ORGANES GÉNITAUX

face unie, rouge et saignante dont les deux moitiés se souderont bien. La suture est le second temps de l'opération ; on y procède avec toutes les précautions indiquées plus haut.

Quand on n'intervient pas. la déchirure périnéale se cicatrise très lentement, et sa cicatrisation peut exiger quelques semaines. En ce cas, si on opère quand l'état puerpéral est passé, on fait une périnéorrhaphie tardive^ telle que la pratiquent communément les chirurgiens.

Pour toutes ces plaies périnéales, qu'elles soient pansées à plat ou réunies, soit par des serres-fines, soit par des points de suture, le pansement doit être soigneusement antiseptique et souvent renouvelé. A l'aide d'un insufflateur, on projette de la poudre d'iodoforme ou de salol sur les lèvres de la ligne de réunion ; par-dessus on applique un morceau de gaze iodoformée ou salolée, et le tout est recouvert d'un tampon de coton ou d'étoupe au sublimé.

B. — Déchirures du vagin. — Les déchirures du vagin réclament un traitement qui varie avec leur siège, leur étendue, leur profondeur et l'état des tissus déchirés.

Les lésions offrent souvent la disposition suivante : la muqueuse vaginale, œdématiée, déchiquetée, apparaît sous forme de lambeaux qui pendent à la vulve; c'est qu'elle a été chassée au-devant de la tête du fœtus, et décollée de ses attaches profondes. Il est bon de repousser ces lambeaux à la place qu'ils occupaient avant le décollement , et de les y maintenir avec de la gaze iodoformée, on les voit alors, en effet, très souvent, se souder à la paroi vaginale dont ils avaient été séparés. Si, au contraire, on les abandonne à eux-mêmes, ils se cicatrisent isolément, et forment à la vulve des prolongements de volume variable, plus ou moins analogues aux caroncules myrtiformes résultant de la déchirure de l'hymen; plus tard même, ces prolongements peuvent devenir gênants, à tel point que les malades en demandent quelquefois l'ablation. La cicatrisation vicieuse de ces lambeaux

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s'accompagne souvent de suppuration; d'autres fois, ils se sphacèlent parce qu'ils ne tiennent plus que par un mince pédicule. Dans ce cas, comme dans ceux où les lambeaux flottants n'ont pas assez de vitalité pour se greffer, le mieux sera de les exciser, pour éviter à la femme les dangers de la suppuration ou de la gangrène ; l'excision se fera facilement et sans danger, pourvu qu'on se serve de ciseaux aseptiques.

Si le vagin est contus, œdématié, infiltré de sang, comme cela arrive quelquefois, particulièrement chez les femmes albuminuriques, il n'y aura pas lieu d'instituer un traitement actif immédiat; on renoncera donc à la suture, et on se contentera de simples injections vaginales antiseptiques, qu'on ferait suivre d'un tamponnement modéré du vagin à la gaze iodoformée, dans le cas où les plaies donneraient lieu à un suintement sanguin important.

Les petites déchirures ne réclament pour elles-mêmes aucun traitement particulier. Il n'en est pas toujours de même des déchirures moyennes, et surtout des grandes déchirures. Ici, la solution de continuité est, en général, longitudinale, simple ou double, et suit habituellement, à droite et à gauche, la colonne postérieure du vagin qu'elle peut détacher presque entièrement, et les surfaces ainsi mises à vif représentent un grand triangle tronqué et allongé, dont la base répond à la peau du périnée. Mais presque toujours, quelle que soit l'importance de la solution de continuité du vagin, c'est la déchirure périnéale qui commande la conduite à tenir, et décide l'accoucheur à pratiquer la suture. Dans ce cas, il commence par placer les fils profonds du périnée en ayant soin de les faire passer dans les lèvres des plaies vaginales ; puis il applique des sutures vaginales au catgut dans les points que les fils périnéaux n'auront pas réunis. La suture à points séparés sera adoptée de préférence, car elle est plus facile à exécuter que la suture en surjet.

Quant aux déchirures du cul-de-sac postérieur du vagin, avec pénétration dans le péritoine, elles ont été longtemps assi-

milées, comme gravité, aux ruptures de l'utérus. Aujourd'hui, elles ne sont pas aussi redoutées, car elles ne s'accompagnent ordinairement ni de shock grave, ni d'hémorrhagie. Toutefois, elles exposent à la péritonite, si les précautions antiseptiques ne sont pas prises avec la plus grande sévérité, fl faudra donc, sans tarder, procéder à une désinfection parfaite du vagin et de la plaie vaginale avec la solution de sublimé; bien entendu, on aurafait également une injectioniutra-utérine, absolument indispensable ici. Mais cela ne sufïit pas, et il convient d'examiner directement la plaie, en la mettant à nu à l'aide de valves ; c'est la seule façon de s'assurer que l'intestin, l'épiploon, etc., n'y ont pas fait hernie et, dans le cas où cela serait, il faudrait les repousser dans le péritoine. Si les lèvres de la plaie vaginale sont régulières, on pourra procéder à leur suture avec du catgut, en ayant soin de ménager une ouverture pour le passage d'un tube à drainage ou d'une mèche de gaze iodoformée ; si, au contraire, la plaie est irrégulière et de mauvais aspect, si surtout l'écoulement utérin est fétide, et fait craindre que le péritoine ait été infecté, il sera plus prudent de laver soigneusement, avec des tampons trempés dans la solution de sublimé, les lèvres de cette plaie, ainsi que les parties voisines, et d'introduire, par la brèche vaginale fixée à l'aide de pinces à griffes, une longue mèche de gaze iodoformée, qui pénétrera dans le péritoine, assurera l'asepsie de cette séreuse, et au besoin son drainage. Mieux vaut procéder ainsi que de faire au dessus de la plaie des injections qui risqueraient de s'épancher dans la cavité péritonéale, et d'y déterminer une inflammation qui ne se serait peut-être pas produite sans cela.

Par-dessous ce pansement, on bourrera le vagin de gaze iodoformée et on laissera le tout en place le plus longtemps possible; toutefois on retirerait le tamponnement vaginal au bout de 24 ou de 48 heures environ, s'il était imbibé de sang, ou si la malade présentait une élévation de température. Dans le premier cas, on appliquera un nouveau tampon occlusif; dans le second cas, on recherchera attentivement

TARSIER

la cause de lïnfection, et on agira suivant les indications : injection intra-utérine, irrigation de toutes les parties voisines de la plaie vaginale, etc.

En somme, la rupture, même pénétrante, du cul-de-sac postérieur du vagin n'est plus à l'heure actuelle d'un pronostic fatal, puisque avec des soins antiseptiques bien entendus, on peut éviter la péritonite.

