III. — Antisepsie dans l'infection puerpérale
Je range, sous la dénomination d'infection puerpérale, toutes les maladies qui étaient désignées autrefois sous les noms de fièvre puerpérale, métrite puerpérale, phlegmon du ligament large, infection purulente, néphrite infectieuse, etc., maladies dont la genèse est aujourd'hui attribuée à des microbes pathogènes et aux toxines qu'ils engendrent. Mais, je ne veux pas décrire ici l'infection puerpérale, dont vous trouverez d'ailleurs l'exposé complet dans le traité de Siredey (1) et dans la thèse d'agrégation de M. Maygrier (2), et je me bornerai à vous rappeller très brièvement quelles en sont les formes les plus importantes.
Tableau de V infection puerpérale. — Dans la forme aiguë, le début de la maladie est souvent annoncé par un frisson violent qui éclate du deuxième au sixième jour après l'accouchement et qui est suivi d'une grande élévation de température; en même temps, il se produit une vive douleur de ventre s'exagérant encore par la pression au niveau des
(1) Siredey. Le» maladie* puerpérales. Paris, in-8°, 188L
(2) Maygrier. Des différentes formes d'épidémies puerpérales. Thèse d'agrégation, 18S3
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cornes de l'utérus ; puis apparaissent les signes de la métrite ou delà lymphangite puerpérale sur lesquels je n'insiste pas. C'est de la même manière que débute la péritonite, et cette dernière, qu'elle soit localisée ou généralisée, présente bientôt des caractères assez nets pour que tout le monde la reconnaisse.
D'autres fois, mais un peu plus rarement, on rencontre une forme tardive ; ce n'est que huit, dix, ou quinze jours après l'accouchement, que surviennent les frissons et la douleur de ventre, avec tous les signes de la péritonite. Cette forme, moins grave que la précédente, peut cependant entraîner la mort. D'ailleurs, la maladie, avant d'être franchement constituée, a souvent été précédée de quelques douleurs pelviennes ou hypogastriques, si bien que cette péritonite tardive n'est, la plupart du temps, que l'extension aiguë d'une péritonite dont les premiers symptômes étaient si peu marqués qu'ils avaient passé inaperçus. Fréquemment il s'agit alors d'une pelvi-péritonite compliquant une salpingite ou une ovarite qui s'était développée quelques jours plus tôt, sans grande réaction générale.
On observe encore une autre forme généralisée de maladie puerpérale, c'est l'infection purulente. Elle est caractérisée I surtout par des frissons répétés qui se produisent à intervalles plus ou moins irréguliers. Entre ces frissons, la santé parait presque bonne et la température redevient normale. D'autres fois, au contraire, la fièvre existe en permanence, mais elle présente des exacerbations qui, suivant les cas, surviennent tantôt le matin, tantôt le soir, ce qui, du reste, I est plus fréquent. Enfin l'état général s'aggrave : il se développe des abcès métastatiques dans les viscères, dans les articulations, dans la continuité des membres, et les femmes succombent le plus souvent dans la quatrième ou la cinquième semaine après l'accouchement.
L'infection puerpérale peut aussi revêtir des allures bâtardes. Ces formes bâtardes sont même, il me semble, rela- ! tivement plus communes aujourd'hui qu'autrefois, ce qu'on
TARSIER
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peut expliquer par l'application du traitement antiseptique aux nouvelles accouchées. Autrefois, en effet, dans les hôpitaux, la fièvre puerpérale sévissait par épidémies, et pendant la durée de celles-ci, la péritonite, la lymphangite et la phlébite devenaient de plus en plus graves, et présentaient une évolution de plus en plus rapide, si bien qu'on pouvait dire de l'empoisonnement puerpéral : crescil eunclo. Aujourd'hui au contraire, d'une part, la fièvre puerpérale ne se montre que de loin en loin, par cas isolés et sporadiques, sans que le poison puerpéral puisse, par conséquent, gagner en virulence, en passant d'une femme à l'autre ; d'autre part, l'emploi des antiseptiques atténue probablement la nocivité des microbes pathogènes, quand ceux-ci n'ont pas été complètement anéantis. Il s'ensuit que les chances d'infection sont moindres, et que si cependant l'infection se produit, elle est nécessairement moins grave que par le passé.
L'éclosion de ces formes bâtardes ou atténuées, très bien étudiées dans ces derniers temps par M. Labadie-Lagrave, médecin de la Maternité, et par ses élèves (1), n'est annoncée souvent que par l'élévation de la température, la fréquence du pouls, de la diarrhée fétide ou de l'albuminurie; il n'y a ni frisson, ni douleur vive ; presque seul, le thermomètre indique un état pathologique. Ce sont des formes insidieuses qu'il est néanmoins nécessaire de traiter dès le début, si on ne veut pas les voir s'aggraver. Gela montre, une fois de plus, combien il est important de prendre, matin et soir, la température de toutes les accouchées ; et quand on aura noté l'élévation de la température, la fréquence du pouls, même sans douleur spontanée ni provoquée du ventre, il faudra prêter la plus grande attention à l'examen de la malade, car c'est peut-être le commencement d'une infection puerpérale, qui pourrait devenir mortelle si on n'y portait
(1) Labadie-LagkAVE et Gouget. La fièvre puerpérale d'autrefois et la fièvre puerpérale d'aujourd'hui. Annales de gynécologie, octobre 1891, p. 244. Basset. De la septicémie puerpérale atténuée. Thèse de Paris, 1893.
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promptement remède. Cet examen devra porter non seulement sur le ventre et les organes génitaux, mais encore sur tous les appareils, car, dans ces formes insidieuses et prolongées, on voit souvent des localisations se produire successivement ou simultanément sur plusieurs points du corps, sur les reins, le foie, les poumons, les articulations, etc., en donnant à la maladie une physionomie inattendue bien faite pour tromper, puisqu'elle revêt, suivant les cas, la symptomatologie d'une néphrite, d'une fièvre typhoïde, d'une granulie, de l'impaludisme, du rhumatisme articulaire aigu, etc.
A ces formes atténuées, je rattacherai la phlegmatia alha dolens, dont il faut bien reconnaître l'existence, sans quoi on exposerait les accouchées à la mort subite par embolie, en les autorisant à quitter le lit prématurément.
Quoi qu'il en soit, l'infection puerpérale est, au début, localisée dans l'utérus, où elle peut rester confinée si les microbes pathogènes ont peu de virulence, ou si on les a détruits en instituant de bonne heure un traitement antiseptique intra-utérin : dès lors, la maladie guérit rapidement ou bien elle se réduit à une simple endométrite.
Mais il n'en est pas toujours ainsi, et trop souvent les microbes franchissent la barrière que leur oppose la caduque, pénètrent dans les lymphatiques ou les veines, et de là vont se répandre dans l'organisme, en donnant lieu à une infection généralisée, ou à une infection localisée dont la gravité sera fort différente.
Si le nombre des micro-orgànismes introduits dans l'utérus est considérable, si leur virulence est extrême, si l'organisme affaibli ne se défend pas, il se développe une fièvre puerpérale grave, qui peut rapidement entraîner la mort, qu'elle revête la forme de septicémie pure, de péritonite généralisée ou d'infection purulente.
Au contraire, avec des conditions inverses, c'est-à-dire avec un petit nombre de microbes à virulence atténuée, un organisme fort et résistant, dont le sang possède des pro-
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
priétés bactéricides énergiques , et dont les endothéliums vasculaires, les cellules fixes du tissu conjonctif et les leucocytes arrêtent et détruisent les micro-organismes, l'infection se localise , et on assiste alors au développement d'une lymphangite ou d'une phlébite utérine, d'un phlegmon du ligament large, d'une pelvi-péritonite, d'une salpingite ou d'une ovarite. Le pronostic est infiniment moins grave ici que dans les formes généralisées d'emblée, en ce sens qu'ordinairement, grâce à un traitement antiseptique bien dirigé, la malade survit à ses lésions; mais il est loin d'être bénin, car, d'une part, une suppuration prolongée peut entraîner la mort, d'autre part, pendant toute la durée de cette suppuration, il est à craindre qu'il se produise dans le sang des décharges microbiennes, d'où pourrrait résulter secondairement une infection généralisée.
A côté des formes précédentes qui appartiennent à l infection puerpérale proprement dite, il me faut vous signaler encore Y infection putride qui se développe chez les femmes en couches, principalement lorsque des cotylédons placentaires, des membranes ou des caillots séjournent dans l'utérus et s'y putréfient. Le vibrion septique (voyez p. 26) est l'agent principal de cette putréfaction, qui cependant peut aussi reconnaître pour cause un micro-organisme saprophyte. Souvent, les matières organiques retenues dans l'utérus contiennent aussi du streptocoque ou du staphylocoque, de sorte que dans ce cas l'infection putride se complique de fièvre puerpérale.
L'infection putride se manifeste ordinairement par des frissons répétés, une élévation permanente de la température, de la diarrhée, un écoulement lochial fétide, noirâtre et sanieux ; l'utérus est volumineux, mou et douloureux, mais il n'y a pas de symptômes de péritonite, ni de signes de localisation dans aucun organe.
On semble admettre aujourd'hui, à la suite surtout des
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travaux du professeur Bouchard et de ses élèves, que, dans toutes les maladies infectieuses, il faut faire intervenir, comme facteur direct des accidents, la production de composés chimiques toxiques qui résultent de la vie même des micro-organismes. Ces toxines sont, du reste, analogues aux ptomaïnes découvertes simultanément, en 1872, par le professeur Gautier et par Selmi dans les produits de la putréfaction des matières animales, et rencontrées plus tard, en 1881, par M. Gautier dans les sécrétions normales et les tissus vivants (1) .
Quant aux microbes, ils n'agissent mécaniquement, en qualité d'embolies capillaires, que lorsqu'ils sont développés dans l'organisme en quantité exagérée. Par conséquent, les phénomènes morbides observés dans les maladies infectieuses sont plus spécialement le résultat de l'action des toxines, qui produ^ent l'inflammation des tissus et leur nécrose, la fièvre et les accidents nerveux.
Dans toute maladie infectieuse, il faut donc envisager séparément l'infection proprement dite par les microbes, et l'intoxication qui résulte de l'empoisonnement par les poisons chimiques. Cette formule générale trouve son application dans la fièvre puerpérale, comme Fa dit Brieger (2) et comme le prouvent les recherches de Bourget (3). Ce dernier auteur a démontré, en effet, que dans la fièvre puerpérale l'urine contient des bases toxiques, dont la quantité atteint son maximum pendant la période aiguë de la maladie. Ces bases existent également dans les tissus, car dans les différents organes d'une femme morte de lièvre puerpérale, Bourget rencontra des principes toxiques analogues à ceux de l'urine et pré-
(1) Arm. Gautier. Sur les matières vénéneuses produites par l'homme et les animaux supérieurs. Bullet. de l'Aead. de médecine, 1881, t. X, p. 776 et 933, et Les alcaloïdes dérivés des matières protêiques sous l'influence de la vie des ferments et des tissus. Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1881, p. 333.
(2) Brieger. Oeber bakteriologische Untersuchunajen bei einigen Fâllen von Puerperalfieber. CJiarité-Annalen, 1888, p. 198.
(3) Bourget. Contribution à l'étude des ptomaïnes et des bases toxiques de l'urine dans la fièvre puerpérale. Thèse de Genève, 1887.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
sentant toutes les réactions caractéristiques des ptomaïnes.
A la fièvre puerpérale s'appliquent donc en tous points les conclusions que M. Bouchard avait déduites, en 1882, de ses recherches sur la présence des alcaloïdes dans les urines au cours des maladies infectieuses (1).
Les toxines sont éliminées par les divers émonctoires et principalement par les reins ; elles sont aussi détruites par le foie qui arrête les poisons (2). On comprend donc la gravité plus grande de la fièvre puerpérale chez les femmes qui ont une tare physiologique, par exemple les albuminuriques, les diabétiques, etc.
Les toxines qui existent dans les humeurs des sujets atteints de maladies infectieuses, ont des propriétés vaccinantes; aussi, àl'aide de ces matières solubles,parviendra-t-on peut-être un jour à traiter avec succès les fièvres puerpérales graves, de la même façon qu'on traite aujourd'hui certaines maladies par les injections sous-cutanées de sérums antitoxiques.
L'infection putride serait, elle aussi, bien moins le résultat d'une infection, c'est-à-dire du développement de microbes dans les tissus, que d'une intoxication résultant de l'absorption, au niveau des organes génitaux, des produits toxiques (ptomaïnes, toxalbumines) sécrétés parle vibrion septique ou fabriqués par lui aux dépens des matières organiques dans lesquelles il se multiplie, ainsi que cela résulte des remarquables recherches de MM. Roux et Chamberland (3).
En face des accidents puerpéraux, nous ne restons pas inactifs comme jadis, nous ne nous contentons plus d'assister à l'évolution de ces accidents, en nous bornant à en diagnostiquer tant bien que mal la localisation, et à prescrire telle médication interne, ou quelques révulsifs appliqués sur le
(1) Bouchard. Sur la présence d'alcaloïdes dans les urines au cours des maladies infectieuses. Bullet. de la Société de biologie, 1882, p. <>04.
(2) Roger. Action, du foie sv/r les poisons. Thèse de Paris, 1887.
(3) Roux et Chamberland. Immunité contre la septicémie conférée par des substances solubles. Annales de l'Institut Pastewr, décembre 1887, p. 561.
ANTISEPSIE DANS L INFECTION PUERPÉRALE
ventre. Nous mettons en œuvre une thérapeutique active qui est féconde en résultats.
Le plus souvent, le point de départ de l'infection puerpérale et surtout de l'infection puerpérale grave est, je vous l'ai dit, dans la cavité utérine au niveau de laquelle ont pénétré des germes pathogènes; mais d'autres fois, la septicémie puerpérale débute par la vulve, le vagin ou le périnée dont les solutions de continuité, plus ou moins importantes, ont été infectées pendant l'accouchement ou les suites de couches. Il faut donc bien savoir quel est le point de départ des accidents avant d'instituer un traitement rationnel, car il est de toute évidence qu'il faudra agir d'abord sur la région d'où est parti le mal. Avant tout, par conséquent, un examen minutieux de la malade sera indispensable, et cet examen devra commencer par les organes génitaux externes pour finir à l'utérus. Si on découvre des plaies périnéales, vulvaires ou vaginales de mauvaise nature, on les traitera, comme je l'ai déjà dit, par des injections vaginales répétées, des applications de topiques (nitrate d'argent, teinture d'iode) et des pansements à l'iodoforme ou au salol. Mais, quand le foyer infectant sera dans la cavité utérine, c'est sur l'utérus même qu'il conviendra de faire porter le traitement.
En résumé, la connaissance de la nature de l'infection puerpérale et de son mode de développement dans l'organisme, guide actuellement notre intervention. La bactériologie nous ayant appris que, dans ces cas, il y a ordinairement des microbes pathogènes dans l'utérus, c'est du côté de ce viscère que nous dirigerons d'abord notre action. Aussi, dès qu'éclateront les premiers accidents, nous ferons de la thérapeutique intrautérine, et si nous arrivons assez tôt, lorsque l'infection est encore localisée, nous pourrons espérer enrayer la maladie à son début, sans lui donner le temps de s'étendre au loin. Mais, si, malgré tout, des localisations consécutives se produisent, c'est de leur côté que nous ferons porter notre thérapeutique. En outre, et quelle que soit notre intervention locale, nous
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
prêterons toujours la plus grande attention à l'état général, car, plus que jamais, nous sommes convaincus que la façon dont l'organisme réagit joue un rôle prépondérant dans le processus de guérison des maladies infectieuses. Nous nous efforcerons donc de maintenir, sinon de relever les forces de la malade, et nous tâcherons aussi d'agir contre l'élément infectieux à l'aide de médicaments antiseptiques.
Le traitement des complications des suites de couches nous arrêtera longtemps à cause de son importance et des pro. grès qui y ont été réalisés dans ces dernières années, enfin parce qu'il rentre tout entier dans le chapitre de l'antisepsie obstétricale curative.
Les moyens employés pour combattre les accidents puerpéraux peuvent être classés de la façon suivante :
1° Traitement médical ;
2° Injections intra-utérines ;
3° Drainage utérin ;
4° Gurettage de l'utérus ;
5° Provocation d'abcès artificiels ;
6° Traitement antiseptique de la péritonite puerpérale.
Vous aurez donc recours à ces divers moyens que vous emploierez isolément ou concurremment, en préférant les uns aux autres suivant les indications particulières à chaque cas.
1° Traitement médical.
Les médicaments administrés à l'intérieur sont de bons adjuvants d une thérapeutique plus active, et ils ne doivent jamais être négligés; mais, en réalité, leur importance n'est que secondaire, et ils doivent céder le pas aux moyens obstétricaux ou chirurgicaux proprement dits.
D'ailleurs, je serai bref, car ce sujet ne touche qu'accessoirement à l'antisepsie, et, laissant de côté ce qu'on faisait
ANTISEPSIE DANS L1NFECTI0N PUERPERALE
autrefois, je me contenterai d'énumérer les moyens auxquels il sera bon de recourir à l'heure actuelle.
On a conseillé depuis long-temps le sulfate de quinine et je l'emploie toujours chez mes malades à la dose d'un ou deux grammes par jour. Il est incontestable que la quinine fait tomber le pouls et abaisse la température ; nous pouvons môme lui attribuer un certain pouvoir antiseptique. C'est donc un agent thérapeutique excellent auquel il ne faut pas négliger de recourir.
Autrefois, on ne manquait jamais d'administrer le calomel, à doses fractionnées, aux femmes atteintes de fièvre puerpérale et principalement de péritonite. Le calomel est un très bon médicament, dont on peut comparer le pouvoir antiseptique à celui du sulfate de quinine, quoiqu'il agisse d'une façon différente; mais je crois qu'il est inutile de le prescrire jusqu'à salivation, comme le faisaient les anciens médecins.
Dans toutes les infections générales, les putréfactions intestinales jouent un rôle bien mis en lumière par le professeur Bouchard (1) qui a cherché à les combattre par l'administration du naphtol. Je vous conseille donc de faire usage de ce médicament ou de benzo-naphtol, et si vous voulez m'imiter, vous prescrirez l'un ou l'autre à la dose quotidienne de deux ou trois grammes
Les onctions d'onguent napolitain sur le ventre ont eu également une grande vogue dans le traitement de la péritonite et leur emploi est parfaitement justifié. Il est légitime de supposer en effet, que le mercure, absorbé à la suite des frictions, passe dans l'organisme où il pourra peut-être agir sur les microbes pathogènes, pour les atténuer et s'opposer à leur pullulation. Que de pauvres femmes, cependant, n'ai-je pas vu mourir avec le ventre entièrement recouvert d'onguent napolitain !
Il est bon aussi de cherchera modérer l'inflammation périto-
(1) Bouchard. Leçons sur les auto-intoxications. Paris, 1887, p. 103.
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néàle à l'aide du froid. Dans ce but, on a conseillé de recouvrir le ventre d'une vessie de glace, et pour mon compte personnel, j'ai toujours employé ce mode de traitement, suivant en cela l'exemple de mon ancien maître Béhier. Si vous ordonnez des applications de glace sur le ventre, n'omettez jamais de faire interposer un morceau de flanelle entre le sac de glace et la peau, afin d'éviter la mortification de cette dernière ; en effet, on a vu des gangrènes très étendues de la paroi abdominale succédera l'application prolongée de la glace, quand on n'avait pas pris la précaution que je viens de dire.
Robert de Latour a préconisé l'application sur le ventre d'une couche étendue de collodion riciné, et il m'a semblé que, dans certains cas, j'avais retiré quelques avantages de ce traitement. Ce badigeonnage ne doit, du reste, être fait que pendant le jour, pour éviter l'inflammation des vapeurs d'éther au contact d'une lampe ou d'une bougie, ce que j'ai vu deux fois se produire.
Dans certaines formes prolongées de fièvre puerpérale, on a recours encore aux vésicatoires qui agissent comme révulsifs, et peuvent activer la résorption d'exsudats ; mais on n'emploiera que des vésicatoires de moyenne dimension, abandonnant à tout jamais ces immenses vésicatoires qui recouvraient une grande partie de l'abdomen et ne déterminaient que trop souvent des néphrites graves.
Contre la douleur abdominale localisée au niveau des cornes de l'utérus, l'application de quelques sangsues agit très bien et vous en retirerez certains bénéfices. Mais, pour combattre la douleur, on emploie plus souvent l'opium sous toutes ses formes; du reste, dans le cas de péritonite, ce médicament présente l'avantage de faire cesser le péristaltismc intestinal : l'intestin étant alors en quelque sorte immobilisé, l'inflammation péritonéale se localise plus facilement.
Il est nécessaire, en outre, de soutenir les forces de la malade par des aliments de digestion très facile ; si l'estomac les rejette, on les administre par la voie rectale.
