GÉNITAUX PRODUITES PENDANT L'ACCOUCHEMENT

Les plaies produites pendant l'accouchement, outre les soins qu'elles nécessitent quand elles occasionnent des hémorrhagies, réclament pour elles-mêmes un traitement particulier, car ce sont, en réalité, des portes ouvertes à l'infection, et, si on n'y prend garde, elles peuvent suppurer, se gangrener, se cicatriser d'une manière vicieuse et laisser béants la vulve et le vagin.

Après tout accouchement, il faut donc se rendre un compte exact de l'étendue des lésions, et aviser au meilleur moyen de les traiter. Cet examen peut se faire dans le décubitus dorsal, les cuisses écartées ; mais on voit alors assez mal, car la partie postérieure de la vulve et le périnée, enfoncés dans les draps et le matelas, sont peu accessibles. Il vaut donc mieux mettre la femme sur le côté, en lui faisant étendre la cuisse qui repose sur le lit et fléchir fortement l'autre cuisse sur le bassin. L'accoucheur ou un aide soulève ensuite la fesse

supérieure, ce qui met à découvert la région ano-vulvaire tout entière.

A. — Déchirures du périnée. — La plus fréquente des lésions vulvo-vaginales produites par l'accouchement, est celle de la fourchette. Quand la lésion est petite, elle se cicatrise bien, sans qu?il y ait rien de particulier à faire pour cela. On recommande seulement à la femme de tenir les jambes rapprochées, et la petite plaie se réunit par première intention, car elle est maintenue aseptique grâce au pansement occlusif de la vulve, aux toilettes vulvaires et aux injections vaginales.

Quelquefois la déchirure est plus grande et atteint le périnée; mais, tout en mesurant 2, 3 ou 4 centimètres, elle n'intéresse pas le sphincter externe de l'anus : c'est la déchirure incomplète du périnée. Si on laisse les choses en l'état, les lèvres de la plaie s'écartent, ne restent pas affrontées, et se cicatrisent isolément, ou se réunissent vicieusement en chevauchant l'une sur l'autre. Une fois relevée de ses couches, la femme est alors exposée à tous les inconvénients des déchirures incomplètes du périnée, et aux prolapsus génitaux qui en sont souvent la conséquence. Ces accidents sont fréquents, et il ne faut pas les dédaigner, comme le faisait la mère de Mme Lachapelle. J'ajouterai même, en laissant de côté l'esthétique, et en m'en tenant à l'antisepsie des suites de couches, que l'existence d'une grande plaie périnéale, non fermée, bâillant au dehors, constitue une prédisposition à l'infection, et qu'il faut, par conséquent, s'efforcer de la fermer; il y a lieu d'imiter, en cela, la pratique des chirurgiens qui cherchent à obtenir le plus souvent possible la réunion par première intention.

Il y a deux façons d'accoler les lèvres des plaies périnéales : l'application de serres-fines et la suture.

Les serres-fines conviennent aux petites déchirures et aux déchirures moyennes. Ce sont de petites pinces métalliques, dont les extrémités, munies de griffes, tendent sans cesse à se

rapprocher sous l'action d'un ressort. On les rend aseptiques en les savonnant, puis en les passant à l'étuve ou en les exposant rapidement à la flamme de l'alcool, et finalement, en les plongeant dans un liquide antiseptique.

Pour les appliquer commodément, la femme doit être couchée sur le côté, dans la posture que j'ai décrite. Puis, la plaie périnéale étant bien lavée et détergée, l'accoucheur en affronte les Lords qu'il saisit entre le pouce et l'index de la main gauche et qu'il rapproche assez fortement pour les forcer à former un bourrelet saillant; c'est sur ce bourrelet que seront appliquées les serres-fines, de telle sorte que leurs griffes s'implantent dans la peau, à 8 millim. environ de la solution de continuité. Mais, avec les doigts seuls, il n'est pas toujours facile d'obtenir un affrontement parfait ; s'il en est ainsi, l'opérateur saisit avec une pince à griffes chacun des bords de la déchirure et les rapproche exactement, tandis qu:on applique les serres-fines. Quel que soit d'ailleurs le procédé adopté pour l'affrontement, on emploie un nombre de serres-fines proportionnel à l'étendue de la déchirure : deux ou trois suffisent habituellement. Les serres-fines maintiennent très bien au contact les deux lèvres de la plaie, mais, comme elles exercent une constriction énergique qui peut produire la gangrène de la peau, il est indiqué de les retirer 12 ou 18 heures après leur application.