C. — Déchirures du col. — Les déchirures du col, quand elles remontent très haut, jusqu'à l'orifice interne ou au segment inférieur, doivent être rangées parmi les ruptures proprement dites de l'utérus, dont je vous parlerai bientôt ; ici, je n'ai en vue que les déchirures du museau de tanche. Ces déchirures, qui sont à ce point fréquentes qu'on peut les considérer comme presque constantes chez les primipares, offrent des caractères très variables : tantôt, c'est une simple dilacération occupant le plus souvent l'une des commissures cervicales, particulièrement la gauche ; tantôt, il y a plusieurs déchirures qui divisent le col en autant de segments; d'autres fois enfin, c'est un véritable lambeau qui s'est détaché du col auquel il ne tient plus que par un mince pédicule, et qui peut descendre jusqu'à la vulve.

Faut-il se contenter de repousser ces lambeaux dans le haut du vagin, et abandonner ces déchirures à une cicatrisation spontanée, en se bornant à pratiquer des injections antiseptiques? Cela suffit presque toujours, et nombre de fois j'ai été étonné de voir des lambeaux de col presque complètement détachés, reprendre d'eux-mêmes leur place, et se cicatriser in situ , sans laisser de déformation ; mais, pour mieux assurer le succès, il convient de favoriser la coaptation de ces lambeaux par un pansement compressif à la gaze iodoformée.

Doit-on, au contraire, abaisser le col de l'utérus à la vulve, et affronter les bords de lai déchirure par quelques points de suture au catgut? C'est la tendance actuelle, et les promoteurs de ce mode d'intervention y voient les avantages suivants : arrêter l'hémorrhagie, fermer l'une des voies par lesquelles

l'infection puerpérale pourrait pénétrer dans l'organisme, prévenir l'ectropion du col et l'endométrite consécutive. J'ai déjà examiné en partie cette question, lorsque j'ai parlé des hémorrhagies provenant du col (voyez p. 438) ; il me semble donc inutile d'y insister à nouveau, et je me bornerai à dire que jusqu'ici j'ai eu très rarement recours à cette pratique, qui cependant me paraît être très rationnelle, à condition qu'on n'en abusera pas, et qu'on exécutera l'opération avec la plus rigoureuse antisepsie.

D. — Ruptures de l'utérus. — Il est certain que les ruptures de l'utérus sont actuellement moins fréquentes qu'autrefois. Gela tient à ce que, connaissant mieux le mécanisme de leur production, on intervient plus rapidement et plus judicieusement pendant le travail, avant que n'éclate le segment inférieur de l'utérus, surdistendu et anormalement aminci. Elles sont également moins graves, car leur traitement a profité des progrès réalisés dans l'antisepsie et dans l'hémostase. En dehors du shock, en effet, contre lequel malheureusement nous n'avons pas grand recours, les femmes ne succombent guère qu'à la suite des deux complications les plus ordinaires de la rupture de l'utérus : l'hémorrhagie et l'infection avec ou sans péritonite. C'est donc contre ces deux accidents que le traitement doit être dirigé, et il se trouve que, la plupart du temps, le traitement qui assure l' hémostase est celui qui permet le mieux de réaliser l'antisepsie.

Généralement, l'utérus se rompt après un travail prolongé, quand l'œuf est ouvert depuis longtemps, le liquide amniotique fétide et septique, et lorsque la parturiente, épuisée par le travail, est déjà infectée. Alors, au moment de la rupture, la plaie utérine, le péritoine, le tissu cellulaire du ligament large et de la fosse iliacpie sont baignés par les liquides qui s'écoulent de la cavité amniotique, maculés par l'enduit sébacé, le méconium et le sang qui charrient avec eux une multitude de microbes pour lesquels ils constituent d'excellents

452 APPLICATION DE LANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETUIQUE

terrains de culture. Ce sont là des conditions défavorables, qui, fort heureusement, ne se rencontrent pas toujours, car la rupture peut se produire en dehors de toute infection préalable. Malgré cela, même dans les cas où les liquides qui s'épanchent dans le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal ne seraient pas septiques, ils ne tarderaient pas à le devenir secondairement, si on ne prenait pas des précautions d'antisepsie minutieuse ; il ne faut pas oublier non plus que l'état de déchéance dans lequel le shock et une hémorrhagïe grave mettent la femme, prédispose singulièrement à l'infection. J'ajouterai que la plaie, qui résulte de la rupture, est souvent irrégulière, déchiquetée, contuse ; que la vascularisation de ses bords est affaiblie, ce qui favorise la production de la gangrène ; que l'utérus lui-même, si la déchirure est très étendue, si de gros vaisseaux du ligament large sont rompus, ne reçoit plus la quantité de sang normale, ce qui le met dans un état de réceptivité particulière pour l'inflammation; enfin, que le péritoine du ligament large et de la fosse iliaque, soulevé, décollé, infiltré de sang, se trouve dans des conditions tout aussi mauvaises pour résister à l'invasion des microbes. C'est en vue d'éviter tous ces accidents que le traitement doit être dirigé, et celui-ci variera forcément suivant qu'on interviendra avant ou après la terminaison de l'accouchement.

Si, au moment où l'on constate une rupture de l'utérus, la femme n'est pas encore accouchée, la première chose à faire, c'est de terminer l'accouchement le plus vite possible et avec le minimum de risques pour la mère, car la vie du fœtus est presque toujours irrémédiablement compromise.

Deux chemins peuvent être suivis : on peut extraire l'enfant par les voies naturelles ou par une ouverture créée au niveau de la paroi abdominale.

En général, il faut faire tous ses efforts pour extraire le fœtus par les voies naturelles. Si c'est la tête qui se présente, on applique le forceps; si c'est le siège, on fait des tractions

sur les pieds ; mais s'il s'agit de l'épaule, il faut savoir qu'eu faisant la version, on risque, pendant l'évolution imprimée au fœtus, d'augmenter les dimensions de la déchirure de l'utérus ; c'est dans un cas de ce genre que j'ai senti très nettement la déchirure de l'utérus s'agrandir sous ma main, en produisant un bruit analogue à celui qui accompagne la déchirure d'une étoffe un peu usée. On fera donc de préférence la décollation, en se servant soit de mon embryotome, soit des ciseaux de Dubois, c'est-à-dire d'instruments qui sectionnent le fœtus sans lui imprimer de mouvements, comme cela aurait lieu si on avait recours au crochet de Braun. C'est aussi pour éviter tout traumatisme nouveau du côté de l'utérus, qu'on pratiquera, si l'enfant est mort, la perforation du crâne, toutes les fois que la têt e sera arrêtée par la résis tance de l'orifice utérin ou par un rétrécissement du bassin, qu'il s'agisse d'une présentation du sommet ou delà face, ou que la tête vienne dernière.

