XI. — Antisepsie pendant les opérations
S'il est nécessaire d'appliquer les lois de l'antisepsie dans un accouchement normal, à plus forte raison est-ce indispensable quand il faut intervenir par une opération, car, à chacme introduction de la main ou d'un instrument, on risque de porter des germes pathogènes dans les organes génitaux. Il faut donc agir avec une excessive propreté, et l'asepsie autant que l'antisepsie doivent être la constante préoccupation de l'accoucheur.
A quoi lui servirait, en effet, d'avoir extrait avec habileté le fœtus et le placenta si, pendant son intervention, il a porté dans les organes génitaux le germe de l'infection ? La femme débarrassée des dangers immédiats que lui faisait courir une présentation vicieuse, une hémorrhagie, etc., ne tarderait pas à succomber à la septicémie.
Les précautions antiseptiques que nécessite une opération, sont les unes d'ordre général, les autres d'ordre particulier. Les premières, applicables à tous les cas, sont évidemment les plus importantes, mais je n'aurai pas à m'y étendre longuement, car il me faudrait répéter ce que j'ai déjà dit dans les chapitres précédents. Quant aux précautions antiseptiques
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
spéciales à chaque opération, quoiqu'elles ne soient que l'application des règles générales à chaque cas particulier, elles nécessiteront cependant quelques développements.
J /antisepsie relative aux opérations s'adresse à l'opérée, à l'accoucheur et à ses aides ; il faut aussi que les instruments employés soient parfaitement aseptiques. J'aurai donc àm'occuper de l'antisepsie envisagée à chacun de ces points de vue ; je le ferai le plus rapidement possible.
Antisepsie relative à la femme. — Son but est de rendre aseptique le champ opératoire et les régions qui l'avoisinent, dételle sorte que, dans le cours de l'intervention, on ne rencontre à leur niveau aucun microbe pathogène.
Si, au moment où vous êtes appelé à pratiquer une opération, la désinfection générale de la femme n'a pas encore été réalisée, vous ferez, autant que possible, donner immédiatement à celleci un bain savonneux, au sortir duquel elle revêtira du linge propre ; vous ordonnerez en outre un lavement évacuant, et vous pratiquerez vous-même le cathétérisme de la vessie. D'ailleurs, la vacuité du réservoir urinaire aussi bien que celle de l'intestin, sont utiles au point de vue opératoire, car, la vessie distendue par l'urine et le rectum rempli de matières fécales, occupent une place plus ou moins grande dans l'excavation pelvienne et s'opposent, dans une certaine mesure, à l'extraction du foetus ou du placenta. Ensuite, vous procédez à une toilette antiseptique de toute la zone génitale et des régions avoisinantes, comme vous le faites pour l'accouchement normal (voyez p. 382). Vous coupez donc aux ciseaux les poils exubérants qui recouvrent l'entrée de la vulve ; puis, avec du savon et un liquide antiseptique, vous savonnez soigneusement toutes ces régions : vulve, sillon interfessier, mont de Vénus, hypogastre, face interne des cuisses, plis inguinaux, etc. ; au besoin même, vous vous servez de la brosse. Vous rincez une dernière fois avec une solution de sublimé chaude, et vous terminez par la toilette du vagin et du col
que j'ai décrite tout au long (voyez p. 385). Pour faire l'injection vaginale, vous emploierez presque toujours le sublimé, mais, s'il y a une contre-indication à l'emploi des sels mercuriels, vous aurez recours à l'acide phénique ou au permanganate de potasse.
Asepsie de l'opérateur et de ses aides. — L'opérateur devra être absolument aseptique ; il sera donc revêtu de vêtements propres, et ce qui convient le mieux à cet effet, du moins à l'hôpital, ce sont les blouses de toile blanche qu'il est si commode de laver et de passer à l'étuve à vapeur.
Les manches de la blouse ne seront pas boutonnées au poignet, mais relevées jusqu'au-dessus du coude, car lorsqu'on commence une opération obstétricale, quelle qu'elle soit, on ne sait pas jusqu'où il faudra pénétrer avec la main, et s'il ne sera pas urgent, à un moment donné, d'introduire l'avant-bras, ce qui, du reste, est la règle quand il s'agit d'une version ou d'une délivrance artificielle. L'accoucheur devra donc se stériliser soigneusement les mains et les deux avant-bras, il peut être appelé, en effet, à se servir successivement de la main droite et de la main gauche, comme cela arrive- forcément pour l'application du forceps, et assez souvent pour la version par manœuvres internes. En outre, chaque fois qu'il réintroduira la main dans les organes génitaux, il lui faudra procéder à unnouveau lavage de cette main, lavage rapide si elle n 'arien touché de suspect, plus complet, au contraire, si elle a été mise en contact avec divers objets.
Je ne décrirai pas cette désinfection des mains et des avantbras (voyezp. 338 et suiv.).Elle se compose, vous vous le rappelez, d'unsavonnage et d'un brossage avec la solution de sublimé, d'un lavage à l'alcool, d'un rinçage au sublimé et, en dernier lieu, d'une immersion dans une solution de permanganate de potasse. Finalement, sans être essuyée et sans qu'elle ait touché à quoi que ce soit, la main est lubrifiée avec de la vaseline au sublimé ou seulement avec de l'eau savonneuse, et introduite ainsi dans les parties génitales de la femme.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
Ce que je viens de dire de l'opérateur est de tous points applicable à ses aides, pour peu qu'ils aient à intervenir, ne serait-ce que pour tenir un instrument.
Asepsie des instruments. — La stérilisation des instruments, tout à fait ig norée autrefois, constitue aujourd'hui une grosse question de pratique. Je l'ai traitée tout au long dans une des premières leçons (voy. p. 90), ce qui me permettra ici d'être très bref.
Après la dernière opération dans laquelle ils ont servi, on a dû laver les instruments avec soin, les savonner, les brosser et les passer à l'alcool ; puis, après les avoir enfermés dans une boite en métal hermétiquement close, on les aura portés dansl'étuve à air chaud à la température de 140 degrés. C'est ainsi que nous procédons à la Clinique d'accouchements. Mais quand on n'a pas d'étuve à sa disposition, force est de stériliser les instruments d'une autre manière : pour cela, on les fait bouillir dans de l'eau phéniquée, dans de l'eau salée, ou dans de l'eau additionnée de carbonate de soude, comme l'a recommandé Bergmann (1). Enfin, on les range dans leur boite et leur vitrine.
Si ces précautions ont été bien prises, les instruments sont débarrassés de toutes les souillures qu'y avait laissées l'opération précédente ; néanmoins, on ne doit pas s'en servir avant de les avoir désinfectés à nouveau parle flambage et l'ébullition, immédiatement avant l'opération qu'il s'agit de pratiquer.
Pour flamber les instruments, on fait brûler de l'alcool dans un récipient quelconque, une soucoupe, une assiette, par exemple, et on les passe à plusieurs reprises dans la flamme. Celle-ci lèche le métal, pénètre dans les rainures, brûle et détruit tout ce qui s'y trouve. On peut encore mettre les instruments dans un grand bassin, et verser sur eux de l'alcool qu'on allume ; mais ce procédé a l'inconvénient de porter les
(1) Schimmelbusch. Aseptisehe Wundbchandlung . Berlin, 1892, p. 65.
534 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTIUQUE
instruments à une température très élevée, ce qui peut altérer leurs soudures. Quoi qu'il en soit, il est bon, en outre, de faire bouillir les instruments, pendant un quart d'heure, dans l'eau phéniquée au 20e ou, à son défaut, dans de l'eau salée ou dans de l'eau ordinaire rendue alcaline par l'addition de carbonate de soude, comme je viens de le dire.
Quel qu'ait été leur mode de stérilisation, les instruments sont ensuite plongés dans un bain antiseptique, contenu luimême dans un récipient stérilisé. A cet effet, on se sert ordinairement de bassins allongés, soit en métal ou en tôle émaillée, soit en verre ou en faïence, analogues à ceux qu'on emploie en photographie. Dans nos hôpitaux, ces bassins et les cuvettes dont on a besoin sont placés sur de petites tables en verre munies de roulettes et faciles à déplacer ; mais on peut y suppléer par des tables en bois, lavées avec une solution de sublimé ou d'acide phénique, et recouvertes d'un linge parfaitement propre.
Sachez bien que tout contact avec un objet qui n'aurait pas été stérilisé, serait dangereux. Il ne faut donc pas que les instruments soient posés sur le lit ou sur un meuble ; il ne faut pas non plus qu'ils soient tenus par une personne dont les mains seraient d'une propreté douteuse ; enfin, il est de toute nécessité de s'opposer a ce que, dans le but d'être utile, un aide quelconque saisisse le forceps pour le passer à l'opérateur ; le forceps ne doit donc pas circuler de main en main, comme cela arrivait si souvent autrefois. Un seul aide aseptique sera chargé de passer les instruments ; il vaut encore mieux que l'opérateur les prenne lui-même dans les bassins placés à la portée de sa main.
Le séjour des instruments dans le bain antiseptique empêche qu'il se dépose sur eux des microbes transportés par l'air; mais, depuis le moment où ces instruments ont été retirés du bain, jusqu'à celui où ils sont introduits dans les organes génitaux, ils peuvent encore être contaminés ; c'est un bien mince danger, mais théoriquement il existe.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
Pour l'éviter, il faudrait qu'on pût disposer, dans la salle d'opérations, d'un air dépourvu de germes. C'est ce qu'on a essayé de réaliser à l'aide du spray, dont je vous parlerai dans quelques instants; mais, avec le spray, on ne réussit que très imparfaitement à stériliser l'air. Aussi, comme il était impossible d'opérer dans un air absolument pur, a-t-on cherché à tourner la difficulté en plongeant le champ opératoire dans un milieu aseptique. Dans ce but, on a fait passer sur les parties génitalesun courant continu d'eau stérilisée et légèrement additionnée d'antiseptique, [courant qui non seulement isole la vulve de l'air extérieur, mais encore la débarrasse du sang au fur et à mesure que celui-ci s'écoule. Ce procédé est appliqué depuis longtemps déjà en gynécologie, où il présente des avantages ; en effet, le liquide qui est transparent et s'étale en nappe mince, laisse voir distinctement les tissus sur lesquels on opère ; de plus, comme le sang est entraîné aussitôt qu'il sort des vaisseaux, il devient inutile d'éponger.
Si l'on veut pratiquer une opération obstétricale sous un courant d'eau, on fera donc maintenir par un aide, au niveau du mont de Vénus, une canule à un trou, adaptée à un injeeteur d'où l'eau s'échappe ; celle-ci coule en nappe sur la vulve, entraine les liquides, les caillots, etc., qu'elle rencontre, et baigne les instruments, de sorte que si desmicrobes s'y déposaient, ils seraient aussitôt emportés.
C'est une manière de faire que je vous conseille de mettre en pratique quand vous le pourrez; malheureusement, il n'est pas toujours possible de la réaliser, car elle exige un personnel et un outillage dont on ne dispose pas partout.
D'ailleurs, elle n'a pas une importance capitale. Ici, en particulier, où les résultats opératoires sont cependant excellents, nous n'y avons pas toujours recours; mais, du moins, nous plaçons, à notre portée, une cuvette pleine de gros bourdonnets de coton qui trempent dans une solution de sublimé et, de temps en temps, nous exprimons un de ces bourdonnets au-dessus de la vulve, comme nous ferions d'une éponge; le
liquide qui s'en écoule lave les parties génitales. Je vous engage à adopter notre manière de procéder, mais, si vous voulez faire mieux, vous aurez recours au courant continu de liquide.
On a encore conseillé de pratiquer des opérations obstétricales, les malades étant littéralement plongées dans l'eau d'un bain. Aitken l'avait, du reste, proposé pour l'opération césarienne, dont il attribuait les complications à une infection causée par le contact de l'air (1). Mais il n'est guère commode d'opérer dans ces conditions ; de plus, le sang qui s'écoule de l'utérus ne tarderait pas à rougir l'eau du bain, de telle sorte qu'en peu d'instants il deviendrait absolument impossible d'y voir quoi que ce soit. Aussi ce procédé n'a-t-il pas été employé.
Cependant, dans ces dernières années, un accoucheur russe Kaschkaroff, s'inspirant des idées d'Aitken, a imaginé un lit opératoire terminé par une grande cuvette de caoutchouc qu'on remplit d'eau et dans laquelle repose le bassin de la femme (2). Je ne me suis jamais servi du lit de Kaschkaroff, mais tout ce que j'en sais me permet de vous dire qu'il doit être fort incommode ; il est d'ailleurs inutile, car on peut réaliser tous les desiderata d'une excellente antisepsie d'une façon beaucoup plus simple, comme je vous l'ai dit il y a un instant.