Si la plaie est très étendue, elle a une grande tendance à bâiller, les serres-fines deviennent alors insuffisantes, et il faut recourir à la suture. Bon nombre d'accoucheurs ont même presque complètement renoncé à l'emploi des serresiini's, et préfèrent la suture dans tous les cas ; ils trouvent que l'affrontement est meilleur, et que les désagréments résultant de l'application des fils sont largement compensés par les avantages que donne une réunion plus étendue en profondeur, plus complète et plus solide que celle qu'on aurait obtenue avec les serres-fines. Quant à moi, j'emploie les serresfines pour les déchirures de moyenne étendue, mais je fais la suture si la plaie périnéale est grande.

Quand la déchirure est complète, c'est-à-dire quand le sphincter anal est intéressé, il faut, sans hésitation, pratiquer la périnéorrhaphie. Au point de vue de l'antisepsie, la nécessité de la fermeture de la plaie est plus évidente encore que dans le cas de déchirure incomplète, parce que le rectum communique directement avec le vagin et la vulve, et y déverse des matières fécales, dont la présence peut devenir une cause d'infection ; il faut aussi tenir compte de la dégoûtante infirmité qui résulte de l'incontinence des matières fécales. La suture sera donc pratiquée immédiatement après la délivrance, avec toutes les précautions antiseptiques relatives à l'accoucheur, aux instruments et à la malade. Dans ces conditions, il ne suffit pas de rendre aseptiques la plaie périnéale et le vagin, il faut encore désinfecter le rectum, à l'aide d'une irrigation abondante faite avec la solution d'acide borique ; cette dernière substance qui n'est ni irritante, ni toxique, sera ici choisie de préférence à toute autre.

On ne procédera jamais à la périnéorrhaphie avant que la délivrance soit faite, et que la désinfection des organes génitaux soit terminée. La femme étant couchée en travers du lit dans la posture obstétricale, l'accoucheur fait donc une dernière toilette vulvaire, qu'il complète, s'il y a lieu, en rasant les poils, puis il passe à l'opération. Ici, point d'avivement nécessaire, tout au plus est-il quelquefois utile d'exciser des lambeaux de peau ou de muqueuse presque détachés et qui ne se réuniraient pas. On se servira de préférence de fils de soie ou de crins de Florence rendus aseptiques et conservés dans l'acide phénique, et on fera la suture à points séparés, en saisissant la plus grande épaisseur possible de tissus. Il faut, en général, un assez grand nombre de fils, tant superficiels que profonds ; avant de les nouer, onlave soigneusementla plaie pour la débarrasser des caillots qui empêcheraient la réunion . On saupoudre d 'iodoforme , et on recouvre le périnée de gaze iodoformée et d'ouate antiseptique.

Malgré la suture périnéale, on fera des injections vaginales

446 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oISSTÉTIUQUE

et des toilettes vulvaires, mais en prenant garde de ne pas désunir lapartie supérieure delà plaie en introduisant la canule. On ne cherchera pas à obtenir la constipation chez l'opérée ; il est utile, au contraire, cpie les premières garde-robes soient molles, pour que le périnée ne soit pas distendu pendant la défécation, avant d'être solidement réuni. Il sera indiqué, en outre, d'administrer du naphtol à l'intérieur dans les cas de rupture complète du périnée, pour réaliser, autant que possible, l'antisepsie intestinale. Du 6° au 8e jour, on enlèvera les fils qui, sans cela, couperaient les tissus. Ordinairement la réunion est très solide, même quand la déchirure intéressait le sphincter anal et la cloison recto-vaginale.

Quand la périnéorrhaphie est faite tout de suite après la délivrance, on dit qu'elle est immédiate. En la pratiquant à ce moment, on n'a aucun avivement à effectuer, et on peut procéder immédiatement à la suture, sans opération préliminaire. Il faut donc préférer la périnéorrhaphie immédiate, mais elle n'est pas toujours possible ; quelquefois, en effet, le périnée est contus et œdématié, ou bien il est le siège d'une infiltration sanguine, et l'on prévoit que les lèvres de la plaie vont se gangrener; dans ces conditions, la réunion par première intention étant douteuse, il est prudent de renoncer à la suture immédiate.

L'opération doit alors être retardée, et on n'intervient qu'au bout de quelques jours, mais avant que la cicatrisation de la plaie soit complète : on fait ainsi une périnéorrhaphie dite secondaire. On attend que les tissus aient repris de la vitalité et que la plaie soit bourgeonnante, ce qui demande 5 jours, 8 jours ou davantage ; puis, si l'état général de la femme est bon, on procède à la suture. Le premier temps de l'opération consiste dans l'avivement de la solution de continuité, sans lequel la réunion ne se ferait pas. On commence donc par gratter fortement la surface de la plaie avec une curette tranchante, pour aviver les bourgeons charnus, ce qui rajeunit la plaie en quelque sorte, et la transforme en une sur-