PLACENTA A TERME

Le placenta, vous le savez, se décolle assez rapidement après l'accouchement, de telle sorte que, dans la grande majorité des cas, la délivrance est terminée une demi-heure ou une heure au plus après l'expulsion du fœtus. Mais quelquefois, très rarement du reste, le placenta séjourne plus longtemps dans l'utérus, plusieurs heures ou plusieurs jours : on dit alors qu'ily a rétention du placenta. C'est là une très grave complication.

Ordinairement, — car je n'envisage en ce moment que la rétention du placenta à terme, — il s'agit d'une conduite défectueuse tenue pendant la délivrance, soit qu'on ait administré de l'ergot de seigle qui a tétanisé l'utérus, soit qu'on ait temporisé

trop longtemps en l'absence d'accidents, et qu'on ait laissé l'utérus se rétracter sur le placenta et le col se refermer audessous de lui; dans les deux cas, il est souvent très difficile sinon impossible de pénétrer dans l'utérus pour en extraire le placenta.

On a coutume de dire que la rétention du placenta à terme engendre deux ordres de complications : l'hémorrhagie et la septicémie. C'est parfaitement exact. Mais on devrait ajouter aussi que cette rétention peut ne donner lieu, au moins pendant un certain temps , à aucun phénomène pathologique. Ces faits, on les connaissait déjà autrefois, mais ils étaient exceptionnels; aujourd'hui, grâce à l'emploi rigoureux de la méthode antiseptique, ils sont moins rares.

Quand le placenta est encore en totalité adhérent à l'utérus, il ne détermine pas d'hémorrhagie, parce qu'il n'y a pas de vaisseau ouvert ; il ne donne pas lieu non plus à de la septicémie, car, en raison de ses adhérences, il continue à vivre, et cette vie, toute rudimentaire qu'elle est, suffit à l'empêcher d'être envahi par les microbes de la putréfaction. C'est dans ces conditions que la rétention du placenta, même à terme, peut être tolérée par l'utérus.

Mais si le placenta est décollé partiellement ou totalement, des sinus utérins sont ouverts et du sang peut s'en échapper ; d'un autre côté, la partie décollée, privée de ses connexions vasculaires, devient dans l'utérus un corps étranger, susceptible de se décomposer et de se putréfier. C'est alors que surviennent les accidents d'hémorrhagie et de septicémie.

On ne peut pas instituer de traitement préventif de l'hémorrhagie, parce qu'elle résulte du décollement même du placenta ; mais on peut s'opposer à la putréfaction de ce placenta, en barrant le chemin de l'utérus aux microbes et en tuant ceux qui s'y trouvent déjà. Que l'utérus ne contienne pas de micro-organismes, et il n'y aura pas de putréfaction du délivre, ni de septicémie. Théoriquement donc — puisque la tendance actuelle est d'admettre que, dans les

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conditions normales, la cavité utérine ne renferme pas de microbes, — le placenta à terme ne devrait pas se décomposer quand il est retenu dans l'utérus, et sa rétention ne devrait pas s'accompagner d'accidents septiques. Pourquoi donc cette rétention se complique-t-elle ordinairement de putréfaction du placenta ? On ne peut l'expliquer qu'en disant que des microbes ont été introduits dans l'utérus , ou qu'ils y ont pénétré spontanément. Le plus souvent, ils y sont portés par la main de l'accoucheur ou de la sage-femme pendant des tentatives de délivrance artificielle, ou même pendant de simples touchers. Mais d'autres fois, comme les mêmes accidents s'observent chez des femmes qui n'ont pas été examinées et qui sont accouchées seules, en dehors de toute assistance, l'organisme de la femme est seul en cause, et on doit admettre que les microbes saprophytes et pathogènes de la vulve et du vagin ont pénétré jusque dans l'utérus. Quoi qu'il en soit, le résultat est le même : décomposition du placenta et infection putride à laquelle peut encore s'associer l'infection puerpérale proprement dite.

En envisageant ainsi la rétention du placenta à terme, le traitement antiseptique de cette rétention doit répondre à deux indications : avant tout, il faut extraire le placenta pour débarrasser l'utérus le plus rapidement possible de ce corps étranger dont la putréfaction est imminente ou déjà commencée ; si on n'y parvient pas, il faut, du moins, empêcher les germes d'arriver jusque dans l'utérus ou s'efforcer de détruire ceux qui s'y trouvent. H y a donc lieu de distinguer les cas où la rétention est simple, de ceux où elle est compliquée d'accidents.