Quelquefois les opérations sont longues et pénibles : on est obligé d'introduire et de réintroduire les mains dans les parties génitales, de retirer à plusieurs reprises les instruments pour les réappliquer ou les remplacer par d'autres. Il faut alors prendre soin de laver chaque fois ses mains et ses instruments, car si on les réintroduisait tels quels, c'est-à-dire maculés par du sang, du mucus, etc., on s'exposerait à porter dans les parties génitales, avec ces matières organiques, les poussières qui s'y seraient déposées.
(1) Aitken. Prineiples ofmidrvifery and puerpéral médecine, 2e édit. Edimbourg, 1785, p. 84 (en note).
(2) Kaschkaroff. Des opérations pratiquées sous un courant d'eau. Annales de gynécologie, 1888, t. I, p. 1G9.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
Désinfection de la salle d'opérations. — Un dernier point qui mérite une attention toute particulière, c'est la désinfection de la salle d'opérations et, en particulier, de l'air de cette salle, car il convient d'opérer dans un air privé, autant que possible, de micro-organismes.
Pour atteindre ce but, Lister a inventé le spray qui eut une très grande vogue, et qu'on employa, malgré ses inconvénients, tant qu'on fut persuadé que la vapeur phéniquée tuait les microbes répandus dans l'atmosphère, et que la stérilisation absolue de l'air était la sauvegarde des opérées. Mais aujourd'hui on a abandonné le spray, car on a reconnu que, tout en ayant le grave inconvénient d'être une cause de refroidissement pour les malades, il est tout à fait insuffisant pour détruire les microbes; de plus, il est dangereux, car la vapeur, en se liquéfiant au sortir du vaporisateur, entraine avec elle les germes de l'air jusque sur la plaie, où ils tombent alors en grande quantité.
Mais, dans une salle où l'on doit pratiquer une opération quelques instants plus tard, il sera très utile de faire des pulvérisations phéniquées pour produire un brouillard qui se condensera et se transformera en pluie artificielle, car c'est un fait d'observation que jamais l'atmosphère qui entoure la terre n'est plus pure qu'après une pluie abondante, qui entraîne et fait tomber avec elle les poussières en suspension dans l'air. Avant de pratiquer une opération grave, l'opération césarienne par exemple, il sera donc bon de purifier l'air de la salle d'opérations à l'aide du spray phéniqué, et pour maintenir 1 atmosphère dans cet état de pureté, on tiendra les portes bien fermées, et on ne les ouvrira que le moins possible. Remarquez encore que l'humidité du sol et des murs empêche les microbes, qui y sont déposés, d'être soulevés par l'air, ce qui arriverait fatalement si les parois de la salle étaient à sec. Ce sont là d'excellentes précautions, auxquelles je ne manque pas d'obéir chaque fois que j'ai une opération césarienne à pratiquer. Mais, pour les opérations ordinaires, cela ne me parait
538 APPLICATION DE l' ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
pas nécessaire, puisque nous obtenons d'excellents résultats sans avoir recours à la pulvérisation.
J'arrive maintenant à l'examen des particularités de l'antisepsie dans le cours des différentes opérations obstétricales, que je diviserai en petites et grandes opérations.
1° Des petites opérations obstétricales.
Cathétérisme vésical. — Pendant la grossesse, le eathétérisme est assez rarement indiqué, parce que la rétention d'urine y est exceptionnelle en dehors des cas de rétroversion de l'utérus ; toutefois, on devra pratiquer le cathétérisme s'il s'agit d'un diagnostic de grossesse difficile. Pendant le travail, au contraire, on est assez fréquemment obligé de recourir au cathétérisme vésical, car la A-essie, distendue et formant tumeur, peut rendre le palper et le toucher difficiles ; de plus, elle s'oppose quelquefois à la descente et à la rotation de la partie fœtale qui se présente, elle peut enfin retarder la délivrance en empêchant le placenta de s'engager. Il faut également évacuer la vessie avant de commencer une opération. Pendant les suites de couches, surtout dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent l'accouchement, il n'est pas rare d'observer de la rétention d'urine ; elle donne lieu alors à une sensation de gène dans le ventre, à des douleurs qui peuvent faire croire au début d'une péritonite : un simple cathétérisme fera disparaître tous ces accidents.
Quoi qu'il en soit, à quelque période de l'état puerpéral qu'il trouve son indication, le cathétérisme vésical doit être pratiqué avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses ; sans quoi, avec la sonde, on porte dans la vessie des germes pathogènes qui s'y multiplient et déterminent de la cystite, bien heureux encore quand l'inflammation ne remonte pas le long des uretères jusqu'aux reins, et n'entraîne pas à sa suite le développement d'une néphrite infectieuse. Deux fois j'ai vu la mort survenir du fait du cathétérisme ; les deux
femmes ont succombé à une néphrite suppurée dont le point de départ était une cystite causée par une sonde uréthrale malpropre.
Pendant la grossesse et les suites de couches,vous emploierez de préférence la sonde en verre. Cette sonde, facile à introduire, réalise, en effet, toutes les conditions exigées d'un instrument qu'on doit rendre aseptique (voyez p. 96). On la désinfecte en la laissant séjourner quelque temps dans de l'eau acidulée, et on la conserve ensuite dans le sublimé qui ne l'altère pas. Je trouve les sondes en verre tellement supérieures aux sondes en métal, que je voudrais que chaque médecin en eût une dans sa trousse. Certes, la sonde en verre est fragile, mais elle ne l'est pas plus qu'un thermomètre, et, comme ce dernier instrument, on pourrait fort bien la transporter dans un étui en métal. .Si vous n'avez pas de sonde en verre, servez-vous d'une sonde métallique, mais n'oubliez pas de la flamber et de la faire bouillir dans de l'eau phéniquée avant de pratiquer le cathétérisme. Une sonde démontable, telle que celle de M. Pajot, remplirait mieux le but que les cathéters ordinaires.
Pendant le travail del'accouchement, on ne doit pas employer la sonde en verre qui pourrait se briser, et il faut recourir plutôt aux sondes métalliques, mais ici se présente une difficulté. En effet , lorsque la partie fœtale remplit l'excavation, elle comprime l'urèthre ou le dévie de telle sorte qu'il est quelquefois impossible d'introduire une sonde rigide ; mieux vaut en ce cas se servir d'une sonde en caoutchouc ou d'une sonde en gomme élastique. Les sondes en caoutchouc pénètrent bien dans l'urèthre,mais leur souplesse est si grande qu'assez souvent elles se courbent sans pouvoir être enfoncées ; au contraire, les sondes en gomme élastique arrivent presque toujours dans la vessie.
Qu'elles soient en caoutchouc ou en gomme élastique, les sondes vésicales une fois stérilisées seront maintenues aseptiques par leur séjour dans la solution de sublimé, d'où on ne les sortira qu'au moment de s'en servir. On stérilise les
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sondes en caoutchouc par l'ébullition, mais cela est presque impossible pour les sondes en gomme qui se détériorent très vite dans l'eau chaude, aussi ne devra-t-on employer ces dernières que le plus rarement possible.
Enfin, on ne pratiquera jamais le cathétérisme qu'avec des mains aseptiques et après avoir, au préalable, lavé la vulve et surtout le méat avec un tampon de coton trempé dans une solution de sublimé.
Rupture artificielle des membranes. — A la dilatation complète, on est souvent obligé de rompre les membranes encore intactes ; quelquefois môme, on peut y être forcé avant que l'orifice ne soit entièrement dilaté, par exemple dans certains cas d'hydramnios, ou quand la poche des eaux est constamment tendue et que la dilatation n'a fait aucun progrès depuis plusieurs heures.
Avant de rompre les membranes, il faudra faire une toilette vulvaire et une injection vaginale antiseptiques, car l'œuf va être ouvert et, dès lors, il est important que les germes du vagin aient disparu, afin qu'il n'y ait pas d'ascension de microbes dans la cavité amniotique.
On perforera les membranes soit avec le doigt, soit avec un perce-membranes métallique, une aiguille à tricoter par exemple, soit même avec la pointe d'un instrument improvisé, ainsi qu'on peut le faire en taillant en pointe mousse une plume d'oie. Si les membranes ont trop de laxitô et qu'une pointe mousse ne puisse les perforer, il sera bon de les saisir avec une longue pince et de les tordre pour les déchirer.
Le doigt, le perce-membranes ou les instruments qui le remplacent, seront évidemment rendus aseptiques par les procédés que vous connaissez.
Tamponnement vaginal. — Malgré la réprobation dont il est l'objet de la part de quelques accoucheurs, le tamponnement vaginal a rendu et rendra encore, je pense, de grands
services. Il présente de grands avantages dans la clientèle de la ville, mais il est surtout précieux dans la pratique rurale où des soins permanents font défaut, et où il faut aviser au plus pressé. Moins la surveillance de la femme est continue et plus s'impose la nécessité du tamponnement.
Quand il est bien appliqué, le tampon remplit le vagin, et oppose, par conséquent, une digue au sang qui s'écoule de l'utérus ; ce sang s'accumule alors dans l'espace compris entre l'œuf et le tampon, s'y coagule et la coagulation, en remontant de proche en proche, gagne les orifices des sinus utérins ouverts, ce qui arrête l'hémorrhagie. Aussi le tamponnement est-il employé pour combattre les hémorrhagies liées à l'insertion vicieuse du placenta, et se trouve-t-il encore indiqué dans certaines hémorrhagies de l'avortement.
Le tampon est donc un excellent agent d'hémostase ; il jouit encore de propriétés ocytociques, mais pour être introduit sans danger, il doit être aseptique, sans quoi il porterait l'infection dans les organes génitaux, et la femme pourrait mourir de fièvre puerpérale après avoir échappé à la mort par hémorrhagie.
Pour faire un tamponnement parfaitement aseptique, il faut prendre des précautions particulières qui concernent : la femme, l'opérateur, le tampon.
Il est évident tout d'abord que si vous introduisez un tampon dans un vagin qui regorge de microbes, vous enfermez, en quelque sorte, le loup dans la bergerie. Vous aurez donc bien soin, avant de pratiquer le tamponnement, de procéder d'abord à une toilette vulvaire complète, puis à une injection vaginale. Vous ne vous contenterez pas de faire passer simplement un liquide antiseptique dans le vagin, mais vous introduirez deux doigts dans ce canal et pendant que le liquide, de préférence une solution de sublimé (I), coulera, vous frot-
(1) Le sublimé a l'inconvénient de produire une légère corrugation de la muqueuse vaginale, qui peut opposer un certain obstacle à l'introduction du tampon. On pourrait facilement l'éviter en faisant suivre l'injection de sublimé d'une injec-
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terez à plusieurs reprises les parois du vagin et du col pour bien en détacher toutes les mucosités.
Pour être en mesure d'appliquer immédiatement, au moment voulu, un tampon aseptique, il faut qu'il soit préparé à l'avance ; aussi, je vous conseille d'avoir toujours chez vous un tampon prêt à être appliqué. Vous le préparerez avec de petits bourdonnets de coton au sublimé ou à l'acide phénique, liés chacun avec un fil aseptique, et vous le conserverez dans un bocal en verre hermétiquement bouché et rempli d'une solution de sublimé à 1 pour 1000 ou d'acide phénique à 20 pour 1000. Il faut encore bien savoir que le coton vendu dans le commerce sous le nom de coton antiseptique, n'a pas toujours été stérilisé à l'étuve ; il est donc prudent de se méfier de son asepsie, et il est sage de le passer à l'étuve ou de le faire bouillir dans une solution sublimée ou phéniquée, avant de s'en servir pour préparer un tampon.
Le tamponnement vaginal exige environ soixante bourdonnets de moyen volume, et en outre une certaine quantité de coton antiseptique qui sera appliqué en dehors de la vulve, et maintenu avec un bandage en T, destiné à empêcher le tampon d'être expulsé du vagin.
Si vous n'avez pas de tampon préparé d'avance, vous ne devrez cependant pas renoncer à ce mode de traitement, car il vous sera possible de préparer un tampon extemporanément et dans des conditions suffisantes d'asepsie. Vous prendrez pour cela du coton antiseptique au sublimé ou à l'acide phénique, coton qui se trouve à peu près partout, et vous en ferez des bourdonnets que vous tremperez simplement dans une solution antiseptique avant de les introduire dans le vagin. Vous vous serviriez encore avec avantage de gaze antiseptique à l'iodoforme, au salol, etc., mais vous n'oublierez pas que l'absorption de l'iodoforme du tampon peut déterminer des phéno-
tion à la microcidine, celle-ci a l'avantage de lubrifier les parois du vagin et de rendre le glissement du tampon plus facile.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉliATIONS
mènes d'intoxication, surtout chez les femmes qui ont perdu beaucoup de sang.
Si vous êtes appelé dans un pays pauvre, sans ressources, où il n'y a ni ouate ni gaze antiseptiques, procurez-vous du coton ordinaire, qui n'ait pas encore servi (on en trouve chez presque toutes les couturières) ou, à défaut de coton, demandez de Tétoupe. Si vous en avez le temps, et vous l'aurez presque toujours, faites bouillir ce coton ou cette étoupe dans de l'eau phéniquée, ou encore dans de l'eau ordinaire, additionnée de carbonate de soude ou de sel marin, et ce n'est qu'après avoir stérilisé par l'ébullition les bourdonnets d'ouate ou d'étoupe, que vous serez autorisés à les introduire dans les organes génitaux.
