X. — De l'antisepsie dans l'avortement

L'étude de l'antisepsie dans l'avortement est d'une importance capitale au point de vue pratique, car tous les médecins sont fréquemment appelés à soigner des femmes à l'occasion d'une fausse couche, et celle-ci peut, aussi bien que l'accouchement à terme, se compliquer d'infection. Très souvent, en effet, à la suite de la fausse couche, qu'il y ait ou non réten-

tion de caduque ou de placenta, il se produit, en l'absence de soins antiseptiques et d'un repos suffisant, des accidents infectieux plus ou moins graves dont la métrite et la salpingoovarite sont ordinairement la conséquence, et nombre de maladies de femmes ne reconnaissent pas d'autre cause. C'est donc bien à tort que les femmes considèrent l'avortement comme un accident sans grande importance, dont il n'y a guère lieu de se préoccuper, et rien n'est plus dangereux qu'une pareille erreur, contre laquelle le médecin ne saurait trop réagir.

Les avortements présentent, du reste, relativement à leur marche et à leurs complications, une physionomie extrêmement variable et la conduite à tenir diffère suivant les particularités de chaque cas. C'est là une première difficulté qu'on rencontre dans la pratique, mais ce n'est pas la seule malheureusement, car, à l'heure actuelle, on n'est pas encore complètement d'accord sur les principes fondamentaux du traitement de l'avortement, de sorte que le praticien éprouve souvent un grand embarras pour décider s'il doit adopter un mode de traitement plutôt qu'un autre. Vous prévoyez donc que je vais être obligé d'entrer dans quelques développements pour justifier la conduite que je conseille.

L'avortement qui, vous le savez, est l'expulsion de l'œuf humain avant l'époque de la viabilité du fœtus, c'est-à-dire dans les 180 jours qui suivent la fécondation, affecte une physionomie différente suivant l'âge de la grossesse auquel il se produit, et, à ce point de vue, on a classé les avortements en trois catégories : ceux du 1er et du 2e mois, ceux du 3e et du 4e mois, et enfin ceux qui surviennent dans les 5e et 6e mois.

Dans les deux premiers mois, l'avortement est, en général, rapide ; après un écoulement sanguin d'importance variable, l'œuf, encore petit, est le plus souvent expulsé en bloc avec ou sans caduque, sous forme d'un petit sac membraneux dans lequel on trouve l'embryon, les restes du cordon ou seulement un peu de liquide.

DE L'ANTISEPSIE DANS L'AVORTEMENT

Au 3e et au 4e mois, au contraire, l'avortement est plus lent, quelquefois même démesurément lent. Les douleurs sont plus vives et analogues à celles de l'accouchement, l'écoulement sanguin est plus ou moins abondant, et, suivant les cas, ce sont les phénomènes douloureux ou les hémorrhagies qui dominent la scène. Puis, sous l'influence des contractions utérines, l'œuf descend dans le col de l'utérus et le dilate; alors les membranes se rompent, le fœtus sort et l'arrièrefaix est expulsé à son tour. Ordinairement, l'expulsion du délivre a lieu immédiatement ou peu de temps après la sortie du fœtus, ce sont les cas les plus favorables et heureusement les plus fréquents. Mais quelquefois le placenta ne se décolle pas après l'expulsion du produit de conception, et reste dans la cavité utérine plusieurs jours ou plusieurs semaines : l'avortement se fait alors en deux temps et l'on dit qu'il y a rétention du placenta. Cette rétention s'observe le plus souvent à la suite des avortements du 3e et du 4e mois, auxquels elle imprime un cachet particulier de gravité.

L'avortement des 56 et 6e mois ressemble à l'accouchement à terme, et se fait presque toujours en deux temps rapprochés. Dans le premier temps, la poche des eaux se rompt, et le fœtus est expulsé; puis, après un délai variant entre quelques minutes et une ou deux heures, le placenta est chassé à son tour.

Mais il faut bien savoir que cette classification de l'avortement, imaginée pour la commodité de l'exposé didactique, n'a rien d'absolu, et que, si ordinairement les choses se passent comme je l'ai dit, il y a néanmoins de nombreuses exceptions. Ainsi, par exemple, quelle que soit l'époque de la grossesse à laquelle se produit la fausse couche, l'expulsion de l'œuf peut se faire en un temps ou en deux temps, et on peut observer la rétention du placenta ou des membranes,

Antisepsie dans le cours de l'avortement. — L'avortement est souvent très lent et, sauf exceptions, demande beaucoup

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plus de temps que l'accouchement à terme. Il en résulte que la femme est au moins aussi exposée à s'infecter pendant une fausse couche que pendant un accouchement, et que, par conséquent, pendant toute la durée de cette fausse couche, on devra observer, avec une très grande rigueur, les règles de l'asepsie et de l'antisepsie.

L'antisepsie relative à l'accoucheur ne présente ici rien de spécial, aussi je n'y reviendrai pas; mais je vous rappelle que celui-ci doit avoir les mains absolument aseptiques, et qu'avant un examen et surtout avant une intervention, il lui faut se laver, savonner et brosser les mains dans une solution de sublimé.

Pour la femme, l'antisepsie sera de tous points identique à celle que l'on institue pendant l'accouchement: La femme prendra un bain, si cela est possible ; on veillera à la vacuité de la vessie et du rectum ; on savonnera et on lavera soigneusement la vulve, ainsi que l'hypogastre, le mont de Vénus, les cuisses, la rainure interfessière ; puis, après avoir lavé une dernière fois la région génitale avec une solution de sublimé, on recouvrira la vulve de coton antiseptique. Quant à l'asepsie du vagin, elle sera obtenue par des injections qu'on répétera fréquemment, pendant toute la durée de l'avortement. Mais, comme des injections trop fréquemment renouvelées pourraient occasionner des empoisonnements, si elles étaient faites avec un antiseptique toxique, il est nécessaire de n'employer que des solutions peu dangereuses. Toutefois, pour les premières injections et pour quelques autres dans la suite, vous pourrez fort bien vous servir de sublimé; mais, si l'avortement dure plusieurs jours (quelquefois même on l'a vu durer plusieurs semaines), et si pendant tout ce temps vous faisiez des injections au sublimé, il se produirait à la longue des phénomènes d'intoxication que vous éviterez en vous servant, pour la majorité de ces injections, d'antiseptiques, encore puissants, mais moins toxiques ou même inoffensifs, tels que l'acide phénique, le permanganate de potasse, l'iode...

DE L'ANTISEPSIE DANS L,' AVORTE ME NT

En somme, dans le cours de l'avortement, quelque longue qu'en soit la durée, votre conduite, à moins d'indications spéciales (voir plus bas), se bornera à une expectation antiseptique. Je désapprouve donc absolument une intervention à outrance qui consiste, lorsque l'avortement traîne en longueur, à toujours évacuer artificiellement l'utérus avec les doigts ou la curette, sous prétexte d'épargner à la femme des fatigues et d'éviter la possibilité d'hémorrbagies liées au décollement spontané de l'œuf. Une pareille manière de faire n'est justifiée en aucune façon, puisque, dans l'immense majorité des cas, l'expulsion de l'œuf a lieu spontanément ; et si par hasard il survenait une complication, ilseraittoujours temps d'intervenir.

Pendant l'avortement, on se contentera donc d'assurer l'asepsie des organes génitaux, comme on le fait pendant l'accouchement, et on se gardera bien d'intervenir d'une façon plus active, à moins d'indications spéciales, et celles-ci sont fournies par l'hémorrhagïe ou la septicémie, complications qui peuvent, d'ailleurs, exister isolément ou simultanément.

Avortement compliqué cVhémorrliagie. — Contrairement à ce qu'on observe dans l'accouchement à terme, l'hémorrhagie est la règle dans le cours de l'avortement, si bien qu'elle en constitue même l'un des symptômes. Ce n'est donc qu'en présence d'un écoulement sanguin abondant qu'il y aurait lieu d'intervenir. Mais, avant d'aller plus loin, je dois vous dire que, sans être excessive, l'hémorrhagie de l'avortement s'accompagne parfois de lipothymies et de syncopes qui effraient l'entourage, dont le trouble et l'inquiétude peuvent être partagés par le médecin, s'il ignore cette particularité. Il semble que l'intensité des réflexes soit plus marquée dans l'avortement que dans l'accouchement à terme. Il faut en être prévenu pour garder son sang-froid. On se rendra [donc compte tout d'abord, avant d'intervenir, de l'abondance de l'hémorrhagie et, même en présence de phénomènes syncopaux, on n'agirait activement du côté de l'utérus que si on constatait que l'écoulement sanguin est important et inquiétant.

TARSIER

498 APPLICATION DIÏ L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTRIQUE

En dehors du traitement général, on combattra l'hémorrhagie par les injections vaginales très chaudes, qui, à leur action hémostatique, joignent la propriété de provoquer des contractions utérines et, par conséquent, hâtent l'expulsion de l'œuf. Si ces injections étaient insuffisantes, on pratiquerait le tamponnement vaginal avec des hourdonnets de coton antiseptique trempés dans la solution de sublimé ; la gaze iodoformée est moins efficace, parce qu'elle est plus spongieuse que les bourdonnets de coton. Le tampon oppose une digue au sang qui s'écoule de l'utérus, et active la marche du travail, de sorte que souvent, derrière le tampon, on voit sortir l'œuf entièrement décollé.

