BIEN PORTANTES

Les règles générales de l'antisepsie sont les mêmes pendant les suites de couches que pendant le travail. Entrons seulement dans quelques détails au sujet de leur application.

La femme étant accouchée et complètement délivrée, nous procédons à la dernière toilette antiseptique des organes génitaux, qui comprend un lavage vulvaire et une injection vaginale, toilette que je fais suivre, dans mon service, d'une injection intra-utérine pour laquelle je préfère actuellement une solution d'iode métallique à 2 pour 1000 ; puis, nous recouvrons la vulve d'un tampon de coton antiseptique, et nous transportons la femme dans la salle où elle doit rester pendant ses suites de couches.

Aujourd'hui, dans nos Maternités, les salles des accouchées renferment, en général, un grand nombre de lits, qui sont ordinairement tous occupés, sans qu'il en résulte aucun inconvénient. Du reste, les grandes salles sont très commodes : le service y est plus aisé, l'inspection plus facile ; elles sont, en outre, plus gaies que les chambres à un ou deux lits. Aussi, j'en suis partisan, mais je ne l'ai pas toujours été. Il y a quelques années, en etTet, avant que l'antisepsie ait été appliquée avec toute la sévérité nécessaire, il y avait souvent dans les salles, journellement pour ainsi dire, des cas plus ou moins graA'es de fièvre puerpérale, et vous savez qu'au point de vue de la contagion, la fièvre puerpérale la plus bénigne en apparence peut, en se transmettant, donner lieu à des infections mortelles. Les femmes malades étaient donc une source de danger pour leurs voisines, quand celles-ci étaient soignées par le même personnel; aussi, de temps à autre, on voyait l'infection se propager de lit en lit. On éloignait alors au plus vite les accouchées malades ; mais, comme on ne pouvait

les isoler toutes, faute de place, il en restait toujours quelquesunes dans les grandes salles, de sorte que la contagion était constamment à craindre.

Dans ces conditions, je pensai qu'il serait préférable d'isoler toutes les femmes, dès leur accouchement, en donnant une chambre à chacune d'elles. C'est ce qui fut réalisé dans un pavillon de la Maternité (voir p. 53), et à l'hôpital Tenon où on construisit, en 1882, un service d'accouchements, à chambres séparées, qui fonctionna très bien. Mais aujourd'hui, nous n'avons presque jamais de fièvre puerpérale ; dès lors, l'isolement, à partir de l'accouchement, devient à peu près inutile, et peut être abandonné au profit des grandes salles.

Les salles des accouchées doivent être très aérées, très éclairées, tenues irréprochablement propres, comme la salle de travail. Les lits y sont préparés d'avance, prêts à recevoir les nouvelles accouchées; les matelas ont été passés à l'étuve à vapeur sous pression, ainsi que les draps, les alèzes et les couvertures ; comme garniture, on se sert d'une feuille de papier goudronné qui est changée aussi souvent qu'il est nécessaire, et qui est ensuite brûlée (voyez p. 81).

Quand tout a été normal pendant l'accouchement et la délivrance, voici comment, à la Clinique, nous dirigeons la diététique et l'antisepsie des suites de couches.

Alimentation. — Dès le premier jour, nous donnons des aliments solides à nos accouchées. L'alimentation qui était accusée autrefois de produire de la fièvre, en est, vous le savez bien, tout à fait innocente. La diète, au contraire, en engendrant de la faiblesse , prédispose à l'infection puerpérale. Après l'accouchement, vous alimenterez donc vos clientes sans trop de parcimonie, surtout si elles doivent allaiter leur enfant .

Rétention d'urine. — 11 est fréquent d'observer après l'accouchement un certain degré de paralysie vésicale qui se complique de rétention d'urine ; mais celle-ci ne nécessite

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ordinairement aucun traitement particulier, car, en général, elle dure peu, et les femmes urinent spontanément au bout de douze ou de vingt-quatre heures. Si donc l'accouchée n'est pas incommodée du fait de la rétention, n'intervenez pas trop vite et attendez, avant de pratiquer le cathétérisme, qu'il se soit écoulé au moins vingt-quatre heures depuis la délivrance. Il est, en effet, presque toujours inutile de sonder l'accouchée plus tôt ; un cathétérisme intempestif pourrait même être dangereux, puisque, s'il est mal fait, il expose à l'infection de la vessie et à la production d'une cystite et d'une néphrite.