1° Rétention du placenta à terme non compliquée d'accidents. — L'extraction du placenta doit toujours être tentée, avons-nous dit; mais, très simple dans certains cas, cette extraction devient d'autres fois très difficile. Quoi qu'il en soit, il ne faudra jamais oublier, avant d'opérer, de faire successivement une toilette vulvaire, une injection vaginale,

puis une injection intra-utérine, pour rendre les voies génitales aseptiques. Si on ne prend pas ces précautions essentielles, on s'expose à inoculer la plaie résultant du décollement du placenta, en y portant avec la main des microbes qui séjournaient dans les voies génitales.

Si on constate par le toucher que le col est refermé, et si on prévoit qu'on aura de la difficulté à pénétrer dans l'utérus, on administre du chloroforme jusqu'à résolution complète. Sous le chloroforme, on opère avec plus de commodité, et par conséquent plus de sûreté ; d'autre part, l'utérus se relâche et le col se laisse entr'ouvrir suffisamment pour permettre l'introduction de la main ; enfin, la fibre musculaire de l'utérus, devenue moins irritable, supporte la présence de la main sans se contracter violemment, ce qui est très important, car des contractions subintrantes gênent beaucoup l'opérateur, dont elles paralysent assez rapidement les forces.

Lorsque la résolution chloroformique est obtenue, on met la femme en travers du lit, dans la posture obstétricale, et l'accoucheur qui se sera préalablement aseptisé les mains et les avant-bras, et qui aura procédé à la désinfection des organes génitaux sur laquelle j'ai insisté, se lubrifie la main avec de la vaseline au sublimé et l'introduit tout entière dans le vagin. Il procède comme dans la délivrance artificielle, et pénètre peu à peu dans le col, puis dans l'utérus ; pendant ce temps, la main restée libre doit être appliquée sur la paroi abdominale pour abaisser l'utérus, et surtout pour l'empêcher d'être entraîné en haut, ce qui distendrait ses attaches au vagin et les exposerait à se déchirer.

Il n'est pas toujours facile de traverser le col et de pénétrer dans la cavité utérine ; l'opération est quelquefois longue et laborieuse et, quand on l'entreprend, on ne sait pas toujours si on pourra la mener à bien. Mais, en s'armant de patience, on triomphe le plus souvent de cette difficulté de la façon suivante : On introduit d'abord un doigt dans l'orifice utérin, puis un second, un troisième et finalement tous les doigts ; ils

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sont alors réunis en cône et on leur imprime de petits mouvements de rotation pour dilater le col. L'utérus, irrité par ces manœuvres, se contracte, mais, avec de la persévérance, on finit par vaincre la résistance du col qui cède suffisamment pour laisser pénétrer la main tout entière. Il faut dix minutes, un quart d'heure, voire même une demi-heure, pour obtenir ce résultat ; c'est une lutte non de vigueur, mais de patience, dont on sort ordinairement vainqueur. Il peut arriver que la pression constante exercée par le col sur la main enlève à celle-ci la force et la sensibilité ; il faut alors la retirer et introduire l'autre main, après l'avoir, bien entendu, lavée de nouveau dans la solution de sublimé. Cette seconde main achèvera le travail commencé par la première et pénétrera dans l'utérus.

On décolle le placenta, en procédant comme nous l'avons dit précédemment (voy. p. 469); mais on se gardera bien de retirer la main et d'entraîner au dehors le délivre avant de l'avoir libéré entièrement, car, si quelques cotylédons restaient dans la cavité utérine, on serait obligé, pour les extraire, de réintroduire la main une seconde fois, et cette réintroduction pourrait être entourée des plus grandes difficultés, si l'utérus revenait trop rapidement sur luimême. On explorera donc attentivement toute la cavité utérine pour s'assurer qu'il n'y reste plus de saillie formée par des cotylédons placentaires, et ce n'est qu'après cette inspection minutieuse, qu'on extraira le placenta, en le saisissant à pleine main. L'opération terminée, on fera une toilette vulvaire et une injection vaginale, et finalement une injection intra-utérine antiseptique, prolongée et chaude, qui enlèvera mécaniquement les caillots, et les fragments de placenta et de membranes ; en outre, elle détruira les germes restés dans la matrice : ceux qui y existaient avant l'intervention, et ceux qui ont pu y être introduits par la main. Enfin, on recouvrira la vulve de gaze iodoformée et de coton antiseptique.

