous vous rappelez qu'en présence d'une hémorrhagie par inertie utérine survenant après la délivrance, il faut d'abord vider l'utérus des caillots qui le remplissent, et pratiquer ensuite une injection à 48°. Pour mon compte, je n'ai jamais été obligé de comprimer l'aorte chez mes clientes.

A ces moyens d'arrêter les hémorrhagiespar inertie utérine, on a, depuis peu, ajouté le tamponnement intra-utérin avec une longue bande de gaze iodoformée (1), et de nombreux succès, attribués à ce traitement, ont été publiés. A vrai dire, je suis très étonné qu'on ait pu trouver dans un si grand nombre

(1) Duhrssen. Die Uterustaniponade mit Iodoformgaze bei Atonie des Utérus nacb normaler Geburt. Centralbl. f. Gynaeh., 27 août 1887, p. 553.

432 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'0BSTÉTRIQUE

de cas l'indication pressante de pratiquer le tamponnement intra-utérin après la délivrance ; car, à mon avis, le tamponnement intra-utérin aurait presque toujours été inutile, si on avait eu recours à l'intervention que je vous ai recommandée. D'ailleurs ce tamponnement n'est pas infaillible, et quelquefois il a été suivi de mort, soit par hémorrhagie, soit par pénétration du sang ou de l'iodoforme dans la trompe et la cavité péritonéale; je crois même savoir que tous les cas de mort n'ont pas été publiés. Je vous engage donc à vous mélier de cette innovation. Ayez d'abord recours à l'évacuation de l'utérus, faites ensuite des injections utérines très chaudes; au besoin, ajoutez-y une injection hypodermique d'ergotine ou d'ergotinine. Voilà la meilleure conduite à tenir, celle que je vous conseille ; en vous y conformant, votre pratique sera aussi heureuse que la mienne. Si cependant, malgré l'application de ces divers moyens, l'hémorrhagie continuait, ainsi que j'en ai vu de très rares exemples dans ma carrière hospitalière, je n'hésiterais pas à employer le tamponnement intra-utérin, comme pouvant offrir une dernière chance de salut. Je ne le bannis donc pas absolument de ma pratique obstétricale, mais je m'élève contre l'abus de son emploi et contre le danger qu'il y aurait, par amour des innovations, à délaisser les moyens dont l'efficacité a été consacrée par le temps.

Voici quelle est la technique de ce tamponnement : On se sert d'une bande de gaze iodoformée à 20 0/0, longue de

10 mètres environ, de la largeur de la main et composée de quatre doubles. A défaut de gaze iodoformée, on peut employer de la mousseline simple qu'on stérilise sur-le-champ, en la faisant bouillir pendant quelques minutes dans de l'eau phéniquée. La femme étant couchée en travers du lit (on a procédé depuis longtemps à la désinfection des organes génitaux tant externes qu'internes), on saisit aussi haut que possible les deux

11 vres du col avec des pinces-érignes, et on attire le col à la vulve, en s'aidant de la pression exercée sur le fond de l'utérus par la main appliquée sur la paroi abdominale. On

prend alors, avec une longue pince à pansement, l'extrémité delà bande de gaze iodoformée, et on l'introduit jusqu'au fond de l'utérus ; on bourre ainsi cet organe, de haut en bas, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'écoulement sanguin. On fait suivre le tamponnement utérin de celui du vagin. Le tampon est laissé en place pendant vingt-quatre heures.

Si, par suite d'une inertie absolue de l'utérus, l'hémorrhagie continuait malgré le tamponnement, Dûhrssen conseille de comprimer l'utérus, contre le tampon, soit avec la main appliquée sur la paroi abdominale, soit avec un bandage compressif. C'est très rationnel, mais le seul fait de reconnaître la nécessité de recourir quelquefois à ce moyen, implique que le tamponnement intra-utérin ne constitue pas un traitement infaillible.

2° Précautions antiseptiques. — Autrefois, avant la connaissance de la méthode antiseptique, bien que les manœuvres destinées à combattre les hémorrhagies utérines survenant après la délivrance fussent considérées, à juste titre, comme indispensables, on les redoutait, car elles étaient très souvent suivies d'accidents septiques; ces manœuvres exigeant, en effet, l'introduction répétée de la main dans l'utérus, exposaient les femmes à l'infection, de sorte qu'après avoir été sauvées de la mort par hémorrhagie, un grand nombre d'entre elles succombaient plus tard à la fièvre puerpérale.

Aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, le pronostic est tout autre, et la mort par infection est très exceptionnelle. Mais pour qu'il en soit ainsi, il ne faut intervenir qu'en observant strictement les règles de la méthode antiseptique. Aussi l'accoucheur devra-t-il, avant de commencer l'opération, se désinfecter les mains et les avant-bras. Or, comme une désinfection complète des avant-bras — je ne parle pas, bien entendu, de celle des mains, puisque les mains ont déjà été aseptisées pour le toucher — demande un temps assez long, elle serait souvent incompatible avec la soudaineté, la rapidité et l'abondance de certaines hémorrha-

TARKIER

gies ; il est même des femmes qui pourraient succomber pendant que l'accoucheur se désinfecterait longuement les avantbras avant de venir à leur secours. Fort heureusement la difficulté peut être tournée ; il suffit, pour cela, que l'accoucheur ait pris soin de procéder à l'avance à la désinfection de ses avantbras, pour qu'il puisse intervenir après un délai très court. Je ne saurais donc trop vous recommander de vous désinfecter non seulement les mains, mais encore les avant-bras, dès que vous arrivez auprès d'une femme en travail; vous avez, à ce moment, tout le temps nécessaire pour bien faire, car rien ne vous presse. Les manches de la chemise étant ensuite rabattues sur les avant-bras, ceux-ci restent propres, et si, plus tard, il vous faut introduire la main dans l'utérus pour en retirer des caillots, vous pourrez pratiquer cette opération sans grande perte de temps, car il vous suffira de vous savonner rapidement les mains et les avant-bras dans le sublimé. Cela est important, puisque les indications de l'opération sont très pressantes, et que l'état de la femme nécessite souvent une intervention immédiate. Toutefois, si l'hémorrhagie était très abondante, vous l'arrêteriez provisoirement en faisant comprimer l'aorte par un aide pendant que vous procéderiez au lavage de vos mains.

Autant que possible, une injection vaginale et, en tout cas, une toilette vulvaire précéderont encore l'introduction de la main dans les organes génitaux.

J'ai dit qu'après avoir retiré les caillots, il faut faire une injection intra-utérine très chaude. Cette injection doit être antiseptique ; mais ici se pose une question importante : quel antiseptique faut-il choisir ? Le sublimé et le biiodure de mercure seront rejetés à cause des dangers d'intoxication; mais vous renoncerez surtout à l'acide phénique, au perchlorure de fer et au sulfate de cuivre qui exposent la femme à la mort subite ; vous choisirez donc de préférence le permanganate de potasse et l'iode dont l'emploi est sans danger, car ils ne sont pas toxiques. Vous pouvez aussi employer l'un des antiseptiques

faibles et inoffensifs que j'ai étudiés, tel que l'acide borique, mais il faudra le faire dissoudre dans de l'eau bouillante, de façon à obtenir une solution saturée, c'est-à-dire présentant le maximum d'efficacité. Vous pourriez encore tout simplement vous servir d'eau bouillie; il est vrai qu'elle n'est pas antiseptique, mais du moins elle est à peu près aseptique, car l'ébullition prolongée tue la plupart des microbes, et en particulier les microbes pathogènes de la fièvre puerpérale.

Comme il vous est absolument impossible, quand vous êtes appelés auprès d'une femme en travail, de prévoir s'il surviendra ou non une hémorrhagïe pendant ou après la délivrance, il est indispensable que vous ayez à votre disposition tous les moyens de la combattre, le cas échéant ; je vous engage donc, dès votre arrivée, à demander qu'on fasse bouillir de l'eau qui sera mise ensuite à refroidir, et à ordonner qu'on maintienne toujours sur le feu de l'eau bouillante, afin qu'en mélangeant en proportion convenable l'eau bouillante et l'eau refroidie, vous puissiez préparer extemporanément un liquide à ,1a température voulue pour faire une injection intra-utérine. Mieux vaudrait évidemment avoir de l'eau qui aurait été stérilisée à 120° sous pression ; mais c'est là un idéal souvent irréalisable.

Quel que soit le liquide que vous emploierez, vous ne suspendrez l'injection, je le répète, qu'au moment où ce liquide, à sa sortie des organes génitaux, sera à peine coloré en rouge, ce qui indiquera que l'hémostase est obtenue, et que l'utérus est bien débarrassé des caillots et du sang qu'il renfermait.