Du reste, si la distension de la vessie exige qu'on pratique plus tôt le cathétérisme, il faudra le faire avec les précautions d'antisepsie que vous connaissez et sur lesquelles je ne reviens pas (voyez p. 381). Ici, la sonde en verre est tout indiquée, attendu qu'elle ne risque pas de se briser dans la vessie, comme cela pourrait se produire pendant l'accouchement (voyez p. 94). Après chaque miction, il est nécessaire de faire une toilette vulvaire antiseptique pour éloigner de la vulve les quelques gouttes d'urine qui, en y séjournant, s'y décomposeraient probablement.

Évacuations intestinales. — On fera une toilette après chaque garde-robe soit spontanée, soit consécutive à un lavement ou à une purgation. Je dois dire, à ce propos, qu'à moins d'indication spéciale, il est inutile et même contre-indiqué de provoquer des évacuations alvines avant le troisième jour des couches, car il faut éviter non seulement les efforts qui congestionnent l'utérus, mais encore la possibilité d'une infection des plaies vulvo-périnéales, encore fraîches, parles matières fécales. Il est bon de savoir cependant que la constipation peut quelquefois, à elle seule, produire une élévation de température due probablement à une auto-intoxication particulière ou stercorémie, qui cède rapidement à une évacuation de l'intestin (1).

(1) Bouchard. Leçons sur les auto-intoxications. Paris, 1887, p. 159.

Toilettes vulvaires. — Trois fois par jour, le matin, au milieu de la journée et le soir, nous faisons une toilette vulvaire ; puis nous recouvrons la vulve d'ouate antiseptique.

Pour les toilettes vulvaires, rien ne vaut la solution de sublimé à 0,20 p. 1000, aussi l'employons-nous presque exclusivement. Cependant quelques femmes, d'ailleurs en petit nombre, présentent bientôt sur la peau un érythème hydrargyrique qui doit faire renoncer au sublimé. Dans ce cas, on le remplace par du phéno-salyl ou par de l'acide borique ; bien que celui-ci ait un pouvoir antiseptique très faible, il a du moins l'avantage d'être inoffensif et très bien toléré.

Injections vaginales. — ■ Après cbaque toilette vulvaire, on fait une injection vaginale. Je n'entrerai pas dans les détails du manuel opératoire de ces injections, car elles doivent être faites exactement avec les mêmes soins que pendant l'accouchement (voyez p. 385 et suiv.), mais il me faut vous dire avec quel antiseptique nous les préparons.

Vous m'avez vu, dans le courant de l'année, employer différents liquides, aussi bien dans les salles des accouchées que dans les salles de travail, c'est vous dire que je ne suis pas exclusif; cependant je n'agissais ainsi que dans le but d'apprécier cliniquement la valeur des différents antiseptiques, pendant que, dans mon laboratoire, M. Vignal, mon préparateur, déterminait expérimentalement leur puissance microbicide. J'ai donc employé successivement ou simultanément l'eau bouillie, les solutions de sublimé, d'acide phénique, de permanganate de potasse, de sulfate de cuivre, d'iode, de microcidine, de naphtol, de phéno-salyl (1), etc.

Aujourd'hui je me crois suffisamment éclairé et quand il s'agit d'injections vaginales, mes préférences sont pour le sublimé, le phéno-salyl et le permanganate de potasse.

Dans les cas normaux, j'emploie donc chez les nouvelles accouchées, le sublimé à 20 centigr. par litre, en injections

(1) Le phéno-salyl n'a été employé qu'à partir de 1893.

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vaginales. Vous vous souvenez, en effet, que si j'ai rejeté le sublimé pour les injections intra-utérines à cause des dangers d'intoxication, j'en ai conservé l'emploi pour les toilettes vulvaires et les injections vaginales où ses inconvénients sont minimes et son efficacité indiscutable.

Néanmoins, au sublimé je substitue assez souvent deux autres antiseptiques, moins actifs, il est vrai, mais moins toxiques, le permanganate de potasse ou le phéno-salyl; c'est ce que je fais surtout, vous le savez, chez les albuminuriques, les cachectiques, les femmes épuisées par des hémorrhagies de la grossesse ou du travail, enfin chez celles qui ont des déchirures très étendues du vagin et du périnée, car, dans tous ces cas, l'absorption du sublimé est rapide et peut être dangereuse. Il sera bon cependant, même dans ces circonstances, de continuer à faire les toilettes vulvaires avec le sublimé, qui sera remplacé, mais pour les injections vaginales seulement,, par le phéno-salyl ou le permanganate de potasse.

