DES SUITES DE COUCHES

Voyons maintenant comment il faut se conduire en présence de certaines complications relativement simples des suites de couches, sans qu'il y ait fièvre puerpérale. Ces complications, malgré l'innocuité de leur début, prédisposent, dans une certaine mesure, à l'infection et réclament par conséquent des soins particuliers. D'ailleurs, il est quelquefois très difficile, en clinique, de préciser les limites qui séparent la bonne santé de la maladie et, dans le doute, il est sage de se comporter comme on le ferait s'il s'agissait d'un état morbide bien évident.

Rétention des membranes.— Il est très commun, vous ai-je dit (voyez p. 473), d'observer la rétention totale ou partielle des membranes, même après l'accouchement le plus normal, et bien que l'on ait procédé à la délivrance sans commettre aucune faute. Toute femme, chez laquelle il y a rétention de lambeaux membraneux, doit être surveillée attentivement pendant les suites de couches, et il faut prendre pour elle des précautions antiseptiques particulières, car elle est exposée à des accidents. Tantôt, ce sont des hémorrhagies qui surviennent

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quand les membranes se décollent; tantôt, ce sont des phénomènes septiques qui se produisent lorsque ces membranes décollées se putréfient dans la cavité utérine.

Dans la clientèle privée, l'accoucheur n'oublie pas qu'il y a rétention des membranes, mais, à l'hôpital, il peut ne pas s'en souvenir, à cause clu grand nombre de femmes auxquelles il donne des soins. C'est pour éviter cet oubli, qui serait très préjudiciable à la santé des accouchées atteintes de rétention des membranes, que je fais accrocher aux barreaux de leur lit un carton rouge qui attire immédiatement l'attention. Chez ces femmes, nous multiplions les injections vaginales et, au lieu d'appliquer simplement sur les parties génitales un morceau d'étoupe au sublimé, nous obturons la vulve et la partie inférieure du vagin avec de la gaze iodoformée ou salolée.

Si, pour faire des injections fréquemment renouvelées, nous nous servions toujours de la solution de sublimé, nous exposerions les femmes à des accidents d'intoxication. C'est pour cela qu'à la Clinique, j'agis de la façon suivante : je fais donner chaque jour deux injections vaginales au sublimé, et j'ordonne qu'on emploie, pour les autres injections, le permanganate de potasse ou le phéno-salyl.

Les lambeaux membraneux retenus dans la cavité utérine sont expulsés au bout d'un temps très variable, depuis quelques heures après l'accouchement, jusqu'au dixième et môme au douzième jour des couches. Le séjour de ces membranes dans l'utérus, quand l'antisepsie est rigoureusement appliquée, ne détermine ordinairement aucun phénomène morbide; quelquefois cependant, mais assez rarement, il provoque des tranchées utérines qui persistent jusqu'à ce que l'expulsion des membranes soit terminée; chez quelques femmes, cette expulsion se fait en plusieurs fois, lambeaux par lambeaux.

Vous n'avez pas oublié que je conseille, dans les cas où l'adhérence des membranes constatée au moment de la délivrance fait craindre leur rétention, de placer un fil aseptique

sur le lambeau membraneux qui pend à la vulve (voyez p. 474). A chaque toilette, on exerce alors de légères tractions sur le fil, et ces tractions finissent par être suivies de l'issue au dehors du paquet membraneux. A mon avis, c'est le meilleur moyen à employer dans ces circonstances, quoiqu'il ait été critiqué et qu'on ait accusé le cordon formé par les membranes de constituer pour les microbes un conducteur, le long duquel ils pourraient pénétrer dans la cavité utérine; mais cette crainte ne me paraît pas fondée quand on prend des précautions antiseptiques.

Dans quelques cas, alors que Ton croit être sûr de la réalité d'une rétention de membranes, aucun lambeau n'est expulsé, même tardivement ; cela fait supposer qu'il y a eu erreur de diagnostic, ou que les membranes ont disparu par une sorte de liquéfaction, dont les produits se seraient écoulés avec les lochies. Dans la clientèle particulière, où les femmes sont souvent moins bien surveillées qu'à l'hôpital, on peut penser encore que les membranes ont été expulsées pendant les efforts d'une garde-robe, sans qu'on s'en soit aperçu.

Plaies vulvo-vaginales ; déchirures du périnée. — Les

plaies périnéalcs, vulvaires et vaginales, produites par le passage du fœtus, réclament des soins particuliers pendant les suites de couches. Suivant leur étendue, on les aura réunies par des serres-fines ou des points de suture, ou bien, au contraire, on aura renoncé à les affronter, comme c'est le cas lorsqu'elles sont peu importantes, ou lorsque les tissus sont œdématiés, infiltrés de sang et exposés au sphacèle (voyez p. 446).