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPERALE
Mieux que les aliments proprement dits, les malades tolèrent les boissons excitantes et alcooliques, tels que les grogs, la potion de Todd, le vin de Champagne, etc. Vous en userez donc largement. L'alcool est, en effet, très bon dans toutes les maladies infectieuses, et les femmes atteintes de fièvre puerpérale peuvent en absorber des quantités relativement considérables sans en être le moins du monde incommodées. On a insisté beaucoup dans ces dernières années sur le traitement de la fièvre puerpérale par l'alcool à haute dose. Mais il y a bien longtemps que ce traitement est conseillé, et, déjà en 1872, Danet (1), en France, publiait les bons résultats que lui avait donnés l'administration de grandes quantités d'alcool dans les maladies puerpérales. Quant à Runge, dont le mémoire d'ailleurs important est cité partout, presque à l'exclusion de tout autre, il n'a préconisé ce traitement qu'en 1886 (2).
Les grands bains tièdes ou froids ont été également employés surtout dans les formes hyperthermiques de la fièvre puerpérale ; ils peuvent être utiles, mais on conçoit qu'ils seraient particulièrement dangereux lorsqu'il existe une localisation inflammatoire qui exige une immobilité absolue de la malade, telle que la péritonite ou la phlébite.
Voici, enfin, un dernier mode de traitement conseillé par Swiecicki, traitement qui n'a pas encore fait ses preuves, mais qui est rationnel. Il consiste dans la dilution du sang à l'aide de grandes quantités d'eau salée, dilution que nous cherchons d'ailleurs à obtenir, vous le savez, clans l'éclampsie puerpérale. Grâce à cette dilution, la sécrétion urinaire augmente dans de fortes proportions, et si on y ajoute des injections sous-cutanées de pilocarpine, qui activent la sécrétion de la sueur, on est en droit de penser que. par les reins et la peau, il s'éliminera de grandes quantités de bases toxiques.
(1) Danet. De l'alcool dans le traitement des maladies puerpérales, suites de couches. Paris, brochure in-8°, 1872.
(2) Runge. Ueber die Behandlung der puerperalen Sepsis. Volkmann's Sammlung Min. Vort., 1886, n° 287. Gyniik., n° 81.
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Swiecicki n'injecte pas la solution salée sous la peau, mais il la fait absorber par l'estomac dans lequel il l'introduit directement à l'aide de la sonde stomacale. C'est ainsi que, chez une femme atteinte de pyohémie puerpérale grave ayant débuté cinq jours après l'accouchement, il a injecté, en plusieurs jours, dix-sept litres d'eau salée dans l'estomac, et fait six injections de pilocarpine de 0,01 centigr. Dès le début du traitement, la fièvre diminua ; puis elle disparut progressivement, les frissons devinrent plus rares, moins intenses et moins longs, et la malade guérit (1).
2° Injections intra-utérines.
De tout temps, on a pratiqué des injections chez les femmes en couches dont les lochies étaient fétides, mais il s'agissait d'injections vaginales. Les accoucheurs du XVIIe siècle, Guillemeau, Mauriceau, puis Dionis, au commencement du XVII Ie siècle, parlent bien d'injections dans la matrice; mais il suffit de se rappeler que ces accoucheurs désignaient le vagin sous le nom de col de la matrice, pour comprendre qu'il n'était question, la plupart du temps, que de simples injections vaginales. Aussi faut-il, en réalité, arriver en 1757 pour voir Recolin et Levret recommander simultanément les injections intra-utérines proprement dites.
Recolin (2) pratiqua des injections intra-utérines dans trois cas d'avortement. mais une fois seulement il s'agissait de combattre des symptômes causés par la putréfaction du placenta retenu dans la matrice. Dans ce cas, il fit quotidiennement des lavages dans la cavité utérine avec une seringue à injection pour femme, et les continuait chaque fois jusqu'à ce
(1) Swiecicki. Contribution au traitement médical de la fièvre puerpérale Revue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance. Paris, 181)1, p. 'J0.
(2) Kecolin. Mémoire sur l'utilité des injections d'eau chaude dans la matrice, quand il y reste des portions de l'arrière-faix après les fausses couches. Mèm. de l'Acad. roy. de chirurgie. Paris, 1757, t. III, in-IV, p. 202.
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que le liquide ressortît clair. Le sixième jour, le placenta fut expulsé à la fin d'une injection poussée plus fort que les autres.
Levret (1) conseille la même conduite : « Si l'on s'aperçoit que les excrétions qui sortent de la matrice soient d'un caractère
putride il devient très utile, et même nécessaire, d'injecter
dans la cavité de ce viscère, quelques liqueurs tièdes, soit pour délayer et entraîner le limon putride dont elle se trouve alors enduite, pour en prévenir la résorption et par conséquent les effets pernicieux auxquels elle donnerait lieu, soit pour faciliter en même temps le dégagement du corps étranger, sa descente dans le vagin et sa sortie complète. »
C'est donc au milieu du XVIIIe siècle que Ton commence à pratiquer en France des injections intra-utérines, mais on les emploie surtout, à l'exemple de Recolin et de Levret, pour remplir l'une ou l'autre des deux indications suivantes : faciliter la sortie du placenta ou des débris de cet organe retenus dans l'utérus, arrêter les hémorrhagies qui suivent l'avortement ou l'accouchement.
Au XIXe siècle, Jacquemier l'un des premiers, en 1846, trouve que leur emploi est quelquefois justifié dans la métrite puerpérale, mais il les recommande sans enthousiasme (2).
Quelques années plus tard, en 1849, Gensoul, de Lyon, pose nettement l'indication des injections intra-utérines dans la fièvre puerpérale (3) : « Je vous prie de me permettre, écrit-il à Vidal (de Cassis) qui venait de lui faire connaître les heureux effets des injections utérines iodées dans les maladies de matrice, de vous entretenir des injections intra-utérines pratiquées dans la fièvre puerpérale ou métro-péritonite puerpérale, si meurtrière, qui est souvent terminée par une phlébite des veines utérines. Dans plusieurs autopsies, j'ai trouvé les veines pleines de pus et l'intérieur de la matrice rempli de
(1) Levret. Sur la méthode de délivrer les femmes après l'accouchement et sur les différentes précautions qu'exige cette opération suivant les circonstances. Mém. de VAcad. roy. de chirurgie, Paris, 1757, t. III, in-lV, p. 230.
(2) Jacquemier. Manuel des accouchements. Paris, 1846, t. II, p. G91.
(3) Gensoul (de Lyon). Lettre chirurgicale à M. Vidal (de Cassis). Union médicale, 1819, p. 574.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
détritus, de caillots et de pus d'une odeur fétide. En réfléchissant à l'analogie qui existe entre l'odeur et l'aspect de ces détritus et ce que j'ai observé après les amputations des membres ou du sein, lorsque la réunion par première intention a échoué, l'idée m'est venue d'employer, pour diminuer une des causes qui augmentent et entretiennent la fluxion locale et l'état fébrile général, de faire des injections avec l'eau distillée tiède, pour enlever le pus et les détritus de caillots. J'ai tout lieu de croire que des injections pratiquées dans la cavité utérine, au début de la fièvre puerpérale, en diminueraient beaucoup la gravité et pourraient même en arrêter la marche. »
Quelques jours après, Roche (1) se déclare aussi partisan des injections intra-utérines dont il avait obtenu d'excellents résultats, et il en revendique même pour lui la priorité : « Je suis entièrement de l'avis de M.Gensouletvoici ce que j'exprimais en 1844 en parlant de la fièvre puerpérale et de son traitement : Au reste, tous les traitements, vomitifs, purgatifs, toniques, etc., sont impuissants, si, en même temps qu'on y a recours, on n'a pas le soin de tarir le foyer putride en pratiquant de fréquentes injections d'eau tiède jusque dans l'utérus. Nous sommes convaincu qu'au contraire, lorsque cette pratique, qui nous a maintes fois réussi, sera généralement suivie, la fièvre puerpérale fera beaucoup moins de victimes, »
Malgré tout, la pratique des injections intra-utérines ne se répandit pas, soit parce que la doctrine alors classique de l'essentialité de la fièvre puerpérale ne permettait pas de concevoir l'utilité de ce traitement local, soit parce qu'on ne pouvait se défendre d'une certaine appréhension à la pensée de porter un remède dans la cavité même de l'utérus.
Dans la célèbre discussion sur la fièvre puerpérale, soulevée, en 1858, à l'Académie de médecine, plusieurs orateurs se montrèrent partisans des injections intra-utérines. Parmi eux, Hervez de Ghégoin, bien qu'admettant l'essentialité de la fièvre puerpérale proprement dite, pense que certains
(1) Roche. Lettre sur les injections utérines dans la fièvre puerpérale. Union médicale, 1849, p. 577.
ANTISEPSIE DANS l'iNFECTION PUERPÉ It ALE
états généraux graves des femmes en couches, qu'il désigne sous le nom de fièvre puerpérale putride , sont dus. à la résorption, au niveau de la muqueuse utérine, de produits altérés, et que ces états pathologiques sont dès lors justiciables d'un traitement local, c'est-à-dire des injections : « Je sais, dit-il, tout ce qu'on a pu dire pour et contre ces injections (intra-utérines), mais je suis tellement convaincu de leur utilité que je crois devoir y insister d'une manière toute particulière. Pratiquées opportunément, je les crois propres à prévenir l'infection putride : pourrais-je en douter quand j'ai vu les premiers symptômes de cette infection... disparaître immédiatement par un lavage de la face interne de la matrice » (1).
Piorry également les employait couramment dans son service (2). Néanmoins c'est à M. Fontaine, interne de la Maternité de Paris, que nous sommes redevables du premier bon travail sur ce sujet. M. Fontaine consacra sa thèse inaugurale à l'étude des injections intra-utérines, et en s'appuyant sur une pratique très étendue puisée dans le service de M. Hervieux, et sur des expériences bien conduites, il démontra l'efficacité et l'innocuité de ce moyen thérapeutique (3).
Mais ni M. Fontaine, ni M. Hervieux, qui plaida également la cause des injections intra-utérines (4), ne furent plus heureux que leurs devanciers, et ils ne parvinrent pas à vulgariser en France la pratique de ces injections. Aussi faut-il attendre encore dix années pour voir la question traitée à nouveau, et elle le fut dans une très bonne thèse (5) soutenue par M. Joanny Rendu (de Lyon).
(1) Hervez de Chégoin. Discussion sur la fièvre puerpérale. Bulletin de l'Acad. de méd., 1858, t. XXIII, p. 470.
(2) Bounattd. De l'emploi des injections intra-utérines après l'accouchement. Thèse de Paris, 1886.
(3) Fontaine. Étude sur les injections utérines après l'accouchement. Thèse de Paris, 1869.
(4) Hervieux. Traité des maladies puerpérales. Paris, 1870, p. 271.
(5) Joanny Rendu. De l'utilité des lavages intra-utérins antiseptiques dans l'infection puerpérale. Thèse de Paris, 1879.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
A partir de cette époque, les injections intra-utérines eurent définitivement droit de cité, leurs partisans devinrent de plus en plus nombreux, et tous les accoucheurs sans distinction y ont aujourd'hui recours. A l'heure actuelle, on ne discute plus que sur les indications de ces injections et sur la meilleure manière de les pratiquer, ainsi que vous pourrez vous en rendre compte à la lecture des deux thèses de doctorat de M. Albertin (1) et de M. Audebert (2).
A l'étranger la pratique des injections intra-utérines ne se généralisa guère plus vite qu'en France. Malgré les travaux de Grùnewaldt (3) et de Winckel (4), ce ne fut qu'à partir de 1877, après les publications de Bischoff (5), Fritsch (6), Schrôder et Schûlein (7), Richter (8), Schûcking (9), etc., que les injections intra-utérines commencèrent à entrer réellement dans la pratique courante.
Manuel opératoire des injections intra-utérines. — 11 faut
bien connaître ce manuel opératoire dans tous ses détails, si l'on veut pratiquer les injections intra-utérines des suites de couches sans s'exposer à des échecs ou à des accidents.
(1) Albertin. Des Inject ions intra-utérines au point de vue obstétrical. Thèse de Lyon, 1887.
(2) Audebert. De l'intervention dans l' infect ion puerpérale post-abortvoe. Thèse de Bordeaux, 1890.
(3) Grùnewaldt. Ueber puerpérale Septichiimie und Ichorrhàmie. St-Petersburger med. Zeitsch., 1869, t. XV, p. 177.
(1) Winckel. Die Pathologie und Thérapie des Wochenbettes. Berlin, 1869.
(5) Bischoff. Zur Prophylaxis des Puerperalfiebers. Correspondamblatt f. schrveizer Aerzte, 187."), p. 641.
(6) Fritsch. Ueber das Puerperalfieber und desseu locale Behandlung. Vulkmann's Sammlung Idin. Vortr., 1876, n° 107.
(7) Schulein. Ueber intrauterine Injectionen mit Carbolsaiirelosungen iui Wochenbett. Zeitsch. f. Geb . u. Gynâh., 1877, Bd. II, Hft 1.
(S) Richter. Ueber Ausspiïlung der Gebarnmtterhohle mit Carbolwasser und ûber Salicylbehandhmg im Wochenbette. Zeits. f. Geb.u. Gyn., 1877. Bd. II, Hft 1.
(9) Schûcking. Wie ist eine streng antiseptische Behandlung der Wunden des weiblichen Genitalkanals einzuriehten ? Serliner hlim.Woehens., 1877, p. 369.
ANTISEPSIE DANS L INFECTION PUERPÉRALE
L'appareil employé est l'injecteur vaginal ordinaire, muni d'un tube de caoutchouc qui sera chaque jour aseptisé par l'ébullition, et à l'extrémité duquel est adaptée une sonde intra-utérine (voyez p. 92 à 116) assez longue pour que, son bec étant au fond de l'utérus, son talon dépasse la vulve.
On peut se servir de sondes à double courant, mais je répète encore une fois qu'elles ne sont pas indispensables. Les sondes à courant simple sont plus commodes à introduire ; aussi, pour nos nouvelles accouchées, nous servons-nous presque exclusivement de la sonde plate en verre, sans ajutage (fig. 17, p. 101). Mais quand on emploie les sondes à simple courant, il faut surveiller très attentivement l'écoulement du liquide et prendre certaines précautions que je vous dirai bientôt.
Le liquide de l'injection sera recueilli dans un bassin de grande capacité et allongé comme celui d'un bidet, de façon à ce que la sonde intra-utérine ne vienne pas heurter par son talon contre le rebord de ce bassin.
Si l'injection intra-utérine est abondante, on est obligé de vider le bassin à plusieurs reprises, ce qui met dans la nécessité de le retirer et de le replacer à chaque fois. C'est un inconvénient auquel on remédie facilement, soit en épuisant le liquide à l'aide d'un tube de caoutchouc formant siphon, soit en se servant d'un bassin muni à sa partie inférieure d'une tubulure qui évacue le liquide d'une façon continue. Mais si l'injection est faite dans la posture obstétricale, il suffit de mettre sous le siège de la femme une toile de caoutchouc ou du papier goudronné qui plonge dans un sceau par son bord inférieur; le caoutchouc ou le papier goudronné, replié en
I gouttière, recueille le liquide de l'injection et le conduit dans
i le seau placé au bas du lit.
L'injection sera faite à ia température de 40° environ, mais si on veut lui donner des propriétés hémostatiques, on en élèvera
j la température à 48° ou 50°. Une injection très chaude présente, en outre, l'avantage d'être plus antiseptique, puisqu'on sait,
TARXIER.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
depuis les travaux de MM.Richet, Chauveau et Arloing, que plus la température d'une solution antiseptique est élevée, plus est grand son pouvoir microbicide (1).
Gomment faut-il placer la femme chez laquelle on va pratiquer une injection intra-utérine ? Cette question n'est pas indifférente, surtout pour les débutants qui n'ont pas encore une grande habitude de ces injections. Il faut savoir, en effet, qu'on éprouve parfois des difficultés à introduire la sonde dans l'utérus. Aussi, je vous conseille de ne pas hésiter, surtout dans les premiers temps de votre pratique, à placer la malade dans la situation la plus favorable pour bien exécuter cette petite opération, je veux parler de la posture obstétricale : le siège tout à fait au bord du matelas, les jambes et les cuisses fléchies, écartées et soutenues par des aides, la tête basse, le tronc horizontal. Rien ne vous gênera alors, ni le bassin, ni le lit, pour abaisser le talon de la sonde, mettre celle-ci dans la direction de l'utérus et en faire pénétrer le bec jusqu'au fond de la cavité utérine. Quand on a acquis une grande habitude des injections intra-utérines, on peut les faire en laissant la femme allongée dans son lit. et c'est ainsi que vous les voyez pratiquer par mon chef de clinique qui est rompu à cette opération.
Avant de commencer l'injection intra-utérine, il faut que l'accoucheur procède à la désinfection de ses mains, puis à celle des organes génitaux externes et du vagin. La nécessité de la désinfection de la vulve et du vagin est très évidente, car, sans cette précaution, la sonde pourrait porter dans la cavité utérine les microbes dont elle se serait chargée en traversant lesorganes génitaux externes. Pour éviter cet inconvénient, on pourrait encore, comme cela a été fait de tout temps et plus récemment recommandé par Dôderlein (voyez p. 646), introduire directement la sonde dans le col de l'utérus, mis à nu à l'aide du spéculum, ou de valves de Sims ou de Simon. Ce se-
(1) Chantemesse. L'infection .puerpérale. Archives de tocologie, 1800, p. 695.
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rait évidemment une bonne précaution à un certain point de vue, mais elle complique les choses et je la crois inutile.
La toilette de la vulve consistera, comme toujours, en un savonnage suivi d'un lavage avec la solution de sublimé. Pour désinfecter le vagin, on fait une injection avec la solution de sublimé, en même temps qu'on frotte avec deux doigts les parois du vagin et du col, de façon à en détacher mécaniquement et aussi complètement que possible, les germes septiques fixés sur la muqueuse. Enfin l'injecteur, qui contient le liquide antiseptique porté à la température voulue, est préparé d'avance et placé à côté du lit, prêt à être tenu par un aide. Dans ce liquide, plonge la sonde intra-utérine, qui, au moment d'être introduite, sera lubrifiée avec de la vaseline antiseptique, pour en faciliter le glissement. Il n'y a plus alors qu'à procéder à l'injection.
Pour cela, on introduit dans le vagin l'index et le médius, et on les porte jusque sur le col ; on se sert indifféremment de la main droite ou de la main gauche, mais plus ordinairement de la droite. Lorsque le col est encore mou et flasque, il est quelquefois difficile de le sentir, mais cela est rare, et le plus souvent, on arrive sans difficulté sur lui.
Le mieux est alors de mettre les deux doigts dans l'orifice externe, de les enfoncer profondément dans le canal cervical, et même, si cela est possible, jusqu'au niveau de l'orifice interne ; si les deux doigts ne peuvent pénétrer ensemble dans le col, on se contentera d'y mettre l'index. L'orifice interne est un excellent point de repère qui permet de procéder avec assurance, sans avoir à craindre d'égarer la sonde dans les tissus, ni de perforer l'utérus.
Avant d'introduire la sonde, il faut purger la canule et le tube de caoutchouc de l'air qu'ils contiennent, sans quoi on s'exposerait à pousser dans l'utérus les quelques bulles d'air qui se trouvent souvent dans la canule au-devant du liquide de l'injection, et, par conséquent, à produire les accidents graves qui résultent de l'entrée de l'air dans les veines. Rien n'est plus simple que de
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se débarrasser de cette petite quantité d'air : il suffit, pour cela, de faire couler du liquide jusqu'à ce qu'aucune bulle gazeuse ne passe plus par la canule. Cette manœuvre offre encore l'avantage d'évacuer le liquide froid que renfermait le tube en caoutchouc. La canule étant ainsi purgée d'air, on fait abaisser le réservoir de manière à diminuer la pression, tout en maintenant un léger écoulement de liquide pour s'opposer à une nouvelle entrée d'air dans la canule. C'est dans ces conditions, c'est-à-dire pendant que le liquide continue à couler un peu, qu'on introduit la canule, d'abord dans le vagin, puis dans le col et dans l'utérus, en la faisant glisser sur les doigts, comme je l'ai dit précédemment.
Le bec de la sonde pénètre ainsi dans le col et arrive à l'orifice interne. Jusque-là on rencontre peu de difficultés. Rappelez-vous, cependant que, chez les nouvelles accouchées, le col a une longueur considérable, plus marquée encore chez les primipares que chez les multipares, de sorte que la sonde peut avoir été introduite très profondément sans avoir franchi l'orifice interne.
Dès que la sonde a dépassé l'orifice interne, elle doit s'enfoncer facilement, doucement et, pour ainsi dire, être aspirée par l'utérus. Si l'on éprouve un peu de résistance, c'est que l'orifice interne n'est pas encore traversé ; il faut alors imprimer au bec de la sonde quelques petits mouvements de latéralité, et bientôt on sentira nettement que l'instrument vient de traverser un défilé et pénètre dans la cavité utérine.