Les adversaires du tamponnement lui reprochent principalement de produire la septicémie, et ils se fondent pour appuyer leur opinion, d'une part, sur la fréquence des accidents infectieux chez les femmes traitées par le tamponnement pour des hémorrhagïes liées à l'insertion vicieuse du placenta, d'autre part, sur les recherches entreprises par Koch relativement à la bactériologie du tampon (1).
Mais les faits cliniques que l'on invoque, étant antérieurs à la période antiseptique, n'ont plus de valeur aujourd'hui et ne nous apprennent rien au sujet de la possibilité de l'infection ; quant aux recherches de Koch, elles sont tout aussi incapables d'entraîner la conviction, car les conditions dans lesquelles elles ont été faites diffèrent essentiellement de celles d'un tamponnement aseptique.
En effet, Koch trempe dans des liquides antiseptiques variés, des bourdonnets d'ouate hydrophile ordinaire qu'il imprègne ensuite de sang de bœuf mélangé de sécrétions vaginales ; il place le tout à l'étuve à 37°, et au bout d'un nombre d'heures variant entre 8 et 90, il prélève des fragments
(1) Koch. Ueber Desinfektion des Scheidentainpons. Centralblatt fiir Gynakol.,
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de coton pour les examiner et les cultiver. Or, il y a trouvé des bactéries dans tous les cas, et les cultures ont été constamment fertiles. L'auteur en conclut qu'aucun antiseptique n'est susceptible d'empêcher le développement des microbes dans les tampons de ouate ; toutefois, il n'a pas déterminé s'il s'agissait de microbes pathogènes ou de simples saprophytes. Mais, comme il est vraisemblable que ni le coton qu'il employait, ni le sang, ni les sécrétions vaginales, n'étaient dépourvus de micro-organismes, il est tout naturel qu'il se soit développé des microbes. Du reste, tout dépend de la façon de faire. Si, par exemple, avant de procéder au tamponnement, vous n'avez pas désinfecté, ou si vous avez désinfecté imparfaitement les voies génitales, ou bien encore si votre tampon est malpropre, il est certain que vous trouverez des microbes dans ce tampon, quelques heures après son application. Le contraire serait surprenant. Mais si vous avez préparé vous-même un tampon aseptique, et si, après vous être lavé les mains et avoir procédé à une désinfection méticuleuse de la vulve et du vagin, vous appliquez le tampon sans commettre de fautes contre l'antisepsie, celui-ci restera aseptique. Ici, comme en toutes choses, il faut savoir et vouloir, pour bien faire.
Tamponnement intra-utérin. — J'ai déjà insisté longuement sur le manuel opératoire du tamponnement intra-utérin (voyez p. 432), aussi je crois inutile d'y revenir ici.
De quelques autres interventions manuelles. — Il est certaines petites interventions qui ne méritent pas de porter le nom d'opérations, et auxquelles on est cependant obligé d'avoir recours dans bon nombre d'accouchements.
Ces interventions, entraînant avec elles la nécessité d'introduire un ou deux doigts, ou même la main, dans les parties génitales, exigent quelques soins préalables qu'il me suffira d'indiquer en quelques mots : asepsie des mains de l'opérateur, toilette de la vulve, injection et lavage antiseptiques du vagin.
Je comprends dans cette catégorie les petites interventions suivantes : rotation artificielle de la tête avec le doigt ou la main dans les occipito-postérieures ; application d'un lacs sur le pied dans la présentation du siège ; libération du cordon quand l'ombilic de l'enfant apparaît à la vulve ; dégagement d'un circulaire autour du cou ou du tronc, etc. ; abaissement des bras au moment du passage des épaules ; manœuvre de Mauriceau, etc.
Injections hypodermiques. — Les injections de morphine, d'éther, d'ergotine, de sérum artificiel, etc., si elles sont faites dans des conditions défectueuses, peuvent déterminer des abcès ou même des phlegmons. On évitera ces accidents, qui tiennent aune inoculation de microbes pathogènes, en aseptisant, avant chaque injection, non seulement la seringue de Pravaz ou tout autre appareil dont on fait usage, mais encore la région au niveau de laquelle on va faire la piqûre. Aujourd'hui, toutes les seringues hypodermiques se démontent et on peut faire bouillir séparément chacune de leurs parties constituantes, ce qui exige que le piston de la seringue soit en caoutchouc, en moelle de sureau ou en amiante, mais non en cuir. L'aiguille est la partie de la seringue dont l'asepsie est la plus importante ; on stérilise les aiguilles en les passant à l'étuve ou en les faisant bouillir, au moment même de procéder à l'injection; on peut aussi les flamber à l'alcool, mais le flambage les détériore rapidement à moins qu'elles ne soient en platine. Quant au siège de la piqûre, il sera savonné et ensuite lavé avec un tampon de coton trempé dans la solution de sublimé. Toutes ces précautions sont absolument indispensables ; d'ailleurs, il faut à peine plus de temps pour les prendre que pour les décrire.
Depuis quelques années, on tend à substituer àlatransfusion du sang humain, des injections abondantes, intra- veineuses ou sous-cutanées, de sérum artificiel, et on en obtient de bons résultats en obstétrique dans les anémies aiguës consécutives
TARXIER.
f>46 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l' OBSTÉTRIQUE
aux hémorrhagies graves. Ces injections hypodermiques ont aussi été employées par M. Porak dans l'albuminurie gravidique et dans l'éclampsie puerpérale (1). Je vous engage à y avoir recours surtout après les hémorrhagies, mais il est évident que l'asepsie de l'aiguille à injection et des téguments au niveau desquels l'aiguille sera enfoncée, devra être au moins aussi sévère que pour les injections faites avec la seringue de Pravaz. Il faut encore que le liquide injecté soit absolument aseptique. Il sera donc préparé avec de l'eau distillée et ensuite stérilisée, soit par l'ébullition à ciel ouvert, soit par l'ébu 1lition en vase clos sous pression.
On peut employer le sérum artificiel préconisé par le professeur Hayem (2) et dont voici la formule :
Eau distillée 1000 gr.
Chlorure de sodium pur 5 »
Sulfate de soude pur. 10 »
Mais ordinairement, on se sert d'eau additionnée de chlorure de sodium dans la proportion de 7 grammes par litre (*), solution que l'on peut préparer partout extemporanément. Pour faire une injection hypodermique abondante, on enfonce profondément, dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la région fessière de préférence, une grosse aiguille creuse analogue à celle d'un appareil Potain, et on pousse le liquide tout doucement, soit avec une seringue rendue aseptique, soit même avec un réservoir, le bock à injections par exemple, que l'on soulève au-dessus du plan du lit de la quantité nécessaire pour donner au liquide une pression suffisante.
(1) Porak et BEBNHEIM. — Des injections sous-cutanées d'eau salée employées comme diurétiques en particulier dans le traitement de l'albuminurie gravidique grave. Nouvelles arch. d'obstétr., 25 mai 18'J3, p. 207.
(2) Hatem. Des injections intra-veineuses d'eau salée dans la période algide du choléra. Bullet. de l'Acad. de médecine, 1884, p. 1025.
(*) Ce qui représente un peu moins d'une cuillerée à soupe de sel marin cristallisé.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
2o Des grandes opérations obstétricales.
Certaines grandes opérations obstétricales, telles que la version, l'application du forceps, labasiotripsie, etc., méritent une mention spéciale. Toutefois, ce que je dirai pour l'une d'entre elles, pourra s'appliquer aux autres ; on n'aura guère à changer que le nom de l'instrument employé.
Version par manœuvres internes. — Il y en a deux variétés : la version proprement dite et la version bipolaire.
Dans la version par manœuvres internes, non seulement la main, mais encore le poignet et l'avant-bras sont profondément introduits dans la cavité utérine ; quelquefois même, le coude pénètre dans la vulve ou du moins affleure celle-ci. Il est donc absolument indispensable que l'accoucheur mette habit bas, relève les manches de sa chemise jusqu'au milieu du bras, se lave, savonne et brosse les mains, les avant-bras et les coudes ; alors seulement il peut opérer. Mais auparavant, il lui faut encore procéder à la toilette de la vulve et à l'irrigation du vagin avec une solution de sublimé. Cela fait, il introduit dans les parties génitales sa main enduite de vaseline antiseptique sur la face dorsale, mais non sur la face palmaire; quant au poignet et à l'avant-bras, ils devront être lubrifiés sur toute leur circonférence.
La version bipolaire exige les mêmes précautions antiseptiques, surtout si elle est pratiquée dans un cas d'insertion vicieuse du placenta, puisqu'au voisinage du col de l'utérus, par conséquent au contact même des doigts qui opèrent, se trouvent des sinus utérins ouverts, dont l'inoculation septique se produirait fatalement si les doigts étaient malpropres.
Quoique la version s'effectue dans la cavité amniotique et que la main de l'accoucheur ne soit assez souvent en rapport avec la paroi utérine qu'au niveau du col, il sera nécessaire de toujours faire suivre cette opération d'une injection intra-utérine antiseptique.
Forceps. — Le forceps doit être entièrement métallique, pour qu'il soit possible de le passer à l'étuve, de le flamber, ou de le faire bouillir sans le détériorer (voyez p. 90). Du reste, depuis quelques années, les fabricants construisent presque exclusivement des forceps dont toutes les parties sont en métal.
Pour rendre plus commode le nettoyage de mon forceps, je l'ai modifié de telle sorte qu'il peut se démonter complètement; il ne présente donc plus d'espace mort où les microbes viennent se loger sans qu'on puisse les atteindre. C'est ainsi que les tiges de traction, devenues indépendantes des cuillers, s'enlèvent facilement, et que le tracteur lui-même se démonte en plusieurs pièces qui se nettoient séparément.
Si, dans le cours de l'opération, on est obligé de retirer le forceps, il est nécessaire qu'il soit lavé dans l'eau phéniquée avant d'être réappliqué. Mais jamais cet instrument ne devra être tenu ni passé par un aide dont les mains ne seraient pas absolument aseptiques, et il sera préférable que l'opérateur prenne lui-même dans le bassin aux instruments chacune des branches du forceps au moment de l'introduire (voyez p. 584).
Pendant toute la durée de l'opération, il sera bon qu'un courant de liquide antiseptique tombe sur la vulve et entraine le liquide amniotique et le sang (voyez p. 535).
Crâniotomie. Céphalotripsie. Basiotripsie. — Ces opérations donnent lieu aux mêmes considérations que l'application du forceps; quelquefois cependant, ellessont pratiquées surdes fœtus morts depuis longtemps, alors que le liquide amniotique est putréfié et que la femme est déjà infectée. Dans ces conditions, il faut redoubler de précautions antiseptiques et éviter, autant que possible, de produire des solutions de continuité des organes génitaux.
Il est bien entendu qu'avant chaque réintroduction de l'instrument, on l'aura lavé pour le débarrasser des liquides et des matières organiques qui le souillaient. Du reste, pendant
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
toute la durée de l'opération, l'irrigation vulvaire et même l'irrigation vaginale sont très utiles, car elles entraînent la matière cérébrale au fur et à mesure que celle-ci s'échappe de la boite crânienne ; elles entraînent également le liquide amniotique fétide, ce qui préserve en partie les plaies vulvaires et vaginales du danger des inoculations septiques.
Embryotomie rachidienne. — De tous les instruments imaginés pour la pratiquer, il n'y en a qu'un petit nombre à retenir : ceux qui peuvent facilement être rendus aseptiques, tels les ciseaux de P. Dubois, le crochet de C. Braun et mon embryotome rachidien.
Mon embryotome rachidien, par exemple, qui sectionne le cou avec une grande facilité et une grande netteté, se laisse démonter dans toutes ses pièces, de sorte qu'il est assez commode de le nettoyer. D'ailleurs, quel que soit l'embryotome que vous aurez choisi, il faut le passer à l'étuve sèche, le flamber ou le faire bouillir avant de vous en servir.
Si vous voulez pratiquer l'embryotomie à la ficelle, vous devrez vous contenter de faire bouillir la ficelle de fouet ou la ficelle-scie, car il est impossible de la flamber.