Mais il peut être impossible d'extraire l'enfant par les voies naturelles, c'est le cas, par exemple, quand l'enfant est passé en totalité dans la cavité péritonéale et qu'on n'arrive, par le toucher, sur aucune partie fœtale, ou quand le col n'est pas assez dilaté, ou qu'il est le siège d'altérations pathologiques, telles que cancer, fibrome, etc. Dans ces conditions, force est d'avoir recours à la gastrotomie.

Il est évident qu'on extraira le placenta par la même voie que le fœtus ; d'ailleurs il sera toujours facile de le retrouver en se servant du cordon ombilical comme guide.

Quand la femme est accouchée, que le fœtus et le placenta ont été expulsés ou extraits, quel traitement convient-il d'appliquer ? Il n'y a pas lieu, au point de vue de l'antisepsie, de distinguer les ruptures complètes des ruptures sous-péritonéales ; d'ailleurs, le diagnostic de ces deux variétés de rupture est souvent difficile à établir, et mieux vaut rester dans le doute que de risquer, pendant l'examen que nécessiterait un diagnostic complet, de déchirer le péritoine peut-être encore intact. La seule chose qu'on puisse dire, c'est que, dans la

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rupture sous-péritonéale, les accidents infectieux sont moins redoutables que dans la rupture complète, et j'ai vu autrefois un cas de ce genre être suivi de guérison, alors qu'il n'était pas encore question d'antisepsie.

Après une rupture de l'utérus, la femme, vous le savez, est exposée à trois dangers, le shock, l'hémorrhagie, l'infection ; les deux premiers sont immédiats, le dernier est tardif et peut être quelquefois évité grâce à l'antisepsie.

Autrefois, les mêmes accidents s'observaient à la suite des ruptures de l'utérus, mais la fréquence des complications inflammatoires était telle qu'elle dominait en quelque sorte la scène. Aujourd'hui, il en est différemment, et si nous sommes à peu près impuissants contre le shock, et trop souvent encore pris au dépourvu en face d'une hémorrhagie qui, par son importance, a déjà mis les jours de la femme en danger avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours, nous pouvons du moins lutter victorieusement contre l'infection, en nous opposant à sa production ou à son extension par la mise en œuvre d'une antisepsie rigoureuse.

Contre le shock, qui emporte un très grand nombre de femmes, l'antisepsie n'a pas d'action. Mais il convient de se rappeler que, chez les femmes en état de shock, il ne faut pas faire usage d'acide phénique, car cet agent, produisant, à la suite de son absorption, de l'abaissement de la température et quelquefois même du collapsus, son emploi pourrait aggraver l'état de la malade. On se servira donc d'autres antiseptiques.

Quand une hémorrhagie accompagne la rupture, il faut tout d'abord en rechercher le siège, pour diriger le traitement en conséquence. L'hémorrhagie peut être arrêtée par la ligature, la suture, la compression à l'aide d'un tamponnement. Souvent ces interventions nécessitent la laparotomie comme l'ont montré Winckel (1) et Léopold (2) ; mais, en tous cas, qu'il

(1) Winckel. Lehrbuch der Geburtshûlfe, 1889, p. 563 (d'après Léopold).

(2) Léopold. Zur Behandlung der Uterusruptur. ArcMv f. Gynàli, 1889, t. XXXVI, 2.

faille ouvrir le ventre pour assurer l'hémostase, ou qu'on puisse se contenter d'agir par les voies naturelles, ces interventions exigent des précautions antiseptiques que j'aurai à développer en m 'occupant du traitement curatif ou préventif de l'infection ; je n'y insisterai donc pas en ce moment pour ne pas faire double emploi. D'ailleurs, il s'agit là d'une question encore à l'étude et dont la solution n'est pas définitive, malgré les progrès réalisés dans ces dernières années.

La conduite à tenir pour éviter ou combattre l'infection variera suivant que l'accouchement s'est fait par les voies naturelles ou que le fœtus a été extrait par la laparotomie.

1° Traitement antiseptique de la rupture de l'utérus quand le fœtus a été expulsé ou extrait par les voies naturelles. — ■ Pour assurer l'antisepsie, on peut instituer l'un de s traitements suivants :

Injections antiseptiques avec ou sans drainage;

Irrigation continue ;

Tamponnement intra-utérin ;

Laparotomie.

a. — Injections antiseptiques. — C'est avec les injections antiseptiques intra-utérines et vaginales, que j'ai guéri trois femmes atteintes de rupture de l'utérus. Au premier cas de guérison dont je fus témoin, j'éprouvai une grande surprise, tant ce résultat inattendu me parut merveilleux (c'était en 1883) . J'en fis part au professeur Depaul, qui eut beaucoup de peine à me croire et m'affirma que, dans sa longue carrière obstétricale, il ne se souvenait pas d'avoir vu une seule femme guérir d'une rupture de l'utérus. Depuis cette époque, les cas de guérison se sont multipliés.

Pour faire ces injections intra-utérines antiseptiques, on introduit la canule jusqu'au fond de l'utérus, au delà par conséquent du siège de la rupture ; mais il faut la pousser avec précaution pour ne pas l'engager entre les lèvres de la solution de continuité, et de là dans le péritoine. On fait alors couler le

liquide doucement et sous une pression très faible. Dans la plupart des cas les injections intra-utérines seront répétées fréquemment, pour qu'il ne reste dans l'utérus ni détritus, ni liquides susceptibles de se putréfier; on y associe des injections vaginales.

Pratiquées de cette façon, les injections intra-utérines n'offrent aucun danger ; mais, comme elles doivent être renouvelées plusieurs fois et qu'on risque, par conséquent, malgré toute l'habileté déployée, de faire pénétrer la canule dans le péritoine, quelques accoucheurs préfèrent avoir recours au drainage. Dans ce but, ils enfoncent dans l'utérus, à côté l'un de l'autre, deux gros tubes de caoutchouc, qui vont jusqu'au fond de l'organe. Dès lors, pour faire des injections intra-utérines, on n'est plus obligé d'introduire à chaque fois une canule jusqu'au fond de la matrice; il suffit d'adapter l'injecteur à l'un des tubes, le liquide passe dans l'utérus, baigne la solution de continuité et sort par l'autre tube, ou passe entre ce dernier et le col pour s'écouler au dehors. Dans l'intervalle des irrigations, ces tubes à drainage assurent, en outre, l'écoulement des produits de sécrétion de l'utérus.