Il ne faut pas se décourager, quand, malgré des efforts patients sous le chloroforme, on n'a pu pénétrer dans la cavité utérine, car on peut y arriver en se conduisant de la façon suivante : avec ou sans spéculum, on implante profondément une pince de Museux dans chacune des lèvres du col, puis, pour amener ce dernier à la vulve, on tire sur les pinces, en même temps qu'un aide déprime le fond de l'organe avec sa main placée sur la paroi abdominale. On confie ensuite les pinces à l'aide et on dilate peu à peu le col avec les doigts. L'opération est plus facile que tout à l'heure, parce qu'on agit avec un point d'appui donné par les pinces. Si le col se laisse dilater, la main pénètre dans l'utérus, libère et extrait le placenta.

Mais si on échoue avec les doigts, on fera appel à la dilatation instrumentale. On pourra employer, par exemple, les bougies dilatatrices de Hegar, dont les diamètres croissent régulièrement de l'une à l'autre et qui s'introduisent facilement. Certes, elles ne produisent pas une dilatation suffisante pour permettre l'introduction de la main, mais elles triomphent de la première résistance du col, de telle sorte qu'il sera plus facile pour les doigts de terminer cette dilatation. Les bougies de Hegar me paraissent devoir être préférées aux dilatateurs métalliques à deux ou à trois branches qui exposeraient à déchirer le col, car ils portent leur action, non pas sur toute la périphérie de ce col, mais seulement sur des points localisés.

Les ballons dilatateurs rendront encore plus de services que les tiges de Hegar; toutefois, dans le cas particulier d'un accouchement à terme, mon ballon dilatateur, imaginé pour l'accouchement prématuré artificiel, a des dimensions trop petites et n'a pas une résistance assez grande pour remplir le but que nous nous proposons ici. Les ballons de Barnes, en caoutchouc vulcanisé, ne seraient guère plus avantageux, car ils sont également trop souples. Je crois donc qu'il est préférable d'employer le ballon de M. Champetier de Ribes, ballon construit en tissu caoutchouté et qui, distendu par de l'eau, a le

TiRXIER.

volume d'une tête de fœtus à terme et une consistance quasisolide. Vous l'introduirez dans l'utérus, au-dessus de l'orifice interne, et vous y injecterez de l'eau. Il n'est pas toujours nécessaire de le distendre au maximum, souvent même on réussira plus vite à obtenir la dilatation de l'utérus en remplissant incomplètement le ballon ; c'est qu'en effet, lorsqu'il est moyennement gonflé, il s'applique mieux sur le segment inférieur et le col de l'utérus. Si le col n'étaitpas assez dilatable pour permettre d'emblée l'introduction du ballon de M. Ghampetier de Ribes, vous passeriez d'abord les bougies en série de Hegar, et vous profiteriez delà dilatation du col ainsi produite pour introduire immédiatement un ballon de M. Ghampetier. Quoi qu'il en soit, dès que ce ballon est introduit dans l'utérus, il détermine par sa présence des contractions qui deviennent de plus en plus énergiques ; celles-ci le poussent sur le col qui cède peu à peu et finit par s'entr' ouvrir suffisamment pour le laisser sortir. Dès lors, si le placenta est décollé, il est chassé à son tour et suit le ballon ; mais s'il est encore adhérent, le travail s'arrête et, le col se refermant de nouveau au-dessous du placenta, la rétention continue.

Si l'on ne veut pas perdre le bénéfice de la dilatation qu'on a ainsi obtenue, il convient donc d'intervenir sans retard, et d'introduire aussitôt la main dans l'utérus pour décoller artificiellement le placenta. Mais il peut arriver qu'une fois le ballon expulsé, l'utérus se contracte immédiatement et oppose à l'introduction de la main une résistance invincible ; alors tout est à recommencer.