La sonde peut rencontrer au-dessous de l'orifice interne un réel obstacle, lorsque l'utérus présente une antéflexion très prononcée, ce qui est fréquent. Dans ce cas, l'orifice interne est dévié en avant et on trouve souvent, au-dessous du bord postérieur de cet orifice, une sorte de cul-de-sac cervical dans lequel la canule peut facilement s'égarer. Il faut donc redoubler d'attention pour éviter que la sonde ne pénètre dans ce diverticule, sans quoi, en enfonçant la sonde plus profondément, on
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risquerait Je perforer l'utérus au niveau des parois amincies de ce diverticule.
En pareil cas, le doigt est le meilleur guide, car seul il peut vous indiquer la situation exacte occupée par l'orifice interne. Vous voyez donc toute l'utilité qu'il y a, quand on pratique une injection intra-utérine, à introduire le doigt profondément dans le col et vous n'oublierez pas que, dans ces conditions, le talon de la sonde doit être fortement porté en bas et en arrière pour que le bec en soit ramené en haut et en avant.
Le périnée, quand il est très long et très résistant, peut empêcher, dans une certaine mesure, l'abaissement du talon de la sonde. Pour remédier à cet inconvénient, quelques accoucheurs ont fait construire des sondes à courbure périnéale. Je trouve l'idée ingénieuse, mais je ne crois pas que la double courbure soit indispensable, car lorsqu'on a l'habitude des injections intra-utérines, on arrive assez facilement à déprimer le périnée, et on ne trouve aucune incommodité à se servir de sondes à courbure ordinaire.
Quelle que soit votre habileté, il vous sera quelquefois presque impossible de traverser l'orifice interne, ou bien parce que cet orifice sera trop rétracté, ou bien parce que l'antéflexion de l'utérus aura acquis un degré très accusé.
Contre l'excès d'étroitesse de l'orifice, usez de patience; continuez à faire couler le liquide, et il vous arrivera, à un moment donné, de constater que cet orifice s'entr'ouvre et que la sonde y pénètre presque d'elle-même. Cependant, si la matrice restait spasmodiquement contractée, vous n'insisteriez pas et vous attendriez quelques minutes ou quelques heures, pour donner au spasme de l'utérus le temps de diminuer, ce qui vous permettrait de mener à bien votre opération.
Si l'obstacle à la pénétration de la sonde tient à une antéflexion exagérée de l'utérus, vous demandez à un aide d'appuyer sur l'hypogastre avec la main, de repousser doucement le corps de l'utérus en arrière, et de le maintenir immobile dans cette nouvelle situation : l'utérus est alors dans
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une direction qui se rapproche davantage de celle de l'axe du détroit supérieur, et l'introduction de la sonde est plus commode ; souvent même, il serait impossible de faire pénétrer la sonde si on ne prenait pas cette précaution.
Une fois l'orifice interne franchi, la sonde progresse dans la cavité du corps de l'utérus avec la plus grande facilité. Mais prenez garde ! N'imprimez à la sonde que des mouvements lents et dans la bonne direction ; évitez surtout de la faire pénétrer par saccades et avec force, car vous pourriez déchirer la matrice ; n'oubliez pas, en effet, que certains utérus, surtout lorsqu'ils sont atteints d'endométrite septique, ont des parois si friables qu'il suffit d'une pression médiocre pour les traverser de part en part.
Cependant, une fois que le bec de la sonde a dépassé l'orifice interne, on est à peu près sûr que l'instrument ne déviera pas ; dès lors, il n'est plus indispensable de le guider aussi minutieusement, et on peut retirer les doigts introduits dans le vagin et dans le col. Une main se trouve donc libre, mais l'accoucheur l'utilise immédiatement, en l'appliquant sur l hypogastre et en déprimant légèrement avec elle le fond de l'utérus, pendant qu'il continue à pousser doucement la sonde dans la profondeur. La main appliquée sur la paroi abdominale rend compte du chemin que parcourt la sonde, et lorsque le bec de l'instrument est arrivé au fond de l'utérus, elle le perçoit nettement. Il est nécessaire, du reste, que la sonde pénètre jusqu'au fond de la cavité utérine, faute de quoi l'injection, ne baignant pas l'utérus en entier, deviendrait insuffisante.
Quand la sonde est arrivée au fond de l'utérus, on fait couler le liquide avec plus de force que précédemment et, pour cela, il suifit que l'aide soulève le récipient à une plus grande hauteur. Mais quelle sera cette hauteur ?
A propos des accidents causés par les injections intra-utérines, je vous dirai qu'on a attribué certains d'entre eux à la pénétration du liquide d'injection, soit dans le péritoine parles
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trompes, soit dans les sinus utérins et le torrent circulatoire, et que cette pénétration est surtout à craindre quand l'injection est poussée dans l'utérus sous une trop forte pression. Aussi, pour se mettre à l'abri de ces accidents, convient-il d'injecter le liquide sous une pression relativement faible. Vous recommanderez donc à votre aide de ne pas soulever le réservoir à plus de 30 ou 40 centimètres au-dessus du plan du lit ; la pression ainsi obtenue est suffisamment forte pour assurer l'écoulement du liquide, et assez faible cependant pour ne pas exposer à la production d'accidents.
Vous faites passer l'injection doucement, lentement, sans brusquerie. Si le jet du liquide est trop fort, il vous suffit, pour le diminuer, de fermer un peu le robinet établi sur le parcours du tube de caoutchouc ; à défaut de robinet, vous obtiendriez le même résultat en comprimant plus ou moins, entre le pouce et l'index, le tube d'écoulement.
Pendant toute la durée de l'injection, il est indispensable que votre main appuie légèrement sur le fond de l'utérus pour en percevoir les contractions et en reconnaître le volume ; il faut également que vous observiez attentivement si le liquide de l'injection s'écoule hors des organes génitaux ; voici pourquoi : Quand l'utérus se contracte, le col, participant à la contraction, s'applique énergiquement sur la sonde, et le liquide de retour ne trouve plus de passage pour sortir de l'utérus, dans lequel il s'accumule alors. Dans ces circonstances, il y aurait donc du danger à continuer l'injection, car le liquide, par suite d'une accumulation excessive dans l'utérus, arriverait peut-être à forcer les orifices des sinus utérins et à pénétrer dans les veines utérines.
Par conséquent, il sera nécessaire de suspendre l'injection dès que l'utérus se contractera ou que le liquide cessera de s'écouler au dehors. Rien de plus simple : il suffira, en effet pour cela, d'abaisser le récipient jusqu'au niveau de la vulve, et aussitôt la pression du liquide deviendra nulle. En abaissant le réservoir encore plus bas, cette pression deviendrait
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même négative et il se produirait vers l'injecteur une véritable aspiration du liquide contenu dans l'utérus, aspiration qui présenterait un réel avantage dans le cas où l'utérus serait trop fortement distendu parle liquide.
Voilà ce qui se passe quand on fait usage d'une sonde à simple courant, mais avec les sondes à double courant, il en est très fréquemment de même. La raison en est que le canal de retour est facilement obstrué par un caillot, ou boucbô par la paroi utérine, quand celle-ci y fait hernie, ce qui transforme cette sonde en sonde à simple courant. Ondoitdonc se conduire d'une façon uniforme, quelle que soit la sonde intra-utérine employée.
Aussitôt que vous aurez constaté que l'écoulement du liquide au dehors est rétabli, vous ferez élever de nouveau le récipient pour continuer l'injection.
La quantité de liquide avec laquelle on irriguel'utérus varie beaucoup suivant les circonstances. Ici, nous nous contentons, en général, de faire passer un litre et demi de liquide antiseptique, c'est-à-dire le contenu du réservoir en verre que nous employons, et, ordinairement, cela est suffisant. Mais il y a des exceptions, et l'injection doit être d'autant plus abondante que la septicémie est plus grave, et qu'il y a plus de corps étrangers putréfiés, caillots, fragments de placenta, ou débris de membranes, retenus dans l'utérus. Dans ce cas, nous prolongeons l'injection, et nous faisons passer dans la cavité utérine deux fois, trois fois le contenu de l'injecteur ou plus encore, car nous continuons l'injection tant que le liquide, qui était très sale au début, ne ressort pas tout à fait clair ; c'est alors seulement, en effet, que nous pouvons être certains qu'il n'y a plus rien à entraîner, du moins pour le moment.
Si l'injection est faite très tardivement, et n'est pratiquée que vers le douzième, le quinzième ou le vingtième jour des couches, les conditions sont bien différentes, carie col, qui s'est reformé, a en partie récupéré sa longueur, son étroitesse et sa con-
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPÉRALE
sistance, de sorte que, pour pénétrer dans l'utérus, la sonde doit traverser un véritable canal resserré qui oppose, sur tout son parcours, un obstacle plus ou moins considérable à l'introduction de cette sonde. En outre, il est impossible d'enfoncer les doigts dans le col, du moins jusqu'à l'orifice interne, et il faudra se contenter d'appliquer leur extrémité sur la lèvre postérieure du museau de tanche. Néanmoins, en faisant glisser la sonde sur la gouttière formée par les doigts, le bec de l'instrument pénétrera pour ainsi dire de lui-même dans l'utérus. Souvent il sera utile, pour faciliter l'introduction de la sonde, de faire écouler un peu de liquide par cette sonde, dans l'espoir que ce liquide, en pénétrant dans la cavité du col, contribuera peut-être à le dilater, et par conséquent, à le rendre plus perméable.
Si, malgré cela, la sonde ne peut pénétrer dans l'utérus, vous vous verrez forcés de pratiquer l'injection intra-utérine à la manière des gynécologues. Alors, la malade étant dans la posture obstétricale, vous mettez le col à découvert à l'aide d'un spéculum, dont l'emploi cependant n'est pas indispensable ; vous saisissez la lèvre antérieure du museau de tanche avec une pince-érigne, et vous exercez des tractions sur cette pince, en même temps que vous appuyez ou faites appuyer, par la paroi abdominale, sur le fond de l'utérus, pour abaisser cet organe ; vous amenez ainsi le col à la vulve. 11 n'y a plus dorénavant d'autres difficultés que celles qui tiennent à l'étroitesse du col. Pour les vaincre, vous serez quelquefois obligés de dilater le col mécaniquement, soit avec des bougies en gomme élastique, soit avec des tiges rigides de Hegar, soit encore avec un dilatateur métallique. C'est dans ces circonstances que les sondes dilatatrices de Doléris, de Reverdin et de Collin trouvent leur indication; néanmoins, les autres sondes peuvent très bien suffire (voyez p. 109).
L'injection intra-utérine terminée, on fait une toilette et un pansement vulvaire antiseptiques, comme chez toutes les accouchées.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Tel est le manuel opératoire des injections intra-utérines. J'y ai insisté très longuement à cause de l'importance capitale du sujet, et parce que la technique de ces injections n'est décrite que d'une façon incomplète dans la plupart de vos livres classiques.
Injections prolongées. — ■ Au lieu de faire des injections intra-utérines avec une quantité relativement faible de liquide, on peut employer pour chacune de ces injections un volume considérable de solution antiseptique : cinq litres, dix litres ou davantage ; on dit alors que l'injection intra-utérine est prolongée. Je suis partisan, dans certains cas, des injections utérines abondantes et, en règle générale, je crois qu'il est bon, quand on procède à une injection intra-utérine, de la prolonger jusqu'à ce que le liquide ressorte de l'utérus tout à fait limpide, quelque grande que soit la quantité de liquide qu'il faille employer pour cela.
D'ailleurs, les malades ne sont guère plus fatiguées après une injection de durée un peu longue qu'après une injection pratiquée rapidement ; il y a donc tout avantage à consacrer à l'injection tout le temps nécessaire, d'autant plus que c'est seulement en procédant de cette façon qu'on est à peu près certain d'avoir débarrassé l'utérus des liquides septiques et des débris putrides qui y étaient renfermés. Mais lorsqu'il s'agit d'injections prolongées, évidemment on ne peut plus employer d'antiseptiques puissants, du moins pour chacune d'elles, car il surviendrait bientôt des accidents d'intoxication. Aussi, a-t-on l'habitude, dans ces cas, de commencer chaque injection avec un antiseptique actif, le permanganate de potasse ou l'iode par exemple, auquel on ne tarde pas à substituer de l'eau boriquée, de l'eau naphtolée ou simplement de l'eau ordinaire stérilisée. Dorénavant, l'injection n'a plus qu'une action mécanique de lavage.
Irrigation continue. — Après les injections intermittentes, courtes ou prolongées, je dois vous parler encore des injections
ANTISEPSIE DANS l'iNFECTION PUERPERALE
intra-utérines continues, appliquées pour la première fois par Schûckiug (1), en 1877, à la Clinique de Halle, employées après lui par beaucoup d'accoucheurs allemands et plus particulièrement par Schrœder et Thiede (2), et que MM. Pinard et Varnier ont vulgarisées en France en 1885 (3).
Voici quel est le dispositif employé par M. Pinard : Sur un lit muni d'un sommier à jour, on place bout à bout deux matelas repliés sur eux-mêmes et qu'on adosse par l'angle de flexion, en maintenant entre eux un léger intervalle au milieu du lit, c'est-à-dire au niveau du siège de l'accouchée. Chacun des matelas est recouvert d'une toile imperméable caoutchoutée fixée à l'aide d'épingles, et dont l'extrémité libre descend entre les matelas, traverse le sommier et vient plonger dans un récipient destiné à recevoir le liquide. Ces deux toiles forment ainsi une sorte d'entonnoir qui recueille le liquide de l'irrigation et le conduit, au fur et à mesure de son écoulement, dans le récipient placé sous le lit.
Le liquide à injecter est contenu dans un réservoir d'une capacité de 10 à 15 litres, placé à 40 centimètres environ audessus du plan du lit et relié à la sonde utérine par un tube de caoutchouc ; un robinet placé sur la tubulure du réservoir sert à régler le débit du liquide. Pour ces injections, on se sert ordinairement d'une sonde intra-utérine plate en argent (voyez p. 100), car on ne peut pas employer de sonde en verre qui serait exposée à se briser.
La sonde est introduite jusqu'au fond de l'utérus, puis fixée dans une situation invariable à l'aide de lacs qui passent dans les œillets de son extrémité libre, et prennent leur point d'appui sur le bassin de la malade.
(1) Schucking. Wie ist eine streng antiseptische Behandlung der Wunde n des weiblichen Genitalkanals einzurichten ? Bwliner Min. Wochens., 1877, p. 369.
(2) Thiede. Ueber lokale Antiphlogose im Wocbenbett. Zeitsch.f. Gebwrtshund GynœTi., 1879, t. V, p. 87.
(3) Pinard et Varnier. De l'irrigation continue comme traitement prophylactique et curatif des infections puerpérales. Annales de gynécologie, décembre 1885 et janvier 1886.
ANTISliPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Le liquide, à la température de 37° environ, doit couler d'une façon continue; aussi, une sage-femme ou du moins une infirmière exercée doit-elle rester constamment auprès de la malade pour veiller à ce que le réservoir soit toujours rempli, et s'assurer que le retour du liquide s'effectue régulièrement.
Autrefois, MM. Pinard et Varnier employaient, au début de l'irrigation continue, la solution de biiodure à 1 p. 4000, à laquelle ils substituaient bientôt la solution pbéniquée à
10 p. 1000, et ne suspendaient l'irrigation que dans les circonstances suivantes :
1° Quand la température s'était maintenue pendant au moins vingt-quatre beures à la normale ;
2° Lorsque la coloration noire des urines au moment de leur émission ou l'abaissement de la température au-dessous de 36°, indiquaient un certain degré d'intoxication par l'acide phénique.
Si besoin en était, ils continuaient alors l'irrigation en se servant de la solution d'acide borique à 30 p. 1000, qu'ils employaient d'ailleurs dès le début de l'irrigation, quand, pour une cause ou pour une autre, ils ne pouvaient se servir d'acide phénique. Mais aujourd'hui, ils n'emploient plus pour l'irrigation continue que la solution saturée de naphtol (3, portée à la température de 35 à 40° (1).
Pour mon compte personnel, je n'accorde qu'une confiance limitée à l'irrigation continue appliquée au traitement de l'infection puerpérale. D'une part, en effet, il est impossible d'employer pour cette irrigation un liquide réellement antiseptique, par crainte d'intoxication, et à cause de la cuisson que ce liquide détermine. D'autre part, au bout de peu de temps,
11 se produit dans l'utérus une sorte de rigole que le liquide suit de préférence, et au niveau de laquelle se fait seul le lavage, le reste delà cavité utérine n'étant pas irrigué; il est vrai qu'on peut, de temps à autre, augmenter le débit du
(1) Varnier. L'infection puerpérale. Reçue pratique d'obstétrique. Janvier
ANTISEPSIE DANS L'INFECTION PUERPERALE
liquide et celui-ci fait alors irruption dans la cavité utérine qu'il lave tout entière.
Quoi qu'il en soit, l'irrigation continue peut rendre des services, mais je crois que les injections intra-utérines intermittentes, faites avec un liquide antiseptique puissant, lui sont encore supérieures.
Indications des injections intra-utérines. — Je vous ai déjà dit (voyez p. 420) que, chez toutes nos accouchées, aussitôt après la délivrance, je fais faire, dans un but prophylactique, une injection intra-utérine antiseptique. Je considère, en effet, cette injection comme très utile chez les femmes dont le travail n'a rien présenté de particulier, mais je la regarde comme indispensable chez celles dont l'accouchement n'a pas été absolument physiologique, et ces dernières peuvent être rangées dans deux groupes distincts.
Dans le premier groupe, rentrent les femmes chez lesquelles un certain degré d'infection s'est déjà établi pendant le travail, comme c'est le cas dans les circonstances suivantes : liquide amniotique fétide, fœtus putréfié, lièvre et mauvais état général résultant du surmenage qui accompagne un travail long et difficile, etc. Dans le second groupe, les accouchées ne présentent pas d'infection, mais celle-ci est fort à craindre pour peu que les précautions d'asepsie et d'antisepsie n'aient pas été prises avec rigueur ; il en est ainsi, par exemple, quand le fœtus est macéré, ou qu'il reste dans l'utérus des débris de membranes, mais surtout lorsqu'on a été obligé de pénétrer avec la main ou un instrument dans l'utérus pour extraire le fœtus ou le délivre. Dans tous ces cas, l'injection intra-utérine antiseptique est absolument nécessaire; grâce à elle, on débarrasse l'utérus non seulement des corps étrangers, mais encore des microbes de tous genres qui en tapissent quelquefois la muqueuse, et on évite ainsi bien des infections puerpérales. Les bienfaits de ces injections véritablement curatives, sont surtout manifestes chez
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les femmes qui accouchent de fœtus putréfiés après un travail pénible et prolongé : autrefois, ces femmes étaient, pour ainsi dire, vouées à la fièvre putride ou à la fièvre puerpérale qui entraînait souvent leur mort ; aujourd'hui au contraire, elles se rétablissent, en général, très bien et très vite, ainsi que vous avez souvent l'occasion de le constater ici.
Mais dans les suites de couches, les injections ne seront pratiquées que d'après des indications bien définies, dont la plus importante, je dirais volontiers la seule, est fournie par l'élévation de la température du corps. C'est ainsi qu'à la Clinique je fais donner une injection intra-utérine toutes les fois que, chez une nouvelle accouchée, la température axillaire atteint ou dépasse 38°.
Toute femme, en effet, chez laquelle il se produit une ascension de la température au-dessus de 38°, surtout dans les cinq premiers jours qui suivent l'accouchement, doit, jusqu'à plus ample informé, être considérée comme atteinte de septicémie puerpérale, que l'ascension thermique soit ou non accompagnée de frissons, qu'elle coïncide ou non avec de la fétidité des lochies. De plus, comme il est impossible, au début de la maladie, de savoir d'avance le degré qu'atteindra l'infection, et de prévoir s'il s'agira d'une forme bénigne ou d'une forme grave de septicémie puerpérale, il sera prudent de se conduire comme s'il s'agissait d'un cas grave et, par conséquent, il faudra, sans hésiter et sans perdre un instant, instituer un traitement local énergique, et agir activement sur l'utérus qui habituellement est le premier organe atteint. Quelquefois cependant le point de départ de l'infection peut être une plaie périnéale ou vaginale, mais il n'est pas absolument indispensable de faire cette distinction, car en irriguant tout le canal génital, y compris futérus, on atteindra le mal et on le guérira.
Posée ainsi, l'indication des injections intra-utérines postpartum est très nette, mais un peu trop absolue. En effet, des
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causes indépendantes des organes génitaux, peuvent produire de la fièvre, telles sont, par exemple, la grippe, la fièvre typhoïde, etc., qu'on voit évoluer chez les nouvelles accouchées comme chez toute femme en dehors de l'état puerpéral, telles sont encore les infections mammaires qui sont très fréquentes. Il sera donc nécessaire de procéder à un examen approfondi de la malade pour établir un diagnostic exact. Mais, on ne saurait trop le dire et le répéter, on a presque toujours affaire, dans ces conditions, à une infection d'origine utérine ; aussi, dans le doute, il est plus prudent d'instituer un traitement local que de se borner à l'expectation. Mieux vaut, en effet, pratiquer une injection intra-utérine inutile, ce qui est inoffensif, que de s'exposer à laisser le mal gagner en profondeur et en étendue, et risquer par conséquent de n'intervenir qu'une fois que l'infection se sera généralisée et qu'elle sera peut-être alors au-dessus des ressources de l'art. Jamais, pour mon compte personnel, je n'ai eu à me repentir d'avoir fait une injection intra-utérine qui, à la rigueur, eût pu être différée, mais j'ai eu quelquefois à regretter de n'avoir pas agi assez tôt.