Il est important de ne pas pratiquer de manœuvre intrautérine, car il ne faut pas oublier que, malgré une abondante hémorrhagie qui fait craindre un avortement, il est possible que tout rentre dans l'ordre et que la grossesse poursuive son évolution. Ce n'est donc que si l'hémorrhagie mettait les jours de la femme en danger, qu'on serait autorisé à procéder à l'évacuation de l'utérus ; mais alors il ne faudrait pas hésiter à y recourir, ce qu'on ferait en prenant les soins antiseptiques les plus minutieux, parce que, chez les femmes épuisées par des hémorrhagies abondantes, la septicémie trouve des conditions éminemment favorables à son développement.

Avortement compliqué de septicémie. — La septicémie peut se montrer dans le cours de l'avortement, mais, pour se produire, elle exige, en général, que l'œuf soit ouvert.

La putréfaction, quand elle a commencé, envahit avec une grande rapidité le fœtus, les membranes et le placenta, et on observe bientôt les signes de l'infection putride, en même temps que de la vulve s'écoule un liquide noirâtre, d'odeur infecte. Ici, la conduite est toute tracée : il faut au plus vite débarrasser l'utérus du foyer de pourriture qu'il contient. Le col est-il dilaté, on ira avec la main chercher le fœtus et l'arrière-faix ; si le canal cervical n'est pas perméable, on le

DE L'ANTISEPSIE DANS L'AVORTEMENT

dilatera préalablement à l'aide du doigt, des bougies de Hegar ou des ballons. Il est important, en effet, d'avoir recours aux procédés rapides de dilatation, afin d'évacuer l'utérus le plus tôt qu'on pourra, car le salut de la femme en dépend. Toutefois, avant d'entreprendre ces interventions, on fera, après toilette vulvaire et injection vaginale au sublimé, une grande irrigation intra-utérine avec la solution de permanganate de potasse ou d'iode, pour balayer les liquides putrides retenus dans l'utérus, et dont l'absorption pourrait avoir lieu pendant les manœuvres nécessitées par l'extraction de l'œuf.

On se conduira suivant ces principes généraux à tous les âges de la grossesse, en modifiant seulement certains détails du manuel opératoire; il est évident, par exemple, que le degré de dilatation utérine, indispensable pour intervenir, sera très variable, car il faut qu'il soit en rapport avec le volume du fœtus et du placenta : si, en effet, à cinq ou six mois de grossesse, il est nécessaire, pour extraire l'œuf, d'introduire toute la main dans l'utérus, deux doigts pourront suffire à six semaines ou à deux mois.

L'utérus évacué, on fera une injection intra-utérine, un badigeonnage antiseptique et un tamponnement de l'utérus à la gaze iodoformée. J'y reviendrai du reste avec plus de détails.

L'embryon ou le fœtus étant expulsé, nous assistons au second temps de l'avortement : celui de la délivrance. C'est le plus important et souvent le plus long, aussi vais-je y consacrer quelques développements.

Antisepsie pendant la délivrance de l'avortement. —

Dans l'avortement, la délivrance présente une physionomie très variable. Tantôt, l'œuf étant expulsé en entier, il n'y a, pour ainsi dire, pas de période de délivrance; tantôt, la sortie du placenta suivant d'assez près celle du fœtus, les choses se passent à peu près comme à terme ; d'autres fois enfin, il y a

rétention du placenta, c'est-à-dire que l'arrière-faix séjourne dans l'utérus un grand nombre d'heures ou de jours après l'expulsion du fœtus, et je viens de vous dire que cette rétention s'observait principalement à la suite des avortements du 3e et du 4e mois, mais qu'elle peut exceptionnellement se rencontrer aux autres époques de la grossesse.

Voyons quelle conduite il faut tenir dans chacun de ces cas. Cette question présente d'ailleurs un intérêt tellement capital que je n'hésite pas à m'y étendre assez longuement, au risque même de sortir un peu du cadre de l'antisepsie proprement dite.

A. — Antisepsie clans la délivrance de V avortements avant la rétention confirmée du placenta. — Et d'abord, après l'avorteraient, comme après l'accouchement à terme, quand tout est normal, la première chose à faire est d'attendre patiemment le décollement du délivre et son expulsion au dehors, ou du moins sa descente dans le vagin. Pendant ce temps, on surveille la femme, au point de vue de son état général et au point de vue local, et on maintient en permanence sur la vulve du coton antiseptique qu'on renouvelle après chaque injection vaginale.

Dans les avortements du 5e et du 6e mois, si le placenta n'est pas expulsé spontanément, et si le col est ouvert assez largement, il faut se conduire comme dans la délivrance à ternie : introduire la main dans l'utérus, décoller et extraire le placenta, que celui-ci soit libre ou adhérent. Quelquefois cependant cette extraction est rendue impossible par l'étroitesse de l'orifice utérin, et bon gré mal gré on est forcé d'attendre; c'est ce qui arrive d'ailleurs presque toujours dans les avortements des quatre premiers mois, où ce traitement est irréalisable à cause du peu de développement de l'utérus.

Il résulte de ces différents faits que souvent la délivrance est assez longue après l'avorteraient; néanmoins, trois fois sur quatre environ, elle est terminée au bout d'une heure, et c'est exceptionnellement, comme je vous le dirai bientôt, qu'elle

de l'antisepsie dans l'avoutement

dure plus de six heures. En l'absence d'indications spéciales, vous attendrez donc ce dernier laps de temps.

Cependant il est des circonstances où il faudra parfois intervenir plus tôt, et pratiquer la délivrance artificielle. C'est, en premier lieu, s'il survient une hémorrhagie abondante, ou si le placenta est putréfié. Il conviendra aussi d'extraire le placenta quand l'œuf est ouvert depuis longtemps, et que le liquide amniotique est fétide ; dans ce cas cependant, les injections intra-utérines suffisent le plus souvent pour arrêter la putridité. Si on n'intervenait pas rapidement, non seulement on laisserait dans l'utérus un corps dont la seule présence est une cause d'infection, mais encore on s'exposerait à voir le col se refermer bientôt au-dessous du placenta et celui-ci être retenu dans la cavité utérine, d'où plus tard il ne pourrait être extrait qu'avec peine.

11 sera bon également d'extraire le délivre d'un fœtus macéré, car ce délivre est éminemment prédisposé à la putréfaction ; souvent, en effet, quelques heures de rétention suffisent, dans ce cas, à produire cette putréfaction et à infecter la femme irrémédiablement, quoi qu'on entreprenne alors pour la sauver; de nombreuses observations le prouvent.

Vous n'attendrez pas non plus que le col de l'utérus soit refermé pour extraire le placenta dans le cas de fibrome utérin, et, immédiatement après l'expulsion du fœtus, vous procéderez à la délivrance artificielle ; si vous temporisiez, vous verriez le fibrome barrer la route aussi bien au délivre qui serait emprisonné au-dessus de lui, qu'à votre main qui serait dès lors dans l'impossibilité d'aller à la recherche du placenta.

Quoiqu'il en soit, si aucune de ces indications n'existe, vous attendrez l'expulsion spontanée du délivre. Ordinairement, elle se fait pendant un effort de la femme, mais vous serez autorisés à pratiquer de temps à autre le toucher pour constater si le placenta est ou non descendu dans le vagin. S'il y est tout entier , vous pourrez l'extraire ; mais il faudra bien vous garder de procéder à cette extraction, s'il n'est qu'en partie

502 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE

dans le vagin ou s'il est encore dans le col. Vous vous exposeriez, en effet, à déchirer ce placenta et par conséquent à en laisser dans la cavité utérine quelques cotylédons qui y demeureraient emprisonnés, car le col se refermerait aussitôt, puisqu'à son niveau il n'y aurait plus de corps étranger pour le maintenir entr' ouvert. Toutefois, dans ces conditions, vous multiplieriez les injections vaginales antiseptiques pour éviter la putréfaction du placenta décollé.

Mais si la délivrance n'est pas encore effectuée au bout de six heures, il y a, suivant l'expression consacrée, rétention du placenta. Alors, que faut-il faire ?

B. — Antisepsie clans la rétention du placenta consécutive à l'avortement. — Une première question doit être posée : que doit-on entendre exactement par rétention du placenta dans l'avortement, ou, en d'autres termes, à quel moment la rétention commence-t-elle ? Les accoucheurs ne sont pas à ce sujet d'un avis unanime.

M. Guéniot, qui a publié un mémoire fort intéressant sur cette question (1), assigne à la rétention du placenta des limites différentes suivant l'époque de la grossesse à laquelle se produit l'avortement. Pour lui, il y a rétention du placenta si, à la suite de l'avortement des deux premiers mois, la délivrance n'est pas effectuée au bout de deux jours ; mais la rétention commencerait après vingt-quatre heures dans l'avortement des 3e et 4e mois, après douze heures dans l'avortement du 5e mois, et après six heures dans celui du 6e mois.