Lorsque les suites de couches sont normales, je continue le mémetraitementpendanttouteladuréeduséjourdes femmes àla Clinique ; mais quand ces femmes restent longtemps à l'hôpital, deux injections quotidiennes suffisent, car les lochies sont alors peu abondantes. Toutefois, il est prudent de continuer ces injections jusqu'au retour des règles, même lorsque les nouvelles accouchées n'ont plus d'écoulement vaginal. On évite ainsi les endométrites dont sont trop souvent atteintes les femmes qui, au sortir de l'hôpital, cessent brusquement les injections vaginales antiseptiques.

Voilà donc comment je dirige le traitement des suites de couches normales, et cette manière de faire me donne les excellents résultats que je vous ai signalés (voyez p. 121). Mais je dois vous dire que tous les accoucheurs ne procèdent pas comme moi, et qu'ils sont nombreux ceux qui se contentent, pendant les suites de couches, d'un traitement moins actif.

Tous cependant prennent les mêmes soins de propreté ;

tous font des toilettes vulvaires, et ordinairement des toilettes antiseptiques; mais beaucoup d'entre eux s'abstiennent de faire des injections vaginales dans les cas normaux ; je vais examiner cette question.

Utilité des injections vaginales antiseptiques chez les nouvelles accouchées. — J'ai déjà discuté les objections adressées à la pratique des injections vaginales pendant la grossesse et pendant le travail (voyez p. 389 et suiv.), aussi je ne veux pas y revenir, car j'aurais à reproduire les mêmes arguments pour et contre cette pratique. Je me contenterai donc d'affirmer à nouveau que si les injections sont données avec soin, sous une faible pression, après toilette vulvaire et, bien entendu, avec un injecteur et une canule propres, si la personne qui les fait s'est aseptisé les mains au préalable, ces injections ne pourront amener aucun accident. Dire qu'elles sont inutiles pendant les suites de couches, lorsque la température du corps est normale, c'est une assertion qui semble être infirmée par les deux constatations suivantes que tout le monde peut faire : D'abord, les femmes chez lesquelles on pratique régulièrement des injections vaginales antiseptiques dans les suites découches, ont un écoulement lochial inodore, non irritant, tandis que les lochies sont souvent fétides et occasionnent de l'érythème, avec' sentiment de chaleur à la vulve, chez les accouchées non soumises aux injections vaginales ; en second lieu, les accouchées éprouvent fréquemment après l'injection une sensation de bien-être que manifestent surtout les multipares chez lesquelles, à des couches précédentes, on n'avait pas fait d'irrigations vaginales. Il y a là, par conséquent, une preuve indéniable de l'efficacité de ces lavages ; mais avec quels liquides faut-il les faire ? La clinique va nous l'apprendre.

Vous vous rappelez (voyez p. 122) que, pour apprécier la valeur des injections d'eau simple en obstétrique, j'ai soumis les accouchées d'une de mes salles aux injections vaginales

TARSIER

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d'eau bouillie, mais que j'ai été obligé de revenir rapidement à l'emploi des antiseptiques, parce que, dans cette salle, la morbidité s'est élevée presque aussitôt et que deux femmes y sont tombées malades, Tune même assez grièvement pour que nous ayons craint un moment de la perdre. L'eau bouillie est donc insuffisante ; l'eau absolument stérilisée ne le serait guère moins.

Le professeur Charles, de Liège, a de son côté fait des recherches dans la même direction, mais, au lieu de se servir d'eau simple pour les injections vaginales et utérines du travail et des suites de couches, il a employé l'eau bouillie contenant 7 grammes de chlorure de sodium par litre, c'est-àdire du sérum artificiel qui n'altère pas les épithéliums, mais n'a pas de propriétés antiseptiques. Pendant toute la durée de cette expérimentation, on a continué à réaliser, dans son service, la désinfection des mains, instruments, etc., ainsi que celle de la vulve, comme à l'époque où l'on faisait les injections avec la solution de sublimé. « Cette méthode, dit le professeur Charles, a été appliquée pendant deux mois, du 25 septembre au 28 novembre 1891. Durant cette période, 78 femmes ont accouché dans notre service : il y a eu un décès et 19 températures au delà de 38°. C'est une mortalité de 1,28 p. 100 et une morbidité de 24,35 p. 100.

