SIXIÈME PARTIE

DE L'ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES

Les suites de couches sont tantôt normales, tantôt pathologiques, et pour savoir si une nouvelle accouchée est hien portante ou malade, pour apprécier la bénignité ou la gravité de son affection, les divers moyens dont le clinicien dispose doivent être successivement mis en oeuvre : indépendamment de l'examen de tous les organes, de tous les appareils, l'état général doit particulièrement attirer l'attention et, sur ce point, le pouls et la température du corps fournissent des indications d'une si haute importance, qu'il m'est impossible de les passer sous silence, car elles servent à établir le diagnostic et par conséquent à diriger l'antisepsie.

Du pouls chez les nouvelles accouchées . — L'étude du pouls offre à l'accoucheur des renseignements extrêmement précieux, à l'aide desquels nos devanciers, alors que la thermométrie n'était pas employée en clinique, diagnostiquaient presque à coup sûr l'état de santé ou de maladie, et la gravité de celle-ci. Nous ne devons donc pas négliger d'explorer le pouls avec soin, et il serait imprudent de nous en tenir à la thermométrie, bien que cette dernière soit prépondérante.

Immédiatement après la délivrance, le pouls reste calme si l'accouchement a été facile; il est, au contraire, un peu accéléré lorsque la parturition a été longue et pénible. Mais

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cette accélération dure à peine quelques heures, quand la nouvelle accouchée est d'ailleurs valide, et bientôt le pouls tombe à son chiffre normal. Assez souvent même, chez les accouchées très bien portantes, il se produit un ralentissement du pouls bien décrit par Blot (1), et qui est de bon augure.

Chez les femmes affaiblies par une hémorrhagie, le pouls est fréquent sans que la température s'élève, et cette fréquence n'est pas alors par elle-même d'un pronostic fâcheux. Mais, en règle générale, quand survient un état pathologique chez une nouvelle accouchée, le pouls devient rapide, et sa rapidité est un élément important de diagnostic et de pronostic dont il faut tenir grand compte pour la bonne direction du traitement.

De la température des nouvelles accouchées . — Dans les suites de couches normales, la température ne doit pas atteindre 38°; je dirais même qu'elle ne doit pas dépasser 37°, 5, si je ne craignais qu'on ne rendit l'accoucheur responsable de la plus légère élévation de température. Très souvent, on voit le thermomètre osciller entre 36° et 37°, et quelquefois même monter à peine à 36°. Loin de regarder, ainsi que le font encore certaines gardes, cette hypothermie relative comme un symptôme défavorable, réjouissez-vous-en au contraire, car, à moins de cas spéciaux et exceptionnels, elle est d'un bon pronostic. Toute élévation notable de température est un signe de maladie, et la plupart du temps le thermomètre vous annonce à l'avance l'éclosion des accidents. 11 faut donc prendre soigneusement, matin et soir, la température de toute accouchée, et ne pas attendre pour le faire, qu'il soit survenu quelque complication des couches.

Le tbermomètre est au moins aussi utile pour l'accoucheur et la sage-femme que le stéthoscope, et il doit se trouver dans toutes les trousses.

(1) H. Blot. Du ralentissement du pouls clans l'état puerpéral. Archives gkm, raies de médecine, mai 1864, p. 561.

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La fièvre, chez une accouchée, à moins qu'il ne soit démontré par un examen attentif qu'il s'agit d'une autre maladie, doit être attribuée à l'invasion d'une septicémie puerpérale contre laquelle il est nécessaire d'instituer un traitement antiseptique immédiat. Il n'est plus permis aujourd'hui de temporiser, en qualifiant de fièvre de lait une fièvre qui survient le 3° ou le 4e jour des couches ; la poussée laiteuse, en effet, n'élève pas, ou n'élève que fort peu la température du corps. Bien mieux, c'est ordinairement chez les femmes dont les seins restent flasques et chez lesquelles la sécrétion lactée ne s'établit pas, que la fièvre est la plus accusée, car une infection puerpérale grave retarde ou empêche le fonctionnement de la mamelle. Au contraire, avec une poussée mammaire intense, le thermomètre s'élève à peine.

Recherchez donc du côté des organes génitaux la cause du mal, et vous l'y trouverez presque toujours. Si vous n'y constatez rien qui puisse expliquer la fièvre, examinez les seins attentivement, et parfois vous y rencontrerez, surtout quand la femme allaite, une gerçure ayant été le point de départ d'une angioleucite qui aura causé l'élévation de la température.