Ces chiffres m'ayant paru quelque peu arbitraires, j'ai cherché à déterminer la durée ordinaire de la période de délivrance dans l'avortement, en m'appuyant sur des données fournies par la clinique. Dans ce but, j'ai fait relever à la Maternité un grand nombre d'observations d'avortements des 3e et 4 e mois, et j'ai trouvé que, dans les quatre cinquièmes des

(1) Guéniot. De la délivrance dans l'avortement. Bulletin général de thérapeutique, 1867, t. LXXIII, p. 331.

de l'antisepsie dans l'avortement

cas, l'expulsion du placenta se produit dans les six premières heures qui suivent l'expulsion du fœtus. Passé ce délai, la délivrance s'effectue dans un temps très variable dont il est impossible de fixer même approximativement la durée, puisqu'elle peut être d'un jour, de deux jours, de six semaines ou même de plusieurs mois. En m'appuyant sur ce qui précède, je me crois donc autorisé à dire que, dans l'avortement des 3e et 4e mois, il y a rétention du placenta toutes les fois que celui-ci séjourne dans la cavité utérine plus de six heures après la sortie du fœtus, et comme l'importance clinique de cet avortement est beaucoup plus grande que celle de l'avortement des autres mois, je pense qu'on doit admettre d'une manière générale que, dans tous les cas, la rétention du placenta commence environ six heures après l'expulsion du fœtus.

La rétention du placenta tire sa gravité des deux complications suivantes : Yhémorrhagie et la septicémie.

L'hémorrhagie est fréquente, elle se produit au moment où le placenta, en se décollant, ouvre des vaisseaux utérins ; elle est d'autant plus abondante que le décollement du placenta se fait à une époque plus voisine de l'avortement, parce qu'alors les relations vasculaires qui unissent le placenta à l'utérus n'ont pas encore eu le temps d'être modifiées par le travail de régression qui suit l'expulsion du fœtus. Les hémorrhagies peuvent se renouveler à des intervalles variables, et réapparaître chaque fois qu'une nouvelle portion du placenta se décolle ; dans ce cas, elles deviennent graves, moins par leur abondance que par leur répétition; de plus, l'état de déchéance dans lequel elles mettent l'organisme, prédispose à la septicémie et rend cette dernière plus grave.

Pour se produire, la septicémie exige le concours de deux facteurs : le décollement partiel ou total du placenta, et la présence dans l'utérus de germes pathogènes.

Tant que le placenta est adhérent, il continue à vivre et

504 APPLICATION DE l'aNTISEPSIK A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTKIQUE

conserve assez de vitalité pour résister aux microbes, aussi ne se putréfîe-t-il pas ; mais une fois décollé, soit en partie, soit en totalité, il ne tarde pas à être envahi par les micro-organismes saprophytes et pathogènes en présence desquels il se trouve; dès lors, se développe l'infection putride et celle-ci est quelquefois compliquée de fièvre puerpérale proprement dite.

Il en est donc de la rétention du placenta abortif comme de la rétention du placenta à terme, avec cette première différence que, le col étant moins dilaté pendant l'avortement, le passage des microbes dans l'utérus a moins de chances de se produire ; et avec cette autre différence plus importante encore, à savoir que le placenta abortif ayant des connexions plus solides avec la muqueuse utérine, s'en sépare moins rapidement et quelquefois même reste adhérent pendant plusieurs jours ou plusieurs mois, alors que le placenta à terme, dans la plupart des cas, tarde beaucoup moins à se détacher de l'utérus et à devenir corps étranger.

L'infection putride, déterminée par la putréfaction du placenta, n'apparaît guère que le troisième jour et souvent même plus tard. L'élévation de la température ou un frisson est le premier phénomène qui attire l'attention ; en même temps, le pouls s'élève. A ce moment, les lochies n'ont encore qu'une odeur fade et désagréable, mais celle-ci fait bientôt place à une odeur acre, repoussante, caractéristique de la putréfaction. Puis, les frissons se répètent avec plus ou moins d'intensité, le pouls augmente de fréquence ; plus tard, il se produit une diarrhée fétide, la langue devient sèche et noirâtre, la femme s'affaiblit de jour en jour et, dans les cas graves, elle succombe après avoir présenté du délire.

Les femmes chez lesquelles le placenta est retenu dans l'utérus après l'avortement, sont donc exposées à l'hémorrhagie et à l'infection, mais n'allez pas croire que le pronostic soit aussi sombre qu'il paraît l'être au premier abord. Dans ces derniers temps, on a exagéré comme à plaisir les risques

DE L'ANTISEPSIE DANS L'AVORTEMENT

que courent ces femmes, et si l'on en croyait certains travaux récents, elles seraient en grand danger de mort. Fort heureusement il n'en est rien; voyez plutôt: Quand j'ai rédigé, avec M. Budin, le 2e volume de notre traité d'accouchements, nous avons recueilli les cas de rétention post-abortive du placenta observés dans nos services respectifs. Mais bien entendu, nous ne sommes pas remontés, pour établir notre statistique, au delà de la période où l'antisepsie a été appliquée dans toute sa rigueur, car les faits antérieurs à cette période ne sont pas comparables aux faits récents, et ne peuvent servir de base aux mômes déductions. Or, il y avait eu, à la Maternité, 24 cas de rétention confirmée du placenta, et 22 à la Charité, c'est donc 46 femmes qui étaient exposées à l'hémorrhagie et à l'infection putride. Et cependant sur ces 46 cas, traités simplement par l'expectation antiseptique, sans intervention chirurgicale, il n'y a eu qu'un décès. Vous voyez donc que le danger n'est pas très grand ; il l'est même d'autant moins que la mort de la seule femme décédée n'a pas, à mon avis, été causée par la rétention du placenta. Cette femme, en effet, avait été apportée à la Maternité en brancard, avec de la fièvre, delà toux, et les symptômes d'une affection pulmonaire ; elle fit une fausse couche, et le placenta fut retenu dans l'utérus pendant soixante heures. Il y eut des lochies fétides qui disparurent rapidement avec les injections intra-utérines, mais les accidents thoraciques s'aggravèrent et la mort survint le quatorzième jour; à l'autopsie, on constata une pneumonie franche. Je pourrais donc discuter la cause de cedécès et l'attribuer, non pas aux complications de l'avortement, mais à la pneumonie ; cependant, pour rester fidèle à mon opinion sur la nécessité des statistiques intégrales, j'admets que la rétention du placenta a été la cause de la mort.

Il n'en est pas moins vrai que je suis autorisé à dire qu'il ne faut pas exagérer la gravité de la rétention du placenta à la suite de l'avortement, et que les femmes qui en sont atteintes guérissent presque toujours.

50G APPLICATION DE l'aNTISE PS1E A LA PRATIQUE DE L-'oBSTÉTUIQUE

Toutefois, on ne doit pas rester inactif et se contenter d'attendre, sons agir, que le délivre soit expulsé: il y a mieux à faire. Dans cet ordre d'idées, deux conduites différentes sont préconisées : l'expectation antiseptique et l'intervention chirurgicale, que certains accoucheurs opposent absolument l'une à l'autre; quant à moi, je considère que l'intervention chirurgicale et l'expectation sont toutes deux utiles et nécessaires, mais qu'elles reconnaissent des indications différentes.

1°. — Rétention du placenta abortif non compliquée cC accidents. — Lorsque la rétention placentaire ne s'accompagne d'aucun phénomène pathologique, la base du traitement est l'expectation. Mais je n'entends pas parler d'une expectation pure et simple, platonique en quelque sorte, qui consiste à ne rien faire et à attendre l'éclosion des accidents pour les combattre, j'entends parler, au contraire, d'une expectation vigilante, active, ayant pour but de prévenir les complications et d'y parer dès qu'elles se produisent .

Je suis partisan convaincu de cette expectation, et je n'hésite pas à vous la conseiller. Du reste, les cas dans lesquels il y aura réellement rétention prolongée, et dont nous nous occupons actuellement, sont assez rares. Vous n'avez pas oublié, en effet, que, quatre fois sur cinq, le placenta est expulsé en entier dans les six premières heures qui suivent Favortement; et vous vous rappelez aussi que, dans l'autre cinquième des cas, l'expulsion du délivre se fait presque toujours dans les vingt-quatre ou les quarante-huit premières heures.

Avant d'aller plus loin, et je tiens à le dire bien haut une fois de plus, j'aime mieux, ici encore, vous conseiller des précautions exagérées, et répéter à satiété ce que j'ai déjà dit maintes fois, que de m'exposer à ne pas vous graver assez fortement dans l'esprit le rôle capital d'une antisepsie rigoureuse.

Pendant toute la durée de la rétention placentaire, vous

DE L'ANTISEPSIE DANS l'avORTEMENT

ferez donc des toilettes vulvaires et des injections vaginales fréquentes, quatre à six par jour; mais, pour ces injections, vous ne vous servirez pas de sublimé d'une façon constante, par crainte d'intoxication, et je vous engage à employer de préférence l'acide phénique ou le permanganate de potasse. Il est utile également, après chaque injection, d'appliquer un pansement vaginal et vulvaire à la gaze ou au coton iodoformé; vous pourrez alors diminuer le nombre des toilettes et des injections vaginales et vous contenter d'en faire une ou deux par jour.

En agissant de cette manière, vous éviterez presque à coup sûr la décomposition du placenta retenu dans l'utérus, alors même que la rétention serait de très longue durée, ainsi qu'en témoignent deux faits fort intéressants que nous avons eu l'occasion d'observer cette année dans le service, et que je désire vous rappeler.