Après avoir réfléchi à cette difficulté, je pense qu'on pourrait la tourner en substituant la main au ballon, au moment où celui-ci tend à sortir de l'utérus. Donc, quand on jugera que le ballon va être expulsé de l'utérus, on introduira la main dans le vagin, puis on videra lentement le ballon en ouvrant son robinet ; le ballon se dégonflera peu à peu, et, au fur et à mesure qu'il diminuera de volume, on glissera dans le col, puis dans la cavité de l'utérus, les doigts qui viendront prendre

sa place ; de sorte qu'au moment où le ballon sera entièrement vidé, la main aura pénétré dans l'utérus. On exercera alors des tractions sur la tige du ballon, qui glissera dans le vagin et tombera hors de la vulve. La main pourra ensuite procéder au décollement artificiel du placenta. D'ailleurs, comme il est impossible de prévoir à l'avance si le placenta sera oui ou non expulsé spontanément derrière le ballon, je crois qu'il serait bon d'avoir recours dans tous les cas à la petite manœuvre que je viens de décrire.

Si, par suite de l'impossibilité où l'on a été de pénétrer dans l'utérus avec la main pour décoller le placenta, la rétention persiste, que faut-il faire ? Faut-il chercher quand même à extraire le placenta, quoique sa rétention ne détermine pas encore d'accidents, ou faut-il attendre ?

Il n'y aurait qu'un moyen d'attaquer le placenta, ce serait de faire usage de la curette ; mais celle-ci étant plus dangereuse dans la rétention du placenta à terme que dans l'avortement, parce qu'elle expose davantage à la perforation de l'utérus, il faut, autant que possible, éviter d'y avoir recours.

Il n'y a donc qu'à se résigner à l'expectation et , d'après ce que je vous ai dit (voy. p. 477), vous pourrez espérer que le placenta ne se putréfiera pas, et par conséquent attendre son expulsion spontanée. Mais votre expectation ne sera pas désarmée; ce sera une expectation active, antiseptique, destinée à empêcher les germes d'arriver dans l'utérus, ou pour mieux dire jusqu'au placenta.

Voici comment on dirigera le traitement : On fera d'abord (après toilette vulvaire et injection vaginale, bien entendu) une injection intra-utérine antiseptique, qui aura pour but non seulement d'entraîner les débris placentaires devenus libres, mais encore de détruire les microbes qui auraient déjà i pénétré dans l'utérus. Puis, on fera des toilettes vulvaires ! et des injections vaginales fréquentes. De plus, comme dans l'intervalle de ces dernières injections, le canal génital

484 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE LOBSTÉTRIQUE

reste ouvert et que des microbes venus du dehors pourraient y remonter et passer dans la cavité utérine, je conseille de faire dans le vagin, après chaque injection, avec de la gaze iodoformée ou avec du coton iodoformé, un pansement peu serré, mais assez volumineux, presque un tamponnement vaginal, qui s'opposera à l'ascension des microbes, en interceptant toute communication entre l'intérieur et l'extérieur.

C'est ainsi que nous procédons dans l'avortement et nos résultats sont excellents ; pourquoi n'en serait-il pas de même dans la rétention du placenta à terme? J'estime, en effet, que, si on arrive à empêcher la putréfaction d'un placenta de quatre ou de cinq mois, qui séjourne dans l'utérus trente jours et même cinquante jours après la fausse couche, comme nous venons d'en observer plusieurs exemples, on pourra être aussi heureux à la fin de la grossesse. Il faudra plus de soins, plus d'attention, plus de précautions, j'en conviens, car le placenta est plus volumineux, plus souvent décollé, les vaisseaux sanguins et lymphatiques plus développés, le col plus largement béant, mais on obtiendra, je crois, le même résultat en dirigeant le traitement d'une façon aussi rationnelle.

Du reste, la rétention dans l'utérus du placenta à terme et non décollé devrait, semble-t-il, se comporter comme la rétention placentaire dans un kyste fœtal extra-utérin ouvert par la laparotomie ou l'élytrotomie. Dans ce dernier cas, on se contente, pour obtenir l'asepsie, de faire des irrigations fréquentes dans la poche extra-utérine, ou d'y appliquer un tamponnement permanent à la gaze iodoformée, et, en général, au bout de quelques jours, le placenta se détache de luimême ou est extrait par l'accoucheur, sans être sensiblement altéré et sans qu'il se soit produit d'accidents.

J'ajouterai cependant qu'en l'absence de septicémie, drainer la cavité utérine et y faire pendant plusieurs jours des injections, soit intermittentes, soit continues, ce serait s'exposer à porter des agents septiques dans l'utérus encore indemne de microbes, et par conséquent à produire l'infection qu'on veut

éviter; mieux vaut donc, je crois, se conduire comme je l'ai dit.