Chez les trois femmes dont j'ai observé la guérison, la première injection avait été intra-utérine, mais les autres injections ont été vaginales, ou portées jusqu'au niveau seulement du siège de la rupture.

Pour toutes ces injections, j'ai employé la liqueur de van Swieten pure, et je n'ai constaté chez mes malades aucun accident d'intoxication mercurielle ; mais j'ai remarqué que la muqueuse du vagin devenait jaune, dure et comme tannée, probablement sous l'influence de l'alcool contenu dans la liqueur de van Swieten, et je crois que l'absence d'empoisonnement par le sublimé tenait précisément à ce tannage qui empêchait l'absorption du médicament. Aujourd'hui, dans des cas semblables, j'emploierais encore le sublimé pour faire les injections utérines et vaginales, car les dangers minimes d'intoxication par le sublimé sont sans importance, si on les compare à la gravité

de la rupture de l'utérus; toutefois, j'abaisserais le titre de la solution, mais en y conservant la même quantité d'alcool, et je ferais les injections avec la solution suivante, qui ne diffère de la liqueur de van Swieten que par une proportion cinq fois moins forte de sublimé :

Sublimé 0 gr. 20 centigr.

Alcool 100 gr.

Eau distillée 900 gr.

Vous vous servirez donc de ce liquide et vous répéterez les injections très fréquemment pendant plusieurs jours. Le liquide antiseptique détruira les microbes qui existent dans les voies génitales, y compris ceux qui, de la vulve et du vagin, tendraient à remonter vers la cavité utérine. La plaie de l'utérus sera alors à l'abri des germes et pourra se réunir sans suppuration ni putréfaction. Le sang épanché dans le péritoine et dans le tissu cellulaire du bassin, se résorbera aussi peu à peu sans se^ décomposer. Mais il est bien facile de comprendre que malheureusement les injections antiseptiques n'auront pas une efficacité suffisante, si l'infection a déjà pénétré dans le péritoine, comme c'est le cas, par exemple, quand il s'est épanché dans cette séreuse du liquide amniotique putréfié. Dans ces circonstances, il conviendra d'attaquer le mal bien plus loin (voyez Laparotomie, p. 459).

b. — Irrigation continue. — L'irrigation continue n'est pas plus puissante que les injections répétées. Elle a d'ailleurs l'inconvénient de nécessiter une installation spéciale; de plus, elle devient rapidement fatigante pour la malade. Je vous conseille donc de lui préférer les injections intermittentes, auxquelles \o\xs pourrez même adjoindre le drainage.

Du reste, l'irrigation continue ne pouvant être faite qu'avec un liquide indifférent ou à peine antiseptique, son efficacité serait, selon moi, beaucoup moindre que celle des injections intermittentes pratiquées avec la solution de sublimé.

c. — Tamponnement intra-utérin. — Les injections intrautérines sont passibles d'une critique. On a objecté, en effet,

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que, par la plaie utérine, le liquide de l'injection peut pénétrer dans le péritoine, et déterminer une péritonite qui, sans cela, ne serait peut-être pas survenue. Comment éviter cet accident? En recourant au tamponnement intra-utérin. Ce tamponnement, qu'il serait préférable d'appeler pansement intra-utérin, réalise à peu près les mêmes desiderata que les injections, sans présenter l'inconvénient que je viens de vous signaler.

Ce pansement est fait avec de la gaze iodoformée de la façon suivante: Après une toilette vulvaire et une injection vaginale antiseptiques, on met à découvert le col utérin à l'aide de valves de Sims, on en saisit les deux lèvres avec des pinces de Museux, et on l'abaisse en combinant les tractions faites sur ces pinces à la pression exercée sur le fond de l'utérus par la paroi abdominale. Le col et le segment inférieur de l'utérus peuvent alors être inspectés dans la plus grande partie de leur étendue. On explore la solution de continuité de l'utérus et au besoin on applique une pince hémostatique sur une artère donnant du sang, mais il est rare que cela soit nécessaire. On saisit alors avec une pince tire-balle les bords de la déchirure et on en fait une toilette minutieuse avec de petits tampons de coton hydrophile trempés dans la solution de sublimé. Si l'on voit s'écouler du sang par la plaie utérine lorsqu'on l'entr'ouvre, c'est qu'il y a un épanchement sanguin, intra- ou sous-péritonéal ; dans ce cas, il sera utile de faire parla plaie une injection avec de l'eau stérilisée additionnée de chlorure de sodium ou mieux d'acide borique, dans le but d'entraîner le sang épanché et les caillots.

On procède ensuite au tamponnement de l'utérus. A cet effet, on introduit jusqu'au fond de l 'organe, une première bande de gaze iodoformée de dix centimètres de largeur environ, dont le chef inférieur reste dans le vagin; puis, à travers la plaie utérine, on glisse une seconde bande de gaze qui va se perdre jusqu'à une certaine distance dans la profondeur, soit dans le péritoine, soit dans le ligament large, suivant que la rupture est intra- ou extra-péritonéale. Cela fait, on retire les pinces à

fixation, et on continue à remplir de gaze iodoformée le col et le vagin. On applique enfin un bandage abdominal compressif, dans le but de fixer l'utérus et de le maintenir abaissé. Dès lors, les deux lèvres de la plaie utérine, appliquées l'une contre l'autre, ne donnent plus lieu à aucun suintement sanguin, et s'il n'est passé aucun principe septique dans le péritoine, la guérison pourra être obtenue.

Au bout de 24 à 48 heures, suivant l'abondance de l'écoulement, on renouvellera le tamponnement iodoformé du vagin, mais on maintiendra plus longtemps celui de l'utérus. La gaze iodoformée contenue dans cet organe réalise le drainage et l'antisepsie ; elle en assure également l'immobilisation, condition favorable à la cicatrisation.