A la Clinique, nous donnons donc une injection intra-utérine à toute accouchée dont la température atteint ou dépasse 38°; mais la nécessité de l'injection est d'autant plus impérieuse que la fièvre se produit à une époque plus voisine de l'accouchement, car, vous vous rappelez que la septicémie qui débute de bonne heure est la plus grave.
Si la température tombe définitivement après une première injection intra-utérine, on ne la renouvelle pas; mais si le thermomètre remonte, on fait une seconde, puis une troisième injection etainsi de suite, en se guidant toujours sur les renseignements fournis par la température qui, mieux que tout autre signe, indique la persistance de l'infection. Dans les cas très graves, les injections seront renouvelées tous les jours et même on en pratiquera quotidiennement deux ou trois : on peut arriver ainsi à un nombre considérable d'injections. Il n'est pas rare, par conséquent, de faire dix ou douze injections
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
dans le cours d'une fièvre puerpérale ; on en donne quelquefois beaucoup plus.
Ma pratique est donc absolument différente de celle de certains accoucheurs, Kehrer (1) et Fehling (2) en particulier, qui, en présence d'une septicémie puerpérale, ne font qu'une ou deux injections intra-utérines. Ils pensent que si la température remonte après une ou deux injections intra-utérines antiseptiques, cela signifie que l'infection est généralisée à toute l'économie, et que le traitement local ne peut plus avoir d'effet utile. Mais ce sontlà des vues théoriques. L'observation attentive m'a démontré, au contraire, que la répétition des injections intra-utérines sullit le plus souvent à faire disparaître les accidents généraux; aussi, je reste partisan des injections intra-utérines répétées fréquemment pendant toute la durée de l'état infectieux, et je suis convaincu que, grâce au traitement par les injections intra-utérines antiseptiques répétées, j'ai pu sauver nombre de femmes qui, sans elles, eussent fatalement succombé.
A en croire quelques accoucheurs, il semblerait que l'injection intra-utérine est une opération hérissée de difficultés et de dangers de toutes sortes, et on comprend alors pourquoi ils s'efforcent d'en restreindre au minimum les indications. Mais ces craintes sont sinon chimériques, du moins excessives. Certes, il faut de l'adresse et de l'attention pour bien faire une injection intra-utérine, mais tout médecin instruit en est capable.
De plus, les accidents causés par les injections intra-utérines sont, en réalité, infiniment plus rares qu'on ne serait porté à le penser d'après le nombre considérable des travaux consacrés à leur étude; en tout cas, ils ne peuvent être mis en parallèle avec les bienfaits de ces injections.
On a dit encore que les injections utérines étaient désa-
(1) Kehrer. Mûller's Handbuch âer GeburésMlfe, 1889, t. III, p. 340.
(2) Fehling. Die Physiologie wnA Pathologie des Wochenhettes. Stuttgart, 1890, in-8°, p. 89.
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gréables aux malades, que celles-ci les redoutaient et s'y prêtaient de mauvaise grâce; c'est une erreur. On observe au contraire, et M. Fontaine a signalé le fait dans sa thèse, que les femmes éprouvent, immédiatement après chaque injection, un sentiment de bien-être et de soulagement. Aussi, réclamentelles souvent spontanément de nouvelles injections intra-utérines. J'ai insisté à mon tour sur ce sujet, en 1884, dans ma leçon inaugurale à la Faculté, et j'ai rapporté l'histoire d'une de mes clientes de la ville, à laquelle je fus obligé, le douzième jour des couches, de pratiquer une injection intra-utérine. L'injection avait été faite avec la solution de sublimé à 1 p. 2000, et elle n'était pas plutôt terminée que ma cliente s'écria: « Vous « ne sauriez croire, Monsieur Tarnier, quel bien-être extraor- « dinaire je ressens. »
Les injections intra-utérines deviennent moins utiles, quand, avec les progrès de l'infection, il s'est développé une localisation inflammatoire en dehors de l'utérus ; on les a même accusées d'aggraver parfois la situation, en imprimant à l'utérus quelques mouvements qui communiqueraient à l'exsudat inflammatoire un ébranlement nuisible. Cependant, je crois que les injections intra-utérines sont encore indiquées, même dans ces cas, surtout lorsque les lochies sont abondantes, sanieuses ou purulentes et fétides, ce qui indique qu'il reste dans l'utérus des débris organiques en voie de décomposition dont il est utile de débarrasser la malade, pour faire disparaître un foyer puissant d'infection.
En terminant, je ne puis vous donner de meilleure preuve de l'utilité des injections intra-utérines des suites de couches, qu'en vous disant que, dans mon service où nous y avons souvent recours, nous n'avons presque plus de mortalité par infection et que la morbidité même y est très faible. Aussi sommes-nous étonnés quand survient par hasard une septicémie, et nous faisons alors une enquête minutieuse pour rechercher si quelque faute a été commise. Ici, les maladies puerpérales sont donc extrêmement rares, et pourtant que de
TARXIER.
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femmes, déjà infectées, nous viennent du dehors, et chez lesquelles on s'est évertué à terminer l'accouchement par des manœuvres qui ne sont pas toujours inoffensives! Il est même surprenant que, dans un service comme celui de la Clinique où les cas de dystocie grave abondent, où tant d'étudiants et d'élèves sages-femmes sont appelés à faire des accouchements, nous ayons un état sanitaire aussi satisfaisant.
Ces heureux résultats, nous les devons à l'antisepsie : d'abord à l'antisepsie préventive ou asepsie, et ensuite à l'antisepsie curative,en tête de laquelle je place les injections intra-utérines qui, pratiquées en temps opportun pendant les suites de couches, jugulent, dès son apparition, l'infection puerpérale. Mais aussi nous ne nous attardons pas dans une expectation qui serait dangereuse ; nous agissons dès que l'indication est posée. Mieux vaut, je le répète encore une fois, faire une injection intra-utérine inutile qu'une injection trop tardive. Ici, comme à la guerre, il ne faut pas se laisser gagner de vitesse par l'ennemi.
Intoxications lentes consécutives aux injections intrautérines antiseptiques. — J'ai déjà parlé de ces intoxications à propos des antiseptiques, c'est pourquoi je n'y consacrerai ici que quelques mots.
Il est évident que s'il reste dans l'utérus, après une injection intra-utérine, une partie du liquide antiseptique injecté, ce liquide est susceptible d'être absorbé, et que cette absorption est dangereuse, si l'antiseptique employé est toxique. C'est ainsi, du reste, qu'on a expliqué la plupart des intoxications graves survenues à la suite des injections intrautérines de sublimé. On a dit que le liquide est absorbé pendant l'irrigation, surtout si celle-ci est de longue durée, et que l'absorption du sel mercuriel se poursuit encore aux dépens du liquide qui séjourne dans les organes génitaux une fois l'injection terminée (voyez Intoxication par le su p. 218).
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPERALE
Aussi a-t-on donné avec raison le conseil, toutes les fois qu'on vient de pratiquer une injection intra-utérine avec un antiseptique toxique, de terminer l'opération en faisant passer dans l'utérus une certaine quantité d'eau bouillie ou de solution d'acide borique, afin d'entraîner l'antiseptique toxique resté libre dans les organes génitaux. De plus, je vous ai surtout recommandé de ne jamais faire d'injection intra-utérine avec les sels mercuriels, lorsqu'il reste dans la cavité utérine des débris placentaires ou des lambeaux de membranes, car ces corps étrangers agissent à la façon d'épongés qui retiennent le liquide injecté.
La réalité de cette absorption et de cette intoxication lentes est certaine, car on en a observé des exemples à la suite de simples injections vaginales répétées, ou encore consécutivement à l'application, sur des plaies étendues, de compresses trempées dans des solutions antiseptiques toxiques. Néanmoins, je crois que lorsqu'il s'agit d'injections intra-utérines, le passage direct du liquide antiseptique dans les veines est bien plus redoutable que l'absorption lente des quelques grammes de liquide qui restent dans les organes génitaux. Les intoxications lentes seraient dues, selon moi, soit à ce que l'antiseptique employé ne produit pas d'accidents rapides (sublimé), soit à ce que la quantité d'antiseptique passée dans les veines est faible ou en tous cas insuffisante pour déterminer certains accidents immédiats dont je vais m'occuper maintenant.
Accidents immédiats causés par les injections intra-utérines antiseptiques. — Les injections intra-utérines donnent quelquefois lieu à des accidents immédiats dont la physionomie et la gravité sont très variables, et dont l'interprétation est encore un sujet de discussion entre les accoucheurs.
D'après leurs caractères cliniques, ces accidents immédiats peuvent être rangés dans les cinq classes suivantes :
Hémorrhagies ;
Perforation de l'utérus ;
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Frisson, fièvre ;
Contractions spasmodiques et douloureuses de l'utérus ; péritonisme ;
Accidents nerveux : dyspnée, convulsions, lipothymies, syncope, mort rapide, mort subite ;
Je crois que cette classification essentiellement clinique est préférable à celles dans lesquelles on confond les accidents avec le mécanisme de leur production.
A. Hémorrhagies. — Pendant les injections intra-utérines ou immédiatement après elles, il se produit quelquefois des hémorrhagies dont l'abondance est très variable, mais qui sont rarement inquiétantes ; elles s'observent surtout dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Tantôt l'hémorrhagic est le seul phénomène anormal observé : il s'échappe alors des organes génitaux un liquide plus ou moins fortement coloré en rouge par du sang, ou bien, si on suspend l'injection, il s'écoule du sang pur qui entraine assez souvent avec lui des caillots ; tantôt, l'hémorrhagie s'accompagne d'accidents variables et principalement de convulsions épileptiformes. J'aurai du reste à vous décrire ces^dernièrcs.
Le plus ordinairement, ces hémorrhagies sont dues à ce que le bec de la sonde a lésé la muqueuse utérine ou détaché quelque caillot qui bouchait une veine au niveau de la surface d'insertion placentaire ; mais le liquide de l'injection, s'il est projeté dans l'utérus avec une trop grande force, est également capable de produire les mêmes accidents. Ces hémorrhagies peuvent aussi, par exception, être consécutives au décollement d'un cotylédon placentaire retenu dans la cavité utérine et détaché par la canule, ainsi que nous en avons observé un cas.
Lorsqu'il se produit une hémorrhagie abondante, le meilleur moyen de l'arrêter, c'est d'injecter dans l'utérus un liquide très chaud ; si cela ne suffît pas, le tamponnement vaginal, et même le tamponnement utérin à la gaze iodoformée, seront indiqués.
ANTISEPSIE DANS L'INFECTION PUERPÉRALE
B. Perforation de l'utérus. — La perforation de l'utérus est un accident des plus graves, qui se termine ordinairement parla mort ; fort heureusement cet accident est très rare, etpeut être évité sûrement si l'on procède avec douceur et lenteur, en guidant la sonde avec les doigts comme je vous l'ai indiqué. 11 faut vous rappeler que l'introduction de la sonde intra-utérine est un véritable cathétérisme qu'il est nécessaire d'exécuter sans violence, en tournant les obstacles qui se rencontrent, au lieu de les forcer. A un opérateur instruit et attentif, il n'arrivera donc jamais de perforer l'utérus, même dans les cas de métrite, alors que la paroi utérine est ramollie et friable.
M. Jasinski rapporte dans sa thèse une observation de perforation de l'utérus produite pendant l'introduction d'une sonde intra-utérine (l),mais dans ce cas la canule est venue buter contre l'orifice interne rétracté, et l'opérateur, encore inexpérimenté, ayant poussé la canule brusquement, l'extrémité de celle-ci a glissé au-dessous et en arrière de l'orifice interne, et a traversé la paroi postérieure du col utérin et le péritoine du cul-de-sac de Douglas.
G. Frisson, fièvre. — Les frissons et la fièvre sont les accidents qu'on observe le plus souvent à la suite des injections ou des irrigations intra-utérines.
Voici comment en général les choses se passent : l'injection intra-utérine n'ayant rien présenté de particulier, et la malade chez laquelle elle vient d'être pratiquée se trouvant en bon état, brusquement, quelques minutes ou une demi-heure après l'injection, il survient un frisson violent. Le tremblement agite les membres et le tronc, les dents claquent ; la face est grippée, les extrémités sont froides, le pouls devient petit et accéléré ; en même temps la température s'élève de deux ou trois degrés ; en somme, le tableau est celui du frisson de la fièvre inter-
(1) Jasinski. Des injections intra-utérines dans l'infection vuerpérale. Thèse de Paris, 1889, p. 42.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
mittente. Après une durée d'un quart d'heure ou d'une demiheure, le frisson cesse et fait place à un stade de chaleur, suivi de sueurs, pendant lequel la température reste élevée ; mais la défervescence se produit presque toujours au bout de quatre à six heures environ. Les accès peuvent se renouveler avec la même intensité après chaque injection intra-utérine, mais ce n'est pas constant. Quelquefois le frisson manque et on n'observe après l'injection que de l'élévation de température. Chose curieuse et bien difficile à expliquer : chez certaines femmes, la fièvre persiste tant qu'on fait des injections, et cesse dès qu'on les suspend. C'est un fait qui a été bien mis en lumière par M. Lucas-Championnière (1).
Ces accidents sont indépendants du liquide injecté, car on les a observés avec tous les antiseptiques. Pour les interpréter, on a invoqué deux explications : les uns pensent qu'il s'agit d'accidents septiques, les autres, d'accidents nerveux d'ordre réflexe. La première explication est plus vraisemblable, car il ne parait guère admissible qu'on puisse attribuer pareille élévation de la température à des phénomènes purement nerveux. Quoi qu'il en soit, les frissons et la fièvre qui suivent les injections intra-utérines ne présentent en général pas de gravité, et la possibilité de leur apparition ne fournit pas un argument suffisant pour limiter les indications des injections intra-utérines.
On a pensé que, dans certains cas, les frissons consécutifs aux injections intra-utérines étaient dus à une inoculation de l'utérus produite par la sonde qui aurait entraîné, jusque dans la matrice, des produits septiques ramassés au niveau de la vulve, du vagin ou du col : de là, la recommandation de toujours faire précéder l'injection intra-utérine d'une toilette vulvaire et d'une injection vaginale antiseptiques, ainsi que je vous l'ai déjà dit à plusieurs reprises. Toujours est-il que Doderlein n'aurait plus observé de frissons après les injections
(1) Labesque. Essai sur les moyens antiscjJtiqiies. Th. de Paris, 1880.
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPERALE
intra-utérines, depuis qu'il prend la précaution de ne les faire qu'après avoir mis le col de l'utérus à nu avec le spéculum, et qu'après avoir désinfecté soigneusement le canal cervical (1).
D. Contractions spasmodiques et douloureuses de V utérus ; péritonisme. — Ces phénomènes douloureux débutent parfois avant l'injection proprement dite, dès l'introduction de la canule dans l'utérus; d'autres fois, ils apparaissent dans le cours de l'injection ou très peu de temps après. Les femmes éprouvent des douleurs violentes à la région hypogastrique, avec irradiations dans le ventre, les reins, les aines, les cuisses. Quelquefois la douleur est si aiguë que la malade pousse un cri; le plus souvent, l'intensité en est moindre, et ces douleurs ressemblent à celles du travail ou aux tranchées utérines; de fait, au moment où elles se produisent, l'utérus contracté forme un globe dur, saillant à l'hypogastre. Ces coliques durent de quelques minutes à quelques heures; on lesavues seprolonger un jour et même deux jours.
Il est probable que ces douleurs sont dues à l'irritation de l'utérus, soit par la canule qui a pénétré difficilement et a forcé en quelque sorte l'orifice interne, soit par le choc ou seulement le contact du liquide de l'injection, soit encore par la distension de l'utérus produite par l'accumulation du liquide dans la cavité utérine, lorsque le col se resserre sur la canule et s'oppose au retour de ce liquide. Quelquefois même, on peut invoquer l'action de la température, trop basse ou trop élevée, de l'injection. Pour l'une ou l'autre de ces causes, l'utérus se contracte spasmodiquement, ainsi que le démontre la dureté ligneuse de l'organe, et ce spasme, analogue à une crampe, s'accompagne de douleurs comme les tranchées utérines qu'on observe si souvent chez les multipares après l'accouchement.
Il est des cas où les coliques utérines et les irradiations douloureuses dans le bas-ventre sont à ce point intenses qu'on
(1) Dôdeelein. Klinisches und bakteriologisclies ùber eine Puerperalfieber- Epidv.mie. Archiv f.Gyndh.,lW\,t. XL, p. 99.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
croit assister au début d'une péritonite ; l'erreur est d'autant plus excusable qu'il peut encore survenir des nausées et des vomissements, que la face devient grippée et le pouls petit. Toutefois, l'hésitation dans le diagnostic ne saurait être de longue durée, car la température du corps ne monte pas ; du reste, les accidents ne tardent pas à disparaître sous l'influence d'une piqûre de morphine.
Aux douleurs peuvent encore succéder d'autres accidents nerveux, tels que convulsions, lipothymies et syncopes, dont je vais maintenant vous parler.
E. Accidents nerveux : dyspnée, convulsions, lipothymies, syncope, mort rapide, mort subite. — Dans le cours d'une injection intra-utérine, il arrive parfois que les femmes sont prises d'accidents qui consistent en malaise profond, état syncopal, convulsions, embarras de la respiration, cyanose, et même mort rapide ou mort subite.
Voici comment les choses se passent en général : Pendant qu'on pratique l'injection, et souvent dès le début de celle-ci, la malade éprouve un malaise général, ressent dans le ventre une douleur plus ou moins vive qui lui fait quelquefois pousser un cri ; il lui semble parfois que du liquide lui pénètre dans le corps. Puis les traits se contractent, le visage pâlit et se recouvre d'une sueur froide; chez d'autres, au contraire, la face se congestionne, devient violacée, gonflée, la vue se trouble, les yeux saillants s'ouvrent largement, la respiration s'embarrasse, de gros râles se font entendre. Le pouls est faible et souvent même imperceptible. A peine la malade a-t-elle le temps et la force d'accuser l'angoisse qu'elle éprouve et la gêne qu'elle ressent dans la région précordiale, de signaler des éblouissements et du vertige, qu'aussitôt elle perd connaissance, et que son corps tout entier est secoué par des convulsions sans analogie d'ailleurs avec celles de l'éclampsie. Dans quelques cas, l'état est tellement grave que la mort semble imminente et que la malade parait à l'agonie.
ANTISEPSIE DANS L'INFECTION PUERPERALE
Si on suspend l'injection dès le début des accidents, on voit au bout d'un certain temps l'embarras de la respiration diminuer, puis disparaître, la cyanose de la face se dissiper à son tour, les convulsions etl'agitation cesser. Le retour à l'état normal peut être complet au bout de quelques minutes, d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, mais il n'est pas rare que la perte de connaissance dure plusieurs heures. D'autres fois, les symptômes sont encore plus graves : alors la perte de connaissance fait place au coma et la femme finit par succomber ; il peut même arriver que la mort survienne en quelques instants, presque subitement, par conséquent. En définitive, ces accidents peuvent se terminer de trois façons différentes : par la guérison, la mort rapide, la mort subite.
Si, dès le début de l'injection, on maintient la main sur le fond de l'utérus, on constate ordinairement que cet organe se contracte au moment où les accidents se produisent, et qu'il donne à la main la sensation d'un globe dur et rétracté. On constate aussi que l'écoulement du liquide au dehors s'arrête au même moment. C'est pour ce motif que, toutes les fois qu'on perçoit une contraction de l'utérus dans le cours d'une injection intra-utérine, il faut immédiatement suspendre l'arrivée du liquide, non pas en fermant le tuyau de caoutchouc, mais en abaissant l'injecteur au niveau du plan du lit ou même plus bas encore. De la sorte, non seulement le liquide contenu dans l'utérus trouve une voie d'échappement du côté de l'injecteur, mais encore il est, pour ainsi dire, aspiré vers ce dernier, si on a suffisamment abaissé le réservoir.
Pour expliquer la production de ces accidents nerveux, on a invoqué successivement :
L'inhibition ;
Le rellux du liquide dans le péritoine par les trompes ; L'introduction de l'air dans les veines;
L'action toxique du liquide injecté, consécutive à son irruption dans les sinus utérins et, de là, dans le torrent circulatoire.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
1° Inhibition. — Sous le nom d'inhibition, on désigne, vous le savez, certains troubles du système nerveux dont les fonctions sont brusquement amoindries ou suspendues par suite d'une action réflexe ; telle est, par exemple, l'action d'arrêt produite sur le cœur par l'excitation du pneumogastrique.