En définitive, avec une expectation vigilante et une antisepsie parfaite, je pense qu'on arrivera à empêcher la putréfaction du placenta à terme, retenu dans l'utérus, et qu'on pourra quelquefois attendre l'expulsion spontanée de ce placenta, mais cette conduite ne sera justifiable que lorsqu'il y aura impossibilité absolue de pratiquer avec la main la délivrance artificielle.

2°. — Rétention du placenta à terme compliquée d'hémorrhagie ou de septicémie. — Si on se trouve en présence d'une femme atteinte de rétention du placenta compliquée d'hémorrhagie ou d'accidents septiques, la conduite devra être essentiellement active.

L'hémorrhagie est quelquefois la seule complication de la rétention placentaire, c'est d'ailleurs une complication redoutable, car l'écoulement sanguin, par son abondance et sa con-

! tinuité, peut mettre la \ie de la femme en danger. Mais assez souvent à l'hémorrhagie s'associent des accidents septiques qui dominent ordinairement la scène.

La septicémie, qu'elle soit ou non accompagnée d'hémorrhagie, est annoncée par l'élévation de la température, des frissons, la fréquence du pouls, mais fréquemment cet état

f général est précédé par un écoulement vaginal fétide, noirâtre ou sanieux; souvent même, je viens de le dire, surviennent

, des hémorrhagies abondantes. Bientôt, l'utérus devient douloureux au palper, et la malade présente tous les symptômes de la résorption putride grave: fièvre, traits altérés, face pâle, langue sèche, soif vive, diarrhée.

L'indication pressante, vous le comprenez bien, est de vider l'utérus dès qu'apparaissent les hémorrhagies ou les premiers signes de la septicémie à son début ; mais l'extraction du placenta est plus ou moins difficile suivant diverses circonstances.

Si le placenta est entièrement décollé et appuie sur le col,

486 APPLICATION DE l'aKTISEPSIE A LA PRATIQUE DE LOBSTÉTRIQUE

les doigts ou la main parviennent quelquefois à saisir ce placenta et à l'extraire ; lorsque le col est trop étroit pour laisser passer les doigts, une pince à larges mors peut leur être substituée. Malheureusement il est rare que l'intervention soit aussi simple.

Quand le placenta, par son élévation ou ses adhérences, échappe à l'action des doigts ou de la pince, il faut procéder à son extraction en suivant une technique opératoire analogue à celle que j'ai déjà décrite (voy. p. 479 et suiv.) ; mais ici on s'efforcera plus que jamais d'éviter tout traumatisme sur la paroi utérine, afin de mettre la femme le mieux possible à l'abri de l'absorption des produits putrides qui s'écoulent du placenta. On aura soin également, avant de commencer les tentatives d'extraction dans le cas de septicémie, d'irriguer le canal génital, y compris l'utérus, avec une grande quantité de liquide antiseptique. Puis, quand on aura décollé entièrement avec la main et extrait le placenta, on fera une nouvelle irrigation utérine abondante avec une solution de permanganate de potasse ou d'iode. Quelquefois l'introduction de la main dans l'utérus est rendue difficile par la rétraction de cet organe; c'est alors que, pour en obtenir rapidement la dilatation, on pourra anesthésier la malade et se servir ensuite des bougies de Hegar et du ballon de M. Champetier (voyez p. 481 et 482).

Si l'on n'a pas réussi à extraire le placenta manuellement, soit parce que le col de l'utérus n'a pu être traversé par la main, même pendant l'anesthésie, soit parce qu'on n'avait pas d'instruments dilatateurs, force est d'abandonner le placenta dans l'utérus ; mais on ne restera pas inactif, et on combattra énergiquement les complications.

L'hémorrhagie est-elle seule en cause ? Les injections chaudes seront ordinairement inefficaces; on devra recourir alors au tamponnement vaginal à la gaze iodoformée et, si cela est possible, au tamponnement intra-utérin. Je crois inutile de répéter ici qu'il faudra bien se garder d'administrer de l'er-

got de seigle, dont l'emploi arrêterait peut-être Phémorrhagie, mais produirait à coup sûr la rétraction tétanique de l'utérus, de sorte que le placenta décollé se putréfierait dans la matrice, où il serait presque irrémédiablement emprisonné.

Que la septicémie existe seule ou qu'elle soit accompagnée d'hémorrhagie, il faut intervenir promptement. On la combattra avec les injections intra-utérines, le drainage, le tamponnement intra-utérin.