Opération césarienne. — H y a peu de temps encore, les femmes chez lesquelles on était obligé d'extraire l'enfant par l'opération césarienne, étaient vouées à une mort presque certaine ; elles succombaient pour la plupart à la péritonite, quelques-unes seulement à l'hémorrhagie. Aussi l'opération césarienne était-elle tombée dans le plus grand discrédit. Mais, en 1882, l'attention fut de nouveau attirée sur elle par Sanger, de Leipzig, qui, dans un livre remarquable, eut le mérite de démontrer qu'en exécutant cette opération antiseptiquement et en appliquant à la plaie utérine un mode particulier de suture, la guérison devait être la règle (i). L'évône-
(1) Saenger. Der Kaiserschnitt bei Uterusfiuromen iiebst verglcichender Methodih der Sectio cœsarea und der Porro-Operat ion. Kritilten, Sttidttn und Vorschlage zur Verbesserung dea Kaiserschnitts. Leipzig, in-8°, 1882.
ment ne tarda pas à prouver qu'il avait dit vrai, ainsi que cela a été exposé par mon ancien interne, M. Potocki, dans un mémoire où il vulgarisa en France les idées nouvelles sur l'opération césarienne (1).
Malgré tout, c'est la plus grave des opérations qu'aient à pratiquer les accoucheurs, mais c'est heureusement la plus rare. Elle mérite donc qu'on entre à son sujet dans quelques développements.
Le plus souvent, on sait d'avance qu'on sera obligé de faire une opération césarienne ; on peut alors fixer le jour de l'opération, de manière à la pratiquer un peu avant le terme de la grossesse. On se met ainsi dans les conditions d'une laparotomie gynécologique, ce qui vaut mieux au point de vue de l'antisepsie, car on a tout le temps de s'occuper des préparatifs nécessaires ; de plus, on opère de jour, ce qui est plus commode. Quelquefois cependant, on est forcé d'opérer à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit une femme qui arrive à l'hôpital en travail ; on est alors un peu à court. Dans ce cas néanmoins, il faudra prendre, autant que possible, les mêmes soins que si l'opération avait été fixée à l'avance, et ne pas saisir le bistouri avant de s'être assuré que tout est prêt, et qu'aucune précaution antiseptique n'a été omise.
Comme pour les autres opérations, l'asepsie est relative à la femme qui va être opérée, à la salle dans laquelle l'opération sera exécutée, à l'opérateur et à ses aides, aux instruments et objets de pansement.
La femme doit être l'objet de soins particuliers : bains de sublimé, toilettes vulvaires et injections vaginales au sublimé une ou deux fois par jour ; puis, au moment de l'opération, ou quelques heures auparavant si la date en est fixée d'avance, on rase les poils de la vulve et du mont de Vénus comme pour une laparotomie ordinaire. 11 est bon également de faire prendre à
(1) Potocki. De l'opération césarienne, etc. Annales de gynécologie, mars à juin 188G.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
la femme des cachets de naphtol, sans préjudice d'un purgatif qui sera donné la veille de l'opération.
Les murs, le plafond et le parquet de la salle d'opération seront lavés au sublimé ; de plus, on y pulvérisera de l'eau phéniquée sous forme de spray, pour éviter que les poussières ne restent en suspension dans l'air et ne viennent tomber sur le champ opératoire (voyez p. 537).
Plus encore que pour toute autre opération obstétricale, l'asepsie absolue de l'opérateur et de ses aides est indispensable. Aussi les mains et les avant-bras des uns et des autres seront-ils désinfectés par toute la série des manipulations sur lesquelles je me suis longuement étendu, sans en omettre une seule (voir p. 342 et suiv.). J'ajouterai enfin qu'il faut réduire le nombre des aides au minimum : un ou deux aides principaux assisteront directement l'opérateur, un autre sera chargé des instruments et des éponges ; une assistance plus nombreuse est au moins inutile
Les instruments devront être préparés à l'avance, de façon à ce qu'on ne perde pas de temps pour les réunir, si on est surpris à l'improviste par le début du travail. Ces instruments, à manche métallique, bien nettoyés déjà et conservés dans une boite en nickel, sont, au moment même de l'opération, passés à l'étuve ou, à défaut d'étuve, soumis à l'ébullition, dans l'eau phéniquée à 50 pour 1000, puis rangés avec ordre dans des plateaux contenant une solution antiseptique d'où ils ne seront retirés qu'au fur et à mesure de leur emploi.
Quelquefois on est obligé, pendant l'opération, de placer un tube de caoutchouc autour du segment inférieur de l'utérus afin de l'étreindre fortement pour mettre fin à une hémorrhagie abondante. Ce tube devra être stérilisé, et pour cela passé à l'autoclave, ou du moins soumis à l'ébullition dans de l'eau phéniquée au titre ci-dessus indiqué.
La préparation du fil à suture est des plus importantes. Aussi quelques opérateurs le préparent eux-mêmes, ou n'en confient la préparation qu'à une personne dont ils soient sûrs, et
552 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTLTH 1QUI!
ils ont raison. Je vous conseille de vous servir de fils de soie. On a cependant fait des sutures utérines au fil d'argent, mais la soie me semble préférable, car les extrémités des fils d'argent pourraient, à un moment donné, blesser l'intestin et même le perforer. Le catgut simple ou traité par l'acide chromique, est aussi très souvent employé, mais il est difficile de le rendre aseptique; du reste, les nœuds au catgut se relâchant plus ou moins à la chaleur et à l'humidité, la plaie peut se désunir. Il en serait de même avec le crin de Florence.
La soie est donc, à mon avis, supérieure aux autres matériaux de suture. Vous choisirez de la soie plate n° 2 que vous stériliserez par l'ébullition dans l'acide phénique à 50 pour 1000, et que vous conserverez dans la même solution d'acide phénique. Mieux vaut encore la stériliser en la portant à l'étuve à vapeur sous pression ou à l'autoclave, avec le flacon dans lequel elle sera conservée. Ces précautions sont absolument nécessaires, car des fils non stérilisés pourraient entraîner avec eux quelques matériaux septiques qui produiraient de la péritonite ; le point de départ de celle-ci est, en effet, assez souvent le fil à suture, et l'on voit alors, à l'autopsie, qu'il y a un trajet de suppuration au niveau d'un ou de plusieurs points de suture.
Les serviettes et les compresses (1) dont on aura besoin (il en faut un assez grand nombre) devront être stérilisées par leur passage à l'étuve à vapeur sous pression. De plus, on les fera bouillir pendant une demi-heure environ dans une solution phéniquée, au sortir de laquelle elles seront plongées dans de l'eau stérilisée, pure ou additionnée de sel marin ou d'acide borique, destinée à enlever l'excès d'acide phénique. Enfin, les compresses seront tordues avec soin par un aide ayant des mains irréprochables au point de vue de leur asepsie, et placées chaudes dans un grand bassin préalablement aseptisé, dont le fond et les parois seront tapissés par l'une des
(1) Les compresses de mousseline ourlées sont préférables aux compresses de toile, parce qu'elles sont plus souples et plus absorbantes que ces dernières.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
serviettes préparées comme je viens de le dire ; le tout est ensuite recouvert avec une autre serviette et maintenu au chaud, car il serait dangereux d'introduire dans le ventre des compresses froides.
Quant aux éponges, leur désinfection exige des manipulations de longue durée, incompatibles par conséquent avec le temps dont on dispose quand on va pratiquer une opération d'urgence. Aussi faudra-t-il avoir à sa disposition des éponges qui auront été désinfectées à loisir.
Pour procéder à cette désinfection, on se comporte de la façon suivante : Lorsque les éponges ont été débarrassées des poussières et du sable par le battage, des matières grasses par l'ébullition dans l'eau alcaline, on les plonge dans un bain de permanganate de potasse d'où elles sortent absolument brunes ; on les décolore ensuite avec une solution de bisulfite de soude, et enfin on les lave à grande eau. Gela fait, on les passe à l'étuve à vapeur sous pression; puis, on les laisse séjourner pendant vingt-quatre heures dans une solution d'acide phénique à 5 pour 100 ou de sublimé au 1000e ; enfin, après les avoir bien exprimées, pour les débarrasser de l'acide phénique ou du sublimé en excès, on les conserve dans des bocaux en verre stérilisés et hermétiquement bouchés. De plus, il sera prudent, avant leur emploi, de les faire bouillir dans de l'eau phéniquée, et de les rincer ensuite dans de l'eau additionnée de sel marin ou d'acide borique, de les soumettre en un mot aux manipulations que nous venons de recommander pour les compresses.
Quand on se trouve, à l'improviste, dans la nécessité de pratiquer une opération césarienne et qu'aucun préparatif n'a été fait d'avance, il est possible néanmoins de s'en tirer à peu près bien. Rien de plus facile, lorsqu'on dispose d'une étuve dans laquelle on portera alors tous les objets nécessaires à l'opération; mais si on n'a pas d'étuve, on stérilisera par l'ébullition prolongée dans l'acide phénique à 5 pour 100 ou le sublimé à 1 pour 1000, les fils à suture, ainsi que les serviettes et les com-
5.">4 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTHIQUE
presses. Mieux vaudra, dans ce dernier cas, ne pas employer d'épongés, qu'on remplacera par des compresses ourlées faites avec de la tarlatane et qui, après avoir été désinfectées comme je viens de le dire, seront débarrassées de l'excès d'acide phénique ou de sublimé par un rinçage dans de l'eau bouillie, employée soit simple, soit additionnée de sel marin ou d'acide borique. J'insiste sur cette dernière précaution que je considère comme très importante ; il faut, en effet, éviter de porter dans le péritoine des antiseptiques énergiques, car ils détruisent l'endothélium de la séreuse, ce qui prédispose à la péritonite (voyez p. 460).
Avant de commencer l'incision du ventre, et après s'être assuré que tout est prêt, l'opérateur fera procéder à la toilette de la femme par une personne exercée, et qui dorénavant ne devra plus, si cela est possible, prendre part à l'opération ; cette toilette comprendra le savonnage et le brossage de la paroi abdominale et du mont de Vénus, le lavage et le savonnage de la zone génitale, de la rainure interfessière, du haut des cuisses, enfin l'injection vaginale. On se servira pour ces lavages de la solution de sublimé qui, de toutes, est la pins antiseptique. Pour terminer, on lave la paroi abdominale avec de l'éther qui enlève les matières grasses, puis avec du sublimé, et on recouvre le ventre de compresses antiseptiques. Mais il faut bien savoir que, pendant la nuit, les vapeurs d'éther sont très dangereuses, parce qu'elles prennent feu et font explosion dès qu'elles arrivent au contact de la flamme d'une bougie ou d'une lampe; aussi faut-il, pendant la nuit, remplacer le lavage à l'éther par le lavage à l'alcool.
Gela fait, on procède à l'opération. Lorsque l'incision de la paroi abdominale est terminée, on place à sa périphérie, entre cette paroi et l'utérus, de grosses éponges destinées à empêcher l'intestin de faire hernie au dehors, et le sang, ainsi que le liquide amniotique, de tomber dans le péritoine ; c'est dans le même but qu'on fait quelquefois sortir le globe utérin hors du ventre, par la plaie abdominale. On incise alors l'utérus.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPEKATIONS
Après l'extraction du fœtus et du placenta, on pratique la suture utérine, et celle-ci étant achevée, on fait avec le plus grand soin la toilette du péritoine et on ferme le ventre sans drainer. Mais je n'insiste pas sur les détails de l'opération, me contentant de vous répéter encore une fois qu'il est extrêmement important de ne commettre aucune faute contre l'antisepsie.
Quand les sutures sont terminées, on recouATe la ligne de réunion de la plaie cutanée avec de la poudre d'iodoforme ; puis, on applique sur le ventre un large pansement antiseptique, légèrement compressif, composé de gaze iodoformée et de coton au sublimé. A moins d'indications particulières, on ne fera pas de pansement intra-utérin, mais il sera bon de tamponner modérément le vagin avec de la gaze iodoformée qu'on retirera le lendemain de l'opération, pour faire ensuite des injections vaginales antiseptiques comme après un accouchement naturel.
C'est en prenant toutes ces précautions, qui peuvent paraître exagérées, mais qui sont indispensables, que l'année dernière j'ai pu pratiquer avec succès une opération césarienne pour un cancer de l'utérus (1). L'opération, décidée d'avance, a été faite à heure fixe ; au jour convenu, tout était prêt : outillage, chambre d'opération, et chacun des aides savait le rôle qu'il aurait à remplir. Aussi notre malade a-t-elle eu des suites de couches absolument physiologiques. Le 8e jour, on enleva les points de suture, et on ne trouva sur la gaze iodoformée qui recouvrait la plaie abdominale qu'une petite tache rougeâtre, ayant à peine les dimensions de cette plaie, et dans laquelle l'examen microscopique ne put déceler un seul globule de pus, ni aucun microbè. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et les points de suture, dans leur portion qui reste au-dessus
(1) Du 1er janvie.- 1890 au 1er janvier 1894, j'ai pratiqué quatre opérat'ons césariennes, dont le cancer du col a fourni deux fois l'indication (deux guérisons opératoires). Ces quatre opérations ont donné 3 guérisons et 1 mort (tumeur fibreuse).
55G APPLICATION DE l'aXTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
de l'épiderme peuvent être envahis par des microbes ; aussi, est-il prudent, quand on veut enlever les fils, de les recouvrir préalablement d'une compresse imbibée d'une solution de sublimé, afin de tuer ces microbes, et de ne pas courir le risque, en retirant le fil, de contaminer et défaire suppurer son trajet, ainsi que cela m'est arrivé.