Comme tout réflexe, l'inhibition exige la réunion des trois conditions suivantes : une excitation en un point quelconque de l'organisme ; la transmission de cette excitation à un centre nerveux ; son transfert à l'organe ou à l'appareil où se produit le phénomène d'arrêt. Or, il est possible que l'utérus soit le point de départ d'un réflexe agissant, par l'intermédiaire du bulbe, sur le cœur et l'appareil respiratoire (1), et qu'il en résulte des phénomènes d'arrêt, analogues à ceux qui ont été étudiés par M. François-Franck (2).
Déjà, le cathétérisme de l'utérus, pratiqué en dehors de la grossesse et de l'état puerpéral, détermine quelquefois des malaises, de l'angoisse, des troubles de la vue, et une tendance à la lipothymie et à la syncope. Il s'agit évidemment là de phénomènes réflexes partant de l'utérus.
Du reste, des phénomènes graves peuvent encore se produire à la suite d'instillations de quelques gouttes de liquide dans l'utérus, comme j'en ai observé un cas dans des circonstances que je n'oublierai jamais. Chez une malade que je soignais pour une métrite, j'instillai un jour, dans la cavité utérine, avec une sonde de petit diamètre, doucement et avec les plus grandes précautions, trois gouttes d'une solution de nitrate d'argent. L'opération se fît sans la moindre difficulté, et cependant, à peine les trois gouttes furent-elles injectées, que la femme accusa une vive douleur dans le ventre, pâlit, se refroidit, se sentit défaillir, et tomba dans un état de faiblesse syncopale qui m'inspira les plus vives inquié-
(1) Bonvalot. De la mort subite. Phénomènes d'inhibition ayant pour point de départ V utérus. Thèse de Paris, 1892.
(2) François-Franck. Recherches sur le mécanisme des accidents cardiaques causés par lesimpressions douloureuses. Gaz. Iwldom. de mèd.et de chir., 1876, p. 773.
ANTISEPSIE DANS L INFECTION PUERPERALE
tudes et se prolongea plusieurs heures. J'avais pratiqué l'injection à dix heures du matin, et à six heures du soir j'étais encore auprès de la malade ; à ce moment enfin, tous les accidents avaient progressivement disparu, et le lendemain cette dame était en excellent état ; elle se rétablit ensuite sans incidents.
Ce que je viens de dire des accidents nerveux, survenant à la suite des excitations portées dans la cavité utérine en dehors de la grossesse, peut évidemment s'appliquer aux injections intra-utérines pratiquées pendant la délivrance ou les suites de couches ; ici, cependant, il semble que l'irritabilité de l'utérus est moins grande, et l'on pourrait peut-être dire que cet organe est devenu plus tolérant, parce qu'il a pris l'habitude d'être excité par le contact de l'œuf et les mouvements du fœtus.
Quoi qu'il en soit, les phénomènes d'inhibition sont très rares chez les nouvelles accouchées ; je l'affirme sans hésitation, en m'appuyant sur les milliers d'observations dans lesquelles j'ai fait faire des injections intra-utérines, et je vous dirai bientôt à quelle autre cause il faut le plus souvent, à mon avis, attribuer les accidents que l'on observe quelquefois.
2° Refluxdu liquide dansle péritoineparlestrompes. — Les premiers accidents que Ton observa en pratiquant des injections intra-utérines, furent attribués au passage du liquide dans les trompes, et à son irruption dans le péritoine. Cette explication concordait assez bien avec les divers troubles observés : coliques, nausées et vomissements, frissons, lipothymies, douleur plus ou moins vive au niveau du fond de l'utérus et dans les fosses iliaques, péritonite ou du moins péritonisme. Cependant, les recherches entreprises sur le cadavre pour vérifier si réellement le liquide injecté dans la cavité utérine pouvait passer dans le péritoine par les trompes, donnèrent des résultats négatifs ou contradictoires, que je tiens à vous faire connaître.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COECHES
Les premières expériences furent [faites, en 1840, par Vidal (de Cassis) qui venait de préconiser les injections intrautérines iodées dans le traitement de quelques maladies de la matrice ; mais elles ne portèrent que sur des utérus recueillis en dehors de la puerpéralité (1). Dans ces conditions, le liquide injecté ne traversait que très difficilement les trompes; encore fallait-il que le museau de tanche fût très étroitement serré sur la canule par une ligature, et que l'injection fût poussée avec force; quelquefois même le liquide refluait plus facilement par les veines utérines que par les trompes. Enfin, quand le col n'était pas fortement lié sur la canule, le liquide ressortait par le vagin sans jamais traverser les trompes.
A la même époque, Hourmann, médecin comme Vidal (de Cassis) à l'hôpital de Lourcine, commençait à peine une injection intra-utérine de feuilles de noyer chez une jeune fille, lorsque celle-ci poussa un cri aigu, et accusa dans le ventre une très vive douleur qui dura deux jours. Hourmann mit la douleur sur le compte d'une métro-péritonite causée par l'irruption d'une certaine quantité de liquide dans le péritoine (2), et pour élucider la question, il entreprit quelques expériences cadavériques. Il fit pratiquer des injections intra-utérines sur neuf cadavres : or, huit fois le liquide injecté n'arriva point dans le péritoine ; une fois seulement, on lui vit traverser immédiatement la trompe (cadavre d'une femme multipare avec utérus et dépendances normaux). Dans une de ces expériences, le liquide ne passa pas dans le péritoine, mais, à un moment donné, on le vit pénétrer dans une veine du liga-
(1) Vidal (de Cassis). Injections intra-utérines. Communication à l'Académie de médecine. Gazette médicale, 1840, p. 445. — ■ Essai sur un traitement méthodique de quelques maladies de la matrice ; injections intra-utérines et intravaginales. (Brochure de 40 pages. Paris, 1840.) Analysé dans la Gazette médicale, 1840, p. 52(>. — Lettre sur l'emploi des injections intra-utérines. Gazette médicale, 1840, p. 032.
(2) HouKM.4 nn. Note sur les dangers des injections faites dans l'utérus. Expériences curieuses pratiquées à l'hôpital de l'Oursine. Journal des connaissances médioo-cMrurgicales, juillet 1840, p. 22.
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPÉRALE
ment large, ce qui montre, dit Hourmann, la possibilité d'un nouvel accident plus redoutable que le passage de l'injection utérine dans le péritoine, c'est-à-dire sa pénétration dans le système veineux hypogastrique.
Comme Vidal (de Cassis) objectait que ces dernières expériences n'étaient pas faites dans des conditions comparables à celles que l'on rencontre en clinique, Hourmann entreprit des expériences nouvelles dont il cbargea M. Sappey, qui était alors son interne (1). Il se servit cette fois de la canule et de la seringue employées par Vidal, eut toujours soin de pousser le liquide avec lenteur et douceur et ne lia plus le col sur la canule de la sering*ue. Onze expériences furent ainsi faites sur des utérus séparés du cadavre et six fois le liquide reflua par les trompes ; mais dans ces derniers cas, il s'était agi presque toujours de cols résistants qui d'eux-mêmes s'appliquaient étroitement sur la canule de la seringue. Deux des utérus en expérience provenaient de femmes récemment accouchées et, ni dans l'un ni dans l'autre cas, il n'y eut de reflux par les trompes.
11 conclut de ses recherches que « toutes les fois que la cavité utérine sera libre, et que les trompes, exemptes de toute adhérence et saines dans leurs parois, s'y ouvriront sans obstacle, l'injection parvenue dans l'utérus pourra passer dans le péritoine ».
A propos d'une discussion sur les injections utérines soulevée par Lenoir à la Société de chirurgie, Danyau rappela qu'il avait fait, en 1840, quatre expériences sur des cadavres de femmes nouvellement accouchées, et qu'il ne lui avait jamais été possible de faire pénétrer la matière de l'injection clans les trompes, tandis que souvent il l'avait vue refluer dans les veines de l'utérus (2).
(1) Hourmann. Expériences nouvelles sur l'injection de l'utérus. Journal des connaissances méd.-chirurg., octobre 1840, p. 139.
(2) Danyau. Compte rendu de la Société de chirurgie du 11 novembre 1846. Gazette des hôpitaux, 1846, p. 563. (Ces expériences sont rapportées, page 143, dans le mémoire de Hourmann, cité plus haut.)
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Toutes ces discussions eurent pour effet de discréditer les injections intra-utérines, et les accoucheurs, pas plus que les gynécologues, ne furent tentés d'y avoir recours. Comment, du reste, auraient-ils osé pratiquer des injections intra-utérines pendant les suites de couches, alors que, quelques années plus tard, Vidal (de Cassis), le promoteur ou le vulgarisateur de ces injections, disait encore : « Ce qu'il faut éviter avant tout, c'est d'injecter (l'utérus) après les couches, quand les veines sont encore largement béantes dans l'utérus » (1).
En 1858, Jules Guérin soutenait qu'après l'accouchement les trompes sont perméables et établissent une communication facile entre la cavité utérine et la cavité péritonéale, de sorte que les liquides contenus dans l'utérus puerpéral peuvent s'épancher dans le péritoine (2).
En 1868, M. Alphonse Guérin voulut vérifier sur le cadavre si réellement, comme venait encore de l'avancer Jules Guérin dans une discussion à l'Académie de médecine sur l'aspiration utérine, la trompe était perméable ; mais il ne fit qu'une seule expérience sur l'utérus d'une femme paraissant accouchée depuis deux mois. Il lia le col de l'utérus sur la sonde, et poussa fortement une injection avec la seringue d'amphithéâtre : le liquide pénétra dans la trompe et s'échappa par le pavillon, lentement et goutte à goutte. M. Alphonse Guérin en conclut, comme Jules Guérin, que les injections intra-utérines sont dangereuses (3).
Cependant, la question avait été jugée sans preuves suffisantes, puisque Hourmann et Danyau, ainsi que je viens de vous le dire, étaient les seuls qui eussent fait des expériences, mais en petit nombre et comme par hasard, sur des cadavres de femmes mortes en couches, et vous vous rappelez que, dans ces
(1) Vidal (de Cassis). 2e lettre chirurgicale à Gensoul. Union médicale, 1849, p. 362.
(2) Jules Guérin. Discussion sur la fièvre puerpérale. Bulletin de V Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 775.
(3) Alphonse Guérin. Bulletin de V Académie de médecine, 1808, p. 872.
cas, le liquide des injections intra-utérines n'avait pas reflué par les trompes dans le péritoine. La question méritait donc d'être étudiée à nouveau et, pour l'élucider, il convenait d'expérimenter sur des utérus de femmes mortes pendant la puerpéralité. C'est dans ce sens que furent dirigées les recherches de quelques expérimentateurs dont je vais maintenant vous parler.
En 1869, M. Delore (de Lyon) fit une injection dans l'utérus d'une femme morte de lièvre puerpérale : le liquide s'accumula dans l'utérus et ne s'écoula pas par les trompes. Sa seconde expérience fut exécutée sur une jument : « Je suis arrivé, ditil, au même résultat en expérimentant à l'École vétérinaire sur une jument que M. Arloing a bien voulu mettre à ma disposition » (1).
M. Fontaine, pendant qu'il était interne à la Maternité de Paris, entreprit de nombreuses expériences qui ont pour les accoucheurs le double mérite d'avoir été bien conduites, et d'avoir été exécutées sur des cadavres de femmes mortes en couches (2). Il résulte de ces expériences que le liquide peut passer, quoique diflîcilement, dans les trompes et le péritoine, si une ligature très serrée étreint le col sur la canule d'injection, mais que si on enlève la ligature, le liquide cesse de traverser les trompes et ressort par le vagin. A cet égard, la première expérience recueillie par lui est très démonstrative. Aussi M. Fontaine se montre-t-il grand partisan des injections intra-utérines qu'il a souvent pratiquées dans le service de son maître M. Hervieux, et il résume ses recherches de la façon suivante : « Sur le cadavre, le reflux par les trompes n'est « possible qu'en se plaçant dans des conditions spéciales et « irréalisables pendant la vie. »
J'ai faitaussi avec mon chef de clinique, M. Tissier, quelques
(1) Delore. Perméabilité des trompes (communication à la Société médicale). Lyon médical, 1869, t. I, p. 217.
(2) Fontaine. Étude sur les injections utérines après V accouchement. Thèse de Pnris, 1869.
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constatations cadavériques du même genre, et voici ce que nous avons observé (1) : Notre première expérience fut faite avec l'utérus d'une femme morte d'éclampsie le lendemain de son accouchement. Les organes génitaux étant retirés du , cadavre, on introduisit dans l'utérus une sonde sur laquelle le col fut lié, de façon à intercepter le retour du liquide. La canule fut mise en communication avec un vase à injection porté à 4 mètres au-dessus du plan de la table d'amphithéâtre. Or, rien ne s'écoula par les trompes. Mais l'utérus s'arrondit comme un ballon ; puis, au bout d'une minute environ, toutes les veines du ligament large se remplirent, comme si une injection avait été poussée directement dans chacune d'elles; de plus, sur les deux côtés, par les surfaces de section des ligaments larges, de véritables jets d'eau s'échappèrent.
Dans une deuxième expérience, faite également avec l'utérus d'une éclamptique morte le lendemain de son accouchement, on procéda de la même façon, mais on injecta de l'eau tiède et non de l'eau froide, après avoir pris, en outre, la précaution de faire baigner l'utérus pendant un certain temps dans de l'eau à 38°. On éleva la pression du liquide successivement à 2 mètres, à 3m, 10, puis à 3,n,50, mais il ne passa rien par les trompes, tandis que, comme cela s'était d'ailleurs produit dans l'expérience précédente, toutes les veines de l'utérus et du ligament large se laissèrent traverser par le liquide, et celui-ci s'écoula en jet parles surfaces de section. Quand la pression atteignit 3 mètres, on aperçut un flot de liquide jaillissant derrière l'utérus qui reposait sur la table, si bien que je crus tout d'abord que l'utérus venait de crever, et que le liquide s'en échappait par l'orifice de rupture ; il n'en était rien : ce flux venait, en effet, de la veine cave dans laquelle le liquide, amené par les veines utérines et iliaques, s'était accumulé.
La troisième expérience concerne l'utérus d'une brightique
(1) Tissier. Kecherches expérimentales sur la pénétration des liquides d'injection dans les veines de l'utérus puerpéral. Annales de la Société obstétricale de France, Toulouse, 1892, p. 223.
ANTISEPSIE DANS l'iNFECTION PUERPERALE
morte cinq jours après la délivrance. On laissa les organes en place, et bien que la pression de l'injection atteignit lm,50, rien ne pénétra dans les trompes. Mais nous pûmes, dans cette expérience, constater un autre fait : des ouvertures en forme de boutonnières ayant été pratiquées sur la veine cave et les veines utéro-ovariennes, nous voyions le liquide de l'injection sortir par ces boutonnières dès que le réservoir d'eau était élevé à 30 ou 35 centimètres ; si on abaissait Pinjecteur, l'écoulement cessait, pour reprendre dès qu'on élevait cet injecteur à nouveau. C'était presque une expérience de vases communiquants où l'on constatait qu'en versant de l'eau dans la cavité utérine, elle passait directement dans le système veineux.
La quatrième expérience nous donna des résultats semblables : le liquide injecté sous une pression de 40 centimètres ne traversa pas les trompes, et pénétra facilement dans les veines.
Il semble donc résulter de ces expériences que, dans les conditions normales, cbez la femme en couches, il n'y a à redouter aucun reflux du liquide par les trompes pendant une injection intra-utérine, et que, par conséquent, les accidents consécutifs aux injections ne doivent pas, malgré les assertions contraires, être attribués au passage du liquide dans le péritoine.
Nous devons cependant tirer de ces expériences l'enseignement suivant :
Puisque de nombreux expérimentateurs ont vu, loin de la puerpéralité il est vrai, le liquide injecté refluer dans les trompes et dans les veines utérines, quand ils plaçaient une ligature sur le col et la canule, ou quand la canule ne pénétrait dans le col qu'à frottement dur (Hourmann), nous devons par prudence , en clinique obstétricale, nous mettre en garde contre toutes les éventualités qui pourraient gêner le libre retour d u liquide par le col. Ainsi, par exemple, nous savons que lorsque l'utérus se contracte puissamment, il étreint si bien la canule ,
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que le retour du liquide est arrêté, comme si une ligature était placée sur le col; nous devons donc, dans ces conditions, interrompre immédiatement l'afllux du liquide, en abaissant le récipient de l'injecteur. C'est, d'ailleurs, ce que j'ai précédemment dit (voyez p. 631), en y insistant. En agissant ainsi, on n'aura pas à redouter le passage du liquide dans les trompes, ni son reflux dans le péritoine.
3° Introduction de l'air dans les veines. — Plusieurs fois, à l'autopsie de femmes mortes subitement, pendant le travail, après la délivrance ou dans les suites de couches, on a trouvé des gaz dans les veines utérines, les veines iliaques, la veine cave inférieure, le cœur droit, et l'on a pensé que la présence de ces gaz dans l'appareil circulatoire avait été la cause de la mort subite. Quelle est la nature de ces gaz? D'où proviennent-ils? Ce sont autant de questions du plus grand intérêt, mais je ne veux pas les traiter ici, et je m'en tiendrai exclusivement à ce qui concerne les injections intrautérines.
Je dois vous dire cependant que l'on s'accorde, en général, pour admettre que ces bulles de gaz ne sont autre chose que de l'air atmosphérique, qui a pénétré spontanément dans la cavité utérine, ou y a été introduit pendant un examen ou une opération, et qui, de là, est passé dans les sinus utérins d'abord, dans le système circulatoire ensuite. Rien n'est plus facile, en effet, que de comprendre le passage de l'air dans les sinus utérins, béants après la délivrance, et son ascension le long des veines.
Si l'introduction de l'air dans les veines peut se produire spontanément, elle est encore plus à craindre pendant une injection intra-utérine, surtout si celle-ci n'est pas faite avec toutes les précautions désirables. Supposez, par exemple, que l'appareil à injection contienne de l'air, celui-ci sera projeté dans l'utérus, d'où il pourra ensuite pénétrer dans le système veineux. Il est possible aussi que la canule à injec-
ANTISEPSIE DANS L'INFECTION PUERPÉRALE
tion vienne précisément rencontrer un sinus utérin, de telle sorte que, dans ce cas, l'air sera pour ainsi dire injecté directement dans les veines.
C'est ce qui est probablement arrivé dans une observation publiée par M. Hervieux (i) : on fait une injection intrautérine , avec une infusion de camomille, chez une femme accouchée depuis onze jours, mais dont les lochies étaient fétides. Immédiatement après l'injection, il survient un violent frisson avec claquement de dents, et il se produit une perte de sang évaluée approximativement à 750 gr. Peu après, la malade est prise d'une agitation excessive et d'un véritable accès de fureur, elle pousse des cris effrayants, et succombe brusquement quatre heures et demie après l'injection. A l'autopsie, en l'absence de toute localisation infectieuse, on trouva le cœur et la veine cave inférieure distendus par des gaz. On découvrit , en outre, à la face interne de l'utérus, au niveau du fond de l'organe, deux petites érosions, chacune du diamètre d'une tête d'épingle, et auxquelles adhéraient encore de petits caillots d'un rouge vif; vraisemblablement, c'est par ces érosions qu'avait dû se faire l'hémorrhagie qui était survenue après l'injection. M. Hervieux pensa que les gaz trouvés dans ie cœur et la veine cave n'y avaient pas été introduits par l'injection, car on lui a assuré que la seringue dont on avait fait usage avait été bien privée d'air avant l'opération ; il est cependant rationnel d'admettre, en s'en tenant strictement aux résultats de l'examen cadavérique, que la canule à injection avait déterminé une lésion delamuqueuse utérine et ouvert un ou deux sinus utérins, par lesquels le sang s'était écoulé en grande quantité, mais dans lesquels de l'air aussi avait pu être injecté directement.
Les mêmes réflexions peuvent s'appliquer à une observation publiée par Bessems (2). Il s'agit d'une mort subite sur-
(1) Hervieux. Quelques cas de mort subite dans l'état puerpéral. Gazette des hôpitaux, 1861, p. 31.
(2) Bessems. Observation de mort subite à la suite d'une injection d'eau
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
venue dès le début d'une injection intra-utérine d'eau chlorée, faite avec une seringue à lavements. A l'autopsie, on trouva une grande quantité de gaz dans le cœur di^oitet la veine cave inférieure.
Il semble aussi que dons le cas de mort subite observé par Smyly (1), et survenue immédiatement après une injection vaginale au permanganate de potasse faite par une sagefemme, la mort ait été causée par la pénétration de l'air dans le,s veines, car, à l'autopsie, on ne trouva rien autre d'anormal (pie la présence de sang spumeux dans le cœur et une dilatation considérable des veines iliaques par des gaz.
Il y a encore plusieurs autres observations d'injections intra-utérines suivies de mort et dans lesquelles, à l'examen cadavérique, on constata la présence de gaz dans le système veineux ; niais j'omets avec intention de vous les citer, parce que ces injections ont été faites avec des liquides contenant en dissolution du perchlorure de fer, de l'acide phénique, etc., et que la mort peut être attribuée à ces dernières substances (voir plus loin : Action toxique du liquide injecté).