Enfin, si l'examen des organes génitaux et des seins ne vous donne pas l'explication de la fièvre, passez en revue tout l'organisme, car il ne faut pas oublier qu'une nouvelle accouchée n'est à l'abri d'aucune des maladies qui peuvent atteindre une femme en dehors de la grossesse et des couches. Méfiez-vous toutefois d'une fièvre puerpérale à son début, modifiée et pour ainsi dire abâtardie par l'antisepsie ; sachez bien qu'en cas de doute relativement au diagnostic, vous devez intervenir comme s'il s'agissait d'une infection puerpérale évidente, et faire des injections intra-utérines antiseptiques, ainsi que je vous le dirai bientôt.

J'ajoute en terminant que si, pendant les suites de couches, vous avez, ne fût-ce qu'une fois, constaté une élévation de température au-dessus de 38°, il faut prendre garde, et ne

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permettre à la femme de quitter le lit qu'après avoir exploré avec la plus grande attention ses membres inférieurs, et vous être assurés de l'absence de tout signe de phlegmatia. Souvent, en effet, une légère élévation de température est le seul signe prémonitoire de la phlegmatia alba dolens des nouvelles accouchées qui constitue, à vrai dire, une forme atténuée de la lièvre puerpérale. Sans cette précaution, vous exposeriez la femme à la mort subite par embolie.

Nécessité d'une antisepsie rigoureuse chez les nouvelles accouchées . — Tout n'est pas fini au point de vue de l'antisepsie, quand la femme est accouchée et délivrée : il reste, en effet, au niveau des organes génitaux, plusieurs solutions de continuité, dont l'une, la plaie placentaire, est constante, dont les autres existent très fréquemment et résultent de la déchirure du col, du vagin ou du périnée ; or, les unes et les autres peuvent s'infecter. A coup sûr, leur contamination est plus à craindre pendant l'accouchement et la délivrance que pendant les suites de couches, et l'infection contemporaine du travail est plus redoutable que celle qui se produit dans les jours suivants, mais il n'en est pas moins absolument nécessaire d'éviter cette infection tardive.

Lorsqu'une femme est infectée pendant l'accouchement, c'est ordinairement au niveau de l'utérus que se produit l'inoculation septique ; là, les microbes pathogènes trouvent, dans les veines et les lymphatiques, un milieu éminemment favorable à leur multiplication, et une voie toute tracée pour envahir le torrent circulatoire et partant toute l'économie ; rien n'est donc plus facile à comprendre que la gravité d'une telle infection qui se généralise presque immédiatement, et produit les formes quasi-foudroyantes de la lièvre puerpérale. Ce qu'il faut avant tout, par conséquent, c'est éviter d'infecter la femme pendant le travail.

Après la délivrance, les conditions sont différentes : d'une part, l'utérus revient sur lui-même, sa cavité diminue, ses

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orifices vasculaires s'oblitèrent, de sorte que, par ce mécanisme, une barrière plus ou moins dillicile à franchir est opposée à l'entrée des microbes dans la matrice et à leur pénétration dans les vaisseaux ; d'autre part, à partir de ce moment, il n'est plus besoin pour l'accoucheur de pratiquer le toucher, ce qui supprime l'une des causes de l'infection, l'inoculation extérieure. Dès lors, si l'utérus n'a pas été contaminé pendant l'accouchement ou la délivrance, il ne peut être envahi que par les microbes qui remontent du vagin et du col jusque dans sa cavité; or, pour éviter cette ascension, le procédé le plus simple et pour ainsi dire infaillible, consiste à détruire à l'aide d'injections antiseptiques les microbes qui se trouvent dans le canal vaginal.

L'infection qui date des suites de couches est encore assez souvent due à une inoculation qui se fait à la surface des plaies situées à la vulve, dans le vagin ou au niveau du col. Elle est ordinairement de moyenne intensité. Les régions infectées sont, en effet, moins riches en vaisseaux que le corps de l'utérus, et la rapidité de l'infection y est par conséquent moins grande. Néanmoins, ces infections doivent être évitées avec grand soin, car elles retardent la convalescence, en entravant la cicatrisation des plaies génitales qui ne se réunissent plus qu'après suppuration; en outre, elles laissent à leur suite des métrites du col de plus ou moins longue durée ; quelquefois enfin elles sont suivies d'accidents mortels.

Il résulte de tout ce qui précède que l'antisepsie est rigoureusement nécessaire chez les nouvelles accouchées.

Je diviserai en trois chapitres les soins antiseptiques à donner pendant les suites de couches : 1° antisepsie chez les nouvelles accouchées bien portantes; 2° antisepsie relative à quelques complications ; 3° antisepsie dans l'infection puerpérale.

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