Voici le premier cas. Une femme d'assez chétive constitution, couchée aun° 10 de la salle de gynécologie, fut admise à la Clinique, vers le milieu du 4e mois de sa grossesse, pour des menaces d'avortement. Grâce au repos et au traitement qui fut institué, Fhémorrhagie diminua et les douleurs se calmèrent ; toutefois, au bout de quelques jours, le 3 février, Favortement se produisit et la femme expulsa un fœtus du poids de 180 gr. On n'intervint pas et on attendit, espérant que le placenta serait expulsé dans les six heures suivantes, mais cela n'eut pas lieu. En continuant à attendre, nous avions, il est vrai, à craindre les hémorrhagies et la septicémie. Or, si on ne peut ni prévoir à coup sûr, ni prévenir Fhémorrhagie, on peut, du moins, éviter la septicémie, en empêchant, grâce à l'antisepsie, les microbes de la vulve et du vagin de remonter dans l'utérus et d'atteindre le placenta dont ils engendreraient la putréfaction. Nous ne pouvions donc agir efficacement que contre la septicémie. C'est pourquoi j'ordonnai qu'on fit régulièrement, trois fois par jour, des toilettes vulvaires et des injections vaginales au sublimé, en

508 APPLICATION DE L ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETIîIQUE

faisant suivre chacune d'elles d'un pansement vaginal et vulvaire à la gaze iode-formée. Au bout de cinq jours, aucun changement ne s'était produit et, la rétention persistant, je continuai le même traitement, mais, dans la crainte d'une intoxication, je substituai le permanganate de potasse au sublimé.

Les choses restèrent en cet état jusqu'à la fin du mois de février ; il se produisit alors une hémorrhagie que l'on enraya par les moyens habituels. Mais une seconde hémorrhagie survint quelques jours plus tard, et comme l'état général de la malade, déjà peu vigoureuse, m'inquiétait, je me décidai, le 5 mars, à intervenir, non pas pour combattre la septicémie, car il n'était pas question d'accidents infectieux, mais dans le but d'arrêter les hémorrhagies. Je résolus donc de provoquer l'expulsion du placenta en déterminant artificiellement des contractions utérines et je procédai de la façon suivante.

J'introduisis dans l'utérus mon ballon dilatateur que je remplis d'eau, comme on le fait dans l'accouchement prématuré artificiel, et j 'attendis . Bientôt se manifestèrent des contractions utérines analogues à celles du travail. Le ballon vint faire effort sur le col qu'il dilata, et fut expulsé dans le vagin; à travers le col béant, largement ouvert, on sentit alors le placenta. Les douleurs se succédèrent régulièrement, et le lendemain matin, le placenta étant en grande partie descendu dans le vagin, je me décidai à l'extraire.

Je fis placer la femme dans la posture obstétricale, et je procédai avec les doigts au décollement et à l'extraction du délivre, que je retirai en bloc ; il me semblait cependant qu'un cotylédon placentaire était resté adhérent à la paroi utérine, immédiatement au-dessus de l'orifice interne. Je cherchai à le décoller, mais je me heurtai à de grandes difficultés. J'en fus même surpris ; aussi, en examinant les choses très attentivement, je reconnus qu'il n'y avait pas de démarcation sensible entre la saillie qui attirait mon attention et la paroi utérine, et je me demandai si ce prétendu cotylédon placentaire, qui

DE L ANTISEPS11Î DANS l'aVORTEMENT

faisait si bien corps avec l'utérus, n'était pas plutôt un fibrome. J'enlevai alors avec l'ongle un lambeau superficiel de cette tumeur et je priai mon préparateur, M. Vignal , de l'examiner au microscope, séance tenante : M. Vignal trouva des fibres musculaires lisses, mais pas de villosités choriales; il s'agissait par conséquent d'un fibrome auquel le placenta était adhérent. Je me contentai donc, pour terminer, de faire une injection intra-utérine et un pansement vaginal iodoformé. La malade guérit sans incidents.

Ainsi, le placenta était resté 33 jours dans la cavité utérine sans provoquer de septicémie et sans subir de décomposition putride, de telle sorte que, si la malade n'avait pas été épuisée par des pertes de sang abondantes, j'aurais persévéré dans l'expectation antiseptique, et je ne serais pas intervenu activement.

Le second fait clinique est tout aussi instructif; néanmoins je l'exposerai rapidement, car il donne lieu aux mêmes considérations.

Il s'agit d'une jeune femme qui entra à la Clinique le 1er janvier de cette année, fit une fausse couche, et expulsa un fœtus de 430 grammes. La délivrance ne s'étant pas effectuée dans les six heures qui suivirent l'avortement, nous nous sommes contentés de faire faire des toilettes vulvaires au sublimé et des injections vaginales au permanganate de potasse, suivies chacune d'un pansement vaginal et vulvaire à la gaze iodoformée.

Un certain temps se passa, mais rien de particulier ne se produisit chez cette femme ; il n'y eut ni hémorrhagie, ni écoulement vaginal d'aucune sorte. Cela me surprit un peu, et je n'étais pas éloigné de croire que le placenta avait peut-être été expulsé à notre insu ; toutefois l'utérus ne diminuait pas de volume. L'état de la malade ne subit aucun changement jusqu'au 21 février, époque à laquelle elle demanda impérativement à quitter l'hôpital; elle ne tint aucun compte de mes objections et partit. Une hémorrhagie peu importante se produisit le 25 février ; le

510 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE

lendemain, l'hémorrhagie devint considérable et la malade rentra à la Clinique. A son arrivée, on trouva le placenta dans le vagin : or, l'avortement remontait à 57 jours. Le placenta n'offrait aucun signe de putréfaction. Il était pâle, décoloré, formait une masse arrondie du volume du poing, et ressemblait d'une manière frappante à une cervelle de mouton.

Ce fait vous démontre une fois de plus l'excellence de la méthode d'expectation antiseptique, puisque le placenta a pu séjourner pendant 57 jours dans la cavité utérine sans se putréfier. Je suis donc pleinement autorisé à vous conseiller d'agir comme je l'ai fait pour éviter la septicémie.

Dans un autre cas plus récent, la rétention tout aussi longue du placenta a été marquée par un écoulement légèrement noirâtre. Pour y mettre fin, je me décidai à dilater le col et à y introduire le doigt. La caArité utérine était vide, ce qui prouve que le placenta peut disparaître par liquéfaction, et je ne trouvai au fond de l'utérus qu'une petite saillie grosse comme une lentille que j'enlevai avec la curette; la guérison fut rapide.

Il est vrai que les adversaires de l'expectation pourraient tirer de ces faits un argument en faveur de l'intervention hâtive et dire qu'on s'expose ainsi à la formation de polypes placentaires, mais je réponds d'avance qu'une rétention placentaire aussi prolongée est exceptionnelle et que, dans la plupart des cas de rétention, le placenta est spontanément expulsé au bout de quelques jours.

J'ajouterai enfin qu'on peut tirer de la première observation (voir p. 508) l'enseignement suivant : Quand on se trouvera en présence d'une rétention du placenta et que, pour un motif quelconque, on voudra y mettre fin, il y aura avantage à introduire dans la cavité utérine mon ballon dilatateur; on sera, en effet, autorisé à espérer que ce ballon déterminera l'expulsion du placenta en provoquant des contractions utérines, comme s'il s'agissait d'un avortement provoqué.

DE L'ANTISEPSIE DANS l'aVOUTEMENT

2°. — Rétention du placenta abortif compliquée d'hémorrhagie ou de septicémie. — Si l'expectation antiseptique est excellente tant qu'aucun accident ne se produit, l'intervention devient nécessaire dès que survient une hémorrhagie ou de la septicémie. En cas de complication par conséquent, après l'avortement aussi bien qu'après l'accouchement, une conduite active doit être suivie; en l'absence d'accidents, au contraire, il convient, après la fausse couche, de se borner à une expectation antiseptique, tandis qu'après l'accouchement à terme il faut procéder à l'extraction immédiate du placenta.

L'hémorrhagie et la septicémie, qui peuvent exister seules ou associées, présentent une gravité très variable, à laquelle il faudra proportionner l'importance du traitement : c'est la seule façon rationnelle d'agir, car il serait contraire à la saine clinique d'appliquer, de parti pris, le même traitement indistinctement à tous les cas.

On essaiera donc de combattre les hémorrhagies et la septicémie par des moyens simples, et on n'aura recours à l'intervention chirurgicale que si ces complications sont d'emblée menaçantes pour les jours de la femme, ou si le traitement primitivement institué est resté inefficace.

Hémorrhagie. — Autrefois, contre les hémorrhagies, on employait beaucoup l'ergot de seigle; mais, aujourd'hui, il est fort heureusement délaissé presque partout, son emploi étant reconnu dangereux. Il détermine, en effet, latétanisation de l'utérus qui se rétracte sur le placenta et l'emprisonne ; si donc ce placenta était ultérieurement envahi par la putréfaction, il serait très difficile de l'extraire, car ce serait avec la . plus grande peine qu'on pourrait vaincre la rétraction anormale de l'utérus pour y pénétrer avec la main ou les instruments. Dans la rétention placentaire compliquée d'hémorrhagie, l'ergot de seigle doit donc être abandonné sans retour.

Un moyen quelquefois héroïque, d'ailleurs absolument inoffensif, et auquel on peut s'adresser aussi fréquemment qu'on le désire, est fourni par les injections vaginales et

utérines très chaudes. Elles arrêtent les hémorrhagies et réveillent la contractilité de l'utérus. Malheureusement, ces injections échouent assez souvent, et il faut alors recourir au tamponnement ou à l'extraction du délivre.