Opération de Porro — C'estune opération césarienne qu'on fait suivre de l'amputation utéro-ovarique. Au point de vue de l'antisepsie, elle exige donc les mêmes précautions que l'opération césarienne proprement dite.
Porro, qui imagina cette opération en 1876(1), se proposait, en amputant l'utérus, de supprimer la plaie utérine, et partant l'infection péritonéale dont elle est souvent le point de départ, puis, en amenant le pédicule utérin au dehors, de séparer la cavité péritonéale de ce qui reste de cavité utérine dans le moignon. La réalisation de cette conception chirurgicale améliora dans des proportions considérables le pronostic de l'opération césarienne qui, à cette époque, était encore presque fatal. Aussi, les accoucheurs abandonnèrent-ils peu à peu l'opération césarienne classique, pour la remplacer par l'opération de Porro qui était alors beaucoup moins grave. Si aujourd'hui, la supériorité de cette dernière opération sur la première n'est plus manifeste, il n'en est pas moins vrai que, dans les cas où on aura à craindre d'une façon spéciale le développement d une péritonite, il sera ordinairement indiqué de préférer l'opération de Porro à l'opération césarienne, c'est-à-dire :
1° Dans les cas d'infection certaine ou seulement probable de l'utérus et de l'organisme : œuf rompu depuis longtemps, liquide amniotique fétide, fœtus putréfié, élévation de la température du corps, pouls fréquent, frissons ;
2° Lorsque l'utérus est envahi par un néoplasme, tel qu'un
il) Porro. Dell' amputazione utero-ovarica corne complément» di taglio cesareo. Milan, 1876.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
cancer ulcéré donnant lieu à un écoulement septique, ou bien un fibrome en voie de nécrobiose ;
3° Quand on prévoit que l'écoulement des locbies sera empêché par un obstacle quelconque existant au niveau du vagin ou du col de l'utérus : sténose cicatricielle, tumeurs déviant et comprimant le canal vaginal ou cervical, de façon à en obstruer presque complètement la lumière.
Je n'ai rien de bien spécial à vous dire ici concernant l'asepsie de la femme, de l'accoucheur et de ses aides, des fils de suture, des instruments et objets de pansement. Cependant, je veux vous rappeler qu'on doit aseptiser à l'autoclave ou par Pébullition prolongée dans l'acide phénique, le tube de caoutchouc qui servira à la ligature provisoire ou définitive du pédicule utérin, et qu'on désinfectera par le flambage ou à l'étuve, en même temps que les autres instruments, la broche avec laquelle on fixe le moignon, ainsi que les serre-nœuds, si on les emploie.
Dans le cours de l'opération, il est souvent bon, comme l'a proposé Millier (1), de faire sortir entièrement du ventre le corps de l'utérus avant de l'inciser ; de cette manière, on évite l'irruption dans le péritoine du liquide amniotique et du sang, ce qui serait particulièrement dangereux dans le cas où l'œuf serait putréfié. Si, néanmoins, du liquide était tombé dans le ventre, on procéderait à une toilette minutieuse du péritoine avec des éponges antiseptiques et, au besoin, à un lavage péritonéal avec de l'eau salée ou boriquée, préalablement soumise à une ébullition prolongée.
Après avoir traversé le pédicule utérin avec la broche, et placé au-dessous de celle-ci le tube de caoutchouc destiné à étreindre le moignon, on termine l'opération par l'amputation de l'utérus et de ses annexes, et par la suture de la plaie abdominale, dont les lèvres doivent être très exactement appliquées
(1) Mûller. Bin Kaiserschnitt mit Extirpation des Utérus. Ccntralb. f. Gynâlt., 1878, p. 97.
et maintenues contre le moignon, de telle sorte que celui-ci fasse un peu saillie au-dessus d'elles.
Quand l'utérus est amputé, il est bon d'exciser au centre du moignon le plus possible de la muqueuse utérine, non seulement pour éviter la production d'une fistule, mais encore pour enlever avec cette muqueuse tous les microbes qu'elle pourrait contenir. Enfin, dans le même but, on cautérisera toute la surface de ce moignon, soit au thermocautère, soit avec du chlorure de zinc ou du perchlorure de fer. Quand cette cautérisation est terminée, le moignon ne doit plus donner lieu au moindre suintement, car il est absolument ischémié et aseptique, de sorte que si des microbes ne l'envahissent pas ultérieurement, il se mortifiera sans se putréfier. C'est le but qu'il faut se proposer dans le traitement des suites opératoires, et pour l'atteindre, il convient d'enterrer en quelque sorte le moignon dans une poudre antiseptique et desséchante. Celle qui parait donner les meilleurs résultats est le mélange à parties égales, de tannin, d'iodoforme et d'acide salicylique. Le moignon, saupoudré du mélange précédent, est recouvert d'un pansement à la gaze iodoformée et à l'ouate au sublimé, qu'on renouvelle quand il est souillé ; mais, bien souvent, on n'est pas obligé de le faire avant le 8e ou le 10e jour, époque à laquelle on enlève les points de suture. On retire la broche le 15e jour, et le tube de caoutchouc le 21e jour, à moins qu'il ne tombe de lui-même avec le moignon.
Si les pièces du pansement sont imbibées de liquide, ou s'il se produit une élévation de température, indice d'infection, on défait le pansement, on se rend compte de l'état du moignon qu'on lave avec une solution antiseptique forte, et qu'on recouvre de compresses trempées dans un liquide désinfectant. Si le moignon, au lieu de se dessécher, reste mou et se putréfie, on est autorisé, pour peu qu'il y ait des symptômes de résorption putride, à en exciser les parties qui ont un mauvais aspect.
Quand le moignon est détaché, il reste une plaie, creusée en
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
entonnoir et couverte de granulations, qu'on pansera quotidiennement avec de la gaze humide, si cette plaie suinte beaucoup, et qu'on se contentera de bourrer de gaze iodoformée si, au contraire, elle se cicatrise presque à sec.
Les suites de couches sont donc moins simples après l'opération de Porro qu'après l'opération césarienne conservatrice, mais si vous prenez bien toutes les précautions exigées par une antisepsie rigoureuse, vous verrez presque toutes vos malades guérir sans incident. Pour mon compte personnelle suis reconnaissant à l'opération de Porro, d'avoir donné entre mes mains, en 1879, le premier succès qu'on ait observé à Paris depuis 1787, c'est-à-dire depuis presque un siècle, à la suite de l'opération césarienne (1).
Gastro-élytrotomie. — On peut dire que la gastro-élytrotomie est une opération césarienne modifiée dans le but d'éviter l'incision du péritoine et celle du corps de l'utérus, incisions regardées autrefois comme la cause principale des accidents consécutifs à l'opération césarienne. Pour cela, on incise le ventre au-dessus de l'arcade de Fallope, et après avoir décollé le péritoine, comme s'il s'agissait de la ligature de l'artère iliaque externe, on arrive sur la partie supérieure du vagin qu'on ouvre pour extraire le fœtus par cette voie.
La gastro-élytrotomie a été pratiquée plusieurs fois dans ces dernières années, surtout en Amérique ; mais les revers sont encore très nombreux. Aussi, comme aujourd'hui l'incision du péritoine n'est plus redoutée, et que l'opération césarienne donne des résultats très satisfaisants, je crois qu'il y a tout avantage à abandonner la gastro-élytrotomie, malgré les efforts que font certains chirurgiens américains pour la réhabiliter.
Quoi qu'il en soit, si vous êtes amené à faire une gastroélytrotomie, vous la pratiquerez avec les plus grandes pré-
(I) Taenier. Matériaux pour servir à l'histoire de l'amputation utéro-ovarique. Annales de gynécologie, août 1879.
5G0 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETIÎ IQUE
cautions antiseptiques, d'autant plus que, dans le cours de cette opération, vous n'êtes pas certain de ne pas blesser le péritoine à un moment donné. Toutefois, vous ne suturerez pas le vagin, parce que les lèvres de sa solution de continuité sont contuses, mais, après avoir introduit dans la plaie, jusqu'au niveau de la brèche vaginale, une large bande de gaze iodoformée qui assurera le drainage, vous fermerez par une suture la plus grande partie de l'incision abdominale. Je n'ai rien de particulier à dire relativement aux soins consécutifs à cette opération, que je n'ai d'ailleurs jamais pratiquée.
Symphyséotomie et ischio-pubiotomie. — Aucune opération obstétricale n'a bénéficié de l'antisepsie à un plus haut degré que la symphyséotomie et l'isehio-pubiotomie (1). C'est, en effet, avec l'antisepsie que l'opération de Sigault ajustement repris faveur, et qu'on n'a plus à craindre les suppurations qu'on redoutait tant autrefois, et qui avaient discrédité cette opération dans tous les pays, si ce n'est à Naples. Actuellement, c'est grâce aux efforts persévérants et aux nombreux succès du professeur Morisani en Italie (2), et à ceux du professeur Pinard en France (3), qu'elle est de nouveau en honneur.
Quand on veut pratiquer une symphyséotomie ou une ischiopubiotomie, il faut tout d'abord faire administrer un lavement évacuant, et raser avec le plus grand soin le mont de Vénus et tout le champ opératoire ; puis, on doit savonner et brosser, avec une solution de sublimé, la vulve, les régions pubienne et inguinales, l'hypogastre et la face interne des cuisses. Toutes ces parties seront ensuite largement lavées avec une solution de sublimé non savonneuse, et on complétera cette
(1) Ces opérations ne faisaient pas partie du programme de mes leçons en 18!»1 : ce qui leur est relatif a été ajouté en 1893.
(2) Morisani. Délia sinfisiotomia, statistica e considerazioni. Annalidi oxwtricîa, déc. 1881. p. 615, et août, sept, et oct. 1886, p. 315, et De la symphyséotomie. Annales de gynécologie, avril 1892.
(3) Pinard. De la symphyséotomie. Annales de gynécologie, février 1892, et De la symphyséotomie à la Clinique iSaudeloeque pendant l'année 1892. Ann. de gynèc, décembre 1S92.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
toilette par une lotion faite avec de l'éther ou de l'alcool, dans le but d'enlever toutes les matières grasses adhérentes à la peau de la région pubienne.
Après cette toilette extérieure, il faut faire celle du vagin et du col de l'utérus, comme s'il s'agissait d'une opération obstétricale quelconque, car, après avoir sectionné les pubis, on est ordinairement obligé de terminer l'accouchement par une application de forceps ou une version. Une fois le vagin aseptisé, on procédera antiseptiquement au cathétérisme vésical et à un nouveau lavage vulvaire avec la solution de sublimé; enfin, on recouvrira le champ opératoire de compresses stérilisées et trempées dans la même solution de sublimé.
Tout ce qui est relatif à l'opérateur et à ses aides, aux instruments, aux fils à suture, aux éponges et aux compresses, au linge, etc., comporte les mêmes précautions antiseptiques que lorsqu'il s'agit d'une opération césarienne (voyez p. 550) ; il me parait donc inutile, d'y revenir.
Sans insister sur le manuel opératoire, je dirai cependant qu'il existe, à la partie inférieure et à la partie postérieure de la symphyse pubienne, des veines très développées qui peuvent être atteintes par le bistouri ou déchirées par l'écartement des pubis ; une hémorrhagie peut donc survenir dans le cours de l'opération, et le meilleur moyen de l'arrêter consiste dans la compression de ces veines avec des éponges ou des bourdonnets de coton antiseptique qu'il faudra avoir sous la main, tout prêts à servir en cas de besoin. D'ailleurs, l'écoulement du sang s'arrête ordinairement de lui-même, quand l'accouchement est terminé et que les tissus ne sont plus tiraillés. Cette hémorrhagie peut donner lieu àun thrombus, mais il ne faut pas s'inquiéter outre mesure de cette complication, car la résorption du sang épanché dans la cavité du thrombus se fait spontanément et sans déterminer d'accidents, si on a pratiqué la symphyséotomie avec une antisepsie rigoureuse.
Après la section des pubis, alors même qu'il n'y a pas d'hémorrhagie, on couvre provisoirement la plaie avec une éponge
TAKXIER.
5G2 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTR IQUE
ou une compresse imbibée de sublimé, pour éviter qu'elle ne soit infectée. On s'occupe alors de l'accouchement, et quand celui-ci est terminé, on procède à la délivrance.
Dès que l'arrière-faix est extrait, l'accoucheur, après avoir de nouveau lavé ses mains avec soin dans une solution de sublimé, suture la plaie pubienne avec des fils d'argent ou de soie qui doivent intéresser toute l'épaisseur des parties molles divisées. Puis, il fait une toilette vulvaire, une injection vaginale et une injection intra-utérine. Il ne reste plus alors qu'à saupoudrer d'iodoforme la ligne de réunion de la plaie, et à recouvrir la région pubienne de gaze iodoformée. Il est utile également de tamponner le vagin avec de la gaze iodoformée, qui sera retirée le lendemain ou le surlendemain de l'opération.