Le mécanisme de la mort par le passage de l'air dans les veines cà la suite d'une injection intra-utérine est, du reste, analogue à celui de la mort subite qui a parfois été observée pendant l'administration de la douche de Kiwisch, si fort en honneur autrefois pour provoquer l'accouchement.
L'une des observations les plus démonstratives à cet égard est due à Olshausen (2). Il s'agissait d'une secondipare chez laquelle on voulut accélérer la marche du travail à l'aide de la douche. La troisième douche, administrée par une sage-femme, était commencée depuis huit minutes, quand la parturiente se plaignit tout à coup de douleurs de ventre et d'oppression ; elle
chlorée dans la matrice. Présence de l'air dans les veines. Gazette médicale, 1849, p. 383.
(1) Smyly. To what extent are utero-vaginal injections advisable in childbed ? Dublin Journal of med. sciences, 1881, t. LXXT, p. 249.
(2) Olshausex. Ueber Lufteintritt in die Uterusvenen. Monatschrift fiir Gebnrtsh. n. Franenltr., 1864, p. 350.
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se souleva sur sou lit, mais retomba aussitôt et succomba en moins d'une minute. L'autopsie fut faite huit heures après la mort. Le cœur gauche était très rétracté, mais le cœur droit était mou et avait la consistance d'un intestin à parois épaisses. Dans les vaisseaux coronaires, on trouva une grande quantité de bulles d'air et le cœur droit contenait du sang spumeux. L'utérus était très distendu; à sa surface, on distinguait, à travers le péritoine, une multitude de vaisseaux remplis d'air et de sang. Le ligament large était, à droite, gonflé par de l'air, comme s'il avait été insufflé ; l'emphysème s'étendait jusqu'au cul-de-sac rétro-péritonéal, à la partie interne du rein droit et jusque sous le foie. La veine cave était également distendue par des gaz. En ouvrant l'utérus, on y constata la présence de deux fœtus jumeaux occupant deux loges distinctes. Le placenta, inséré à droite, était décollé dans une assez grande étendue, et il est vraisemblable que ce décollement avait été produit par la douche et avait rendu possible l'irruption de l'air dans le torrent circulatoire.
Je me rappelle, il y a déjà longtemps de cela, qu'une femme enceinte mourut subitement , en ville , entre les mains du professeur Depaul, qui, pour provoquer l'accouchement, administrait lui-même une douche de Kiwisch. Depaul pratiqua immédiatement l'opération césarienne pour sauver l'enfant et trouva, en incisant la matrice, les sinus utérins remplis de bulles de gaz. De l'air avait donc pénétré dans les veines, et, dans ce cas, l'introduction de l'air dans les sinus utérins ne pouvait être révoquée en doute comme cause de la mort subite.
J'ai d'ailleurs fait quelques expériences qui démontrent le danger de l'introduction de l'air dans les veines. Les deux premières ont déjà été publiées (1) :
Première expérience (13 avril 1892). — Lapin de 2,500 grammes. On injecte dans la veine de l'oreille, d'un seul coup et assez rapidement,
(1) Tarnier. De l'étiologie des accidents immédiats provoqués par les injections intra-utérines employées en obstétrique. Annales de la Société obstétricale de France. Toulouse, 3892, p. 219.
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2 centimètres cubes et demi d'air. L'injection était ù peine achevée, que l'animal s'agita violemment sur le plateau à expériences ; il fit de profondes et rapides inspirations et cessa bientôt de respirer. Il mourut une minute et demie après l'injection.
Deuxième expérience (13 avril 1892). — • Lapin de 2,100 grammes. On injecte de l'air clans la veine de l'oreille de ce lapin, comme dans l'expérience précédente ; mais, au lieu de l'injecter rapidement, on l'injecte lentement, de façon à ne produire que de petites bulles. Pendant l'injection, l'animal s'agite à plusieurs reprises, et lorsqu'on le détache, il reste immobile ; mais il se remet vite et reste en bonne santé.
D'autresexpériences, analogues aux deux précédentes, m'ont donné les mêmes résultats.
Quoi qu'il en soit, l'accident que je viens de décrire se produit très rarement en clinique, pendant les injections intra-utérines; mais il suffit qu'il soit possible, — et les observations que je vous ai rappelées vous montrent qu'il l'est en effet, — pour que nous fassions tous nos efforts pour y soustraire les accouchées. Dans ce but, deux précautions essentielles doivent être prises. D'abord, les injections intra-utérines ne doivent jamais être faites qu'avec de l'eau récemment bouillie, car l'ébullition chasse les gaz que l'eau tient en dissolution ; ensuite, il ne faut jamais introduire une sonde dans l'utérus avant d'avoir bien débarrassé cette sonde et l'injecteur de tout l'air qu'ils contenaient, ce qu'on obtient facilement en faisant couler un peu de liquide par la sonde (voyez p. 627) ; de là, la supériorité des canules en verre, parce que les bulles d'air y sont visibles. J'ajouterai que les injections ne seront pratiquées ni avec des seringues, ni avec des irrigateurs, — qu'il serait d'ailleurs difficile de purger d'air, et qui ont une trop grande force de propulsion, — mais avec de simples récipients d'où l'eau s'échappe seulement par sa pesanteur.
4° Action toxique du liquide injecté, consécutive a son irruption dans les sinus utérins et, de la, dans le tor- RENT circulatoire. — A mon avis, on n'a pas prêté une attention suffisante à la possibilité de l'irruption dans le tor-
ront circulatoire des liquides injectés dans l'utérus, et je crois qu'il faut attribuer à cette cause la plupart des accidents immédiats produits par les injections intra-utérines ; aussi, je veux entrer à ce propos dans les développements nécessaires pour vous convaincre.
La possibilité du passage, dans les veines, du liquide injecté dans la cavité utérine a été démontrée il y a longtemps déjà, et vous vous rappelez que les premiers expérimentateurs, qui cherchèrent à déterminer sur le cadavre le degré de perméabilité des trompes, constatèrent que les liquides qu'ils poussaient dans l'utérus sortaient en partie par les orifices des veines du ligament large, et que l'écoulement du liquide se faisait même souvent bien mieux par cette voie que par la trompe. C'est ce que constatèrent Vidal (de Cassis) (p. 652), Hourmann (p. 652), Danyau (p. 653), dont je vous ai rapporté les expériences ; c'est également ce que j'ai constaté moi-même avec M. Tissier (p. 656).
11 résulte de toutes ces expériences que sur le cadavre, lorsqu'on a lié le col par-dessus la canule à injection, le liquide injecté dans la cavité utérine passe dans le système veineux et y pénètre avec une facilité et une rapidité vraiment extraordinaires, même sous la pression minime de 35 à 40 centimètres d'eau.
Les conditions réalisées dans ces expériences diffèrent, il est vrai, beaucoup de celles qu'on rencontre en clinique ; mais il arrive souvent que, sur le vivant, un certain nombre des conditions précédentes se trouvent réunies. Vous vous rappelez, en effet, qu'en vous parlant des injections intra-utérines consécutives à la délivrance et des injections des suites de couches, je vous ai dit qu'on voyait quelquefois l'écoulement du liquide au dehors s'arrêter au moment d'une contraction utérine. Que survient-il alors? Le col de l'utérus s'applique étroitement sur la sonde, comme dans les expériences que je vous ai citées ; dès lors, le liquide ne pouvant sortir par le col, et étant soumis, du fait de la contraction utérine, à une pression
assez forte, va tendre à s'échapper par une autre voie. Refluerat-il par la canule, ou pénètrera-t-il soit clans les trompes, soit dans les sinus utérins? C'est ce que je vais examiner.
Si l'injection est faite par une personne expérimentée, dès que l'utérus se contractera, le récipient à injection sera abaissé jusqu'au niveau des organes génitaux, et le liquide pourra refluer facilement dans la canule de l'injecteur, à moins que cette canule ne soit obstruée par un caillot ou un débris membraneux et c'est là, il faut le reconnaître, une éventualité possible.
Supposons maintenant que le récipient à injection n'ait pas été abaissé assez vite ou que la canule soit obstruée, alors le liquide va faire effort sur l'orifice des trompes et des sinus utérins. Or, les expériences que je vous ai rapportées démontrent que, sur le cadavre de femmes mortes en couches, ce liquide passera beaucoup plus facilement dans les sinus utérins que dans les trompes.
11 est facile de comprendre, en outre, que si l'utérus est flasque, et si une injection y est poussée sous une pression supérieure à la résistance alors faible des sinus utérins, le liquide s'écoulera parles veines utérines, aussi facilement que cela s'est produit dans mes expériences avec M. Tissier (voyez p. 656), sans môme qu'il soit besoin pour cela d'un obstacle à l'écoulement de ce liquide siégeant au niveau du col.
De plus, il faut remarquer que, chez les femmes épuisées par des hémorrhagies ou par déchéance organique, la pression sanguine étant moins élevée, l'injection aura aussi plus de tendance à pénétrer dans les veines. Je dois ajouter enfin qu'une canule à bout trop pointu risquerait plus qu'une canule large de s'enfoncer dans un orifice veineux utérin. Par conséquent, l'emploi d'un pareil instrument exposerait beaucoup à l'injection intraveineuse; il est donc préférable de faire usage de sondes intra-utérines assez larges. Il est bon également que ces sondes ne présentent pas d'orifice à leur extrémité terminale.
Sur le vivant, dans la plupart des cas de mon service où j'ai observé des accidents subits au moment même d'une injection intra-utérine, nous avons remarqué, mes élèves et moi, que ces accidents avaient presque toujours coïncidé avec une contraction utérine énergique, et je pense que le col vient alors s'appliquer si étroitement sur la canule que le retour du liquide au dehors devient impossible, ou qu'il se fait si difficilement et si lentement, que l'utérus, en se contractant brusquement, comprime tout à coup le liquide qui a déjà pénétré dans sa cavité, et le pousse avec impétuosité dans les sinus utérins. On pourrait objecter à cette manière de voir que les contractions utérines ayant pour effet habituel d'aplatir les sinus utérins, et de fermer leurs ouvertures utéroplacentaires, doivent au contraire les protéger contre l'irruption du liquide de l'injection intra-utérine ; mais je répondrai qu'il suffit qu'une partie de l'utérus se contracte moins fortement que le reste de l'organe, pour que l'équilibre soit rompu, et que le liquide injecté pénètre dans les sinus utérins ; c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque autour de ces sinus la paroi utérine est moins épaisse, les fibres musculaires moins nombreuses, ou plus faibles et moins contractiles que dans le reste de l'organe.
En pénétrant dans le torrent circulatoire, le liquide injecté y entraine la substance antiseptique qu'il contient et celle-ci, une fois introduite dans le sang, peut déterminer des accidents qui dépendront de sa nature, de sa toxicité, etc.; mais jusqu'ici on n'a prêté à cette question qu'une attention insuffisante.
Cependant, Kùstner avait observé des phénomènes généraux graves dans le cours d'injections intra-utérines pratiquées avec l'acide phénique (1). Dans deux observations qu'il rapporte, il avait employé la solution phéniquée à 5 p. 100 et, pendant l'injection, les' malades perdirent subitement connais-
(1) Kustner. Ueber Carbolintoxicationen nacli Ausspiilungen des puerperalen Utérus. Centrait, f. Gijnàlt,, 1878, p. 313.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
sance, furent prises de convulsions, et leur état devint si alarmant qu'on craignit de les voir succomber presque immédiatement. L'une mourut de fièvre puerpérale le quatrième jour après l'injection, mais l'autopsie ne révéla aucune lésion capable d'expliquer les accidents comateux et convulsifs observés ; l'autre guérit. Dans les deux cas, il se produisit, en outre, tout de suite après l'injection, une bémorrbagie assez importante, preuve, dit Kûstner, qu'un sinus utérin a été ouvert et que du liquide d'injection a pu pénétrer dans le torrent circulatoire ; d'ailleurs, les urines émises une heure après l'injection étaient déjà noires, ce qui indiquait qu'il y avait eu absorption rapide de l'acide phénique. Pour l'accoucheur allemand, les accidents doivent être interprétés de la façon suivante : passage d'une certaine quantité de solution phéniquée dans les veines, et empoisonnement phénique aigu. Aussi, pour les injections intra-utérines, conseillc-t-il de renoncer aux solutions fortes d'acide phénique, et recommande-t-il de n'employer que des solutions à 2 p. 100, ou même d'abandonner tout à fait cet acide, pour revenir aux désinfectants anciennement employés.
Presque en même temps, Fritsch appela également l'attention sur les accidents observés pendant les injections intrautérines. Il rapporte trois faits plus ou moins analogues à ceux de Kûstner (1).
Dans le premier cas, il avait employé l'acide phénique à 2 p. 100, et les accidents ayant été tout à fait comparables à ceux qu'il avait vus se produire, quelques jours auparavant, dans le cours d'une transfusion de sang d'agneau, il pensa que du liquide d'injection avait passé dans le torrent circulatoire. Dans le deuxième cas, il fut appelé quarante-huit heures après l'accouchement, parce qu'il y avait de la fièvre et des hémorrhagies. Il introduisit la main dans l'utérus, mais il n'y trouva ni membranes, ni cotylédons placentaires ; il fit
(1) Fkitsch. Ueber das Einfliessen von Desinticientien in die Uterusvenen hei der Irrigation. Cent rail. f. Gyndk., 1878, p. 341.
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alors une injection intra-utérine avec une solution d'acide salicylique et, au milieu de celle-ci, la malade perdit connaissance et son pouls devint filiforme. Peu à peu le collapsus se dissipa, pour faire place à du délire et à des accès de manie qui durèrent plusieurs heures. Dans la troisième observation, il s'agissait d'une injection prophylactique faite immédiatement après la délivrance, avec une solution phéniquéc.
Fritsch est d'avis que, dans tous ces cas, une partie du liquide antiseptique injecté est passée dans le système veineux par un sinus utérin encore ouvert, mais il se refuse à croire, contrairement à Kùstner, que les accidents soient dus à un empoisonnement phéniqué, puisqu'ils ont été observés également à la suite d'une injection d'acide salicylique ; il pense même que tous les antiseptiques pourraient donner lieu aux mêmes phénomènes.
Plus tard, il fît quelques expériences sur les animaux pour se rendre compte de l'action de l'acide phénique et pour savoir si les particules de cet antiseptique, qui ont pénétré dans l'appareil circulatoire, n'y provoquent pas la coagulation du sang (1).
Chez un chien, il injecta 5 grammes d'une solution d'acide phénique à 2,5 p. 100 dans la veine jugulaire droite ; au bout d'un temps très court, « le pouls devint fort irrégulier ; il survint de la dyspnée ainsi que des contractions cloniques généralisées, s'étendant même aux muscles moteurs de l'œil ; les pupilles étaient énormément dilatées ». Une injection semblable répétée sur le même chien reproduisit les mêmes phénomènes, mais l'animal se rétablit très bien. Dans une seconde expérience, il injecta 10 grammes d'une solution de sublimé corrosif à 1 p. 1000 à un chien de même poids. Il n'y eut pas de contraction clonique, mais les pupilles se dilatèrent beaucoup. L'animal ne présenta aucun autre symptôme et sa santé resta excellente. La même quantité de sublimé à 1 p. 1000 fut
(1) Fritsch. Pat holo/jie et traitement des affections puerpérales. Trad. franç., Paris, 1885, p. 230.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
injectée dans la veine d'un autre chien qui n'en ressentit pas le moindre dérangement.
Fritsch conclut de ces expériences qu'une minime quantité de solution phéniquée introduite dans le système vasculaire du chien n'y provoque pas de coagulation du sang, mais qu'elle détermine les mêmes symptômes que chez l'homme : des convulsions, des signes d'excitation du grand sympathique, l'arythmie du pouls, etc. Et il ajoute : « L'innocuité du sublimé corrosif, mise en regard de l'action de l'acide phénique, est des plus étonnantes. »
A mon avis, le passage des antiseptiques dans le torrent circulatoire doit dominer la question des accidents rapides observés pendant les injections intra-utérines, et je pense que la plupart de ces accidents, jusqu'ici attribués à l'inhibition ou au reflux du liquide dans les trompes et le péritoine, ne reconnaissent le plus souvent pas d'autre cause que la pénétration d'une certaine quantité de substance antiseptique dans les sinus utérins et, de là, dans la grande circulation. Je ne suis, du reste, arrivé àcette conviction que par l'examen attentif et la critique de ce qui s'était passé dans mon service, ainsi que je l'ai dit à la Société obstétricale de France dans une communication que je crois devoir reproduire ici (i).
« Dans mon service, ai-je dit, toute femme qui Arient d'être délivrée reçoit une injection intra-utérine ; j'y ai de nouveau recours pendant les suites de couebes, lorsque celles-ci sont pathologiques.
J'ai suivi cette pratique à la Maternité de Paris, de 1882 à 1886, sans observer d'accidents d'aucun genre ; je me servais alors de liqueur alcoolique de Van Swieten, mais la dépense en alcool était si grande que je dus remplacer l'alcool par le chlorhydrate d'ammoniaque comme dissolvant du sublimé. En
(1) TAENIER. De l'étiologie des accidents immédiats provoqués par les injections intra-utérines employées en obstétrique. Annales de la Soc. obs. (h France, 1892, p. 21!).
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPERALE
1886, survint clans mes salles un cas de mort par intoxication mercurielle (1). J'abaissai alors le titre de la solution de sublimé à 0 gr. 20 par litre d'eau ; la série heureuse recommença, et j'espérais qu'avec cet abaissement de dose, je n'aurais plus d'intoxication à déplorer. Aussi, lorsque je quittai la Maternité pour la Clinique d'accouchements, où je venais d'être nommé professeur, je mis en pratique, dans ce dernier hôpital, les mêmes injections. Malheureusement, il y survint, en 1891, un nouveau cas mortel d'intoxication produite par des injections intra-utérines chez une femme dont les suites de couches étaient pathologiques (2).
Je renonçai alors complètement au sublimé en injections intra-utérines, et pour faire celles-ci, j'employai différents autres antiseptiques: acide pliénique, iode, sulfate de cuivre, permanganate de potasse, etc. A partir de ce moment, je vis apparaître plusieurs accidents graves, survenant pendant l'injection même, et que je n'avais jamais observés lorsque je me servais de sublimé. L'une de mes malades mourut rapidement après une injection faite, quelques instants après la délivrance, avec du sulfate de cuivre à 5 p. 1000. L'autopsie ne révéla aucune lésion, et la mort fut attribuée à une syncope ; mais je dois dire que des doutes restaient dans mon esprit, malgré les résultats négatifs de l'autopsie.
Cinq autres femmes, injectées avec une solution d'acide phénique à 20 p. 1000, présentèrent immédiatement du malaise, des vertiges, un état syncopal ; quelques minutes plus tard, leur urine était noirâtre et donnait la réaction de l'acide phénique. Chez l'une d'elles, les accidents furent très alarmants, et j'en fus témoin, car ils se produisirent pendant que j'étais à l'hôpital: au début de l'injection, la malade fut prise de vertige, de mouvements convulsifs sans analogie avec les convulsions de l'éclampsie, et resta inanimée sur son lit ; on m'appela en toute hâte, et je trouvai cette malade avec la face congestionnée, violacée, gonflée, les yeux largement
(1) Berthod. Gazette médicale de Paris, 7 mai 1887, p. 219.
(2) Sebillotte. T/ièse de Paris, 1891.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
ouverts et saillants, la respiration très embarrassée par de gros râles, en état de mort imminente, paraissant à l'agonie. Que faire ? Je la mis sur le côté pour essayer de faire couler les glaires qui lui obstruaient la bouche, le larynx, la trachée et les bronches. J'y réussis en partie, et la respiration devint un peu moins embarrassée. Au bout d'un quart d'heure, la menace de mort avait disparu, mais les urines étaient noires, et l'analyse y montra de l'acide phénique. Le lendemain, cette malade était à peu près en état normal.
Je pensai que ces divers accidents immédiats, que je n'avais jusqu'alors jamais observés, étaient dus à ce que le liquide injecté pénétrait dans le torrent circulatoire par les sinus utérins, et comme ils s'étaient produits pendant le cours même d'injections faites avec le sulfate de cuivre et l'acide phénique, tandis que rien de pareil ne s'était produit avec le sublimé, l'iode ni le permanganate de potasse, j'incriminai les deux premières substances. Dans ma pensée, certains antiseptiques employés en injections intra-utérines exposaient donc aux accidents immédiats qu'on n'aurait pas à craindre avec d'autres antiseptiques, bien que quelques-uns de ceux-ci, le sublimé par exemple, puissent produire de l'intoxication à longue échéance. Pour savoir si ma supposition était vraie, j'eus recours à l'expérimentation, et je fis faire par mon préparateur, M. Yignal, des injections dans la veine de l'oreille de plusieurs lapins, avec les principaux liquides antiseptiques employés en injections intra-utérines. Je tiens à remercier publiquement M. Vignal du soin avec lequel il a fait ces expériences, et à remercier aussi MM. Malassez, Galippe et Parmentier, qui ont bien voulu remplacer M. Vignal pendant qu'il était malade.
Ce sont ces expériences que je veux vous faire connaître.