On préférera l'extraction quand la voie sera ouverte, c'est-àdire quand le col sera dilaté et qu'on pourra pénétrer dans l'utérus avec la main ; dans le cas contraire, le tamponnement vaginal sera d'un grand secours, mais il ne faut pas trop tarder à le pratiquer. Pour mon compte personnel, je l'ai employé très souvent avec succès. Le tamponnement vaginal a, du reste, le grand avantage de pouvoir être appliqué par tous les médecins et toutes les sages-femmes, ce qui, au point de vue de sa vulgarisation, est d'une importance capitale.

Je n'ai guère besoin d'ajouter, je pense, qu'il devra être exécuté suivant toutes les règles de la plus stricte antisepsie ; il ne faut pas, en effet, que les femmes, préservées de l'hémorrhagie, succombent plus tard à la septicémie.

On a encore été plus loin, et Dùhrssen a proposé de faire le tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée dans les cas où l'extraction du placenta avec le doigt est reconnue impossible (1). Pour moi, je n'ai jamais pratiqué le tamponnement intra-utérin dans ces conditions, car je n'y ai jamais été forcé par la gravité de la situation ; je vous conseille même de vous en méfier, car il n'est pas exempt de danger, et, dans quelques cas, il a été suivi de mort. Parmi ces derniers, celui qui a été observé par M. Bar, dans son service d'hôpital, est très instructif, et je suis autorisé à vous le communiquer. Une femme étant prise d'hémorrhagie grave après un avortement, on appela en hâte l'interne qui pratiqua le tamponnement intra-utérin avec de la gaze iodoformée ; mais la malade ne tarda pas à succomber. A l'autopsie, on trouva dans le péritoine un liquide sanguinolent qui offrait un aspect tout parti culier ; on en fit l'examen et on y constata la présence de

(1) Dùhrssen. Vade-mecum d'obstétrique. Traduction française par Van Aubel, Liège, 1891, p. 7G.

DE L'ANTISEPSIE DANS LAVO II TE ME NT

cristaux d'iodoforme qui se trouvaient aussi dans toute la longueur de la trompe. Le sang, arrêté par le tampon intrautérin, avait donc reflué par les trompes, et s'était épanché dans le péritoine en entraînant avec lui de l'iodoforme.

Je formulerai la même réserve à propos de l'emploi de la curette, d'autant plus qu'elle expose à augmenter encore J'hémorrhagie. Du reste, d'une façon générale, il faut se dispenser d'avoir recours à la curette à partir du 3e mois de la grossesse ; elle est mieux indiquée dans les deux premiers mois (voir plus loin son emploi dans les cas d'infection).

L'hémorrhagie épuisant rapidement les forces, il va sans dire qu'on emploiera tous les moyens propres à les relever : injections hypodermiques d'éther, injections abondantes de sérum artificiel dans le tissu cellulaire, boissons alcooliques, lavements nutritifs quand l'alimentation par la voie stomacale est impossible, etc.

Septicémie. — L'infection putride est caractérisée par un écoulement vaginal fétide avec ou sans élévation de la température, ou encore par de la lièvre et des frissons sans qu'il y ait fétidité.

En général, cette infection exige rapidement une intervention active, dont l'objectif est l'évacuation de l'utérus, car l'empoisonnement septique fait des progrès incessants tant que dure la rétention du placenta putréfié. Toutefois, on pourra commencer par faire des injections antiseptiques, vaginales et intra-utérines, qui entraîneront les liquides putrides et les débris placentaires libres dans l'utérus. Quelquefois ces injections, répétées à courts intervalles, suffiront à enrayer la putréfaction et partant la septicémie, mais ce ne sera que tout à fait au début, quand les microbes n'auront pas encore envahi la profondeur des cotylédons placentaires. Ordinairement, en effet, l'amélioration produite par les injections est insignifiante ou du moins passagère, car le liquide antiseptique ne parvient pas à s'infiltrer à l'intérieur de la masse placentaire, de sorte que la putréfaction continue malgré

TARXIEB 3 3

514 APPLICATION' DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIUQUE

les irrigations microbicides. Dès lors, il n'y a qu'une conduite logique, c'est d'extraire le placenta au plus tôt. On a accusé, il est vrai, cette extraction de favoriser l'absorption des liquides septiques, parce qu'on ouvre de nombreux vaisseaux en décollant le placenta. L'objection est fondée, et il n'est pas rare d'observer des frissons après l'extraction du placenta pratiquée dans les conditions que je viens de dire ; mais on réduira le danger à son minimum si, avant de commencer l'opération, on a la précaution de bien laver la cavité utérine avec un liquide antiseptique. D'ailleurs, l'expectation ne ferait qu'empirer la situation ; il faut donc agir.

Dans ce cas, l'extraction du placenta n'est pas autre cliose qu'une délivrance artificielle qu'on effectuera avec la main, comme on le fait à terme, ou encore avec un ou deux doigts, et ce n'est que si on reconnaissait l'impossibilité d'une extraction manuelle ou digitale qu'on aurait recours aux instruments et particulièrement à la curette. Il en est donc de la rétention du placenta après l'avortement comme de la rétention du placenta à terme : la délivrance manuelle est l'opération de choix, la délivrance instrumentale est une opération de nécessité.

Si V extraction manuelle du placenta abortif vous paraît nécessaire, voici comment vous y procéderez. Tout d'abord, vous prendrez les précautions antiseptiques les plus rigoureuses : savonnage de la vulve et des régions péri-génitales ; toilette vulvaire et injection vaginale au sublimé, injection intrautérine avec l'iode ou le permanganate de potasse ; puis, les organes génitaux rendus aseptiques, vous commencerez l'opération, après vous être désinfecté les mains d'une façon parfaite.

La malade, étant placée au bord du lit dans la posture obstétricale, et anesthésiée au préalable si vous prévoyez que l'opération sera douloureuse, longue et difficile, vous introduisez les doigts dans l'utérus pour aller à la recherche du placenta. Dans le cas particulier, les doigts pénètrent assez faci-

DE L'ANTISEPSIE DANS l'avORTEMENï

lement jusqu'au fond de l'organe, surtout si vous avez la précaution de l'abaisser en exerçant sur lui quelques pressions avec la main libre appliquée sur la paroi abdominale. Au besoin même, vous introduiriez la main tout entière dans le vagin, afin de pouvoir enfoncer plus profondément les doigts dans l'utérus ; je vous conseille de ne pas hésiter à le faire si vous rencontrez des difficultés, et souvent vous pourrez ainsi mener à bien une opération qui aurait été impossible sans cela.

Vous facilitez également l'opération en saisissant la lèvre antérieure du col avec une pince de Museux sur laquelle vous tirez lentement, jusqu'à ce que le col arrive à la vulve ; vous confiez ensuite la pince à un aide, en lui recommandant de la tenir solidement ; cela fait, vous introduisez les doigts dans l'utérus fixé par la pince, pendant que l'autre main appuie sur le fond de l'organe, pour l'immobiliser encore mieux. Les doigts décollent alors le placenta par grattage, comme dans la délivrance artificielle. L'opération est quelquefois très difficile, mais, avec de la patience et de l'adresse, on la mène à bien le plus souvent. Quand elle est terminée, on fait une injection intra-utérine antiseptique qui entraîne les caillots, les débris de placenta et de membranes devenus libres, et détruit les microbes, s'il s'en trouve.

Avec sa sensibilité tactile qui lui permet d'explorer la cavité utérine, d'y voir pour ainsi dire, le doigt est bien supérieur à tous les instruments. C'est donc au doigt que je donne la préférence pour l'extraction du placenta abortif, et ce n'est qu'en cas d'échec avec le doigt que je conseillerai d'employer les instruments.

Dans ce qui précède, j'ai supposé, d'une part, que l'utérus était suffisamment dilaté pour laisser passer les doigts, et, d'autre part, que ceux-ci étaient parvenus à décoller le placenta et à l'entraîner au dehors; mais ces deux conditions ne sont pas toujours réalisées. Faut-il donc, dans ce cas, abandonner le placenta dans l'utérus et se contenter d'irriga-

516 APPLICATION DE L 'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETIUQUE

tions vaginales et, au besoin, d'injections intra-utérines antiseptiques ? C'est ce qu'on conseillait il y a peu d'années encore, car on ne savait pas dilater artificiellement l'utérus, à coup sur et sans danger. Mais aujourd'hui, les choses ont fort heureusement changé ; aussi, quand le col utérin n'est pas perméable, je vous engage à recourir à la dilatation artificielle de l'utérus, sans attendre davantage.

Pour cela, vous procéderez comme je vous l'ai déjà indiqué à propos de la rétention du placenta à terme (voyez p. 481) ; toutefois, il sera inutile d'obtenir une dilatation aussi grande que dans ce dernier cas, puisque le volume du placenta abortif est plus petit que celui du placenta à terme.

Vous pouvez dilater extemporanément l'utérus en y introduisant l'une après l'autre les bougies en série de Hegar, et souvent vous obtiendrez ainsi une dilatation du col suffisante pour laisser passer deux doigts, et par conséquent pratiquer la délivrance. Mais si l'utérus est très volumineux, vous vous trouverez bien de le dilater plus complètement en y introduisant un ballon de M. Champetier de Ribes. La dilatation sera moins rapide, mais rarement il vous faudra, pour l'obtenir, plus de deux ou trois heures, et, dans aucun cas, il n'est urgent d'aller plus vite. Quand le ballon de M. Champetier sera expulsé, vous introduirez la main dans l'utérus,- et vous procéderez à la délivrance artificielle. Pour activer la dilatation, il peut d'ailleurs être utile d'exercer des tractions sur le ballon, de ne le remplir qu'incomplètement, etc. ; mais il s'agit là de questions de détail sur lesquelles je ne veux pas insister. Le ballon de M. Champetier est mieux approprié au but qu'on se propose ici que mon ballon dilatateur et que les ballons de Barnes, car ces derniers, construits en caoutchouc vulcanisé, sont dépressibles et ne peuvent pas toujours résister à la pression considérable que l'utérus exerce sur eux.