Quelques accoucheurs étrangers ont pratiqué la suture osseuse du pubis, mais c'est là un surcroît opératoire qui n'est pas nécessaire.
Dans le cas où la femme présenterait des symptômes d'infection ou de la fétidité du liquide amniotique, l'opérateur ne doit pas procéder à la toilette de la parturiente, ni s'occuper de l'accouchement proprement dit, sans quoi il s'exposerait à porter, avec la main, dans la symphyse pubienne des germes septiques recueillis au niveau des organes génitaux, et dont un lavage des mains pratiqué dans le cours de l'opération ne serait pas suffisant à les débarrasser. L'opérateur devra donc, dans ce cas, se contenter de pratiquer la section de la symphyse et la suture de la plaie, et il chargera un aide expérimenté d'extraire le fœtus et le délivre. L'essentiel, c'est que la plaie symphysienne ne soit pas contaminée par les sécrétions génitales, de cette façon seulement on évitera qu'elle ne devienne le siège de complications infectieuses qui pourraient entraîner la mort.
Une question importante, mais qui n'est pas encore résolue, doit même être soulevée à ce propos, celle de savoir si, dans ces conditions, il ne vaudrait pas mieux s'abstenir d'entre-
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
prendre la symphyséotomie, comme je suis porté à le croire.
Quand l'opérée est transportée dans son lit après la symphyséotomie, on immobilise son bassin avec un bandage de corps ou avec l'un des appareils spéciaux inventés dans ce but; ces appareils seront, cela va sans dire, soigneusement désinfectés chaque fois qu'ils auront servi.
On enlève les points de suture du 8e au 10e jour, en se conformant à toutes les précautions antiseptiques usitées en pareil cas. La cicatrisation ne tarde pas à être complète, et les femmes peuvent, en général, quitter le lit vers la fin de la troisième semaine.
De l'antisepsie dans le traitement de la grossesse extrautérine. — On peut dire que c'est à l'antisepsie et aux progrès réalisés dans l'hémostase, que nous sommes redevables de la révolution qui s'est produite dans le traitement de la grossesse extra-utérine. Autrefois, les opérateurs, retenus qu'ils étaient par la crainte de la péritonite, de la suppuration du kyste, de l'hémorrhagie, etc., consécutives aux interventions, temporisaient autant qu'ils le pouvaient, dans l'espoir que peut-être la grossesse extra-utérine se terminerait spontanément d'une façon relativement favorable, soit par t ransformation du fœtus en lithopœdion, soit par ouverture du kyste extra-utérin à l'extérieur ou dans une cavité viscérale ; ils comptaient aussi sur l'arrêt de développement du kyste, et même sur sa résorption, qu'ils savaient être possible lorsque le fœtus meurt dès les premiers mois delà grossesse. Toujours est-il qu'ils n'opéraient guère que lorsqu'ils y étaient contraints par des accidents graves venant compliquer la grossesse extra-utérine, et ces opérations tardives étaient souvent suivies de mort.
Aujourd'hui, enhardis par les succès obtenus en chirurgie abdominale, les accoucheurs et les gynécologues n'attendent plus, pour opérer, l'apparition des complications : ils interviennent pour les éviter et, si des accidents surviennent, ils opèrent encore pour les combattre. D'ailleurs, rien n'est
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mieux justifié que cette conduite active, car les résultats qu'elle donne sont vraiment merveilleux, ainsi que vous pouvez vous en rendre compte en lisant les très nombreux travaux publiés sur ce sujet et particulièrement ceux de Litzmann (1), Gusserow (2), Lawson Tait (3), Veit(4), Werth(5), Frânkel (6), Pinard (7), etc.
Les conditions dans lesquelles on est amené à traiter une grossesse extra-utérine sont fort différentes, comme vous savez, puisqu'elles varient avec l'âge de la gestation, l'état du fœtus, les complications. La grossesse est tantôt au début, tantôt dans sa seconde moitié ou à terme, parfois même elle a dépassé le terme; le fœtus est vivant ou mort, et dans ce dernier cas, il peut avoir succombé récemment ou depuis longtemps. Enfin, la grossesse évolue quelquefois sans accidents inquiétants ; le plus souvent, au contraire, il se produit tout à coup une rupture du kyste avechémorrhagie. 11 est clair que le traitement variera forcément suivant ces diverses circonstances; néanmoins, il s'agira presque toujours d'une intervention chirurgicale et plus spécialement d'une laparotomie.
Dans la première moitié de la grossesse, lorsque le fœtus est vivant, les accoucheurs ont pensé qu'en le tuant dans son kyste, celui-ci cesserait de se développer, ce qui mettrait
(1) Litzmann. Zur Feststellung der Indicationen fur die Gastrotomie bei Schwangerschaft ausserhalb der Gebârniutter. Archivf. Gynàk., 1880, t. XVI,
(2) Gusserow. Zur Behandlung der Bauchhohlenschwangerschaft. Archiv f. Gynàk., 1877, t. XII, p. 75.
(3) Lawson Tait. Lectures on cctopie p>i'egnancy . Birmingham, 1888.
(4) J. Veit. Ueber Tubenschwangerschaft. Zeitschr. f. Gel. u. Gyn., 188ô, t. XI, p. 384.
(5) Werth. Die operative Behandlung der Extrauterinschwangerschaft. Congrès des Sciences médicales de Copenhague, 1886, t. II, p. 161.
(6) Fraenkel. Ueber die Diagnose und operative Behandlung der Extrauterinschwangerschaft. Breslauer aertzlicîbe Zeitschri/t,l89>2, p. 78.
(7) Pinard. Documents pour servir à l'histoire de la grossesse extra-utérine. Annales de gynécologie, avril 1889 et juillet, août et sept. 1892.
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
les femmes à l'abri des ruptures et des hémorrhagies, et les placerait dans les meilleures conditions possibles pour une résorption du kyste.
Pour produire la mort du fœtus, on a eu recours soit à la ponction simple du kyste avec évacuation du liquide amniotique, soit à la ponction suivie d'injections toxiques (strychnine, morphine), soit enfin à l'électricité. Cependant ces procédés sont souvent inlidèles, car on ne parvient pas toujours à tuer le fœtus, de sorte que la grossesse extra- utérine poursuit son évolution; dans certains cas même, ils sont dangereux, et on les a accusés d'avoir occasionné la rupture, la suppuration ou la putréfaction du kyste ; mais, parmi ces accidents, ceux qui sont dus à l'infection pourraient être évités grâce à une antisepsie rigoureuse.
La ponction peut se faire par la paroi abdominale ou par le vagin; mais il vaut mieux adopter la première voie, qu'il est plus facile d'aseptiser; d'ailleurs, en la suivant, on ne risque pas de rencontrer les gros vaisseaux qui pénètrent ordinairement dans le kyste par sa partie inférieure. Avant de procéder à la ponction, on désinfecte la paroi abdominale ou le vagin, on stérilise le trocart par le passage à l'étuve, le flambage ou Fébullition ; quant au liquide à injecter, il doit lui aussi être stérilisé par Pébullition ou à l'autoclave ; il est bien entendu que les mains de l'opérateur seront parfaitement aseptiques. La ponction terminée, on badigeonne de collodion iodoformé le point d'entrée de l'aiguille, si celle-ci a pénétré par la paroi abdominale ; on fait un tamponnement vaginal à la gaze iodoformée, si la ponction a été pratiquée par le vagin. Je crois qu'en agissant ainsi on éviterait les accidents infectieux, suppuration ou gangrène du kyste, qui survenaient fréquemment autrefois faute de précautions antiseptiques.
Vous devinez bien que si l'on traitait la grossesse extrautérine par l'électricité, dans le but de tuer le fœtus, on ne devrait omettre aucune des précautions antiseptiques nécessaires pour aseptiser les voies génitales, et qu'il faudrait,
en outre, désinfecter par l'ébullition ou à l'autoclave l'électrode qu'on introduit dans les organes génitaux, car le passage du courant ne suffit pas à détruire les microbes.
Mais aujourd'hui, la ponction de l'œuf et l'électrisation sont délaissées par la majorité des accoucheurs, cpii leur préfèrent, avec raison, la laparotomie ou l'élytrotomie.
A. — Laparotomie. — Cette opération est surtout indiquée dans les circonstances suivantes :
1° Dans les premiers mois de la grossesse, pour éviter à la femme les dangers d'une rupture du kyste ;
2° Au moment de la rupture, si les jours de la femme sont menacés par l'importance de l'hémorrhagie ;
3° Quand la grossesse extra-utérine est arrivée à terme ou près du terme et que l'enfant est vivant, car il est rationnel de chercher à sauver l'enfant ; mais il faut bien savoir qu'une intervention entreprise dans ces conditions, expose à l'hémorrhagie placentaire ;
4° Dans la rétention du fœtus mort. Dans ce dernier cas, on n'opérera, autant que possible, que deux mois après la mort du fœtus, c'est-à-dire qu'on attendra que la circulation placentaire soit presque entièrement suspendue, ce qui n'a guère lieu qu'à ce moment. On peut cependant être forcé d'opérer plus tôt, s'il survient une complication, telle que : tension exagérée du kyste avec douleur et menace de rupture, mauvais état général de la malade, fièvre, frissons, etc., indiquant la suppuration ou la putréfaction du kyste.
Toujours et dans tous les cas, l'opération sera pratiquée avec les précautions antiseptiques que nécessite toute laparotomie. Lorsqu'il s'agit d'une intervention d'urgence, comme c'est le cas s'il y a rupture du kyste, on n'en devra pas moins observer toutes les règles de l'antisepsie la plus sévère, et consacrertoutle temps nécessaireauxpréparatifsdel'opération; mieux vaut, en effet, retarder celle-ci de quelques minutes que d'omettre le moindre détail relatif à l'antisepsie. D'ailleurs, la
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
précipitation est inutile, car, même dans les cas les plus graves, la mort n'est pas subite et ne survient guère qu'au bout de quelques heures, ce qui donne tout le temps d'opérer.
Vous vous conduirez vis-à-vis du kyste fœtal d'une façon différente suivant les circonstances.
a. — Si la grossesse est au début, dans les deux ou trois premiers mois, le kyste fœtal, ordinairement encore inclus dans la trompe, bien limité par conséquent, peut souvent être enlevé en totalité et tout d'une pièce, comme une tumeur salpingienne. C'est là l'opération idéale qu'il faudra s'efforcer de réaliser.
b. — Lorsque le kyste vient de se rompre et que sa rupture donne lieu à une hémorrhagie intra-péritonéale assez grave pour nécessiter la laparotomie, vous verrez, dès que la séreuse sera ouverte, du sang s'écouler au dehors. Ne vous effrayez pas et ne vous attardez pas à l'éponger ; introduisez, au contraire, immédiatement les doigts dans l'abdomen, allez droit à l'utérus, explorez les trompes, attirez au dehors celle qui est volumineuse et d'où part le sang et, après l'avoir pédiculisée, liez-en la base. Quand vous aurez enlevé cette trompe et avec elle le placenta, vous vous serez rendu maître de l'hémorrhagie, et c'est alors seulement que vous pourrez utilement procéder à la toilette du péritoine. D'abord, vous enlevez les caillots à pleine main ; puis, vous lavez la cavité péritonéale avec de l'eau stérilisée, salée ou boriquée (voir p. 460), que vous faites circuler entre les anses intestinales, en déplaçant lentement la canule en verre qui amène le liquide. Dès que celui-ci ressort clair, vous suspendez le lavage, vous faites une toilette minutieuse du péritoine avec une éponge aseptique et vous refermez le ventre, en ménageant, à la partie inférieure de la boutonnière abdominale, un passage pour un gros drain en caoutchouc ou une mèche de gaze iodoformée. Quand le suintement par la plaie aura cessé ou presque disparu, ce qui exige quelquefois plusieurs jours, vous enlèverez le drain ou la mèche iodoformée, et la cicatrisation de ce
568 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE
qui reste de la plaie abdominale ne tardera pas à se faire.
c. — Quand la grossesse a évolué davantage, que l'œuf s'est en partie développé hors de la trompe, qu'il existe un gros kyste plus ou moins adhérent aux organes voisins, il n'est pas prudent d'extirper complètement la tumeur, d'abord à cause de ses adhérences qu'il serait difficile et dangereux de détacher, mais surtout parce qu'on s'exposerait à produire une hémorrhagie formidable en décollant le placenta.
Dans la grossesse normale, lorsqu'on pratique la délivrance artificielle, ordinairement l'opération n'est pas suivie d'hémorrhagie, parce que l'utérus, dès qu'il est vide, se rétracte et se contracte, et que les anneaux musculaires qui enserrent les vaisseaux utérins ferment ceux-ci comme le feraient de véritables ligatures. Mais il n'en est plus de même du kyste foetal extra-utérin qui ne possède pas de fibres musculaires ou en possède à peine (quelques fibres du ligament large ou de la trompe), de telle sorte que les vaisseaux ouverts ne peuvent plus être fermés que par la rétraction malheureusement très faible de la paroi, ou par la formation de caillots sanguins.