Acide phénique. — Première expérience (28 novembre 1891). — Lapin de 3 kil. 350 grammes.
On lui injecte dans la veine d'une oreille 3CC,5 d'une solution d'acide phénique à 20 p. 1000, ou 0 gr. 02 d'acide phénique par kilogramme d'animal.
ANTISEPSIE DANS l'iNFECÏION PUERPÉRALE
Le lapin est pris, pendant l'injection, de tremblement de tout le corps; on le détache, il tombe sur le côté. La respiration est très rapide, courte; le tremblement est continu. L'animal reste dans cet état dix minutes environ, puis il revient peu à peu à lui ; au bout d'une demiheure, il était rentré dans son état normal.
Deuxième expérience (4 décembre 1891). — Même lapin. Injection pratiquée de la même manière avec 7 c. c. d'acide phénique à 20 p.. 1000, soit 0 gr. 04 d'acide phénique par kilogramme d'animal.
Les mêmes phénomènes que le 28 novembre se produisent ; ils sont seulement un peu plus intenses et durent quinze minutes environ ; l'animal se rétablit au bout d'une demi-heure.
Troisième expérience (10 décembre 1891). — Injection, de la même manière, de 10 c. c. de solution phéniquée à 20 p. 1000 ou de 0 gr. 06 d'acide phénique par kilogramme d'animal.
Mêmes phénomènes que les fois précédentes, mais l'animal reste sur le côté ; la respiration est excessivement rapide ; bientôt les bronches se remplissent de mucus, qui s'échappe au dehors et l'on remarque qu'il est sanguinolent. L'animal meurt dans cet état une heure et demie après l'injection.
Quatrième expérience (9 avril 1892). — Lapin du poids de 2 kil. 200 grammes.
Injection dans la veine de l'oreille de 6 c. c. d'une solution phéniquée à 20 p. 1000, soit 0 gr. 06 d'acide phénique par kilogramme d'animal.
Ce lapin présente les mêmes phénomènes que ceux qui avaient été observés dans la première expérience ; il a donc été gravement atteint, puis il est revenu à l'état normal, bien que chez lui on ait injecté de l'acide phénique à la dose (0,06) qui avait tué l'animal de la troisième expérience.
Cinquième expérience (13 avril 1892). — Même lapin que dans la quatrième expérience. On lui injecte dans la veine de l'oreille 9 c. c. d'une solution d'acide phénique à 20 p. 1000, soit 0 gr. 09 d'acide phénique par kilogramme d'animal.
Pendant l'injection, ce lapin est pris d'un tremblement général du corps ; lorsqu'on le détache, il tombe sur le côté; la respiration est très rapide ; un peu de mucus sanguinolent sort par ses narines et sa bouche ; il reste ensuite dans cet état, mais on remarque que sa respiration, tout en restant courte, devient petit à petit moins rapide. Il meurt un peu moins d'une demi-heure après l'injection.
Sulfate de cuivre. — Première expérience (3 décembre 1891). —
Lapin du poids de 3 kil. 200 grammes.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
On injecle dans la veine de l'oreille de cet animal 3CC,2 d'une solution de sulfate de cuivre à 5 p. 1000, soit 0 gr. 005 de ce sel par kilogramme de lapin.
Immédiatement après l'injection, il se produit un thrombus dans la base de la veine auriculaire; l'animal garde son aspect normal; on le laisse libre ; il meurt subitement deux heures et demie après l'injection. Rien n'avait été fait pour déplacer le caillot.
Deuxième expérience (10 avril 1892). — Lapin de 2 kil. 700 grammes.
On lui injecte dans la veine de l'oreille, près de la base de l'oreille, 2CC,7 d'une solution de sulfate de cuivre à 5 p. 1000, soit 0,005 de ce sel par kilogramme de lapin.
L'injection à peine terminée, l'animal pousse un cri aigu, a quelques mouvements rapides et violents de tout le corps (il était encore attaché), et meurt subitement, avant qu'on ait pu le détacher du plateau à expériences.
Il est probable que, dans ce cas, la mort a été extrêmement rapide parce que l'injection avait été faite à la base de la veine auriculaire, de telle sorte que le caillot a pu se former près de la veine jugulaire externe ou même dans cette veine.
Perchlorure de fer. — Première expérience (28 avril 1892). — Lapin de 1 kil. 700 grammes.
On injecte par une veine de l'oreille un dixième" de centimètre cube d'une solution au cinquième de perchlorure de fer officinal à 30°.
L'animal est immédiatement pris de convulsions avec mouvements respiratoires très rapides. Il meurt au bout de trois minutes.
Deuxième expérience (28 avril 1892). — Lapin de 1 kil. 700 grammes.
On lui injecte, par une veine de l'oreille, un demi-centimètre cube d'une solution au centième de perchlorure de fer officinal à 30°.
Pendant qu'on le détache, l'animal est pris de mouvements respiratoires très rapides, puis de convulsions; il meurt au bout de quatre minutes.
Biiodure de mercure. — Première expérience (7 décembre 1891). — Lapin de 2 kil. 450 grammes.
Injection dans la veine de l'oreille de 5 c. c. d'une solution de biiodure de mercure à 0,25 pour 1000, soit 0 gr. 0005 de sel mercuriel par kilogramme d'animal.
Ce lapin ne présente absolument rien d'anormal pendant plusieurs semaines.
Deuxième expérience (3 janvier 1892). — Lapin de 2 kil. 470 grammes. Injection dans la veine de l'oreille de 20 c. c. d'une solution à 0,25
ANTISEPSIE DANS i/lNFECTION PUERPÉRALE
p. 1000 de biiodure de mercure, soit 0 gr. 002 de ce sel par kilogramme d'animal.
Immédiatement après l'injection, l'animal est un peu somnolent, mais cette somnolence disparaît rapidement, et le lapin court dans le laboratoire et mange. Les jours suivants, il paraît en bonne santé et reste dans cet état tout le temps qu'on le garde en observation.
Troisième expérience (faite le 29 février 1892, par M. Malassez). — Lapin pesant 2kil. 330 gr.
A une heure et demie, injection lente, par une veinule de l'oreille, de 13cc,9 d'une solution de biiodure de mercure et d'iodure de potassium dont voici la formule :
soit 6 c. c. par kilogramme d'animal ou G milligr. de biiodure.
Un peu d'assoupissement, puis état normal ; l'animal mange même un peu de son dans la mangeoire. Vers 3 heures, agitation, urines sanguinolentes. A 5 heures, après quelques convulsions, mort (arrêt de la respiration ; le cœur battait encore).
Autopsie : Rigidité cadavérique en une heure et demie, le corps étant encore chaud. Urines sanguinolentes (raies de l'oxyhémoglobine), cylindres, pas de globules rouges. — Sang du cœur : non coagulé dans le ventricule droit ; globules rouges crénelés ; gros amas de granulations; plasma un peu coloré, à ce qu'il semble; certains globules perdent rapidement leur hémoglobine. — Reins : le gauche est d'aspect normal ; le droit est congestionné dans sa partie inférieure (hémorrhagie ?) — Foie : net. — Poumons : rouges à la base; le reste est normal. — Cerveau et bulbe : rien d'anormal en apparence.
Quatrième expérience (9 avril 1892). — Lapin du poids de 2 kil. 250 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 0 gr. 005 de biiodure de mercure par kilogramme d'animal.
Ce lapin, immédiatement après l'injection, est un peu somnolent, mais il se remet vite.
Le 11. L'animal reste pelotonné dans le fond de sa cage et réagit peu quand on le touche ; cependant, il mange.
Le 12. L'animal paraît un peu mieux.
Le 13. Même état.
Le 14. Il est retombé dans l'état du 11 ; il a peu mangé depuis la veille.
Le 15. On le trouve mort dans sa cage.
TARXIKR. 43
Biiodure de mercure Iodure de potassium.
Eau
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Autopsie : Cœur dilaté, plein de sang-. — Poumons congestionnés. — Rate normale. — Foie : paraît un peu pâle; au microscope, on constate une grande quantité de granulations graisseuses dans les cellules. — Reins, gros, pâles ; l'examen microscopique montre que les cellules des tubes renferment un grand nombre de granulations graisseuses. — Vessie distendue par une urine louche ; au microscope, on y trouve des tubes urinifères, et on constate une grande quantité d'albumine.
Cinquième expérience (11 avril 1892). — Dans l'oreille d'un lapin, on injecte 0 gr. 006 de biiodure de mercure par kilogramme d'animal, afin de savoir si cette dose est rapidement mortelle, comme dans la troisième expérience.
L'animal, après avoir passé par la somnolence et l'agitation violente, comme dans l'expérience faite par M. Malassez, est mort trois heures après l'injection. Son autopsie a donné les mêmes résultats que ceux qui avaient été constatés par M. Malassez.
Remarques. — Dans les deux premières expériences, avec des doses de 0,0005 et de 0,002 de sel mercuriel par kilogramme d'animal, les animaux sont restés bien portants, ou ont été à peine indisposés; des expériences ultérieures m'ont montré qu'il en était de môme pour les doses de 0 gr. 0030 et de 0 gr. 0035 par kilogramme d'animal.
Avec une dose de 0 gr. 005 (quatrième expérience), relativement forte pour un kilogramme d'animal, la mort est survenue lentement, le sixième jour après l'injection.
Dans la troisième et la cinquième expérience, la mort est survenue trois heures ou trois heures et demie après l'injection avec une dose de 0 gr. 006 par kilogramme d'animal.
On pourrait se demander si, dans ces cas de mort lente ou rapide, l'iode ou l'iodure de potassium n'ont pas joué un certain rôle ; mais il n'en est rien, ainsi que le démontrent les expériences faites avec l'iode et l'iodure de potassium (voir plus loin).
Bichlorure de mercure. — Première expérience (20 décembre 1891). — Lapin de 2 kil. 500 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 2CC,5 de solution de bichlorure à 0 gr. 25 p. 1000, soit 0 gr. 00025 de sel mercuriel par kilogramme d'animal.
Ce lapin ne présente rien d'anormal ni après l'injection, ni dans les semaines pendant lesquelles on le garde en observation.
Deuxième expérience (28 décembre 1891). — Lapin de 2 kil. 100 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 8CC,4 de solution de bichlorure de mercure à 0,25 p. 1000, soit 0 gr. 001 de sel mercuriel par kilogramme de lapin.
ANTISEPSIE DANS l'iNFECTION PUERPERALE
L'animal resta bien portant pendant plusieurs semaines où on le garda en observation.
Troisième expérience (3 janvier 1892). — Lapin de 2 kil. 300 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 18cc,4 de solution de biehlorure de mercure à 0,25 p. 1000, soit 0 gr. 002 de sel mercuriel par kilogramme d'animal.
Un peu de somnolence après l'injection ; puis l'animal se rétablit vite et reste bien portant pendant plusieurs semaines que dure l'observation.
Quatrième expérience (faite le 19 février 1892 par M. Malassez). — Lapin de 2 kil. 570 gr.
A 1 heure, injection de 8CC,9 de solution de biehlorure de mercure à 1 p. 1000, soit 0 gr. 0035 de sublimé par kilogramme d'animal.
A 3 heures, un peu de diarrhée.
A 6 heures, l'animal reste immobile dans sa cage ; quand on l'en sort, il ne se sauve pas.
1er mars. Animal toujours somnolent; il semble cependant qu'il soit un peu mieux.
2 mars. Animal très somnolent, immobile; cuisses écartées; tête basse ; il ne mange pas.
4 mars : mort le matin.
Autopsie : Vessie très dilatée; urine claire. — Reins un peu gros, non congestionnés, plutôt un peu pâles. L'examen microscopique montre que les cellules épithéliales des tubes sont chargées de granulations graisseuses. — Rate : de grosseur normale ; quelques granulations blanchâtres disséminées. — Foie : dans un des lobes surtout, traînées et granulations jaunâtres. — Poumons normaux, sauf en quelques points de la base, où la couleur est plus foncée, et le tissu pulmonaire revenu sur lui-même, comme atélectasié. — Cœur : mou, presque vide de sang.
Cinquième expérience (8 avril 1892). — Lapin de 2 kil. 700 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 8CC,2 de solution de biehlorure de mercure à 1 p. 1000, soit 0 gr. 0035 de sel mercuriel par kilogramme d'animal.
Immédiatement après l'injection, l'animal est un peu somnolent ; au bout d'une heure, il paraît remis.
Le 9 avril, il a mangé, mais reste immobile dans le fond de sa cage, et ne remue pas quand on le touche.
Le 10. Même état; diarrhée.
Le 11. Idem ; l'animal mange un peu.
Le 12. Idem.
Le 13. Il meurt le matin, vers 10 heures, sans quitter sa position accroupie.
ANTISEPSIE pendant les suites de couches
Autopsie : Cœur vide de sang. — Poumons pâles et revenus sur euxmêmes. — Foie : dans quelques points, traînées jaunâtres ; au microscope, on constate que, dans ces traînées jaunâtres, les cellules hépatiques sont fortemennt chargées de granulations graisseuses. — Reins : gros, pâles, surtout à la périphérie; l'examen microscopique montre que les cellules des tubes urinifères sont chargées de granulations graisseuses. — Rate normale. — Intestin : dans deux ou trois points de l'intestin grêle, on remarque des taches de congestion sanguine intense, allant presque jusqu'à l'hémorrhagie.
Sixième expérience (13 avril 1892).— Injection dans la veine de l'oreille d'un lapin de la même dose (0 gr. 0035) de bichlorure de mercure par kilogramme d'animal.
Le 16. Ce lapin paraît fort malade et commence à avoir de la diarrhée.
Mort le 20.
Septième expérience (faite par M. le docteur Galippe, le 20 juillet 1892). — Lapin de 2 kil. 380 gr.
On injecte à ce lapin, par une veine de l'oreille, 0 gr. 014 de sublimé corrosif, dont la solution était préparée à 1 p. 1000, soit 0 gr. 006 de sublimé par kilogramme d'animal.
A la suite de l'injection, ce lapin a été agité d'un tremblement qui a persisté toute la journée.
21 juillet. Le tremblement a disparu, mais l'animal ne mange pas.
Le 22. Diarrhée abondante ; anhélation ; l'animal ne mange pas.
Le 23. La diarrhée a diminué ; même état pour le reste.
Le 24. L'animal est moins abattu ; il n'a plus de diarrhée, mais il ne mange pas.
Le 25. Le manque d'appétit persiste. L'animal a de la conjonctivite ; son abattement est profond ; il meurt à 4 heures.
Autopsie : Au moment de sa mort, l'animal ne pesait plus que 1 kil. 930 gr.; il avait donc diminué de 450 gr. — En ouvrant la cavité abdominable, on constate qu'il s'y est fait une hémorrhagie en nappe, et que les caillots recouvrent les organes abdominaux auxquels ils adhèrent. La face postérieure du foie paraît être le point de départ de cette hémorrhagie ; mais il n'a pas été possible de trouver par quel point exact cette hémorrhagie s'était faite. — Le foie est rouge et volumineux. La vésicule biliaire est tendue et complètement remplie. — Les poumons sont d'un rose uniforme ; il n'y a pas de liquide dans les plèvres. — Le cœur ne présente rien de particulier ; le ventricule gauche ne renferme pas de caillots ; il n'y a point d'ecchymoses sousendocardiques ; les fibres musculaires paraissent plutôt anémiées.— L'estomac contient une petite quantité de matières alimentaires ; il présente une petite tache ecchymotique au niveau de la grande courbure.
— L'intestin renferme des matières fécales liquides ; on n'y remarque point d'ulcération. — Les vaisseaux du péritoine sont très dilatés, mais il n'y a point de liquide dans la cavité péritonéale. — La rate est très congestionnée. — La vessie est contractée et ne renferme point d'urine. — Les reins sont gros et d'un bleu jaunâtre.
Remarques. — Avec une dose de 0 gr. 0035 de sublimé par kilogramme d'animal (quatrième et cinquième expériences), la mort est survenue le quatrième et le cinquième jour après l'injection.
A la dose de 0 gr. 006 de sublimé pour 1 kilogr. d'animal, la mort n'a pas été rapide, mais lente, puisque l'animal n'a succombé que le sixième jour.
Iode et iodure de potassium. — Première expérience. — Avec une solution contenant 1 p. 100 d'iode et 2 p. 100 d'iodure de potassium, on injecte dans la veine de l'oreille d'un lapin la quantité de cette solution qui équivaut à 0 gr. 005 d'iode et 0 gr. 01 d'iodure de potassium. — L'animal est resté calme et bien portant.
Deuxième expérience. — A un autre lapin, on injecte dans la veine de l'oreille une dose quatre fois plus forte que dans la précédente expérience, soit 0 gr. 02 d'iode et 0 gr. 04 d'iodure de potassium. Rien d'anormal ne survient non plus chez cet animal.
Permanganate de potasse. — Première expérience (20 octobre 1891). Lapin de 2 kil. 500 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 10 c. c. d'une solution de permanganate de potasse à Ogr. 25 pour 1000, soit 0 gr. 001 de ce sel par kilogramme d'animal.
Ce lapin ne présente rien de notable.
Deuxième expérience (5 décembre 1891). — Même animal. On lui injecte 20 c. c. de la même solution, soit 0 gr. 002 de permanganate par kilogramme de lapin.
L'animal ne présente rien de particulier.
Troisième expérience (10 décembre 1891). — Même animal. On lui injecte 30 c. c. de la même solution, soit 0,003 de permanganate par kilogramme de lapin. — L'animal est bien portant.
On fait, avant et après l'injection, la numération des globules du sang, et l'on trouve:
Avant l'injection, 5,250,000 globules rouges.
Une heure après l'injection, 4,720,000 globules rouges (530,000 en moins). , Quatrième expérience (17 décembre 1891). — Même animal. On lui
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
injecte 40 c. c. de la même solution, soit 0 gr. 004 de permanganate de potasse par kilogramme de lapin.
L'animal ne paraît être nullement affecté par cette injection.
On fait, avant et après l'injection, la numération des globules du sang :
Avant l'injection: 5,200,000 globules rouges.
Une heure après l'injection : 4,300,000 globules rouges (900,000 en moins).
On les compte de nouveau le lendemain, et l'on trouve 4,900,003 globules rouges (300,000 en moins, comparativement au nombre de ces globules avant l'injection, et 600,000 en plus, si on compare leur nombre à celui qui a été trouvé après l'injection).
Cinquième expérience (8 avril 1892). — On augmente le titre de la solution de manière à injecter à l'animal 0 gr. 060 de permanganate de potasse par kilogramme de lapin.
L'animal n'a jamais paru souffrir de cette injection et se porte très bien.
Remarques. — La numération des globules rouges du sang montre que le nombre de ces globules diminue après une injection faite avec le permanganate de potasse, mais la réparation numérique se fait très rapidement.
Acide salicylique. — Première expérience (8 avril 1892). — Lapin de 2 kil. 500 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 5 c. c. d'une solution d'acide salicylique à 3 p. 1000, portée à 37o, soit 0 gr. 006 d'acide salicylique par kilogramme d'animal.
Après l'injection, l'animal conserve son aspect ordinaire. Il en est de même pendant plusieurs jours.
Deuxième expérience (8 avril 1892). — Lapin de 2 kilogr.
Injection dans la veine de l'oreille de 12 c. c. de la même solution que dans l'expérience précédente, soit 0 gr. 018 d'acide salicylique par kilogramme d'animal.
Après l'injection, l'animal conserve son aspect ordinaire et reste absolument en état normal pendant plusieurs jours qu'on le garde en observation.
Troisième expérience (10 avril 1892). — Lapin de 3 kil. 100 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 36 c. c. de la solution employée dans les expériences précédentes, soit 0 gr. 034 d'acide salicylique par kilogramme d'animal.
Rien de particulier pendant l'injection, et l'animal reste en bonne santé.
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPÉRALE
Microcidine. — Première expérience (30 décembre 1891). ■ — ■ Lapin de 3 kil. 100 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 9 c. c. d'une solution à 4 p. 1000 de microcidine, soit 0 gr. 012 de microcidine par kilogramme d'animal.
Rien de notable, et l'animal reste en bonne santé.
Deuxième expérience (6 janvier 1892). — Cette expérience est faite dans les mêmes conditions que la précédente, avec le même lapin, mais on compte les globules du sang avant et après l'injection.
Avant l'injection : 4,950,000 globules rouges.
Après l'injection: 4,120,000 globules rouges (830,000 en moins).
Troisième expérience (12 janvier 1892). — Au même animal, qui paraît bien portant, on injecte dans la veine de l'oreille 18 c. c. d'une solution à 4 p. 1000 de microcidine, soit 0 gr. 004 de ce sel par kilogramme de lapin.
L'animal ne paraît pas se ressentir de l'injection, mais la numération des globules donne les résultats suivants :
Avant l'injection : 4,640,000 globules rouges.
Après l'injection: 3,560,000 globules rouges (en moins 1,080,000 globules).
Le 14 janvier, 4,120,000 globules rouges.
Le 16, 4,470,000 globules rouges (170,000 de moins seulement qu'avant l'injection).