Dans un certain nombre de cas, on parvient bien à décoller le placenta avec les doigts, mais on ne parvient pas à l'extraire,

DE L'ANTISEPSIE DANS l' AVORTER! ENT

parce que les doigts introduits dans F utérus ne fournissent pas une prise assez solide. Si on rencontre cette petite difficulté, on se trouvera bien de se servir d'une pince de forme appropriée. Une longue pince à pansement utérin ou, de préférence, une pince à larges mors, sera glissée sur les doigts, et introduite dans l'utérus au contact des cotylédons placentaires qu'elle saisira solidement et amènera au dehors. Si le col est peu dilaté, les cotylédons trop volumineux ne pourront pas traverser l'orifice interne sans se déchirer, mais, malgré cela, tout ce qui est compris entre les mors de la pince sera entraîné, et on en sera quitte pour réintroduire l'instrument plusieurs fois de suite, et répéter la manœuvre précédente jusqu'à ce que le doigt indique qu'il ne reste plus rien dans l'utérus.

On pourrait encore, au lieu de la pince, introduire une tige quelconque, par exemple une curette. Cet instrument servirait de point d'appui pour fixer contre le doigt les cotylédons placentaires qu'on entraînerait alors plus facilement ; il est bien entendu que, dans ce cas, la curette ne serait pas employée pour décoller le placenta, mais seulement pour le saisir.

La difficulté qu'on rencontre à faire franchir au placenta un col peu dilaté a, de tout temps, embarrassé les accoucheurs qui ont fait de leur mieux pour la vaincre. C'est ainsi qu'au siècle dernier, Levret a imaginé sa pince à faux germe, « pince à jonction passée, dont chaque branche a, dans sa partie supérieure, un cuilleron oblong, fenêtré et légèrement courbe. Ces cuillerons laissent entre eux un espace suffisant pour loger le corps étranger dont une partie passant à travers les fenêtres assure la prise de l'instrument sur ce corps » (i). On introduit séparément les deux branches de la pince comme celles d'un forceps, l'une à gauche, l'autre à droite, on articule et on tire. Quelquefois on réussit de cette façon à saisir et à extraire le placenta, c'est qu'alors il était décollé et libre dans la cavité utérine : le décollement du placenta est,

(1) Levret. L'art des accoucJiemens, 2e édition, Paris, 1761, p. 336.

518 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PHATIQUE DE l'oBSTETIUQUE

en effet, une des conditions nécessaires pour se servir de la pince de Levret, qui agit, dans ce cas, comme toute autre pince à larges mors. C'est pour l'avoir employée, alors que le placenta n'était pas décollé, que nombre d'accoucheurs ont subi des échecs ; rien d'étonnant, d'ailleurs, à ce que la pince ne saisisse pas le placenta qui n'est pas libre dans l'utérus. Mon maître, P. Dubois, qui n'était jamais parvenu à extraire un placenta avec cet instrument, le condamnait sans retour.

M. le professeur Pajot a imaginé, pour saisir le placenta emprisonné dans l'utérus hors de la portée du doigt, une curette articulée, dont l'extrémité en forme de spatule arrondie peut se recourber comme le ferait le doigt lui-même (1).

Si le doigt n'a pas réussi à décoller le placenta, et si la pince n'est d'aucun secours, sommes-nous donc désarmés pour cela, et nous trouvons-nous réduits à abandonner dans l'utérus le placenta putréfié, et à assister en spectateurs impuissants aux progrès de l'infection putride ? Assurément non, car nous pouvons encore recourir à la curette.

Toutefois, avant d'aller plus loin, je dois vous dire que, si vous avez conformé votre conduite à celle que je vous ai conseillée, vous ne vous trouverez que rarement, dans la nécessité d'employer la curette. Il faut bien le savoir, car après l'empressement avec lequel divers travaux ont été publiés sur l'utilité du curettage dans l'avortement, nombre de médecins se sont figurés que le curettage était l'intervention de choix, quand, en réalité, on n'a besoin d'y recourir que d'une façon exceptionnelle.

Laissez donc, comme je vous l'ai déjà dit, l'avortement se faire spontanément comme l'accouchement à terme, abandonnez également la délivrance à elle-même, et déjà dans la grande majorité des cas l'œuf entier sera expulsé au bout de six heures. S'il y a rétention du placenta, et qu'il n'y ait pas d'accident, con-

(1) Pajot. Travaux d'obstétrique et de gynécologie. Paris, 1889, p. 216.

DE L'ANTISEPSIE DANS l' AVORTE MENT

tentez-vous encore de l'expectation antiseptique, et presque toujours vous verrez, au bout de quelque temps, l'expulsion du placenta se faire d'elle-même, sans accident. Mais s'il se produit des complications, hémorrhagie ou infection, vous interviendrez activement, et si les moyens simples, injections intrautérines chaudes et antiseptiques sont inellicaces , vous procéderez sans retard à l'évacuation de l'utérus. Le col est-il ouvert? Qu'ilyait hémorrhagie ou septicémie, les doigts, aidés au besoin de la pince, décolleront et extrairont le délivre : Qu'est-il besoin ici d'une curette ? Le col est-il, au contraire, fermé ? Vous commencerez par le dilater avec les bougies de Hegar ou le ballon de M. Champetier de Ribes, et, soit immédiatement, soit au bout de quelques heures, la dilatation de l'utérus étant obtenue, vous procéderez encore à l'extraction du placenta, extraction digitale ou manuelle suivant le volume de l'utérus. Or, il faut être convaincu de ce fait, aujourd'hui indéniable, que presque toujours, sinon toujours, nous parvenons à dilater suffisamment l'utérus pour y faire pénétrer un doigt, deux doigts ou même la main, et par conséquent pour décoller le placenta avec les doigts, sans avoir besoin de nous adresser à des instruments, et qu'en définitive c'est seulement pour entraîner au dehors des cotylédons détachés que la pince peut être utile. Ce n'est donc que dans le cas exceptionnel où nous n'aurions pas réussi à dilater suffisamment l'utérus que nous nous verrions forcés d'agir autrement, et d'employer la curette.

En résumé, vous voyez que la curette a un champ d'action limité; cela ne veut pas dire qu'elle doive être abandonnée, car, bien au contraire, elle peut, à mon avis, rendre les plus grands services dans certains cas qu'il s'agit seulement de déterminer.

On pense généralement que Récamier, qui imagina la curette vers 1846, n'en conseillait l'emploi qu'en dehors de l'état puerpéral pour enlever par le raclage les fongosités de la métrite. Il n'en est rien, puisque Récamier dit lui-même dans le

premier mémoire qu'il écrivit sur la curette : « J'ai cru pouvoir supposer, en conséquence, qu'à la suite des accouchements, il pourrait, dans certains cas, rester des lobes plus ou moins considérables de placenta adhérents, et j'en ai conclu qu'après les accouchements, le gorgeret-curette était préférable à la main pour nettoyer tout doucement l'intérieur de l'utérus des caillots et des débris placentaires non expulsés ou qui seraient adhérents à la surface interne de l'utérus (1). »

C'est donc bien à Récamier que revient le mérite de l'emploi de la curette dans le cas de rétention de débris placentaires. Toutefois, il est juste de dire qu'imaginée en France, la curette y a été abandonnée peu à peu à cause des accidents inflammatoires qui suivaient fréquemment le curettage, accidents que l'absence d'antisepsie explique suffisamment. Aussi n'est-ce que beaucoup plus tard, quand l'application de la méthode antiseptique eut mis les chirurgiens à même d'éviter les complications septiques des opérations, que le curettage reprit faveur en gynécologie. L'enthousiasme des chirurgiens pour le curettage fut bientôt partagé par les accoucheurs étrangers, qui ne tardèrent pas à considérer un œuf abortif comme un simple corps étranger intra-utérin ou un polype, que la curette pouvait extirper avec facilité ; de là à dire que la curette devait être employée dans tous les cas d'avortement lent et difficile, il n'y avait qu'un pas et beaucoup d'accoucheurs n'ont pas hésité à le franchir. Cependant, en France, on conservait les anciennes traditions et dans le 2e volume du Traité d'accouchements que je publiai en 1886, avec M. Budin, je rejetai l'emploi de la curette. Pourtant, M. Doléris venait de communiquer les résultats satisfaisants d'une conduite plus active qu'il avait vu employer en Allemagne, et s'était fait, à la Société obstétricale de Paris, le champion de l'intervention instrumentale (2).

(1) Récamier. Mémoire sur le.* productions fibreuses et fongueuses intrautérines. Union, médicale, 1850, p. 274.

(2) Doléris. Conduite à tenir dans l'avortement. Ecouvillonnage de l'utérus

DE L ANTISEPSIE DANS l'AVORTKMENÏ

Il conseillait même dans tous les cas de rétention placentaire consécutive à l'avortement de procéder sans retard à l'évacuation de l'utérus, qu'il y eût ou non des accidents, et de se servir dans ce but delacurette, de la pince, aubesoinmème des doigts, et encore d'un instrument particulier, l'écouvillon, qui, dans son esprit, devait pouvoir être substitué à la curette dans le plus grand nombre des cas, pour décoller le placenta et les membranes.