Les injections intra-utérines antiseptiques, au permanganate de potasse ou à l'iode, renouvelées fréquemment, sont absolument nécessaires, et souvent elles donnent les meilleurs résultats; à la suite de leur emploi, en effet, on voit, dans nombre de cas, la putridité diminuer et des débris de placenta être entraînés par le liquide de l'injection.

Vous pourriez également, dans ces circonstances, recourir à l'irrigation intra-utérine continue. Toutefois, comme elle ne peut être faite qu'avec un antiseptique très faible et partant sans grande action, l'irrigation continue — en admettant qu'elle entraîne les liquides putrides au fur et à mesure qu'ils se produisent — sera incapable d'arrêter la putréfaction placentaire, et celle-ci envahira le délivre en surface et en épaisseur. J'accorde donc à cette irrigation moins de valeur qu'aux injections intermittentes faites avec un antiseptique puissant.

Pour assurer l'écoulement des lochies dans l'intervalle de ces injections et pour éviter l'introduction répétée de la sonde dans l'utérus, on a conseillé d'établir le drainage de cet organe avec des drains en gomme élastique ou en caoutchouc ; chaque fois qu'on veut faire une injection, il suffit dès lors d'adapter à ces drains la canule de l'injecteur. On a encore recommandé de faire un pansement intra-utérin avec une longue bande de gaze iodoformée. Vous emploierez ces deux moyens avec avantage, mais le pansement ou tamponnement intra-utérin avec la gaze iodoformée sera particulièrement indiqué dans le cas d'hémorrhagie.

On a proposé aussi de se servir de la curette, lorsque l'extraction du placenta avec le doigt est impossible. La curette offre l'avantage de passer assez facilement à travers le col, même rétracté, ce qui permettrait d'en faire usage dans la majorité des cas, et voici comment l'on procéderait : quand l'instrument aurait pénétré dans la cavité utérine, on chercherait la place occupée par la masse placentaire qu'on reconnaîtrait à sa consistance, et on raclerait à ce niveau avec circonspection ; on pourrait arriver ainsi à fragmenter le placenta dont les débris deviendraient libres dans la cavité utérine, et la curette les entraînerait en sortant.

Quand le placenta, déjà en grande partie décollé, est ramolli par la putréfaction, l'écouvillon à crins durs pourrait même, dit-on, remplacer la curette. Les crins de l'écouvillon s'enchevêtreraient avec les villosités placentaires, dont le décollement s'achèverait pendant les mouvements de vrille imprimés à l'instrument. Evidemment, l'écouvillon ne peut pas décoller un placenta adhérent, mais il est très bon pour balayer et entraîner des débris placentaires et membraneux devenus libres dans l'utérus, par suite de la fragmentation spontanée du délivre, ou de l'action de la curette.

Cependant, je pense que, même lorsqu'il s'agit de putréfaction du placenta consécutive au décollement partiel de cet organe, la curette et l'écouvillon sont incertains dans leur action. 11 est, en effet, des cas où, malgré un curettage et un écouvillonnage consciencieux, la malade a expulsé, quelques heures ou quelques jours après l'opération, des morceaux de placenta plus ou moins volumineux; des cotylédons avaient donc échappé à l'instrument. Pour obvier à un aussi grand inconvénient, il faudrait que le doigt pût être introduit jusqu'au fond de l'utérus, afin d'y guider la curette et contrôler son action. Cela est quelquefois possible, mais alors le doigt décollera les cotylédons restés adhérents avec plus de sûreté que la curette. Dans un cas assez récent, pour que vous ne l'ayez pas oublié, il me fut impossible, malgré

des tentatives réitérées, d'enlever avec la curette un cotylédon que je sentais cependant avec l'extrémité de mon index. Enfin, voici le grief le plus important qu'on puisse formuler contre l'emploi de la curette, c'est qu'elle expose à la perforation de l'utérus : il y en a plus d'un exemple, bien que tous les cas n'en soient pas publiés.

Il faut d'ailleurs remarquer que la simple introduction de la curette nécessite déjà un degré de perméabilité du col qui permettrait l'introduction du ballon de M. Champeticr ou au moins celle des bougies de Hegar ; il est, par conséquent, bien plus rationnel d'avoir recours à ces derniers moyens de dilatation qui ouvrent un libre passage à la main pour décoller le placenta. Or, comme il n'y a presque jamais urgence à délivrer la femme sur-le-champ, on peut fort bien attendre les deux ou trois heures que nécessite la dilatation de l'utérus avec le ballon. Je crois donc qu'il vaut mieux prendre le temps de dilater artificiellement l'utérus que de recourir, au moins d'emblée, à la curette. Du reste, en admettant que le curettage soit efficace, il faut un certain temps pour le mener à bien, et on n'a qu'à se représenter le volume d'un placenta à terme qu'il s'agirait de ramener fragment par fragment avec la curette, à travers un col presque fermé, pour comprendre quelle doit être la durée d'une pareille opération .