Quoi qu'il en soit, l'antisepsie devra être très sévère; aussi, après chaque injection vaginale, on saupoudrera d'iodoforme la vulve et le périnée ; puis,onappliquera surlesparties génitales un pansement avec de la gaze iodoformée. On pourra, du reste, substituer à Fiodoforme le salol dont l'odeur n'est pas désagréable.

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Quand les déchirures périnéales sont petites, elles se réunissent souvent par première intention, quoiqu'on ne les ait pas suturées, mais il faut alors prendre de grandes précautions quand on procède à un examen local ou à une toilette, pour ne pas entrouvrir trop brusquement la vulve, car on s'exposerait à détruire les adhérences encore peu solides qui maintiennent réunies les lèvres de la plaie.

Lorsque la déchirure est plus étendue, elle nécessite l'application de serres-fines ou de sutures (voyez p. 443). Les serres-lînes seront enlevées au bout de 12 à 18 heures ; si on attendait davantage, il pourrait se produire de l'œdème du périnée et des mortifications locales, dues à la constriction exercée par les serres-fines. Quelquefois même, ces petites griffes coupent les tissus quand leur ressort est trop dur, ce qui est un défaut de construction; il faut cependant que ce ressort soit assez puissant pour maintenir un affrontement exact.

La suture, qu'elle soit faite au fil d'argent, au fil de soie ou au crin de Florence, peut être laissée en place six jours, huit jours ou même davantage. Pour enlever les fils, on fait coucher la malade entravers du lit, les jambes à peine écartées, et, après une toilette bien complète delà vulve et du périnée, on enlève les points de suture avec une pince et des ciseaux, puis on saupoudre d'iodoforme la ligne de réunion, d'où il s'écoule toujours un peu de sang après l'ablation des fils.

Cystite simple ou purulente. — Que la cystite ait été produite pendant l'accouchement ou les suites de couches par un cathétérisme mal fait, ou qu'elle se soit développée pendant la grossesse, elle demande un traitement antiseptique particulier. C'est une maladie longue, douloureuse, sérieuse par elle-même et grave par les complications qu'elle entraîne.

Le lavage de la vessie avec un liquide antiseptique, est le traitement par excellence de la cystite ; mais tous les liquides ne sont pas également supportés par le réservoir urinaire, de telle sorte qu'ici le meilleur est la solution d'acide borique,

avec laquelle on répétera les injections matin et soir; cependant, tout inoffensivè qu'elle soit, elle ne doit pas être employée à un trop grand degré de concentration. Le professeur Guyon a démontré, en effet, que la solution saturée d'acide borique déterminait quelquefois de la douleur et des hémorrhagies vésicales ; il faudra donc ne pas employer une solution à un titre supérieur à 20 p. 1000. Si cette solution n'arrive pas à modiiier rapidement l'état de la vessie, on se verra quelquefois obligé de faire une injection vésicale avec une solution faible de nitrate d'argent à 1 p. 500 ou 1 p. 250 ou avec une solution aqueuse de sublimé au vingt-millième (1 p. 20,000).

Les injections vésicales n'agissant que d'une façon temporaire, on a cherché à réaliser l'antisepsie permanente de la vessie à l'aide de substances antiseptiques administrées à l'intérieur et qui passent dans les urines. C'est dans cette intention qu'on fait absorber du borate et du benzoate de soude, ou encore du salol ou du benzo-naphtol qui sont mieux tolérés par l'estomac que les sels précédents.

Quand l'accouchement a été long et dilficile, ou qu'on a pratiqué une opération, la cystite peut reconnaître pour cause une contusion de la muqueuse du col ou du bas-fond de la vessie, par le fait de la pression prolongée de la tête du fœtus, ou par l'action d'un instrument manié avec force. Les contusions dues à ce mécanisme sont quelquefois accompagnées de petites déchirures donnant lieu à des hémorrhagies, et le sang se mélange alors à l'urine, sans que pour cela il y ait rupture de la vessie.

Si les plaies contuses produites dans ces conditions viennent à suppurer, cette suppuration peut se compliquer d'infection purulente sans qu'on puisse incriminer aucun organe autre que la vessie; j'ai observé un cas de ce genre. On entre ainsi dans le domaine de l'infection puerpérale. Chez les accouchées, on doit donc surveiller attentivement les urines des fébricitantes, que les organes génitaux soient sains ou malades, et si on trouve du pus dans les urines, on est en droit

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de penser que les accidents sont dus à une infection vésicale. Dans ce cas, il ne faudrait pas se contenter d'injections vaginales ou intra-utérines, mais assurer l'antisepsie de la vessie par des lavages vésicaux avec une solution d'acide borique ou de sublimé, comme je viens de le dire.