B. — Hémorrhagies par plaies de la vulve, du vagin et du col. — Les hémorrhagies provenant de plaies cervicales, vaginales ou vulvaires ne sont pas rares. Leur diagnostic exact est du reste des plus importants, car si on le méconnaît, on institue un traitement inutile et irrationel, celui de l'inertie utérine qu'on incrimine tout d'abord, et pareille erreur a plus d'une fois causé la mort. Ces hémorrhagies se différencient

APPLICATION DK

l'antisepsie a la pratique de l'obstétiuque

des hémorrhagies dues à l'inertie utérine, par la perception d'un globe dur, saillant à l'hypogastre, globe de sécurité, que forme l'utérus rétracté. Voilà ce qu'il faut bien savoir. Aussi, quand on a constaté l'existence de cette tumeur dure, on peut affirmer qu'il n'y a pas d'inertie utérine, que le sang qui s'écoule au dehors ne provient pas de la surface placentaire, et qu'il ue peut venir que du col,, du vagin ou de la vulve. On procède alors à l'examen direct de la vulve et de la partie inférieure du vagin, et si on n'y découvre pas de vaisseau donnant du sang, on examine plus profondément, à l'aide du spéculum ou de valves vaginales qui mettent à découvert la partie supérieure du vagin et le col de l'utérus. On arrive ordinairement de cette façon à reconnaître avec certitude la source de l'hémorrhagie.

Les plaies génitales ne sont pas toujours dues à des interventions prématurées ou maladroites ; elles se voient aussi à la suite des accouchements naturels. Ainsi, la fourchette et l'anneau vulvaire sont très souvent lésés chez les primipares, et la déchirure se prolonge plus ou moins loin. A côté de ces solutions de continuité qui donnent rarement lieu à des hémorrhagies, se rangent celles des petites et des grandes lèvres, de la région clitoridienne et de la cloison recto-vaginale, qui saignent quelquefois beaucoup.

Le vagin peut aussi se rompre en n'importe quel point de son étendue, s'il est trop étroit ou trop rigide, si la tête du fœtus est volumineuse et très ossifiée. Les déchirures spontanées occupent ordinairement les parties latérales de la paroi postérieure, où elles laissent des cicatrices longitudinales qu'on attribuerait volontiers, plus tard, à des plaies faites par les branches du forceps ; il sufiit d'interroger les femmes pour ne pas commettre l'erreur. Mais, cela dit, j'ajoute que j'ai constaté une fois, à la suite d'une application de forceps mal faite, un éclatement longitudinal du vagin sur toute sa hauteur.

Enfin, le col de l'utérus se déchire presque constamment, surtout chez les primipares, même dans les accouchements

spontanés ; alors, sa déchirure remonte rarement au delà du cul-de-sac vaginal. Elle peut cependant dépasser l'insertion du vagin et intéresser non seulement la paroi utérine, mais encore pénétrer dans le ligament large ; dans ce dernier cas, des branches volumineuses de l'artère utérine, le tronc même de cette artère, peuvent être intéressés. D'ailleurs, des déchirures aussi profondes ne se rencontrent guère que si l'extraction du fœtus a été effectuée à travers un orifice utérin incomplètement dilaté.

Quels que soient le siège et l'étendue de la plaie génitale, l'hémorrhagie à laquelle elle donne lieu est quelquefois assez abondante pour mettre la vie de la femme en danger ; toutefois sa gravité est plutôt en rapport avec la continuité qu'avec la rapidité de l'écoulement sanguin. Ces hémorrhagies sont donc moins soudaines et moins effrayantes que celles qui sont dues à l'inertie utérine, aussi les méconnaît-on souvent, ou se trompe-t-on sur leur importance ; mais elles n'en sont pas moins redoutables, surtout si, à la suite d'une erreur de diagnostic, on applique un traitement irrationnel.

Lorsqu'on a trouvé le vaisseau d'où sort le sang, un moyen, simple en apparence, d'arrêter l'hémorrhagie, c'est de saisir ce vaisseau avec une pince à foreipressure et de le lier.

On peut encore procéder autrement, et, au lieu de placer un fil sur le vaisseau, laisser à demeure la pince hémostatique, et ne la retirer qu'au bout de douze ou quinze heures environ, quand on jugera que l'hémostase est définitive.

Je n'ai pas besoin de dire que la pince aura été rendue aseptique par son passage à l'étuve, par le flambage à l'alcool ou par l ébullition, et qu'elle aura trempé dans une solution phéniquée ; le fil à ligature sera également stérilisé. Tel est le meilleur traitement à appliquer aux hémorrhagies de la vulve et de la partie inférieure du vagin, du moins aux hémorrhagies artérielles, car les hémorrhagies veineuses s'arrêtent généralement d'elles-mêmes, ou à la suite d'une légère compression.