On dit encore que le placenta se distingue facilement de l'utérus par sa consistance, et que la curette détermine le cri utérin quand elle gratte contre la paroi utérine, tandis qu'elle donne la sensation d'un corps mollasse quand elle attaque le placenta; mais, d'une part, il faut savoir qu'un cotylédon induré crie sous la curette exactement comme le tissu utérin, et, d'autre part, il suffit d'avoir fait quelques curettages dans des endométrites putrides puerpérales, avec ou sans rétention de débris de l'œuf, pour ne pas ignorer que, dans ces conditions, la paroi utérine est ramollie, surtout au niveau des couches les plus internes, et que ce tissu ramolli se laisse entamer par la curette avec la plus grande facilité,

490 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTRIQUE

exactement comme le placenta. On est donc exposé à confondre le tissu propre de l'utérus avec les cotylédons placentaires, et il en résulte qu'on pourrait, si on procédait avec trop de force, traverser avec la curette la paroi utérine, alors qu'on penserait agir en plein tissu placentaire. Si vous vous rappelez aussi que la paroi de l'utérus est très mince au niveau de l'adhérence du placenta, vous vous étonnerez même qu'on ait pu extraire avec la curette, sans perforer la matrice, un placenta adhérent. Enfin, le curettage pratiqué dans la rétention totale du placenta s'accompagne presque fatalement d'une hémorrhagie qu'il est quelquefois difficile d'arrêter, puisqu'on opère dans une cavité utérine à peine accessible, le col n'étant pas dilaté; en tout cas, cette hémorrhagie est bien plus abondante que celle qu'on observe pendant le décollement manuel du placenta.

La curette a cependant rendu des services, mais, en réalité, c'est bien plus dans les cas de septicémie liée à la putréfaction de quelques débris placentaires, que dans la rétention totale du placenta dont nous nous occupons ici. Le curettage est, par conséquent, plutôt intervenu comme traitement de l'endométrite puerpérale que comme procédé de délivrance artificielle.

Pour tous ces motifs, je considère ici le curettage comme un moyen infidèle et même dangereux; je n'en approuve donc l'emploi, dans la rétention du placenta compliquée de septicémie, après un accouchement à terme, que dans les cas où tous les autres moyens auraient échoué; mais il faut alors ne pas reculer devant son emploi. On contrôlera d'ailleurs, autant que possible, avec les doigts Faction de la curette.

Dans des circonstances exceptionnelles, quelques cotylédons placentaires sont tellement adhérents et durcis par la sclérose des villosités choriales, que ni le doigt, ni la curette, ne parviennent à les détacher, quoi qu'on fasse. On est alors obligé de les écraser sur place entre les mors d'une longue pince, ainsi que je l'ai fait avec succès dans un cas.

Quoi qu'il en soit, que le placenta putréfié ait été extrait par la main, la curette ou la pince, on devra, aussitôt après, faire une grande irrigation utérine avec une solution de permanganate de potasse ou d'iode, et badigeonner la cavité utérine avec un écouvillon chargé d'acide phénique fort ou de glycérine créosotée. On conseille également d'introduire dans l'utérus une longue mèche de gaze iodoformée, qui assure l'asepsie de l'utérus et son drainage; je n'y vois que des avantages. Cette mèche sera laissée en place pendant vingt-quatre heures environ, et l'utérus sera traité ensuite comme nous le verrons à propos des suites de couches.

En terminant ce sujet, j'éprouve quelque hésitation à vous dire qu'on est allé plus loin encore dans la voie de l'intervention, et qu'on a proposé d'extirper l'utérus contenant un placenta putréfié, quand cette rétention s'accompagne d'accidents graves. Cette opération a même été pratiquée deux fois : Schultze, d'Iéna (1), a amputé l'utérus six jours après un accouchement prématuré à 7 mois ; la putréfaction du placenta, qui était survenue malgré des injections intra-utérines antiseptiques répétées, avait déterminé une septicémie des plus graves ; la malade guérit. En Hollande, Roosenburg, dans un cas analogue (2), enleva l'utérus par le vagin, mais il s'agissait d'un avortement de 4 mois ; la malade guérit comme la première.