Fétidité des lochies. — Autrefois, les locbies étaient fréquemment fétides. Aujourd'hui, cela ne se voit guère que chez les femmes négligemment soignées ; quelquefois cependant, la fétidité peut encore se rencontrer dans des cas où l'antisepsie estconduite delà façon la plus rigoureuse. Cette fétidité est due à la putréfaction des membranes, du sang, ou des lochies qui se décomposent à la vulve, dans le vagin ou même dans l'utérus. Au début, la fétidité ne s'accompagne d'aucun phénomène général, et peut être compatible avec des suites de couches à peu près normales; toutefois, il faut la combattre au plus vite, car elle n'est souvent que l'avant-coureur ou le premier symptôme d'une infection puerpérale proprement dite. De plus, les matières organiques en décomposition donnent naissance à des ptomaïnes, qui peuvent engendrer une intoxication putride grave par elle-même. Fort heureusement le traitement antiseptique est tout-puissant, et fait disparaître assez vite la fétidité.

Vous ferez pour cela des toilettes et des injections vaginales nombreuses; vous y ajouterez au besoin des injections intrautérines antiseptiques, si vous pensez ou si vous constatez que des membranes ou des caillots se putréfient dans la matrice. Les injections seront faites de préférence avec le permanganate de potasse qui est un excellent désinfectant et un antiseptique inollensif; on aura également recours avec avantage à l'acide phénique pour les injections vaginales, mais il ne sera pas employé pour les injections intra-utérines à cause du danger d'intoxication (voyez p. 669). Les lavages seront répétés souvent et, dans leur intervalle, on maintiendra en permanence un pansement vulvaire à la gaze iodoformée ou salolée.

État gangréneux ou diphtéroïde des plaies vulvo-vaginales. — Les plaies périnéales et vulvo-vaginales consécutives à l'accouchement deviennent quelquefois gangreneuses, s'œdématient et prennent un aspect diphtéroïde. Cet accident était très fréquent autrefois avant la connaissance de l'antisepsie, et il n'était pas rare que huit ou dix femmes en fussent atteintes à la fois dans les salles de la Maternité. Il faut bien savoir, aussi que ces plaies génitales peuvent être le point de départ d'une phlébite ou d'une angioleucite qui détermine à son tour une infection généralisée.

Le sphacèle ou l'aspect diphtéroïde des plaies vulvaires s'annonce par les phénomènes suivants : La nouvelle accouchée se plaint de fatigue, de malaise ; ses traits s'altèrent, son poiils devient fréquent, sa température s'élève ; elle accuse de la douleur au niveau de la vulve et, en examinant cette région attentivement, on y observe de l'œdème souvent plus marqué d'un côté que de l'autre. Les solutions de continuité sont recouvertes, en partie ou en totalité, d'une plaque grisâtre, adhérente, d'aspect gangréneux ou diphtéroïde qu'on ne peut détacher qu'en produisant un écoulement de sang et en mettant à nu une surface ulcérée.

Comme traitement, on peut se contenter de recouvrir ces plaques avec de la poudre d'iodoforme et de multiplier les toilettes et les injections antiseptiques ; mais ce traitement est peu efficace. J'ai, au contraire, obtenu de très bons résultats en cautérisant les parties malades avec le crayon de nitrate d'argent ou avec de la teinture d'iode. La surface gangrenée se déterge rapidement à la suite de cette cautérisation et fait place à une plaie de bonne nature. Pour modifier ces plaques diphtéroïdes, M"10 Henry, sage-femme en chef de la Maternité, emploie les lotions avec l'eau oxygénée, qui réussissent bien. L'eau oxygénée, en effet, est un antiseptique puissant, mais qui a l'inconvénient d'amener en peu de temps une vive irritation locale ; aussi n'est-il guère possible de l'employer d'une façon courante.