438 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTP.IQUE

Malheureusement dans bon nombre de cas, surtout quand il s'agit d'hémorrhagies du col de l'utérus, ou bien la pince est difficile à placer, ou bien elle ne tient pas, car elle écrase les tissus ramollis du col et se détache. Dans un fait de ce genre, j'ai traversé le col avec un ténaculum qui m'a servi à placer un fil de soie, mais quand j'ai noué le fil pour lier le vaisseau, les tissus se sont coupés.

La forcipressure et la ligature ne sont donc pas toujours applicables aux hémorrhagies qui nous occupent; aussi, depuis quelques années, on tend de plus en plus à les remplacer par une suture immédiate, au moyen de catgut ou de fil de soie, préparés et conservés l'un et l'autre suivant les règles de la plus stricte antisepsie. Rien n'est plus facile, si la plaie est accessible à la vue : une suture à points passés en affronte aisément les bords. Mais quand la plaie siège sur le col de l'utérus, il faut préalablement saisir les lèvres du museau de tanche avec des pinces à griffes et les abaisser à la vulve ; on procède ensuite à la suture avec du catgut, qui offre l'avantage de disparaître par résorption, sans qu'il soit besoin de l'enlever plus tard, comme on y serait obligé si la suture avait été faite avec des fils de soie. La suture immédiate assure l'hémostase; de plus, elle offre le double avantage de fermer l'une des portes par lesquelles l'infection puerpérale pourrait s'introduire, et de prévenir le renversement ultérieur du museau de tanche, dont l'ectropion est si souvent accompagné d'endométrite.

Ce sont là des avantages réels, mais j'ai depuis longtemps suivi une autre pratique qui m'a donné et me donne encore de si bons résultats que je crois utile de vous la faire connaître. C'est la compression, que je préfère souvent à la forcipressure, à la ligature et à la suture. Voici commentje la réalise : Je fais un bourdonnet de petit ou de moyen volume, mais de consistance ferme, que je porte directement sur le point qui donne du sang, soit au fond du vagin, soit dans l'intérieur même du col, et ordinairement l'hômorrhagie s'arrête aussitôt.

Autrefois, pour faire ces bourdonnets, j'employais de la charpie, mais comme elle est à juste titre abandonnée, je la remplace aujourd'hui par du coton antiseptique ; il faut toutefois comprimer celui-ci pour en faire une pelote résistante. Je me sers encore de gaze iodoformée qui est très commode, ou même d'amadou; quand j'emploie ce dernier, je le fais bouillir au préalable dans de l'eau phéniquée, ou je le fais au moins tremper un certain temps dans une solution chaude de sublimé. Cette désinfection est absolument nécessaire, afin de ne pas s'exposer à introduire, avec le tampon d'amadou, des microbes pathogènes.

Dans les cas très graves et heureusement fort rares, où l'artère utérine est rompue, le tamponnement du col et du vagin à la gaze iodoformée est indiqué ; mais, pour réussir, on devra bourrer solidement le fond de la déchirure du col avec la gaze iodoformée. Si ce tamponnement était par hasard insuffisant, il faudrait lier l'artère utérine, en passant au-dessus d'elle un fil à ligature porté par une aiguille courbe traversant la voûte du vagin.

Le tamponnement du col et du segment inférieur de l'utérus rendra encore de grands services dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, lorsque l'hémorrhagie continuera après la délivrance.

En résumé, dès qu'on aura constaté l'insuffisance des injections chaudes, la forcipressure et la ligature seront applicables aux hémorragies artérielles des plaies extérieures et facilement accessibles, mais la suture et la compression directe à l'aide d'un tampon leur seront préférées pour arrêter les hémorrhagies des parties profondes : col et partie supérieure du vagin.

C. — Thrombus de la vulve et du vagin.. — Le thrombus de la vulve et du vagin est un épanchement de sang qui se fait dans le tissu cellulaire entourant le canal vulvo-vaginal; il peut occuper les grandes lèvres, le périnée, le pourtour du

vagin, gagner les fesses ou remonter plus ou moins haut dans l'abdomen, en décollant le péritoine. L'hémorrhagie est causée par la rupture d'une veine ou des petits vaisseaux qui rampent sous les parois vaginales, rupture ordinairement déterminée par le glissement et le décollement du vagin entraîné par la partie fœtale pendant sa descente. Ce décollement se produit dans le cours du travail, mais l'hémorrhagie, et par conséquent le thrombus, ne se constitue le plus souvent qu'après l'accouchement et même après la délivrance. Il est relativement rare que le thrombus se forme pendant la grossesse; il est alors quelquefois d'origine traumatique.