« La morbidité habituelle de notre service est de 8 à 9 p. 100, donc 3 fois moindre. Le décès signalé a eu lieu par septicémie et celle-ci a pris naissance dans le service. Or, depuis que nous employons le sublimé (1884), nous avons eu un seul cas de septicémie mortelle contractée à la Maternité, et il s'est présenté dans des circonstances tout à fait rares et exceptionnelles ; soit un cas sur 3,212 femmes. Nous devons encore ajouter que, parmi les 19 cas de morbidité pendant la période de l'asepsie, 3 ont été sérieux ou graves (1). »

(1) Charles. Expérimentation du liquide physiologique pour les injections vaginales et intra-utérines. Journal d'accouclwment de Liège, 15 et 30 janvier 1892.

Ces constatations cliniques démontrent donc que les injections vaginales doivent être faites avec des liquides antiseptiques.

L'utilité des injections vaginales antiseptiques pendant les suites de couches est également démontrée par les résultats de Y examen bactériologique des lochies; toutefois, de nouvelles recherches paraissent nécessaires pour juger définitivement cette dernière question.

Vous savez qu'en examinant les lochies des femmes en couches atteintes de fièvre puerpérale, on y trouve toujours des micro-organismes pathogènes, en particulier le streptocoque, mais je n'insiste pas davantage sur ce point, car je ne veux parler en ce moment que des accouchées bien portantes.

Or, chez celles-ci, la plupart des observateurs ont rencontré, dans les lochies, de nombreux microbes d'espèces différentes, parmi lesquels des microcoques presque semblables à ceux des femmes malades. Il y a plus : ces lochies inoculées aux animaux ont parfois produit des infections, moins dangereuses, il est vrai, qu'à la suite des inoculations de lochies de femmes malades, mais assez menaçantes pour qu'on puisse dire que souvent, les sécrétions génitales des femmes bien portantes contiennent aussi des agents pathogènes.

Il y a quelques années, au début de l'application de la méthode antiseptique, on trouvait presque toujours des microbes dans les lochies ; aujourd'hui, au contraire, on les rencontre moins fréquemment. Cela tient, à n'en pas douter, à la mise en œuvre d'une antisepsie plus parfaite : point de microbes introduits dans les organes génitaux avec les doigts ou les instruments ; point de microbes laissés à la vulve et dans le vagin après les toilettes et les injections antiseptiques ; peu ou pas de microbes séjournant au voisinage de la vulve, grâce à la propreté ou à l'asepsie des linges et de tous les j objets qui entourent l'accouchée.

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Voici d'ailleurs les résultats auxquels sont arrivés quelques bactériologistes :

Ott a examiné les lochies recueillies chez des accouchées bien portantes, dont La température n'a jamais dépassé 37°, 5 et le pouls 74 pulsations ; chez ces femmes, on n'avait pas fait d'injections pendant les suites de couches, et on s'était contenté du lavage des organes génitaux externes avec le sublimé. Les lochies ont été recueillies entre le 3e et le 7e jour dans divers points du canal génital, soit directement, soit avec l'aide du spéculum, et cultivées dans divers milieux. Or, chez 8 femmes on n'a trouvé aucun microbe ; chez une seule on en a trouvé quelques-uns et, dans ce cas, les lochies avaient été recueillies à peu de distance de la vulve. Ces constatations coïncidant mal avec ce fait aujourd'hui avéré que, pendant la grossesse, il existe dans le vagin un grand nombre de micro-organismes, Ott suppose que ces microbes sont balayés et entraînés par la tête du fœtus, par le placenta et le liquide amniotiqu e pendant l'accouchement et la délivrance, et qu'enfin l'ascension des microbes dans les voies génitales est empêchée par l'écoulement des lochies qui se fait de haut en bas, c'està-dire en sens inverse de cette ascension (1).

Il en est de même d'Artemieff qui a examiné au microscope les lochies de dix accouchées bien portantes et n'y a pas trouvé de micro-organismes (2).

Mais Doderlein est arrivé à des résultats différents. Il a examiné séparément les lochies utérines et les lochies vaginales, et a constaté que si, dans les suites de couches normales, les lochies utérines ne renferment aucun microbe, par contre les lochies vaginales fourmillent de germes d'espèces différentes. Les lochies utérines peuvent alors être injectées impunément aux animaux, tandis que les lochies vaginales pro-

(1) V. Ott. Zur Bactériologie der Lochien. Avchlv f. Gynah., 1888, t. XXXII, p. 436.

(2) Artemieff. Ueber die mikro-und bakterioskopische Untersuchungen der Lochien. Zeitsch. f. Gebwrtsh., 1889, t. XVII, p. 171.

duiscnt des abcès ou des infections généralisées. Si la température de l'accouchée s'élève, immédiatement il se montre des microbes dans l'écoulement utérin, microbes qui précèdent même l'apparition de la fièvre et disparaissent en général avec elle. Il semble donc résulter de ces dernières recherches, que l'infection de l'utérus par les sécrétions vaginales est possible et qu'il est nécessaire de réaliser l'antisepsie du vagin pendant les suites de couches (1).

