DES MEMBRANES

Après la délivrance, on observe quelquefois la rétention partielle ou totale des membranes, soit parce qu'elles sont trop adhérentes, soit parce que l'expulsion spontanée du placenta a été trop précipitée, ou que son extraction n'a pas été pratiquée avec tout le soin désirable.

Dans une délivrance normale, le placenta, chassé par les contractions utérines, descend dans le canal cervical et le vagin, entraînant derrière lui les membranes qui se décollent peu à peu de la paroi interne de l'utérus, et se retournent en formant avec le placenta un sac ouvert en haut, dans lequel s'accumule le sang qui s'écoule des sinus utérins. Mais, assez souvent, la caduque, trop adhérente, ne se détache pas; quelquefois même elle retient le chorion et l'amnios, de sorte que le placenta reste comme suspendu dans le col, dans le vagin ou à la vulve. Dans

ces conditions, les tractions exercées sur le cordon entraînent bien le placenta, mais elles n'entraînent pas les membranes qui se déchirent au niveau de la circonférence placentaire et restent dans l'utérus : on dit alors que le placenta est découronné. 11 peut se faire encore qu'une partie seulement des membranes soit retenue (caduque et chorion), alors que l'amnios est expulsé, mais la rétention partielle de la caduque est la plus commune, et il n'y a pas de semaine où vous n'en observiez au moins un exemple à la Clinique.

Je tiens à le dire bien haut, car il est des accoucheurs qui regardent la rétention des membranes comme très rare, et pensent qu'elle est toujours due à ce que la délivrance a été mal exécutée. C'est une erreur. On fait maintenant, à la Clinique, les délivrances avec tout le soin désirable, on ne se hâte pas, on n'exerce jamais de tractions sur le cordon qu'une demi-heure au plus tôt après l'accouchement, et après s'être assuré par le toucher que le placenta est déjà dans le col ou dans le vagin, et cependant nous avons assez souvent à enregistrer la rétention des membranes. 11 est vrai qu'ici jamais une délivrance incomplète ne passe inaperçue, parce que nous inspectons tous les délivres avec une attention scrupuleuse. Nous ne nous bornons pas, en effet, à regarder le placenta, nous examinons encore les membranes, et pour cela, après les avoir retournées sur la face fœtale du placenta, nous les soulevons de manière à rétablir le sac fœtal, tel qu'il était dans l'utérus; nous avons alors sous les yeux l'œuf reconstitué, et il est en général assez facile de déterminer si les membranes sont intactes ou non. Quand on n'examine pas les membranes de cette façon, on méconnaît les rétentions partielles et on dit bien à tort qu'elles sont rares. C'est commettre une faute de pratique, car si quelques jours après l'accouchement, les lochies d'une accouchée deviennent fétides, s'il y a de la fièvre, des frissons, et tous les accidents de l'infection putride, on ne sait à quoi les attribuer, alors qu'on aurait dû les prévoir et les prévenir.

Quand on se trouve en présence d'une rétention des membranes, la première pensée qui vienne à l'esprit, c'est de les extraire avec la main introduite dans l'utérus, en se conduisant comme dans la rétention du placenta. Rien n'est plus logique; cela a du reste été fait, et on a réussi. Je l'ai essayé moi-même autrefois, mais j'ai fini par y renoncer, car j'échouais neuf fois sur dix. Quand il s'agit du placenta, on le trouve facilement au relief qu'il forme; mais il n'en est plus de même des membranes qui ne sont pas saillantes et que le doigt a bien de la peine à distinguer de la surface interne de l'utérus qu'elles recouvrent comme d'un vernis.

De plus, si on a été assez heureux pour les reconnaître, on ne parxient que difficilement à les saisir et à les entraîner, parce qu'elles glissent entre les doigts. Le mieux est donc d'y renoncer. Certes, je ne blâme pas ceux qui s'efforcent de les extraire, quand les membranes sont en grande partie retenues dans l'utérus ; car, s'ils entreprennent cette recherche en s'entourant de précautions antiseptiques minutieuses, ils ne fout courir aucun danger à la femme, et s'ils échouent, ils en sont quittes pour leur peine. Mais pour mon compte personnel, je préfère agir autrement, et me conduire de la façon suivante que je vous ai déjà indiquée à propos de la délivrance.