Dans le but de faciliter l'écoulement des liquides péritonéaux, on a conseillé de faire passer un gros drain à travers la plaie utérine ; ce drain servirait même ultérieurement pour pratiquer des injections dans le cas de septicémie. Cette précaution, qui complique beaucoup les choses, me semble inutile; du reste, s'il survenait de l'infection, il serait toujours temps d'introduire un drain, par le vagin, jusque dans le péritoine, ou, ce qui serait préférable, de pratiquer la laparotomie, pour attaquer le mal à sa source, ainsi que nous allons le voir.

d. — Laparotomie. — Il n'est pas toujours possible, en effet, ni rationnel, même lorsqu'on a été assez heureux pour extraire l'enfant par les voies naturelles, de se contenter de ces interventions assez simples : injections intermittentes, pansements intra-utérins, et assez souvent on est obligé de recourir à la laparotomie, pour assurer une meilleure antisepsie, comme c'est le cas, par exemple, quand l'œuf est putréfié, quand la vessie est déchirée en même temps que l'utérus, ou bien quand le sang continue à s'épancher dans la cavité péritonéale. Quoi qu'il en soit, toutes les fois qu'il n'y aura pas d'indication spéciale à pratiquer la laparotomie, on devra se contenter d'intervenir par les voies naturelles, car le traitement est plus simple, et on n'ajoute pas un

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nouveau traumatisme à celui déjà si grave de la rupture. C'est d'ailleurs l'opinion que professe la majorité des accoucheurs.

Il en est cependant qui veulent que, même lorsqu'on a pu extraire le fœtus par les voies naturelles, on ait toujours recours à l'ouverture du ventre pour traiter directement la plaie utérine et pour faire la toilette complète du péritoine.

De toutes façons, quand le ventre est ouvert, on se conduira comme si l'enfant avait été extrait par la laparotomie.

2° Traitement antiseptique de la rupture de l'utérus quand le fœtus a été extrait par la laparotomie. — Suivant les cas, on adoptera l'un des traitements que voici :

Toilette du péritoine ;

Suture de l'utérus ;

Suture utéro-pariétale ;

Tamponnement utérin et péritonéal ;

Amputation de l'utérus.

a. — Toilette du péritoine. — On ne doit jamais se contenter de la toilette simple du péritoine, il faudra toujours y associer l'un des traitements décrits ci-dessous et qui s'adressent particulièrement à la plaie utérine. La toilette péritonéale ne sera faite qu'avec de l'eau boriquée à 30 p. 1.000 ou de l'eau salée à 6 p. 1.000, car ces liquides sont ceux qui altèrent le moins l'épithélium de la séreuse; or, on sait aujourd'hui qu'un péritoine sain est moins exposé à l'infection qu'un péritoine dépouillé d'épithélium (1).

Avec l'injecteur, on fait donc passer dans la cavité péritonéale, et sous une pression assez faible, de l'eau boriquée qu'on dirige spécialement au niveau du petit bassin, autour de l'utérus, dans tous les points où il s'est épanché du liquide amniotique et du sang. On continue l'injection jusqu'à ce que le liquide ressorte clair; puis, avec des éponges ou des compresses de mousseline, les unes et les autres stérilisées, mais

(1) Delbet et de Geand'maison. De Faction des antiseptiques sur le péritoine. Annales de gynécologie, janvier, février et mars 1891.

non imprégnées de sublimé ni d'acide phénique, on termine la toilette du péritoine en enlevant les liquides, le sang, les caillots, l'enduit sébacé, etc.

La toilette du péritoine n'est, en somme, que le préliminaire ou le complément des traitements qui vont suivre.

b. — Suture de V utérus. — Laisser la plaie utérine ouverte, c'est laisser aux lochies une voie d'écoulement vers la cavité péritonéale et par conséquent exposer la femme aux dangers d'une infection secondaire. Il convient donc de suturer la plaie utérine. Ce sera possible, si cette plaie est régulière, et si elle n'est pas infiltrée de sang ; on devra alors procéder à la suture, comme on le fait à la suite de l'opération césarienne. Quand, au contraire, les lèvres de la plaie sont déchiquetées, infdtrées, et qu'elles menacent de se gangrener, on se trouvera bien d'en réséquer une certaine étendue à droite et à gauche, jusqu'à ce qu'on soit arrivé dans du tissu sain ; on favorise ainsi la réunion par première intention. On fera ensuite deux rangées de sutures : les unes, profondes, affrontant la couche musculaire et la séreuse, les autres, superficielles, iutéressant seulement le péritoine ; la muqueuse ne sera pas traversée par les fils, afin que les anses des sutures ne plongent pas dans la cavité utérine où elles seraient en contact avec les lochies qui pourraient les infecter.

Si la vessie est déchirée, la suture devra porter également sur cet organe, et on fera ici encore, deux plans de sutures, un plan profond n'intéressant pas la muqueuse vésicale et un plan superficiel. La déchirure de la vessie, compliquant la rupture de l'utérus, est une des indications les plus pressantes de la laparotomie. Non suturée, en effet, la vessie laisserait l'urine s'épancher dans le péritoine, ce qui déterminerait les accidents les plus redoutables. D'ailleurs, quel que soit le traitement institué, la rupture de l'utérus compliquée de déchirure de la vessie comporte un pronostic presque fatal.

Les sutures utérines achevées, on termine l'opération par une toilette du péritoine, et on ferme la plaie abdominale en

ménageant à son angle inférieur une place pour un gros tube à drainage ou une mèche de gaze iodoformée. On retire le tube ou la mèche au bout de 48 heures environ.

c. — Suture utéro-pariétale , — Il arrive malheureusement quelquefois que la plaie utérine est à ce point irrégulière et contuse, que la suture en devient impossible ou qu'elle exposerait, si elle était pratiquée, au sphacèle des bords de cette plaie. Néanmoins, on peut encore isoler la cavité utérine de lacavitépéritonéale, en ayantrecours àlasuture utéro-pariétale, semblable à celle que Lestocquoy a imaginée pour l'opération césarienne, c'est-à-dire qu'on réunit par des points de suture les lèvres de la plaie utérine à celles de la plaie abdominale. Les lochies s'écoulent alors soit par les voies naturelles, soit par l'ouverture abdominale, mais elles ne tombent pas dans le péritoine.

Avant de procéder à la suture utéro-pariétale,* il est évident qu'on doit faire une toilette minutieuse du péritoine, pour ne pas y enfermer du sang, des caillots, et de l'enduit sébacé, qui s'y putréfieraient ; d'ailleurs, on assurera le drainage péritonéal en faisant passer par l'angle inférieur de la plaie, soit un tube de caoutchouc perforé, soit une mèche de gaze qui sera placée sur les parties latérales de l'utérus. On introduit également, dans le sac formé par l'utérus et ouvert au dehors, un tampon de gaze iodoformée sortant par la plaie abdominale. En résumé, on draine séparément le péritoine et la cavité utérine.