Voici d'ailleurs comment il faut procéder avec la curette pour extraire un placenta retenu dans l'utérus. Après avoir vidé la vessie et le rectum, pris les précautions antiseptiques nécessaires pour lui-même, pour les instruments et pour la femme, l'opérateur saisit avec une pince tire-balles la lèvre antérieure du col et l'abaisse progressivement jusqu'à la vulve. Si le col est perméable, on peut opérer de suite ; s'il ne l'est pas, il faut commencer par le dilater et, en général, cette dilatation se fait extemporanément. Souvent, le doigt suffit à la produire et on arrive assez vite à introduire l'index et le médius ; mais plus généralement on doit recourir aux tiges de Hegar.

Au lieu de dilater le col de l'utérus extemporanément, on peut le dilater lentement, en y introduisant des tiges de laminaire ou des cônes d'éponge préparée, mais cette manière de faire est un peu longue et compliquée, et on lui préfère la dilatation rapide, soit digitale, soit instrumentale.

On peut employer n'importe quel genre de curette, mais il vaut mieux se servir d'une curet te grande et large, avec laquelle on risque moins qu'avec une curette effilée de perforer l'utérus.

Le col étant dilaté, on introduit la curette dans la cavité utérine, et on racle, avec plus de force quand on est sur le placenta, avec plus de douceur quand on est sur la paroi utérine. La curette lacère le placenta, le divise en fragments qui se

pour l'extraction du placenta retenu dans la matrice. Nouvelles Archives d'otstrique. 1886, p. 284.

522 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIÏIQL F,

détachent et deviennent libres dans la cavité utérine. Quand toute la masse placentaire est ainsi déchiquetée, la curette arrive sur la paroi musculaire de l'utérus, ce dont on est averti par une sensation spéciale et un bruit particulier, le cri utérin, assez fort quelquefois pour que les assistants l'entendent. Le frémissement ondulatoire qui accompagne ce bruit, est transmis par la curette à la main de l'opérateur, et peut même être perçu par les assistants, s'ils appliquent la main sur la paroi abdominale au niveau de l'utérus.

Se baser simplement sur la consistance des tissus que rencontre la curette pour décider s'il s'agit de cotylédons placentaires ou de tissu utérin, c'est s'exposer à de graves erreurs. On peut, en effet, prendre pour des cotylédons placentaires, la caduque épaissie, surtout quand au-dessous d'elle la paroi utérine est ramollie par l'inflammation, et si alors on racle avec trop d'énergie on risque de perforer l'utérus ; d'autre part, le relief d'un fibrome pourrait arrêter la curette comme le ferait un cotylédon placentaire ; enfin, il ne faudrait pas croire que le cri utérin fournisse une preuve certaine que la curette est en contact direct avec les parois delà matrice, car, comme je vous l'ai déjà dit, j'ai perçu très nettement ce cri, lorsque ma curette était encore séparée du tissu utérin par toute l'épaisseur de cotylédons placentaires indurés par la sclérose, et que je sentais avec le doigt lorsque je retirais la curette.

Pour opérer avec précision, il est donc nécessaire de déterminer au préalable la place occupée par le placenta, et ce renseignement le doigt seul peut le donner avec exactitude. Par conséquent, avant d'introduire la curette, il sera bon de pratiquer le cathétérisme digital de l'utérus, et en général rien ne sera plus facile puisqu'on viendra précisément de terminer la dilatation artilicielle du col.

En cas de doute sur l'existence de la rétention placentaire, cette exploration digitale aura aussi l'avantage de préciser le diagnostic, de sorte que si le doigt ne rencontre aucun corps étranger dans la cavité utérine, on saura que le curettage, si

DE L ANTISEPSIE DANS L AVORTEMENT

on l'exécute quand même, n'aura guère à entraîner que des lambeaux de caduque malade ou quelques villosités choriales.

Le diagnostic étant bien établi, il est indispensable que, pendant toute la durée du curettage, l'opérateur applique sa main libre sur le fond de l'utérus. La main contrôle l'action de l'instrument, et permet de se rendre compte de l'épaisseur de la paroi utérine sur laquelle on agit. Cette dernière constatation est précieuse, car elle met en garde contre la perforation de l'utérus à laquelle on s'exposerait sans cela.

La curette peut décoller le placenta et la caduque utérine, mais elle est quelquefois insuffisante à les entraîner au debors; aussi est-on obligé assez souvent de recourir à une pince à mors larges qui, sous le contrôle du doigt, saisit les cotylédons placentaires devenus libres. La pince joue un grand rôle; on peut même dire que bien des fois elle fait plus de besogne que la curette, dont, malgré lui, l'opérateur redoute l'action presque aveugle et quelque peu brutale. Les débris plus petits, laissés par la pince, sont entraînés ensuite par une injection intra-utérine et par un écouvillonnage final dont l'utilité est incontestable.

h'écouvillon, imaginé par M. Doléris, est assez semblable à celui dont se servent les tonneliers pour rincer les bouteilles. Cet écouvillon « est une tige métallique, souple, terminée par un bout garni, sur une longueur de 8 à 12 centim., de crins solides qui forment une sorte de cylindre hérissé de mille pointes ou dents capables d'entamer un tissu peu résistant ou de racler très complètement la paroi utérine ».

On fait pénétrer l'instrument dans l'utérus par un mouvement de vrille, les crins viennent alors frotïer contre les membranes et les villosités placentaires qui se détachent de la paroi utérine, s'entortillent autour de l'écouvillonet sont entraînées au debors avec l'instrument. Quelquefois, en effet, les choses se passent ainsi, surtout quand les débris de membranes et de placenta sont déjà ramollis par la putréfaction et à moitié décollés ; mais, quand le placenta est encore adhérent, l'écou-

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villon est presque toujours insuffisant à le détacher, et il est nécessaire de recourir à la curette. Néanmoins, l'écouvillon est un bon instrument ; il débarrasse la cavité utérine des débris qui y flottent, mieux que ne peut le faire une injection intra-utérine ou un tampon de coton porté sur une longue pince ; d'ailleurs, n'aurait-il pour tout avantage que celui d'être un excellent porte-topique intra-utérin, qu'il mériterait d'être conservé et employé.

A eux seuls, du reste, la pince et l'écouvillon peuvent, complètement et sans danger, vider un utérus dans lequel est retenu un placenta abortif décollé, et il suffit de lire attentivement les observations publiées sous le titre de curettage utérin après l'avortement, pour se convaincre que, dans un grand nombre de cas, on n'a même pas employé la curette, ou du moins qu'on ne l'a employée que lorsqu'il n'y avait plus de cotylédons placentaires dans l'utérus, et qu'il s'agissait alors bien plus de septicémie puerpérale que de rétention placentaire.

Quand la délivrance est achevée, on fait une injection intrautérine antiseptique pour débarrasser la matrice des caillots et des débris de placenta et de membranes qui y séjournent encore, et on achève la toilette de l'utérus avec un gros écouvillon à crins durs, ou, à défaut d'écouvillon, avec une longue pince munie d'un tampon de coton antiseptique ou de gaze iodoformée. Quand on n'entraîne plus aucun débris, on badigeonne la cavitéutérine avec une substance caustique et antiseptique, telle que de la glycérine créosotée au tiers. Enfin, pour obtenir une action antiseptique permanente et assurer le drainage, il est bon de terminer l'opération en introduisant dans l'utérus une mèche de gaze iodoformée qui y restera vingt-quatre heures.

En opérant avec la curette, comme je viens de vous le dire, on a obtenu nombre de guérisons, et elles ont été publiées avec de si grands éloges qu'on pourrait s'imaginer que, seule, l'intervention active, chirurgicale, est capable de sauver les femmes et de les mettre à l'abri des redoutables accidents

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do la rétention du placenta. C'est là, vous le savez, une très grande erreur (voyez p. 503).

Du reste, dans la rétention du placenta abortif comme dans la rétention du placenta à terme, le curettage expose à des dangers, et sans revenir sur ce cpie j'en ai déjà dit à propos de la rétention du placenta à terme, je dois insister sur quelques particularités propres à l'avortement.

11 parait démontré aujourd'hui que, pendant la délivrance à terme, c'est au niveau des points où le placenta est encore adhérent que la paroi utérine est le plus mince ; cela est vrai également pour la délivrance dans l'avortement. Vous en aurez d'ailleurs une preuve indiscutable en lisant une observation de M. Bar publiée dans la thèse de M. Gerbaud (1). Il s'agissait d'une femme chez laquelle il y eut rétention du placenta après une fausse couche de six mois, et qui mourut d'infection. A l'autopsie, on fit les constatations suivantes : « Les parois de l'utérus sont épaisses, surtout vers le fond, où elles atteignent 3 centimètres environ. Le placenta est inséré sur le segment inférieur, le bord inférieur de cet organe arrive presque au niveau de l'orifice interne; mais, fait remarquable, le placenta n'est distant, sur une longueur de 3 à 4 centim., que de un quart de centimètre environ de la tunique péritonéale. Il semble qu'il s'est creusé là une loge anfractueuse, dans laquelle il a pu prendre un développement considérable; son épaisseur est, en effet, beaucoup plus marquée en ce point. »

Ainsi au niveau des adhérences placentaires, même après l'avortement, la paroi utérine est quelquefois beaucoup moins épaisse que dans les autres points de l'utérus. De plus, le placenta adhérent peut être comme enchatonné, de sorte que, dans des cas de ce genre, on risque de perforer l'utérus, si on ne manie pas la curette avec la plus grande attention.