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Gangrène profonde du vagin et du col. — Après des accouchements un peu longs, difficiles ou compliqués d'interventions multiples, on peut observer non seulement des plaies, mais encore de véritables dégâts vulvaires, vaginaux et même utérins, comme j'ai eu l'occasion de vous en montrer quelques exemples chez des femmes qui avaient accouché à domicile, ou que des médecins de la ville avaient dirigées sur la Clinique, après avoir essayé en vain de les accoucher artificiellement. D'autres fois, la gangrène est due à ce que l'intervention a été trop tardive, et alors, par suite d'un séjour prolongé de la tête dans le vagin et de la compression qui en résulte, les parois de ce canal se mortifient aussi bien en avant qu'en arrière ; il se forme, dans ce cas, des eschares qui se détachent quelques jours après l'accouchement, en laissant même quelquefois des fistules qui font communiquer le vagin avec la vessie ou le rectum.

Que faut-il faire en présence de ces délabrements génitaux ? Vous savez que tout récemment une femme nous a été apportée dans ces conditions. Mon chef de clinique n'eut besoin, pour extraire l'enfant, que de faire une très simple et très facile application de forceps à la vulve ; mais la compression des parties molles avait été de si longue durée que nous nous attendions à voir survenir de la gangrène des parois vaginales. Or, dès le lendemain de l'accouchement, il s'écoula de la vulve un liquide noir et fétide ; je fis aussitôt mettre la femme en travers du lit, puis, avec deux valves de Sims, j'écartai les parties génitales et les examinai attentivement. Je vis des déchirures profondes, irrégulières, d'aspect noirâtre, des lambeaux gangrenés âdemi etramollis, desplaques grises occupant le vagin et le col de l'utérus, et je pensai qu'il était nécessaire de retrancher les parties sphacôlées et de déterger ces plaies. Aussi, à l'aide de pinces et de ciseaux, je saisis et coupai immédiatement tout ce qui me paraissait frappé de mort . Pendant ce temps, on irriguait antiseptiquement le vagin de façon à entraîner les produits de la putréfaction et à éviter leur absorp-

tionpar les vaisseaux ouverts. Cette toilette, qui dura plus de trois quarts d'heure, fut suivie d'un écouvillonnage utérin avec de la glycérine créosotée et d'un pansement vagino-vulvaire à la gaze iodoformée. Chaque jour, matin et soir, mon chef de clinique renouvelait ce pansement, nettoyait les plaies anfractueuses et excisait les tissus atteints par le sphacèle.

La femme allait bien, quand, au bout de quelques jours, elle expulsa un lambeau de la grandeur de la main : c'était la cloison vésico-vaginale, réduite à l'état d'eschare, qui venait de se détacher. Néanmoins, on continua, aussi attentivement que par le passé, les pansements vaginaux, les injections, l'écouvillonnage créosoté de l'utérus; grâce à nos soins, l'état de la femme s'améliora au point qu'elle put quitter le lit, malgré la persistance de la brèche vésico-vaginale. Toutefois, au bout de quelque temps, la malade s'affaiblit progressivement, perdit l'appétit, s'engourdit et mourut. Est-elle morte de septicémie? Ce n'est pas mon avis ; je pense, au contraire, qu'elle a succombé à l'urémie, car nous avons trouvé à l'autopsie une néphrite à un stade très avancé. Il est facile de comprendre la genèse de cette néphrite par l'ascension, jusqu'aux reins, des microbes qui pullulaient dans les voies génitales et qui, par la fistule vésicale, trouvèrent un passage libre pour envahir la vessie, puis les uretères et enfin les reins. Peut-être pourrait-on aussi incriminer une intoxication par l'iodoforme.

Dans des cas pareils , n'hésitez pas et intervenez. Je sais bien qu'une intervention aussi active que celle que je vous conseille n'est guère dans les habitudes, mais il faut absolument réagir contre l'ancienne façon de faire. Par conséquent si, après un accouchement de longue durée ou laborieux, vous observez de la fétidité des lochies, et si vous soupçonnez l'existence d'une plaque gangréneuse du vagin ou du col, placez la femme en travers du lit : faites d'abord un lavage vulvaire suivi d'une injection vaginale, puis, appliquez deux ou trois valves et regardez. S'il n'y a rien ou peu de chose.

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vous aurez fait une investigation inutile, mais qui n'aura aucune conséquence fâcheuse. Si, au contraire, vous découvrez une plaque grisâtre, dont la surface paraît mortifiée ou diphtéroïde, cautérisez-la avec un pinceau imbibé de teinture d'iode, et si vous trouvez des lambeaux sphacélés, opérez-en la résection ; faites une toilette complète du vagin et du col de l'utérus, puis une injection intra-utérine à laquelle vous ajouterez au besoin le curettage et l'écouvillonnage. En procédant ainsi, à plusieurs reprises si cela est nécessaire, vous mettrez la femme dans les meilleures conditions possibles pour guérir.