On réunirait de la même façon la vessie à la paroi abdominale, s'il était impossible de la suturer isolément.

d. — Tamponnement utérin et péritonéal. — Dans certains cas où la suture utérine et la suture utéro-pariétale ont été reconnues impraticables, on y a renoncé et on s'est contenté d'un pansement disposé de la façon suivante : Après avoir fait la toilette de l'utérus et avoir réséqué les bords infiltrés de sa déchirure, on a tamponné cet organe à l'aide d'une bande de gaze iodoformée dont l'une des extrémités correspondait au fond de l'utérus et dont l'autre se trouvait dans le vagin ; puis,

après avoir refoulé le fond de l'utérus vers la cavité pelvienne, de manière à mettre autant que possible en contact les bords de la rupture, on les a recouverts ainsi que les parties voisines avec une autre bande de gaze iodoformée qui ressortait par Tangue inférieur de la plaie abdominale. Dans un cas de Léopold (1), où l'utérus était déchiré dans les deux tiers de sa circonférence, la bande de gaze iodoformée, recouvrant la déchirure, partait du cul-de-sac de Douglas, contournait la partie latérale droite et la partie antérieure de l'utérus et ressortait par la plaie abdominale. Ce fut seulement le quinzième jour que Léopold retira ce pansement abdominal, ainsi que le tampon intra-utérin qui avait été appliqué en même temps par le vagin. La femme guérit.

On pourrait même se contenter du tamponnement des culsde-sac péritonéaux avec de la gaze iodoformée, comme le fait Mikulicz, sans tamponner simultanément l'utérus. Le tampon serait retiré s'il était imbibé de liquide ou si la température s'élevait. J'ai eu l'occasion de procéder de cette façon dans un cas de rupture de l'utérus survenue au 4e mois de la grossesse (2).

Hémostase, antisepsie, drainage, tels sont les avantages de ce pansement qui peut, vous le voyez, rendre de réels services dans les cas les plus graves.

e. — Amputation de l'utérus. — Du fait de sa rupture, l'utérus, séparé de ses attaches dans une étendue plus ou moins grande, contus, infiltré de sang, souvent même déjà infecté par du liquide amniotique putréfié, forme une masse de tissus atteints dans leur vitalité, prédisposés au sphacèle, ou du moins éminemment propres au développement des bactéries de la putréfaction ou de la septicémie ; en débarrasser la femme, ce serait donc mettre celle-ci dans des conditions

(1) Léopold. Zur Behandlung der Gebârmutter Zerreissungen wâhrend der Geburt. 2e Congrès de la Société allemande, de gynécol., tenu â Halle, 1888.

(2) Bonnaiee. Des ruptures vésico-utérines dans le travail de l'accouchement. Archives de tocologie, juin 1891, p. 432.

moins mauvaises. Pour remplir cette indication, on a proposé d'amputer l'utérus. Rien n'est plus rationnel; malheureusement l'amputation de l'utérus produit un nouveau traumatisme qui vient s'ajouter à celui de la rupture, et augmente par conséquent le shock. Cependant, il ne faudrait pas hésitera y avoir recours dans les conditions que je viens de vous faire connaître.

On procédera alors à l'amputation de l'utérus comme dans l'opération de Porro, et on tâchera de porter au-dessous du siège de la rupture, le lien élastique constricteur du pédicule; mais cela n'est pas toujours réalisable, principalement quand la rupture est transversale et occupe la partie basse du segment inférieur de l'utérus, cas dans lesquels la vessie est souvent intéressée. Quoi qu'il en soit, on amputera l'utérus, après en avoir traversé le pédicule avec une broche passant au-dessous du lien élastique. (Voir Opération de Porro.)

Au lieu de lixer le moignon à la partie inférieure de la plaie abdominale, on l'a encore renversé dans le vagin par la déchirure du cul-de-sac postérieur (1), comme cela avait été proposé par Porro lui-même pour l'opération césarienne. Vous pourriez également employer ce procédé, si vous vous trouviez en présence d'une rupture de l'utérus compliquée de déchirure du cul-de-sac postérieur du vagin.

S'il est difficile ou impossible de faire une hystérectomie abdominale bien réglée, parce que la déchirure du segment inférieur descend trop bas, ou que le décollement du péritoine est trop étendu, peut-être y aurait-il avantage à procéder de la façon suivante : On commencerait par lier et sectionner les ligaments larges aussi bas que possible, puis on amputerait l'utérus. On suturerait ensuite le moignon utérin qu'on laisserait dans le ventre comme Mermann (2) l'a fait dans

(1) Lauwers. Un cas de déchirure de l'utérus et du vagin, pendant l'accouchement, traité par l'hystérectomie abdominale. Bidletïii de V Académie, de médecine de Belgique, 1892.

(2) Mermann. Zur Indication und Technik der Opération naoh Porro bei Gebârmutterzerreissung. Archiv fur Gynàk., 1891, t. XXXIX, p. 452.

un cas, ou plus simplement encore, on tamponnerait le col de l'utérus et les surfaces saignantes de la cavité pelvienne avec de la gaze iodoformée dont l'une des extrémités descendrait dans le vagin, et dont l'autre sortirait par l'angle inférieur de la plaie abdominale. La cicatrisation se ferait au-dessus du tampon, et la fermeture du péritoine s'effectuerait par un processus analogue à celui qui préside à la guérison après l'hystérectomie vaginale quand on ne suture pas le péritoine.

Théoriquement, il y aurait même avantage, au point de vue de l'antisepsie, à terminer l'opération par une extirpation du col, comme on le fait dans l'opération de Freund, mais je craindrais qu'en y ayant recours on ne prolongeât trop longtemps i l'intervention au grand détriment de l'état général de la malade.

i VII. — Antisepsie relative a la délivrance artificielle

La délivrance artificielle qui était autrefois considérée à juste titre comme une opération très dangereuse, parce qu'elle était suivie très souvent de fièvre puerpérale, a perdu aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, presque toute sa gravité.

Mais si, à l'heure actuelle, l'infection n'est guère à craindre à la suite des délivrances artificielles pratiquées par les accoucheurs qui prennent des précautions antiseptiques minutieuses, il ne faudrait pas croire cependant que cette opération n'expose plus à aucun accident, et que ses difficultés ont totalement disparu. Il n'en est rien, car l'antisepsie peut bien mettre à l'abri de l'infection, mais elle n'empêche en aucune façon les complications et les accidents inhérents à l'opération elle-même. On sera donc, comme par le passé, exposé à laisser dans l'utérus des cotylédons placentaires et des membranes, et ceux qui opéreront avec précipitation ou avec violence, risqueront encore de léser la paroi

TARNIER.

466 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETR IQUE

utérine, voire même de la perforer et de pénétrer dans la cavité péritonéale.