Aussi est-il plus prudent d'abandonner le placenta dans le ventre, à moins que la circulation ne soit déjà suspendue dans ces vaisseaux, comme cela arrive quand la mort du fœtus remonte à plusieurs semaines. C'est une conduite très rationnelle qui tend aujourd'hui à être adoptée par tous les accoucheurs. L'opération est évidemment moins brillante qu'une extirpation totale du sac, mais elle est infiniment moins grave, et cela doit nous suffire.
Voici donc comment vous procéderez : Après avoir incisé la paroi abdominale et mis à nu la paroi antérieure du sac, vous vous assurez tout d'abord, en déterminant l'épaisseur de cette dernière paroi, que le placenta n'y est pas inséré, sinon vous rechercherez en quel point se trouve le bord du placenta, et c'est un peu plus loin que vous porterez l'incision afin d'éviter la section des gros vaisseaux placentaires. Quoi qu'il en soit,
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
après avoir déterminé la place où vous inciserez le sac, et avant de procéder à cette incision, vous suturerez à points séparés, la paroi du kyste au péritoine pariétal ; de cette façon vous supprimerez toute communication entre la plaie et la cavité abdominale, et vous vous opposerez par conséquent à l'irruption dans le péritoine des liquides qui s'échapperont du sac au moment de son ouverture. Gela fait, vous incisez le sac, enlevez le fœtus vivant ou mort, et coupez le cordon au ras du placenta; vous lavez ensuite très soigneusement la poche avec un liquide antiseptique, et vous la drainez.
Quelquefois le kyste est si mince ou si incomplet qu'il est impossible de le suturer à la paroi abdominale d'une manière satisfaisante ; il est alors indiqué de le remplir de gaze iodoformée, d'après le procédé de Mikulicz (voyez p. 570). On se conduirait de même s'il survenait une hémorrhagie, mais alors on ferait un tamponnement plus serré.
d. — Si l'enfant est macéré, on agira comme s'il était vivant, c'est-à-dire qu'on commencera par suturer à la paroi abdominale le kyste fœtal avant de l'inciser. Mais, une fois le fœtus extrait , il est souvent difficile de faire une toilette complète du sac , dans lequel il reste une quantité plus ou moins grande d'enduit sébacé, quelquefois des lambeaux d'épiderme, voire même des parties fœtales, une jambe par exemple, qui adhèrent à la paroi de ce sac et qu'il faut y abandonner sous peine de déchirer cette paroi et de produire une hémorrhagie grave. Le lavage qui suivra l'opération pourra être fait avec un antiseptique énergique, tel que le sublimé, mais il faudra faire suivre cette première injection d'une irrigation avec une solution d'acide borique ou de naphtol pour enlever l'excès d'antiseptique et éviter une absorption qui pourrait être dangereuse. On draine alors avec deux gros drains de caoutchouc, dont l'un descend jusqu'au fond de la poche, et dont l'autre, plus court, plonge moins profondément ; enfin, on recouvre le tout d'un pansement compressif à la gaze iodoformée et à l'ouate au sublimé.
570 APPLICATION DE l'aNTISE PSIE A LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE
Il est prudent de ne pas chercher à décoller le placenta, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, mais cette recommandation doit surtout être observée quand l'enfant est extrait vivant ou qu'il vient seulement de succomber. C'est pour avoir procédé à l'extraction du placenta immédiatement après la sortie du fœtus, que des gynécologues ont perdu plusieurs opérées à la suite d'hémorrhagie.
Il est des circonstances dans lesquelles la physionomie de l'opération est un peu différente : La paroi kystique est mince et se déchire, on dirait que le fœtus est à nu dans la cavité abdominale, car il est recouvert seulement par l'amnios et une fine membrane choriale. Il est alors impossible de suturer la paroi du sac au péritoine pariétal, ou bien la suture cède au premier effort, et on ne peut éviter le passage du liquide amniotique dans le péritoine. Aussi serait-il dangereux d'abandonner, au fond du bassin, un placenta sans vitalité puisqu'il appartenait à un fœtus macéré, placenta dont la décomposition ne tarderait pas à se produire. Il convient donc d'essayer de l'enlever dans le cours de l'opération, et on y parviendra le plus souvent sans grande difficulté et sans qu'il se produise d hémorrhagie importante. Quand la macération du fœtus remonte à plusieurs semaines, en effet, le placenta est ordinairement peu adhérent, très épais, ramassé sur lui-même et non étalé, comme il l'est souvent quand le kyste présente une paroi externe résistante. L'évacuation du ventre est dès lors complète. On termine par un lavage du péritoine à l'eau stérilisée, salée ou boriquée, suivi d'une toilette avec des éponges aseptiques, mais au lieu de se contenter d'un simple drain, on fera de préférence un tamponnement du petit bassin avec de la gaze iodoformée descendant jusqu'à la surface d'insertion placentaire. Ce tamponnement, qui assurera à la fois l'hémostase, l'antisepsie et le drainage, sera disposé comme le conseille Mikulicz. c'est-à-dire que, dans une sorte de sac formé par un large lé de gaze iodoformée, et dont le fond répond à la partie déclive du bassin, on introduira l'une à côté
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
de l'autre plusieurs longues lanières de gaze iodoformée (1).
Dans les jours qui suivent l'opération, l'abondance du suintement abdominal oblige de changer très souvent le pansement extérieur, mais on laisse en place le tamponnement interne un temps assez long pour qu'une péritonite plastique aseptique ait eu le temps de se former autour de lui et de circonscrire la plaie opératoire. Ordinairement, à partir du 3e jour, on peut retirer tout ou partie des bandelettes intérieures du tampon de Mikulicz, mais ce n'est que le 5e ou le 6e jour qu'on peut sans danger enlever le sac et le remplacer par un simple drain de caoutchouc.
Rétention du placenta. — Lorsque le placenta est resté dans l'abdomen après la gastrotomie, il faut s'efforcer d'en éviter la putréfaction pendant tout le temps nécessaire à son complet décollement . On obtiendra l'asepsie du kyste par des irrigations répétées ; mais on se gardera bien d'employer, au moins habituellement, des liquides toxiques, tels que les sels de mercure ou l'acide phénique, car on risquerait de voir ces substances antiseptiques déterminer, à la. suite de leur absorption, des accidents d'intoxication. On aura donc recours surtout aux antiseptiques inoffensifs, acide borique et naphtol. et de préférence à l'acide borique qui n'est pas irritant. C'est d'eau boriquée que je me suis servi dans ma dernière opération de grossesse extra-utérine et la malade a parfaitement guéri.
Quand l'injection est terminée, il reste toujours dans le sac une certaine quantité de la solution antiseptique, dans laquelle baigne le placenta; celui-ci est donc jusqu'à un certain point dans les conditions d'antisepsie d'un placenta qui macérerait dans de l'eau boriquée, comme dans les expériences que je vous ai rapportées (voir p. 292). Il est vrai toutefois qu'il faut tenir compte ici de la température à laquelle est soumis le placenta dans le kyste fœtal, car vous savez que la putréfac-
(1) Mikulicz. Ueber die Ausschaltung todter Râume aus der Peritonealhohle. Verliandl. der deutsehen GeselUeh. f. Chirurgie, 1886, p. 187.
572 APPLICATION DE l'aXTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTR IQUE
tion des matières organiques est d'autant plus rapide que leur température est plus élevée.
Après chaque injection, on recouvre la plaie de gaze iodoformée et de coton antiseptique. Au bout de quelques jours, quinze à vingt jours en moyenne, on voit des fragments de placenta apparaître au dehors ; on peut alors les détacher avec les doigts, sans cependant exercer sur eux des tractions trop énergiques qui risqueraient de déterminer des hémorrhagies. Les portions de placenta décollées, ne tardent pas, en général, à se putréfier, de sorte qu'il faut, à partir de ce moment, multiplier les injections; souvent même, il devient utile de les faire avec un antiseptique plus énergique, il sera bon, par conséquent, de substituer le permanganate de potasse à l'acide borique.
Dès que le placenta et les parties fœtales adhérentes aux parois du sac sont décollées et expulsées, la poche se rétrécit et la plaie se cicatrise. Exceptionnellement, le placenta n'est pas expulsé ; alors le kyste se referme et le placenta reste dans le ventre, sans y manifester sa présence par aucun accident. Dans ces conditions, son atrophie et même sa résorption sont possibles.
B. — Élytrotomie. — On ne doit pratiquer l'élytrotomie, c'est-à-dire opérer par le vagin, que si la mort du fœtus date de longtemps; il faut, en effet, que la circulation soit interrompue complètement dans le placenta, pour qu'on n'ait pas à redouter la production d'une hémorrhagie dans le cours de l'opération, car il serait extrêmement difficile de s'en rendre maître. Il est nécessaire aussi que le kyste bombe dans l'un des culs-desac vaginaux et y soit facilement accessible, que le fœtus se présente longitudinalement, et enfin que le placenta ne soit pas inséré sur la face inférieure du kyste, ce dont on se rendra compte par l'épaisseur de la paroi kystique à ce niveau.
Lorsqu'on sera décidé à recourir à l'élytrotomie, on désinfectera la vulve et le vagin plusieurs jours à l'avance par des
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
toilettes et des injections au sublimé et par des tamponnements à la gaze iodoformée ; puis avant de commencer l'opération, l'accoucheur désinfectera les organes génitaux une dernière fois par une injection antiseptique, dans le cours de laquelle il frottera soigneusement les parois vaginales avec les doigts. L'incision, faite au bistouri simple, sera agrandie au besoin avec un bistouri boutonné, tous deux parfaitement aseptiques; il est inutile d'avoir recours au thermocautère. On procédera ensuite à l'extraction du fœtus comme dans tout autre accouchement. Le fœtus extrait, on coupera le cordon le plus haut possible, et l'on fera dans la poche kystique une injection avec un liquide antiseptique pour entraîner l'enduit sébacé, les débris épidermiques, etc., que le fœtus laisse derrière lui dans le kyste et qui s'y putréfieraient. Finalement, on introduira dans cette poche deux gros tubes à drainage et on appliquera un tamponnement vaginal à la gaze iodoformée.
Dans les jours qui suivent l'opération, on fera des injections antiseptiques dans le vagin et dans le kyste, mais ici il faut absolument proscrire les sels mercuriels qui seraient dangereux, et employer une solution d'acide borique ou de permanganate de potasse. Après chacune de ces injections, on recouvrira la vulve d'un pansement occlusif avec de la gaze iodoformée.
Au lieu d'introduire dans le kyste des tubes à drainage, on pourrait en pratiquer le tamponnement avec de la gaze iodoformée, qui, indépendamment de son action antiseptique, comprimerait le placenta et éloignerait par conséquent le danger d'hémorrhagie, mais cela est le plus souvent inutile. D'ailleurs, en employant pour ce tamponnement une très grande quantité de gaze iodoformée, on s'exposerait à intoxiquer la malade par l'iodoforme.
G. — Ouverture spontanée d'un kyste de grossesse extrautérine. — Quelquefois, la grossesse extra-utérine ayant été abandonnée à elle-même, le kyste fœtal est envahi par la
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suppuration ou la putréfaction et, si on n'y prend garde, ce kyste se rompt. Le plus souvent, la rupture se fait au niveau des adhérences du sac avec les organes voisins et son contenu s'échappe soit au dehors par la paroi ahdominale, soit dans une cavité naturelle, l'intestin, le vagin, la vessie. Le kyste ouvert, des gaz et des microbes peuvent y pénétrer et déterminer ou entretenir la putréfaction du fœtus et de ses annexes.
Quand le kyste est ouvert au niveau delà paroi abdominale, le mieux est de retirer le fœtus par cette voie. Mais auparavant, surtout si le contenu du sac est putréfié, il est nécessaire d'y faire une grande irrigation antiseptique. On peut enlever le fœtus tout d'une pièce ; mais souvent il est à ce point macéré et ramolli qu'il se déchire au moindre effort et qu'on est alors obligé de tirer les os un à un pour ainsi dire. Le fœtus extrait, on procédera de suite à la délivrance artificielle, parce que, dans ce cas, le décollement du placenta ne fera courir aucun danger d'hémorrhagie, et on traitera le kyste comme je l'ai dit tout à l'heure.