Habituellement l'hémorrhagie est d'abondance moyenne; cependant on a vu des hémorrhagies assez importantes pour déterminer la syncope et même la mort. Dans le cas d'hémorrhagïe grave, la conduite est toute tracée : il faut, sans hésiter, ouvrir largement la tumeur, donner issue au sang, faire dans le foyer hémorrhagique une injection très chaude, et pratiquer le tamponnement de ce foyer à la gaze iodoformée. A la suite de ce traitement, il est de règle que l'hémorrhagie s'arrête, car la gaze iodoformée, exerçant une compression excentrique sur les parois du thrombus dans toute leur étendue, comprime nécessairement les vaisseaux déchirés, ce qui arrête l'écoulement du sang.

Dans la plupart des cas, l'hémorrhagie n'est pas grave par elle-même et les seuls inconvénients que détermine le thrombus, en dehors de la gêne et de la douleur causées par la présence d'une tumeur, sont ceux qui résultent de la plus ou moins grande tolérance des tissus pour le sang épanché.

Si la tumeur n'augmente pas, si ses parois restent intactes, on se contentera donc d'une surveillance attentive, et on traitera les suites de couches comme à l'ordinaire, en se gardant bien d'ouvrir le thrombus. Le sang se résorbera comme cela a lieu pour tout épanchement qui se fait dans le tissu conjonctif. Il n'y a ici rien de spécial.

Mais si des complications surviennent, il faut intervenir.

Souvent, la tumeur est surdistendue par le sang-, et sa paroi amincie s'ulcère ; la poche se vide alors plus ou moins complètement, et communique avec l'extérieur, ou laisse pénétrer les lochies, d'où possibilité d'infection. Aussi fautil, sans tarder, vider complètement la poche de tout le sang et des caillots qu'elle renferme, y faire passer une injection antiseptique, et tamponner la cavité du thrombus avec de la gaze iodoformée. Pour rendre les manœuvres plus faciles, il peut être nécessaire d'en agrandir l'ouverture aux ciseaux. Du reste, lorsqu'on prévoit que la paroi du thrombus va se rompre, il est bon d'intervenir en l'incisant hardiment au point le plus saillant; on se comportera ensuite comme je viens de le dire. Le tamponnement iodofomé sera maintenu en place plus ou moins longtemps, suivant les indications fournies par l'abondance du suintement ou par l'élévation de la température du corps; après l'avoir retiré, on fera dans la poche une nouvelle injection antiseptique, et on le remplacera par un autre tampon moins volumineux. La cicatrisation de la poche se fait en général assez vite.

Autrefois, avant la période antiseptique, il était à peu près constant qu'un thrombus ouvert devint le siège de suppuration, de putréfaction ou de gangrène, et, pour peu que le foyer fût étendu, les femmes mouraient; aussi, le pronostic du thrombus était-il extrêmement grave, puisque le tiers des femmes atteintes de thrombus succombait; mais aujourd'hui, il en est tout autrement, car, grâce à l'antisepsie, on évite presque toujours les accidents d'infection.

Malheureusement, on observe encore de temps en temps des cas très graves: Une femme, venant de la ville, fut apportée à la Clinique avec un thrombus occupant le côté droit de l'excavation, et remontant au-dessus du détroit supérieur. La poche étant ouverte, j'enlevai les caillots et je fis des injections antiseptiques avec une sonde dont l'extrémité pénétrait jusqu'au niveau de la crête iliaque, mais, malgré tous nos soins, des accidents septiques se produisirent et la malade succomba.

442 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE

A l'autopsie, on constata que le thrombus s'étendait jusqu'au diaphragme et qu'il était divisé en deux loges comme un sablier; l'une de ces loges, la plus volumineuse, qui remontait jusqu'au niveau de la crête iliaque, avait été antiseptiquement irriguée, mais la sonde n'avait pas franchi l'orifice de communication, et la loge supérieure n'avait été ni diagnostiquée, ni irriguée.

Il est des thrombus qui s'enflamment et suppurent, même avant l'ouverture ; dès qu'on a reconnu l'existence de cette complication, il faut sans tarder inciser le thrombus, l'évacuer complètement, l'injecter avec un liquide antiseptique fort, et drainer la poche, soit avec de la gaze iodoformée, soit avec un tube de caoutchouc qui servira à faire des injections antiseptiques fréquentes.