La délivrance artificielle est une opération d'urgence au premier chef, que tout médecin doit savoir faire et bien faire. Elle demande beaucoup de soin, d'attention et d'habileté; elle exige aussi, et par dessus tout, une propreté ou mieux une asepsie, non pas relative, mais absolue ; c'est à cette seule condition qu'elle sera suivie de succès presque constants. S'il est indiscutable, en effet, qu'on pratique plus habilement cette opération aujourd'hui qu'autrefois, qu'on en saisit mieux les indications, et qu'on intervient dans de meilleures conditions, parce qu'en général on n'a plus recours, avant de l'entreprendre, ni à l'administration d'ergot de seigle, ni à des tentatives inconsidérées de délivrance par des tractions prématurées sur le cordon ombilical, il n'en est pas moins vrai que c'est surtout l'antisepsie qui en a amélioré le pronostic. Du reste, cette année, toutes les femmes sans exception, chez lesquelles nous avons été obligés de la pratiquer, ont eu des suites de couches absolument physiologiques.

Pour vous faire connaître les précautions antiseptiques que la délivrance artificielle nécessite, je suis obligé de vous rappeler sommairement les points les plus importants de son manuel opératoire, car il est impossible de dissocier ces deux choses.

Quand on va pratiquer une délivrance artificielle, il faut se souvenir tout d'abord que les organes génitaux doivent être absolument aseptiques, de peur que les microbes qui tapissent la vulve et le vagin ne soient introduits dans l'utérus avec la main qui va chercher le placenta. Avant de commencer l'opération, l'accoucheur fera donc laver et savonner la région vulvaire avec une solution de sublimé, mais il donnera luimême une injection vaginale en prenant le soin de frotter avec deux doigts les parois du vagin dans toute leur étendue. Après avoir retiré sa redingote et relevé au-dessus du coude

ses manches de chemise, il se désinfectera les deux mains et les avant-bras, car, si la fatigue l'oblige à retirer de la cavité utérine la main qui a commencé à décoller le placenta, il faut qu'il puisse introduire l'autre main sans tarder, mais, bien entendu, après un nouveau lavage sommaire dans le sublimé. La malade peut rester allongée sur son lit, cependant il est souvent préférable qu'elle soit placée dans la posture obstétricale, plus commode surtout pour les commençants. Ces précautions prises, on procède à l'opération.

On introduit donc la main dans l'utérus ; mais laquelle faut-il employer ? Celle dont la face palmaire correspond au placenta, la main droite, par conséquent, si le placenta est inséré sur la paroi droite de l'utérus, la main gauche si le placenta est à gauche; toutefois comme on ignore presque toujours le point précis de l'implantation placentaire, on commence par introduire la main la plus habile, la droite habituellement ; si on échoue parce que l'insertion du placenta est à gauche, on retire la main droite pour la remplacer par la gauche.

La face dorsale de la main, le poignet et l'avant-bras étant enduits de vaseline antiseptique ou simplement d'eau savonneuse pour faciliter le glissement, on insinue doucement dans la vulve, dans le vagin, puis dans l'utérus, en suivant le cordon

: ombilical qui lui sert de guide, la main dont les doigts sont disposés en cône. Il ne faut pas oublier, pendant que l'une des mains pénètre dans la matrice de porter l'autre sur la paroi abdominale, afin d'appuyer de haut en bas sur le fond de l'utérus, dans le but d'immobiliser cet organe, de l'empêcher d'être entraîné en haut et de rompre ses attaches vaginales ; cette main doit, en outre, surveiller le travail de décollement

| du placenta.

Ici, une question se pose : quel chemin doit-on préférer ? Faut-il passer entre les membranes et la paroi utérine ou pénétrer directement dans l'œuf? Dans ce dernier cas, il est vrai, la main n'entre pas en contact avec la face interne de l'utérus, ce qui diminue les chances d'infection; mais, si la

468 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETHIQUE

main de l'accoucheur est aseptique, si les organes génitaux qu'elle a traversés ont été bien désinfectés, ce qui doit être, elle n'entraîne avec elle aucun microbe pathogène, de sorte que l'opération ne peut pas occasionner d'infection. Quand, au contraire, la main pénètre dans le sac formé par les membranes, ces dernières, en la coiffant de toutes parts, l'empêchent assez souvent de s'insinuer entre le placenta et l'utérus, ce qui augmente les difficultés de l'opération. Je vous conseille donc de passer entre les membranes et l'utérus. Vous remonterez alors, en suivant la face externe de l'œuf, jusqu'à ce que vous soyez arrivés au niveau du placenta.

Si vous ne trouvez pas facilement votre voie le long de la paroi utérine, pénétrez hardiment dans la cavité amniotique, et lorsque vous aurez atteint le bord déjà décollé du placenta, déchirez les membranes à ce niveau, ce qui vous permettra d'atteindre la face externe de ce placenta. Si aucune portion de la circonférence de cet organe n'est encore décollée, n'hésitez pas, grattez les membranes en un point quelconque de leur surface, de préférence à leur attache au bord du placenta, déchirez-les, et vous arriverez ainsi sur la face interne de l'utérus, en dehors de l'œuf, au décollement duquel vous procéderez ensuite.

Gomment faut-il décoller le placenta ? Quelques classiques écrivent, et les élèves répètent avec eux : Pour décoller le placenta, on glisse la main à plat entre la paroi utérine et la face externe du placenta, et on imprime à cette main, du côté de son bord cubital, quelques mouvements analogues à ceux que l'on exécute, lorsqu'on veut séparer et couper avec elle les feuillets d'un livre. Quant à moi, je ne saurais trop protester contre ce cliché qu'on reproduit sans cesse et qui est cependant des plus mauvais. En réalité, si vous voulez détacher le délivre en insinuant le bord cubital de la main entre le placenta et l'utérus, vous échouerez presque toujours ; vous ne réussirez que dans les cas les plus simples, alors que le placenta, déjà décollé, est presque libre dans la cavité utérine.

Mais jamais vous ne pourrez détruire par ce procédé des adhérences anormales et solides.