Quand le placenta, arrivé au dehors, est encore retenu par des membranes que je sens très adhérentes, je pose sur elles, auras delà vulve, une ligature aseptique, puis je les sectionne au-dessous de la ligature, afin d'enlever le placenta. Les membranes, affranchies de tout tiraillement, remontent alors dans le vagin; mais le fil permettra toujours de les retrouver, et on pourra facilement, soit au bout de quelques heures, soit le lendemain ou le surlendemain, exercer sur ces membranes quelques tractions pour en faciliter la sortie, si elles ne sontpa^ expulsées spontanément. Toutefois, comme les microbes de la vulve et du vagin peusTent, en suivant ces membranes, remonter jusque dans le col et le corps de l'utérus, il faudra prendre des précautions antiseptiques sévères; on fera donc fréquem-

ment, trois ou quatre fois par jour, des toilettes vulvaires et des injections vaginales, dans l'intervalle desquelles un pansement avec de la gaze iodoformée ou salolée assurera l'occlusion antiseptique de la vulve. On peut employer pour les injections vaginales tous les antiseptiques actifs, car le liquide ne faisant que passer dans le vagin sans y séjourner, il n'y a pas grand danger d'absorption; l'essentiel, c'est d'employer un antiseptique actif qui tue les microbes au fur et à mesure qu'ils se déposent sur les membranes. Si, en effet, l'asepsie de ces dernières est assurée, elles pourront séjourner des heures et des jours dans l'utérus et le vagin, sans subir la moindre altération, et j'ai souvent l'occasion de vous montrer de volumineux paquets de membranes expulsées plusieurs jours après l'accouchement, et qui ne présentent pas la moindre odeur de putréfaction. Quand, au contraire, les membranes sont envahies par les microbes, elles se putréfient et des accidents infectieux surviennent.

C'est pour éviter la production de ces accidents que, tout récemment, Kaltenbach a conseillé une conduite quia été exposée par son élève Eberhart (1), et qui diffère complètement de celle que je préconise. Admettant qu'il est démontré par les recherches bactériologiques qu'après un accouchement normal, la cavité utérine est exempte de microbes, et que ceux-ci sont exclusivement renfermés dans le col et dans le vagin, Kaltenbach pense que les portions de membranes retenues dans l'utérus ne sont pas envahies par la putréfaction, qui s'attaque seulement à la partie de ces membranes contenue dans le col ou le vagin. C'est pourquoi, il donne le conseil d'arracher, immédiatement après la délivrance (il fait la délivrance par expression 1 heure 1/2 à 2he ures après l'accouchement), les membranes qui pendent dans le vagin ou dans le col, mais en se gardant bien de pénétrer au-dessus de l'orifice interne. L'asepsie du vagin et du col est ensuite maintenue à l'aide d'injections vaginales répé-

(!) Eberhart. Zur Frage der Behandlung der Eihautretentionen. Zeits. f. Geburtsh. u. Gynaek., 1889, t. XVI, p. 292.

tées. Depuis cinq ans que cette manière de faire a été adoptée dans les cliniques de Giessen et de Halle, toutes les femmes atteintes de rétention des membranes ont eu des suites de couches absolument apyrétiques.

Cette pratique a donc été suivie de succès incontestables, mais jusqu'à nouvel ordre, je resterai fidèle à la conduite que je vous ai exposée, et grâce à laquelle nos accouchées restent bien portantes. Avec des injections bien faites, les accidents septiques ne sont pas à craindre, et si, quotidiennement, on exerce des tractions modérées sur le fil attaché aux membranes, on les verra sortir en entier deux ou trois jours après l'accouchement, et dans la majorité des cas, plus rapidement encore. Une rétention plus longue est possible, et j'ai vu quelquefois d'énormes paquets de membranes être expulsés au bout de huit, dix et même onze jours sans présenter la moindre odeur.

Dans certains cas de rétention des membranes, il se produit de la septicémie parce que les précautions antiseptiques n'ont pas été bien prises, il faut alors intervenir d'une façon particulière que j'étudierai plus tard à propos des suites de couches.