En dépit de ces succès, je crois qu'on ne peut songer à entreprendre de pareilles interventions que sous l'empire d'un enthousiasme exagéré pour les grandes opérations, et avec cette conviction qu'elles n'offrent par elles-mêmes que peu de gravité, quand elles sont pratiquées d'après les règles de la

(1) Schultze. Amputation des Corpus Uteri mittels Laparotomie wegen Rétention der Placenta und puerperaler Sepsis. Centralb. f. Gynak., 1886, p. 765.

(2) Roosenburg. Totale vaginale Uterusexstirpation wegen Rétention einer faulenden Placenta. Der Frauenarzt, 1890, p. 185.

plus stricte antisepsie. Sans doute, il est bon de suivre le progrès, et de ne pas s'en tenir toujours aux anciens errements ; mais je ne crois pas qu'on soit autorisé à extirper l'utérus pour enlever un placenta putréfié, alors qu'en ayant recours aux procédés que je vous ai indiqués, l'accoucheur est en mesure d'extraire le délivre par les voies naturelles avec infiniment moins de risques pour la femme. J'estime donc que celui qui fait une semblable opération assume une lourde responsabilité ; encore ne devrait-il l'entreprendre qu'après avoir fait, à plusieurs reprises, tout son possible pour pratiquer la délivrance artificielle, et vous savez maintenant qu'on y parvient le plus souvent.

Conclusions. — En résumé, quand vous aurez à soigner une femme atteinte de rétention du placenta à terme, je vous conseille de vous conduire de la façon suivante :

Tout d'abord, même en l'absence d'accidents, vous chercherez à extraire le placenta : c'est de règle absolue.

Si l'utérus est suffisamment dilatable, l'opération ressemblera à une délivrance artificielle un peu difficile, pour laquelle vous devrez administrer du chloroforme jusqu'à résolution complète. Quand le col est rétracté et difficile à traverser, il peut être utile de faciliter l'introduction de la main en abaissant le col à la vulve à l'aide de pinces de Museux.

Si vous échouez, vous introduirez dans l'utérus un ballon de M. Champetier de Ribes, en dilatant au besoin le col à l'aide des bougies de Hegar. Quand la dilatation sera suffisante, vous introduirez la main à côté du ballon qui sera ensuite retiré; puis, suivant les circonstances, votre main saisira le placenta s'il est détaché, ou le décollera s'il est encore adhérent. Si vous ne réussissez pas dans ces tentatives, je vous conseille, après avoir désinfecté soigneusement les organes génitaux, d'abandonner le placenta dans l'utérus en vous opposant à sa putréfaction par une antisepsie rigoureuse de la vulve et du vagin. Le placenta pourra

DE L'ANTISEPSIE DANS i/AVORTEMENT

de cette façon rester intact dans l'utérus jusqu'au moment où des contractions en amèneront le décollement et l'expulsion.

Mais lorsque la rétention du placenta se complique d'hémorrhagie ou de septicémie, on ne peut plus temporiser et il faut à tout prix intervenir pour vider l'utérus. On aura encore recours à de nouvelles tentatives de délivrance manuelle, avec ou sans dilatation artificielle de l'utérus, et on parviendra le plus souvent à extraire le placenta avec la main. Si, malgré tout, cette extraction est impossible, il faut, après avoir désinfecté soigneusement l'utérus avec un antiseptique énergique, faire un tamponnement utérin à la gaze iodoformée qui agira à la fois comme un pansement antiseptique, comme un excitant de l'utérus dont il provoquera les contractions, et comme un dilatateur du col, de sorte que ie placenta se décollera peut-être au bout de quelques heures, et sortira quand on enlèvera le tampon. Enfin, le curettage vous offrira une dernière ressource.

En agissant de cette manière, je crois qu'on parviendra à sauver la plupart des femmes atteintes de rétention du placenta à terme, et qu'on n'aura pas à recourir à une opération aussi grave que l'hystérectomie. Mais il ne faudra négliger aucune des précautions antiseptiques, car c'est à l'antisepsie plus qu'à toute autre chose, que nous sommes redevables d'une certaine amélioration dans le pronostic de la rétention du placenta après l'accouchement à terme.