Czerniewskî a observé également que les lochies ne contiennent pas de microbes pathogènes chez les femmes bien portantes ; mais qu'il s'y rencontre des streptocoques même quand les accouchées ne sont que peu malades (2). Ces streptocoques ne dilféreraient pas de ceux qui existent dans les formes mortelles de la fièvre puerpérale.

Les recherches de Doderlein et de Gzerniewski ont du reste été confirmées par plusieurs bactériologistes et, en particulier, par Hagler à la Clinique de Fehling (3). Thomen, d'après Fehling, aurait encore trouvé quelquefois des streptocoques dans l'utérus, même chez des accouchées bien portantes, mais il a rencontré ces micro-organismes bien plus fréquemment dans le vagin, où ils étaient d'ailleurs plus nombreux pendant les premiers jours des couches qu'immédiatement après l'accouchement.

A ces recherches, je dois joindre celles que M. Vignal a faites dans mon service sur l'état bactériologique des sécrétions du col utérin des nouvelles accouchées (voyez p. 156). Vous vous rappelez que, dans un assez grand nombre de cas, variables d'ailleurs avec l'antiseptique employé pendantfaccouchement et les suites de couches, M. Vignal a trouvé des micro-

(1) Doderlein. Untersuchungen iïber das Vorkomnien von Spaltpilzen in den Lochien des Utérus und der Vagina gtsunder und kranker Woeknerinnen. Archiv f. G ijnalt., 1887, t. XXXI. p. 412.

(2) Czerniewskî. Zur Frage von den puerperalen Erkrankungen. Archiv fur Gynâlt., 188S, t. XXXIII. p. 73.

(3) Fehling-. Die Pleysiologie und Pathologie de* Wuchmhetts. Stuttgart, 1890, p. 17.

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organismes dans les lochies du col, et que c'est parmi les femmes traitées par les injections au sublimé que la proportion des lochies stériles était la plus grande.

Soit dit en passant, le seul fait que l'état bactériologique des lochies varie avec l'antiseptique employé pour les injections des suites de couches, prouve d'une manière irréfutable l'efficacité et l'utilité de ces injections antiseptiques.

En définitive, et quoique les recherches entreprises à ce sujet ne soient pas absolument concordantes, je suis autorisé à vous dire que, pendant les suites de couches, il y a, dans le vagin et le col de l'utérus, des micro-organismes dont la présence est une source de dangers, et qu'il est utile de tuer ces microbes, de les entraîner au dehors ou de les neutraliser, ce qui sera obtenu à l'aide d'injections antiseptiques; ces dernières me donnent d'ailleurs d'excellents résultats.

Mais je ne saurais assez insister sur les précautions avec lesquelles ces injections doivent être faites : asepsie des mains, asepsie de la canule vaginale; désinfection préalable des organes génitaux externes avec une solution de sublimé; introduction attentive de la canule qui ne doit pas heurter les plaies périnéales, ce qui les désunirait ; faible pression du liquide injecté, etc.

Faites des injections, mais faites-les avec soin, et vous en retirerez les plus grands bénéfices ; abstenez-vous d'en pratiquer et vous vous exposerez à observer de la morbidité et de la mortalité. Mais quand, par hasard, il survient des accidents après l'emploi des injections vaginales, il ne faut pas en accuser de parti pris l'injection, et dire post hoc, crgo propter hoc, car la façon défectueuse dont l'injection a été donnée doit bien souvent être seule incriminée.

C'est surtout, en effet, en considération des fautes que les sages-femmes et les gardes peuvent commettre par ignorance ou par inattention, que certains accoucheurs rejettent l'emploi des injections vaginales pendant les suites de couches. Ce

qu'il faut donc, c'est exiger de toute personne appelée à donner des soins aux femmes en couches une connaissance suffisante de son métier, et au besoin lui apprendre à bien faire. Du reste, tout le monde est d'accord pour reconnaître la nécessité des injections pendant le post-partum dans certains cas particuliers, tels que rétention des membranes, fœtus macéré, travail prolongé, intervention obstétricale, etc. ; or, si on avait la conviction que les injections vaginales sont dangereuses, comment pourrait-on justifier leur emploi dans ces conditions, alors qu'on ne sait pas encore si une infection surviendra ?