Quand le placenta est réellement adhérent, il faut agir autrement, et l'attaquer non pas avec le bord de la main, mais avec le bout des doigts. On commence par la partie déjà décollée, et Ton gratte lentement la paroi utérine pour en détacher les cotylédons. On procède à petits coups, de proche en proche, à peu près comme pour enlever la peau d'une orange, ou comme fait le chirurgien qui veut énucléer une tumeur avec ses doigts : le placenta crie alors sous le doigt de l'accoucheur, comme la tumeur crie sous celui du chirurgien. On décolle sans hâte, sans effort, en prenant tout le temps de bien faire, et de se rendre compte des progrès du décollement. Lorsque celui-ci est achevé, c'est-à-dire quand le placenta est libre dans l'utérus, et qu'on ne rencontre plus d'adhérences, on saisit le délivre à pleine main et on l'entraîne au dehors. Mais jamais on ne doit songer à extraire le placenta avant qu'il ne soit entièrement décollé; néanmoins on ne prendra pas pour des cotylédons adhérents le relief formé quelquefois par la paroi utérine au niveau de l'insertion placentaire. De plus, on se gardera bien d'exercer sur le placenta des tractions ayant pour but d'effectuer le décollement de la portion encore adhérente ; par cette manœuvre, absolument condamnable, on ne parviendrait qu'à déchirer le placenta et on en laisserait une partie dans l'utérus.

Si le placenta est adhérent dans toute son étendue, ce qui est rare, on attaquera de préférence, pour commencer le décollement artificiel, le point le plus élevé du délivre, et on descendra peu à peu, étage par étage, grattant toujours avec l'extrémité des doigts sur toute la largeur du placenta, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à son extrémité inférieure qui sera libérée la dernière. Pendant ces manœuvres, on veillera avec le plus grand soin à ne pas détacher, en même temps que le placenta, le tissu propre de l'utérus, et surtout à ne pas perforer ce dernier organe. Pour cela, la main appliquée sur la paroi ab-

470 APPLICATION DE l' ANTISEPSIE A LA PRATIQTJE DE L'OBSTETRIQUE

dominale et qui surveille le travail effectué dans l'utérus, est d'un grand secours, car elle renseigne à chaque instant sur l'épaisseur de la paroi utérine dans les points où l'on procède au décollement. Mieux vaut laisser adhérent un peu de tissu placentaire, que de détacher des lambeaux de paroi utérine et de risquer de déchirer la matrice. Du reste, si on prend des précautions antiseptiques rigoureuses, pendant et après l'opération, les quelques villosités abandonnées dans l'utérus se détacheront plus tard sans se putréfier, et sans causer d'accidents septiques.

Lorsque le placenta est entièrement décollé, ai-je dit, mais alors seulement, on procède à son extraction. On l'entraîne lentement, afin de donner aux membranes le temps de se détacher et de permettre à l'utérus de se rétracter derrière le délivre; en agissant ainsi, on évitera les hémorrhagïes par inertie utérine consécutives à la délivrance. Si, au contraire, on extrayait le placenta brusquement, l'utérus, vidé tout d'un coup, serait en quelque sorte stupéfié et comme paralysé, d'où inertie et hémorrhagie possibles.

La délivrance terminée, il faut s'assurer que le placenta est complet; on l'étalé pour cela sur un bassin plat et on l'examine. Si l'opération a été exécutée avec habileté et sans précipitation, le placenta ressemble à s'y méprendre à celui d'une délivrance naturelle ; non seulement il est entier, mais encore sa face utérine est régulière, sans dépression d'aucune sorte, à peine déchiquetée ; tels se présentent presque tous les placentas extraits artificiellement à la Clinique, aussij'éprouve une o-rande satisfaction à vous les montrer.

S'il manque des cotylédons, la délivrance est incomplète, et il faut recommencer l'opération ; enfin, s'il y a doute sur l'intégrité du placenta, on agit comme s'il était incomplet, et on réintroduit la main pour explorer la cavité utérine.

La réintroduction de la main, savonnée et lavée à nouveau dans un liquide antiseptique, est évidemment douloureuse pour la femme, mais on ne se laissera pas arrêter par

ses supplications, car son salut exige qu'on complète la délivrance. On explore donc attentivement avec la main toute la surface interne de l'utérus pour y reconnaître les saillies formées par des cotylédons encore adhérents, et on détache ceux-ci, avec l'extrémité des doigts, en les pétrissant même au besoin. Vous vous rappelez, à ce propos, Messieurs, une femme qui venait de faire un avortement de quatre mois et demi, et chez laquelle je dus pratiquer la délivrance artificielle pour mettre fin à des hémorrhagies très abondantes. L'opération terminée, j'examinai le placenta suivant ma coutume, et j'y trouvai une perte de substance très régulière dans laquelle on aurait pu loger un gros cotylédon placentaire; je pensai naturellement que la délivrance était incomplète, et je réintroduisis les doigts dans l'utérus, où je trouvai effectivement un gros relief qui me parut être un cotylédon placentaire. J'essayai de le détacher, mais je dus y renoncer, car il était très adhérent à l'utérus dont il semblait presque faire partie, tant il était dur et résistant. En réfléchissant à ces particularités, je songeai qu'il s'agissait peut-être d'un fibrome, et pour m'en assurer, j'en détachai un petit lambeau que je priai mon préparateur, M. Vignal, d'examiner, séance tenante, au microscope. Ma supposition fut confirmée, car M. Vignal y trouva des fibres musculaires lisses, mais pas de villosités choriales. Bien m'avait pris, par conséquent, de ne pas chercher quand même à enlever cette saillie : j'aurais peut-être perforé l'utérus.

Vous voyez par cet exemple avec quelle prudence et quelle attention il faut agir, et combien il est nécessaire de se rendre exactement compte de ce qu'on fait.

Malgré toutes les précautions prises, il est possible que des germes pathogènes soient introduits dans la cavité utérine pendant l'opération. C'est exceptionnel, je l'accorde, quand on procède ainsi que je l'ai dit; toutefois, comme cela peut arriver, on devra se conduire comme si pareille introduction avait eu lieu, aussi fera-t-on suivre la délivrance artificielle

472 APPLICATION DE L ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L OBSTÉTIîIQUE

d'une injection intra-utérine antiseptique, abondante et très chaude, qu'on arrêtera quand le liquide ressortira limpide. Ce liquide sera très chaud, à la température de 48° environ, afin de provoquer des contractions utérines énergiques, et de mettre la femme à l'abri des hémorrhagies causées par une inertie utérine secondaire. Mais je vous conseille de n'employer, pour ces injections, ni le sublimé, ni l'acide phénique, ni le sulfate de cuivre, et d'avoir recours au permanganate de potasse ou à l'iode.

Si vous opérez aseptiquement, si vous ne laissez aucun cotylédon dans l'utérus, et enfin si vous terminez la délivrance artificielle par un grand lavage intra-utérin antiseptique, vous obtiendrez les meilleurs résultats, et vos accouchées guériront comme les nôtres, sans accident . C'est en raison de l'innocuité actuelle de cette opération que nous la pratiquons volontiers, dès qu'une indication se présente, et cela sans le moindre inconvénient.