Si l'ouverture s'est faite dans le vagin, on pourra se conduire d'une façon à peu près analogue, agrandir l'ouverture et extraire le fœtus et le délivre par ce canal. Mais quand la rupture du kyste s'est produite dans l'intestin ou la vessie, l'intervention étant plus délicate, on recule souvent devant sa difficulté et on abandonne les choses à elles-mêmes . Les malades expulsent alors des os de fœtus à des intervalles plus ou moins éloignés et la guérison survient spontanément. Néanmoins, il conviendra presque toujours de chercher à extraire le fœtus, et souvent le procédé le plus favorable est celui qui consiste à ouvrir hardiment la cavité (intestin ou vessie) dans laquelle le kyste fœtal s'est rompu, à enlever le fœtus et le placenta, à nettoyer et à irriguer antiseptiquement les parties malades et enfin à établir un drainage. Dans un cas, j'ai pu retirer du rectum un squelette entier de fœtus en le saisissant par un pied ; mais si la tête se présentait, on se verrait forcé d'employer la pince à os ou le cranioclaste, et il faudrait
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
prendre les plus grandes précautions pour éviter de blesser lamuqueuse intestinale.
Accouchement prématuré artificiel. — Son but, son utilité, les procédés imaginés pour le provoquer, vous sont bien connus et je n'y insisterai pas longuement. L'accouchement prématuré artificiel n'étant que rarement une opération d'urgence, on a presque toujours devant soi un temps suffisant pour y préparer la femme, aussi ne négligera-t-on aucune des précautions de propreté et d'antisepsie que vous connaissez. Quotidiennement, on fera donc une ou deux injections vaginales au sublimé, suivies chacune d'un tamponnement vaginal à la gaze iodoformée ; et déjà au bout de trois jours de cette préparation, le vagin sera suffisamment aseptisé pour qu'on puisse procéder sans danger à l'opération, ce qu'on fait de la façon suivante.
Après une dernière toilette de la vulve, l'opérateur, dont les mains sont parfaitement aseptiques, retire du vagin la gaze iodoformée qui y avait été mise la veille, fait une injection qu'il complète en frottant le vagin avec deux doigts, puis introduit dans l'utérus les agents d'excitation ou de dilatation qui sont destinés à provoquer par leur présence les contractions utérines.
Autrefois, on se servait d'épongés préparées, mais on les a presque abandonnées à cause de la difficulté de leur stérilisation, et quoique aujourd'hui on puisse les rendre parfaitement aseptiques, je ne vous en conseillerai cependant pas l'emploi pour la raison que voici : En se gonflant, l'éponge préparée se hérisse de petites saillies qui pénètrent dans la muqueuse du col, tandis que la muqueuse s'enfonce à son tour dans les trous dont l'éponge est criblée, de telle sorte qu'en retirant celle-ci, on entraîne avec elle la couche superficielle de la muqueuse qui est alors dépouillée de son épithélium, et par conséquent plus exposée à l'infection.
Il vaudrait donc mieux employer des tiges de laminaire antiseptiquement désinfectées ; mais elles ne produisent pas
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une dilatation suffisante. Toutefois, on pourra s'en servir quand le col, difficilement perméable, ou presque complètement oblitéré par du tissu cicatriciel, ne présente plus qu'un tout petit pertuis. On y introduira alors une tige de laminaire très fine qui, au bout de vingt-quatre heures, aura suffisamment dilaté le col pour qu'on puisse employer d'autres agents dilatateurs. Pour rendre les tiges de laminaire parfaitement aseptiques, il faut d'abord les débarrasser de l'enduit mucilagineux qui les recouvre en les lavant dans de l'eau alcaline, puis les faire tremper pendant vingt-quatre heures dans la solution de sublimé au millième et, après dessiccation, les conserver dans de l'éther iodoformé. La sécurité est encore plus grande si on les passe à l'autoclave.
On a longtemps employé la douche vaginale imaginée par Kiwisch, et que Paul Dubois et Depaul recommandaient. J'y ai eu recours moi-même, mais je n'ai pas tardé à y renoncer, car les femmes peuvent mourir subitement par suite de l'entrée de l'air dans les veines, pendant qu'on leur administre une douche vaginale destinée à provoquer l'accouchement. Une fois même, pendant que j'administrais une douche vaginale, la femme accusa de vives douleurs dans le ventre; une péritonite survint, et, à l'autopsie, je constatai que le cul-de-sac postérieur du vagin avait été perforé par lejet du liquide et que celui-ci avait passé dans le péritoine. Vous vous garderez donc bien d'avoir recours à la douche de Kiwisch, afin d'éviter la possibilité d'une mort subite ou un malheur semblable à celui que j'ai eu à déplorer.
Aujourd'hui les procédés les plus employés pour provoquer l'accouchement sont :
1° Le procédé de la sonde ou procédé de Krause ;
2° Le procédé du ballon dilatateur ou excitateur ;
3° J'y ajouterai le procédé de l'écarteur utérin.
Procédé de la sonde. — On introduit très profondément dans le col et le corps de l'utérus, une sonde ou mieux une bougie en
ANTISEPSIE PENDANT LES OPÉRATIONS
gomme élastique et l'on attend que, sous l'influence de l'excitation produite par ce corps étranger, l'utérus se contracte et entre en travail. Ce procédé a le mérite incontestable d'être très simple et de ne nécessiter aucun appareil particulier.
La sonde ou la bougie sera désinfectée d'abord parle savonnage et l'ébullition, puis par une immersion prolongée dans l'acide phénique au 20e ou le sublimé au 1000e; il est, en effet, nécessaire que la bougie ne porte pas de microbes dans la cavité utérine. A ce propos, laissez-moi vous faire une remarque. Jusqu'à ces dernières années, le procédé de Krause donnait d'assez bons résultats et, le plus souvent, le travail de l'accouchement se déclarait relativement vite. Chose singulière, depuis l'avènement de l'antisepsie, ce procédé a perdu une partie de soneflîcacité : l'utérus tolère, mieux que par le passé, le contact delà sonde, et il n'entre en contraction que très tardivement. Tibone (1), le premier, a expliqué ce fait en disant qu'autrefois, en se servant de sondes non aseptisées, on introduisait dans l'utérus quelques microbes qui déterminaient, en même temps qu'une infection locale, une inflammation de la muqueuse utérine et secondairement les contractions du travail. Gomme les sondes ou les bougies qu'on emploie aujourd'hui sont aseptiques, l'utérus les tolère à la manière des tissus qui supportent sans réagir la présence de corps inertes et aseptiques.
Procédé des ballons dilatateurs . — Ce sont des ballons en caoutchouc, de forme et de grosseur différentes, parmi lesquels il faut ranger mon ballon, et les ballons de Barnes et de Champetier de Ribes.
Quel que soit l'instrument employé, il faut le faire bouillir dans de l'eau phéniquée, ce qui n'altère pas le caoutchouc ; mais, s'il s'agit des ballons de Barnes ou de Champetier, il est bon auparavant de les savonner et de les brosser soigneusement. Au sortir de l'eau bouillante, on plonge les ballons
(1) Tibone. Sul tecnicisino e sul valore del metodo del Krause, e di una nuova causa patogenica valevole ad eccitare la contrazione uterina. Rivista clinica e tcrapeutica, Naples, 1885, p. 426.
TARNIER.
578 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oRSTETRIQUE
dans une solution de sublimé au 1000° ou d'acide phénique au 20e dans laquelle ils devront séjourner pendant plusieurs heures ; quant aux conducteurs métalliques ou aux pinces qui servent à les introduire dans l'utérus, ils seront flambés, passés à l'étuve et bouillis comme tous les instruments métalliques.
Mon ballon dilatateur est formé d'une lame de caoutchouc très mince, de sorte que s'il n'a pas été essayé à l'avance, il peut éclater quand on y injecte du liquide. C'est pour cela qu'indépendamment des précautions précédentes, je recommande de le gonfler la veille de l'opération, et de le laisser séjourner pendant douze heures dans de la glycérine phéniquée. Grâce à cette dernière précaution, le caoutchouc reste souple ; de plus, il se trouve lubrifié par la glycérine et prêt à être introduit dans l'utérus. Mais gardez-vous d'enduire le ballon avec de l'huile, un corps gras quelconque, ou même de la vaseline, car toutes ces substances attaquent le caoutchouc, ce qui ferait éclater le ballon ; seule la glycérine n'a pas cet inconvénient. Vous vous servirez également de glycérine pour lubrifier vos doigts.
Dès que le ballon est introduit dans l'utérus, on le remplit avec de l'eau boriquée, préalablement bouillie et encore chaude, de telle sorte que si par hasard le ballon crevait, le liquide qui s'en échapperait n'exercerait sur l'utérus aucune action nuisible. On laisse alors le ballon en place ; on fait une injection vaginale au sublimé, et on bourre le vagin de gaze iodoformée qui, outre son effet antiseptique, s'oppose à l'expulsion prématurée du ballon dans le vagin, et en prolonge, par conséquent, l'action excitatrice ; c'est un détail de technique opératoire auquel j'attache beaucoup d'importance. Enfin, on applique sur la vulve de l'ouate antiseptique qu'on renouvelle dès qu'elle est tachée.
Procédé de L'écarteur utérin.— Quand mon ballon dilat ateur est descendu dans le vagin, le col de l'utérus qui lui a donné passage, présente une dilatation large comme une pièce de deux francs au moins, et habituellement l'accouchement poursuit ses
ANTISEPSIE PENDANT LES OPERATIONS
phases sans nouvelle intervention ; mais parfois, après l'expulsion du ballon dans le vagin, les contractions utérines s'amoindrissent, et on peut même assister à une véritable rétrocession du travail. C'est pour obvier à cet inconvénient, que j'ai imaginé un instrument, l'écarteur utérin, qui se com-
Fig. 35. — Écarteur utérin de Taenier.
pose de deux branches métalliques principales et se termine par deux ailettes que j'applique au-dessus de l'orifice interne, dès qu'après la chute de mon ballon dans le vagin, il y a tendance à V arrêt de V accouchement. Plus vite on agit, mieux cela vaut. L'indécision et l'expectation font, ici, perdre inutilement du temps, au détriment de la mère et de l'enfant. D'autres fois, surtout chez les multipares, c'est d'emblée
ÔSO APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE
que j'applique Fécarteur utérin qui, à lui seul, suffit à provoquer l'accouchement.
Je n'ai pas à décrire cet instrument ni son manuel opératoire, cela a d'ailleurs été fait par mon ancien chef de clinique, M. Bonnaire, actuellement accoucheur des hôpitaux (1). Vous me l'avez vu appliquer plusieurs fois, et vous savez que ce procédé d'accouchement prématuré artificiel est aussi simple qu'utile. Vous savez aussi, je le répète intentionnellement, que les ailettes doivent être placées au-dessus de l'orifice interne; vous vous assurerez donc avec soin qu'elles ont dépassé cet orifice. Faire autrement ce serait commettre une faute opératoire. Une fois l'instrument en place, on applique, sur lesmanches, les anneaux de caoutchouc qui doivent amener petit à petit l'écartementdes branches introduites au-dessus de l'orifice interne, et par conséquent la dilatation de cet orifice.
L'écarteur utérin est d'une construction si peu compliquée qu'il est facile de le rendre aseptique parl'ébullition dans l'eau phéniquée, par le flambage et l'étuvage. Quant à son application, il est bien entendu qu'elle sera faite avec les précautions antiseptiques communes à tous les procédés d'accouchement prématuré artificiel, et qu'on n'oubliera pas d'obturer la vulve avec de la gaze iodoformée dès que l'écarteur sera appliqué ; je n'ai donc pas à y revenir.
Les résultats que cet instrument m'a donnés ont été si satisfaisants que je n'hésite pas à vous en recommander l'emploi.
L'accouchement prématuré provoqué est devenu aujourd'hui une opération bénigne, inoffensive pour les femmes, et nous y avons recours pour ainsi dire journellement, sans avoir à déplorer les nombreux accidents qu'on enregistrait à l'époque où l'antisepsie n'était pas encore appliquée : un très grand nombre d'enfants lui doivent la vie, surtout depuis que l'on sait faire bénéficier ceux-ci de l'emploi de la couveuse et du gavage.
(1) Bonnaire. Écarteur utérin Tarnier. Archives de tocologie, 1891, p. 778.
Avortement provoqué. — - Il donne lieu aux mêmes considérations que l'accouchement prématuré artificiel, quand on emploie, pour le déterminer, les mêmes procédés. Mais si on voulait avoir recours à la perforation des membranes, il est évident qu'il faudrait, ici encore, obtenir préalablement une asepsie du vagin aussi parfaite que possible, à l'aide d'injections vaginales antiseptiques au sublimé et de tamponnements à la gaze iodoformée, répétés pendant trois jours consécutifs, puis se servir d'un instrument non seulement propre, mais aseptique. On terminerait l'opération par un pansement vaginal et vulvaire avec de la gaze iodoformée.
Délivrance artificielle. — Je n'y reviendrai pas, car j'ai précédemment décrit tout au long (voyez p. 465), la technicpie de cette opération et les précautions antiseptiques rigoureuses qu'il faut prendre pour la mener à bien. Je répéterai cependant qu'il faut s'efforcer d'extraire le délivre non seulement en entier, mais encore sans dissocier les cotylédons placentaires et sans déchirer les membranes, en conservant, par conséquent, au placenta sa physionomie normale, résultat auquel on arrive avec un peu d'adresse et de patience.