La curette est souvent infidèle. Ainsi, dans bon nombre

(1) Gerbaud. De la rétention du placenta et des membranes dans l'avortement. Thèse d'agrégation. Paris, 1886, p. 177.

d'observations publiées par ses partisans, on lit des faits plus ou moins analogues à celui-ci : on a pratiqué le curettage de l'utérus pour une rétention du placenta abortif, et on a extrait le délivre ; la femme va bien et on la croit guérie, quand, un certain temps après l'opération, elle expulse spontanément un fragment de placenta, plus gros quelquefois que celui qui a été extrait avec la curette.

Dans quelques cas, il s'est produit, pendant le curettage, des bémorrhagies graves, très difficiles à arrêter. A ce propos, je me rappelle avoir vu une femme mourir sous mes yeux d'bémorrhagie foudroyante, pendant qu'un médecin s'acharnait à vouloir enlever un placenta abortif avec des pinces ; il en aurait probablement été de même avec la curette, tandis que si l'on s'était contenté de faire le tamponnement, cette femme aurait peut-être été sauvée.

Voici encore un cas bien singulier (Traité d'accouchements, par Tarnier et Budin, t, II. p. 506) : Une femme fait une fausse couche ; on croit que le fœtus est expulsé ; mais on ne sait ce qu'il est devenu, toutefois, comme le placenta reste dans l'utérus, on se met en devoir de l'extraire avec la curette. On pratique donc consciencieusement le curettage et on vide l'utérus, qu'on lave et qu'on cautérise ensuite avec du perchlorure de fer. Or, le lendemain, à la grande surprise de l'opérateur, la femme expulse spontanément un fœtus, long de 6 à 7 centimètres, dont la curette avait séparé les jambes, mais qui était demeuré dans l'utérus malgré le curettage !

De pareils échecs sont inévitables, car la curette, instrument aveugle, ne donne que des renseignements vagues sur ce qu'elle fait. Elle n'est donc pas exempte de dangers, même quand elle est employée à la suite de l'avortement, de sorte qu'il ne faut y avoir recours que s'il n'y a pas d'autre moyen de délivrer la femme ; encore faut-il, autant que possible, pendant et après l'opération, contrôler l'action de cet instrument avec le doigt qui, plus d'une fois, constatera que quelques cotylédons sont restés adhérents à l'utérus, et que le curettage

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doit être complété. A mon avis, le doigt et les pinces devront lui être presque toujours préférés.

Le curettage n'est en somme que l'un des nombreux moyens que l'on peut employer pour délivrer les femmes. Vouloir soumettre au curettage toutes les femmes qui viennent de faire une fausse couche, c'est donc oublier, d'une part, que presque toujours l'expulsion du placenta abortif a lieu spontanément et d'autre part , qu'au-dessus du curettage, il y a la délivrance artificielle manuelle qui restera la méthode de choix.

Quant à Y amputation de l'utérus, je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ai dit page 481.

Résumé. — Je vous ai parlé si longuement de l'antisepsie dans l'avortement, qu'il me parait utile de résumer ce que j'ai dit.

Daustous les cas d'avortement, même quand il y a rétention confirmée du placenta, on fera bien de s'en tenir à l'expectation antiseptique : toilettes antiseptiques de la zone génitale, injections vaginales, pansements vulvaires et vaginaux avec de la gaze iodolbrmée. Il ne faudra intervenir que s'il survient des complications : hémorrhagie ou septicémie avec ou sans fétidité.

Pour arrêter l'hémorrhagie, on aura recours aux traitements suivants qu'on appliquera successivement, si les premiers se sont montrés inefficaces ou impraticables : 1° On fera des injections vaginales et intra-utérines chaudes à 48° ou 50° ; 2° on procédera à l'extraction du placenta au moyen du doigt ou de la pince; 3° si l'extraction est impossible, ou si l'hémorrhagie continue après la sortie du placenta, on pratiquera le tamponnement vaginal, en suivant toutes les règles de la plus rigoureuse antisepsie; on pourra même recourir d'emblée au tamponnement vaginal, surtout si l'on n'est pas habitué aux manœuvres intra-utérines; 4° enfin on pratiquera le curettage.

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Lorsqu'il y a putridité, et par conséquent menace de septicémie, on emploiera : 1° les injectious vaginales et intra-utérines répétées, mais on n'oubliera pas que, dans ces conditions, les solutions de sublimé sont dangereuses, et qu'il faut leur préférer celles qui sont préparées avec du permanganate de potasse qui est un excellent désinfectant, ou encore les solutions d'iode ; 2° l'extraction du placenta à l'aide des doigts ou de la pince ; 3° le curettage suivi d'une injection utérine antiseptique et d'un nettoyage fait avec un écouvillon chargé de glycérine créosotée; 4° on s'efforcera en même temps de soutenir les forces de la malade à l'aide de boissons alcooliques, et de réaliser l'antisepsie interne, au moyen du sulfate de quinine et du naphtol.

Avortement épizootique. — Il y a, dans l'espèce bovine, une forme particulière d'avortement, qu'on appelle avortement épizootique, qui a été bien décrite par Saint-Cyr (1) et dont M. Nocard (2) a fait l'objet d'un très intéressant travail.

La vache, qui est atteinte de cette maladie, avorte plusieurs fois de suite, et même au bout d'un certain temps, elle ne peut plus être fécondée, bien qu'elle soit encore disposée à l'accouplement : on dit alors qu'elle est devenue taurelière. Chose curieuse, la maladie ne tarde pas à frapper les autres vaches de l'étable, qui, toutes, avortent et deviennent taurelières. La maladie se transmet donc d'une vache à l'autre, et l'étable se trouve à ce point contaminée que si, après l'avoir évacuée entièrement, on y met des vaches saines, celles-ci avortent à leur tour. Les éleveurs, qui connaissent bien cette maladie, savent qu'elle est contagieuse, aussi ont-ils recours à la ruse pour se débarrasser de leurs vaches taurelières.

Saint-Cyr avait déjà dit que l'avortement à répétition, chez la vache, est causé par un agent spécifique, infectieux, transmis-

(1) Saint-Cyr et Violet. Traité d'obstétrique vétérinaire. Paris, 1888, p. 324.

(2) Nocard. Recherches sur l'avortement épizootique des vaches. Recueil de médecine vétérinaire, 1886, p. 6G9 et 891.

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siblc des femelles ayant avorté à celles qui sont pleines. Mais M. Nocard est allé plus loin et a nettement établi que cet avortement est dû à un microbe renfermé dans les membranes de l'œuf, microbe qui reste dans les organes génitaux après l'avortement. M. Nocard a constaté, en effet, la présence de microcoques isolés, géminés ou associés en courtes chaînettes, entre la caduque et le chorion, à la surface des cotylédons placentaires, dans le liquide amniotique et jusque dans l'intestin des avortons morts. Une partie de ces microbes restent dans l'utérus et, à une nouvelle gestation, déterminent un nouvel avortement; mais les autres sont expulsés avec le délivre. Ce sont ces derniers qui contaminent l'étable, en se répandant sur le sol et sur les murs. Ce sont eux aussi qui causent la diarrhée incoercible à laquelle succombent les veaux nés à terme.

Puisque l'avortement épizootique est bien une maladie microbienne, il était rationnel de lui appliquer un traitement antiseptique, c'est ce que fit M. Nocard qui en obtint d'ailleurs des résultats surprenants. Voici comment il dirige ce traitement. D'abord, il fait faire à toutes les vaches qui viennent d'avorter des injections vaginales et des injections intra-utérines avec la solution de sublimé à 1 p. 2000. Puis, il isole les veaux malades, pour éviter la dissémination des microbes renfermés dans leurs déjections; enfin, il fait désinfecter l'étable, comme s'il s'agissait d'une salle d'accouchements contaminée. En procédant ainsi, il est arrivé non seulement à empêcher les vaches déjà malades d'avorter à nouveau, mais encore à enrayer la contagion dans les étables.

Ce sont là des faits très curieux que je voulais vous faire connaître, car ils sont très suggestifs. On peut, en eifet, se demander s'il n'existe pas quelque chose d'analogue dans l'espèce humaine. C'est fort possible. Je n'y connais cependant pas de cas de contagion, mais il est des femmes qui avortent à chaque grossesse, sans qu'on puisse trouver la cause de ces avortements successifs. N'est-on pas autorisé à penser que des

TARSIER

microbes, analogues à ceux décrits par M. Nocard, interviennent peut-être pour produire ces fausses couches répétées ?

Depuis que mon attention est attirée sur ce sujet, j'ai soigné des femmes atteintes d'avortement à répétition sans cause connue, et deux fois j'ai envoyé le placenta et les membranes à M. Nocard, mais il n'y a rien trouvé d'anormal. Néanmoins, ce sujet est trop nouveau pour que le dernier mot en soit dit, et il est possible qu'on démontre un jour que l'avortement à répétition est d'origine microbienne chez la femme comme dans l'espèce bovine, et qu'un traitement antiseptique analogue doit être employé.