Dans cette expérience, il y a donc eu, après l'injection, une diminution rapide et considérable du nombre des globules, mais cette diminution a été bientôt suivie d'une tendance très marquée à la récupération du nombre normal des globules, car le 16 janvier, la dilTérence en moins est presque insignifiante.
Lysol. — J'ai récemment fait quelques expériences avec le lysol qui a été fort employé depuis plusieurs années. Il semble résulter de ces expériences que le lysol injecté dans la veine de l'oreille d'un lapin sous forme de solution à 1 p. 100 peut amener rapidement la mort (expérience I) ; tandis que la même quantité de lysol, ou même une quantité un peu plus forte mais diluée dans un volume double de liquide et injectée de même dans les veines de l'oreille d'un lapin (expérience III), détermine des accidents graves qui se dissipent assez rapidement, ainsi que cela s'observe avec l'acide phénique. Une fois, en ville, j'ai vu les mêmes accidents graves se produire avec le lysol, chez une nouvelle accouchée.
Première expérience (faite le 16 avril 1894 par mon préparateur, M. Létienne). — Lapin de 2 kil. 360.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Injection dans la veine de l'oreille d'une solution de lysol à 1 p. 100, Au 17e e. c. l'animal présente du tremblement qui ne tarde pas à se généraliser; soubresauts musculaires très intenses. Puis les mouvements deviennent de plus en plus faibles ; pupille dilatée.
Au 40e c. c, mort.
La toxicité du lysol est donc de 0. gr. 1694 par kilogr. de lapin. Deuxième expérience (faite le 16 avril 1894 par M. Létienne). — Lapin de2kil. 260.
On injecte dans la cavité péritonéale de ce lapin 40 c. c. de solution de lysol à 1 p. 100. L'animal n'en est pas incommodé. Bon état.
Troisième expériencf (faite le 17 avril 1894 par M. Létienne). — Lapin de 2 kil. 550.
L'injection est faite dans la veine de l'oreille de ce lapin avec une solution de lysol à 0,5 p. 100, c'est-à-dire avec une solution deux fois moins forte que la précédente.
Au 30e c. c, frissonnement, tremblement généralisé.
— 45e c. c, convulsions oculaires.
— 60e c. c, soubresauts très intenses dans les muscles du tronc ;
pupille dilatée.
— 100e c. c, l'animal est détaché. llreste couché sur le flanc. Trem-
blement continu. Spasmes violents de tous les muscles extenseurs du tronc et des membres. Salivation. Trois quarts d'heure après, cessation des tremblements. L'animal se met sur ses pattes. Pupille normale.
Le lendemain, il ne mange pas ; reste pelotonné dans un coin de sa cage.
Le 20 avril, état à peu près normal.
La dose injectée a été de 39cc,21 par kilogr., soit 0 gr. 19605 de lysol par kilogr. de lapin.
Appendice relatif à quelques nouveaux antiseptiques. — Antiseptiques composés; phéno-salyl. — Il résulte de divers travaux relativement récents, qu'en mélangeant certains antiseptiques dans des proportions déterminées par des tâtonnements, on obtient des substances microbicides beaucoup plus actives, à poids égal, que les antiseptiques qui entrent eux-mêmes dans le mélange. Parmi les nouveaux antiseptiques composés, le phéno-salyl a particulièrement attiré mon attention,
Sous le nom de phéno-salyl, le docteur Christmas a récemment fait connaître une préparation caractérisée par l'association de plusieurs antiseptiques qui, toutes choses égales d'ailleurs, deviennent, par leur réunion, plus actifs que s'ils étaient employés isolément. Le profes-
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPEKALE
seur Cornil a fait un rapport très favorable sur l'activité et l'innocuité du phéno-salyl (Bulletin de l'Académie de médecine, décembre 1892, p. 873).
Mais la composition du phéno-salyl ayant quelque peu varié,je crois utile d'indiquer la formule que suit M. Grimbert, pharmacien en chef de la Clinique d'accouchements, pour la préparation du phéno-salyl destiné à mon service. Voici cette formule :
Acide'phénique 9
Acide salicylique 1
Acide lactique 2
Menthol 0,01
Essence d'eucalyptus 0,05
Glycérine 4
La préparation se fait en chauffant ensemble les trois acides jusqu'à liquéfaction, on y ajoute ensuite la glycérine, puis le menthol et l'essence d'eucalyptus. Le phéno-salyl se présente sous la forme d'un liquide de consistance sirupeuse; très soluble dans la glycérine, et soluble dans l'eau jusqu'à la proportion de 30 p. 1000. Il est presque incolore; aussi pour prévenir les méprises, M. Grimbert le colore avec de l'orangé Poirier n° 3. Pur, le phéno-salyl est caustique ; en injections, on l'emploie à la dose de 10 p. 1000, et, à cette dose, sa puissance antiseptique est « plus que suffisante pour la stérilisation des surfaces » (Cornil). A poids égal, il est au point de vue antiseptique, au moins trois fois plus puissant que l'acide phénique, bien qu'il soit beaucoup moins toxique.
Première expérience (faite le Ie1' mars 1893 par M. Parmentier). — Lapin de 2 kil. 050 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 4 c. c. d'une solution de phénosalyl à 2 p. 100, soit 4 centigr. de phéno-salyl par kilogramme d'animal. Aucun accident.
Deuxième expérience (faite le 1er mars 1893 par M. Parmentier). — Lapin de 2 kil. 100 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 6 ce. 3 d'une solution de phénosalyl à 2 p. 100, soit 6 centigr. de phéno-salyl par kilogramme d'animal. Aucun accident consécutif à cette injection.
Troisième expérience (faite le 1er mars 1893 par M. Parmentier). — Lapin de 1 kil. 950 gr.
Injection dans la veine de l'oreille de 8 c. c. 7 de phéno-salyl à 2 p. 100, soit 9 centigr. de phéno-salyl par kilogramme d'animal. Aucun accident consécutif à cette injection.
082 ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
Quatrième expérience (faite le 1er mars 1893 par M. Parmentier). — Lapin de 2 kil. 750 gr.
Injection dons la veine de l'oreille de 24 c. c. 75 d'une solution de phéno-salyl à 2 p. 100, soit 18 centigr. de phéno-salyl par kilogramme d'animal. Aucun accident consécutif à cette injection.
Remarque. ■ — En m'appuyant sur les expériences qui précèdent, j'ai employé le phéno-salyl en clinique. J'en suis très satisfait pour les injections vaginales, mais j'ai quelquefois observé pendant les injections intra-utérines des accidents analogues à ceux que provoque l'acide phénique, quoique atténués; aussi ai-je renoncé au phéno-salyl pour les injections intra-utérines.
D'après les expériences qui précèdent, on peut classer en trois groupes les principaux antiseptiques expérimentés :
1° Agents dont l'introduction par injection dans la veine de l'oreille d'un lapin peut produire la mort rapide ou subite, avec les doses suivantes par kilogramme d'animal :
Lysol 169 milligr.
Acide phénique 60 —
Biiodure de mercure 6 —
Sulfate de cuivre 5 —
Perchlorure de fer (Un demi-centimètre cube de
la solution officinale à 30° étendue de 100 parties d'eau.)
2° Agents dont l'introduction par injection dans la veine de l'oreille d'un lapin peut produire lentement l'intoxication et même la mort, avec les doses suivantes par kilogramme d'animal :
Sublimé corrosif 3 milligr. 1/2.
Biiodure de mercure 5 —
3° Agents dont l'introduction par injection dans la veine de l'oreille d'un lapin est inoffensive aux doses suivantes par kilogramme d'animal :
Iode 20 milligr.
Microcidine 24 — ■
Acide salicylique 36 —
Permanganate de potasse 60 —
Phéno-salyl 180 —
ANTISEPSIE DANS L INFECTION PUERPERALE
Or, si l'on compulse les observations relatant les accidents graves survenus pendant une injection intra-utérine ou immédiatement après, chez les femmes nouvellement accouchées, accidents suivis quelquefois de mort rapide ou subite, on trouve que presque toujours ces accidents ont été produits par l'un des antiseptiques appartenant au premier groupe, le biiodure excepté, c'est-à-dire par l'un des antiseptiques suivants : acide phé nique, sulfate de cuivre, perchlorure de fer ; on trouve aussi que dans quelques autres cas la mort a été attribuée à la pénétration de l'air dans les sinus utérins, et de là dans le cœur.
L'observation clinique et l'expérimentation sont donc en parfait accord, et dictent en quelque sorte la conduite à tenir.
Du choix d'un antiseptique pour les injections intrautérines. — Pour se mettre à l'abri des accidents immédiats produits par les injections intra-utérines, il faut, d'une part, renoncer à l'emploi de l'acide phé nique, du lysol, du phéno-salyl, du sulfate de cuivre et du perchlorure de fer ; d'autre part, veiller avec grand soin à ce que l'appareil injecteur soit complètement purgé d'air.
Avec le sublimé corrosif et le biiodure de mercure, on exposerait les nouvelles accouchées à une intoxication lente, parfois mortelle; il convient, par conséquent, de renoncer également à l'emploi de ces deux antiseptiques dans la pratique des injections intra-utérines.
Pour ces injections, il reste donc l'iode à 2 ou 3 p. 1000, le permanganate de potasse à 0,25 ouà 0,50 p. 1000, lamicrocidine à 4 p. 1000, l'acide salicylique à 3 ou à 5 p. 1000. Parmi ces antiseptiques, l'iode est à ce point de vue d'une puissante efficacité, et, à mon avis, il doit être placé au premier rang. Le permanganate de potasse est un peu moins efficace comme microbicide, et vient au second rang. La microcidine et l'acide salicylique leur sont inférieurs. Quant à l'acide borique et au naphtol, dont je n'ai pas recherché la toxicité, ce sont des anti-
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
septiques de très médiocre valeur, qui doivent être réservés pour quelques cas particuliers dans lesquels une raison quelconque s'oppose à l'emploi de tous les autres antiseptiques.
De tous les antiseptiques que j'ai employés en injections intra-utérines, l'iode est celui qui m'a donné les résultats les plus satisfaisants, à la dose de 3 ou de 2 gr. pour 1000, que j'abaisse même à 2 gr. pour 1500 quand la première dose produit des cuissons (voir aussi la formule, p. 309). On peut d'ailleurs très notablement atténuer ces cuissons en lubrifiant la vulve, le périnée et l'anus avec de la vaseline, avant de procéder à l'injection. J'attribue l'efficacité de l'iode, non seulement à sa puissance antiseptique, mais encore à la facilité avec laquelle il pénètre dans l'épaisseur des tissus, tandis que le sublimé et l'acide pbénique n'agissent guère qu'en surface.
En résumé, certains antiseptiques (acide phénique, sulfate de cuivre, perclilorure de fer) employés en injections intrautérines, sont fort dangereux et peuvent causer la mort subite, tandis qu'avec des précautions pour ne pas injecter de l'air dans les sinus utérins, et un choix judicieux des antiseptiques (iode, permanganate de potasse), les injections intra-utérines sont inoffensives et rendent d'énormes services. C'est, du moins, ce qui me paraît nettement résulter de ma pratique hospitalière corroborée par les expériences sur lesquelles j'ai appelé votre attention.
En effet, dans ma pratique hospitalière, tant à la Maternité qu'à la Clin'que d'accouchements, j'ai fait pratiquer plus de vingt mille injections intra-utérines chez les nouvelles accouchées, et je n'ai que rarement observé d'accidents graves. En voici d'ailleurs rénumération : deux femmes sont mortes d'intoxication causée par le sublimé ; une femme a succombé presque subitement après une injection au sulfate de cuivre ; cinq femmes ont présenté des accidents menaçants pendant une injection faite avec une solution phéniquée, mais elles ont été promptement hors de danger; quelques
ANTISEPSIE DANS l'iNFF.CTIOX PUERPERALE
autres enfin ont éprouvé du malaise ou de l'obnubilation après une injection au phéno-salyl. Mais, en regard de ces accidents, heureusement rares, il faut placer les bienfaits presque constants des injections intra-utérines, ainsi que vous pouvez le constater chaque fois que nous observons une infection puerpérale, car vous savez qu'au début d'une infection de ce genre, une injection intra-utérine antiseptique (iode) est vraiment héroïque. Si on ne pratiquait pas d'injections intra-utérines dans ces cas, l'infection irait s'aggravant et pourrait entraîner la mort de la malade, comme cela arrivait si souvent autrefois, quand on ne savait pas encore instituer le traitement local de la fièvre puerpérale à son début.
Grâce à la thérapeutique intra-utérine par les injections, on sauve donc nombre de femmes qui, sans elles, seraient mortes infectées.
Les dangers qui peuvent résulter de l'emploi des injections intra-utérines sont si rares, et leurs bienfaits si grands, que la conduite à tenir n'est pas douteuse ; du reste, en choisissant bien vos antiseptiques, parmi lesquels je ne saurais trop vous recommander l'iode, en purgeant bien la canule des bulles d'air qu'elle pourrait contenir, vous n'aurez pas d'accidents ; aussi, suis-je convaincu que les injections utérines continueront à être employées couramment, et qu'elles donneront, dans l'avenir, comme par le passé, les meilleurs résultats.
3° Drainage.
Le drainage de l'utérus dans les affections puerpérales n'a été que l'application, au traitement de ces maladies, de la méthode générale du drainage des plaies imaginée par Chassaignac (1), et qui a donné en chirurgie de si brillants résultats. Rien d'ailleurs ne paraissait mieux justifié que cette nouvelle application du drainage. Puisque, en effet, il était
(1) Chassaignac. Traité pratiqué de la suppuration et du drainage, 1859, Paris, in-8°.
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
admis que le point de départ de l'infection puerpérale est l'utérus, et que dans cet organe s'accumulent des produits septiques, dont la résorption détermine des accidents infectieux, il était tout naturel qu'on songeât à drainer l'utérus, dans le double but de rendre permanent l'écoulement des lochies, et de pratiquer facilement des lavages destinés à nettoyer la cavité utérine, et à entraîner les liquides qu'elle l'enferme. C'était, en somme, assimiler la surface interne de l'utérus à une plaie profonde infectée, et instituer une sorte de traitement chirurgical de la fièvre puerpérale.
Il semble qu'il faille attribuer à Langenbuch le mérite d'avoir le premier drainé l'utérus puerpéral dès 1872 (1), mais il ne publia les résultats de ses essais qu'après Fritsch (2) et Schede (3), dont les premiers travaux datent de 187G et 1877.
Ces accoucheurs introduisaient jusqu'au fond de l'utérus un ou deux longs et forts drains fenètrés, qu'ils coupaient en avant de la vulve et fixaient solidement. Ces drains, en gomme ou en caoutchouc, étaient de gros volume, et immédiatement après leur placement, on s'assurait de leur bon fonctionnement, comme drains, en y poussant une injection. Du reste, presque toujours, le liquide ressort très bien de l'utérus par ces tubes à drainage, plus facilement même qu'il ne s'écoule au dehors dans le cours d'une injection intrautérine ordinaire, ce qui a fait dire à Langenbuch qu'en ayant recours aux drains, on évite le passage du liquide dans les trompes ou les veines de l'utérus. C'est qu'en effet le drainage n'était pas employé seul; on y associait les injections intra-utérines phéniquées à 1 ou 2 p. 100, répétées deux ou trois fois par jour. Le drain était maintenu en place tant que persistait un écoulement purulent ou fétide, et que
(1) Langenbuch. Die Drainage des puerperalen Utérus. Zeitseh f. Geburtsh., 1878, III, p. 83.
(2) Fritsch. Ueber das Puerperalfieber und dessen locale Bebandlung. Volkmann's Sammlwng lil'm. Vortrâge, 1876, n° 107.
(3) Schede. Ueber die Drainage bei puerperaler Septiciimie. Berliner Min, Wochenê., 1877, p. 321.
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPERALE
la malade présentait de la fièvre ; ainsi, dans un cas, le drain séjourna dix-neuf jours dans l'utérus, ce qui ne détermina pas le moindre accident, toutefois on le retirait de temps en temps pour le nettoyer, mais on le réappliquait immédiatement.
Le drainage employé de cette façon donna de bons résultats ; néanmoins peu d'accoucheurs y eurent recours, et on se contenta presque généralement des injections intra-utérines intermittentes, sans drainage.
Cependant, en 1879, J. Veit plaida de nouveau la cause du drainage de l'utérus (1), qu'il croit d'ailleurs peu efficace pour assurer un écoulement permanent des lochies, mais auquel il reconnaît trois avantages importants : En premier lieu, dit-il, on évite, en pratiquant l'injection à l'aide de tubes à drainage laissés à demeure, les accidents syncopauxet convulsifs causés quelquefois par les injections intra-utérines ordinaires ; Veit attribue ce fait à la dilatation permanente de l'utérus, qui diminue son irritabilité et l'empêche de se contracter dans le cours de l'injection; aussi, sur 450 injections faites avec la solution phéniquée à 1 p. 100, dans des utérus drainés, n'a-t-il observé aucun accident, tandis que, sur 400 injections pratiquées auparavant, il s'était produit dix fois des phénomènes nerveux. — En second lieu, quand l'accoucheur est obligé de pratiquer à plusieurs reprises dans une journée des injections intra-utérines pour des accidents puerpéraux, il ne peut plus se désinfecter complètement les mains, de sorte qu'il est obligé de renoncer a la pratique obstétricale pendant ce temps ; au contraire, si un tube à drainage est laissé à demeure dans l'utérus, les injections intra-utérines peuvent être données par l'accoucheur sans danger pour lui de s'infecter les doigts. Dans ces conditions, il peut même faire faire ces injections par les infirmières, ce qui constitue un avantage très appréciable; ainsi, Veit a pu pratiquer G0 injections intra-utérines chez la même
(1) J. Veit. Ueber die Drainage des puerpéral erkrankten Utérus. Bcrl. Min. Woc/tens., 1879, p. 334.
C88 ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
femme, en n'introduisant les doigts dans les organes génitaux que le jour où il a appliqué le tube à drainage, c'est-à-dire une fois seulement. — En troisième lieu, on évite la douleur causée par l'introduction répétée de la sonde intra-utérine dans l'utérus, et on évite également les solutions de continuité de la muqueuse, que l'on produit au contraire assez souvent pendant ces introductions.
J. Veit se sert, comme tube à drainage, d'un tube en verre fenétré, qu'il trouve plus pratique que le drain en gomme et, comme liquide, de la solution phéniquée à 1 p. 100 qu'il emploie froide, pour associer à l'action antiseptique de l'injection une action antitbermique.
Malgré tout, le drainage n'a été que peu employé. Pourquoi? On ne se l'explique guère ; cependant, on peut admettre que les critiques formulées par Fritscb contre le drainage utérin, dans le mémoire même où il faisait connaître ce mode de traitement, ont eu une influence contraire à sa vulgarisation. Fritscb dit, en effet, que le drain ne laisse pas écouler les sécrétions utérines d'une matière continue, parce qu'il peut être obturé par un bouchon muqueux, des lambeaux de membranes, un caillot, etc., et surtout parce qu'étant flexible, il se coude au niveau du col de l'utérus. Gela est vrai, mais si on pratique des injections plusieurs fois par jour, il n'y a plus à craindre la rétention des liquides dans l'utérus, et les corps étrangers qui obturent les drains sont ordinairement entraînés. Il est évident aussi que lorsqu'on se sert de drains en verre, comme ceux de Veit, ou de drains en caoutchouc durci, leur flexion au niveau de l'orifice interne n'est plus possible. Du reste, les drains sont employés moins pour assurer le drainage, que pour faciliter les injections utérines.
Quoi qu'il en soit, on n'a plus recours aujourd'hui au drainage utérin dans le sens où l'entendaient les accoucheurs qui ont imaginé ce mode de traitement de la fièvre puerpérale. Ce n'est pas à dire pour cela qu'on ne draine plus l'utérus infecté,
ANTISEPSIE DANS L'iNFECTION PUERPÉRALE
bien au contraire. Vous vous rappelez, en effet, que l'irrigation continue réalise un drainage permanent de l'utérus (voyez p. 635). Je vous dirai aussi, quand nous traiterons du curettage dans les suites de couches, que très fréquemment on fait suivre ce curettage du drainage utérin avec de la gaze iodoformée. Parfois même, après une simple injection intra-utérine, on introduit dans l'utérus une mèche de gaze iodoformée trempée dans une solution antiseptique, telle que la glycérine créosotée : il s'agit là encore d'un drainage avec pansement antiseptique à demeure. Mais ce sont là les seules variétés de drainage qu'on emploie encore à l'heure actuelle.
4° Curettage.
Les injections intra-utérines, toutes puissantes qu'elles soient dans la très grande majorité des cas d'infection puerpérale, surtout quand elles ont été employées dès le début de la maladie et sans perte de temps, sont cependant parfois insuffisantes; cela est très rare si j'en juge par ce qui se passe dans mon service, mais dans ce cas, il faut, sans hésitation, leur associer le curettage.
Si, depuis longtemps déjà, on a employé la curette dans les cas de rétention placentaire, ce n'est que plus récemment qu'on a songé à y avoir recours dans la fièvre puerpérale proprement dite, survenant soit après la fausse couche, soit après l'accouchement à terme, en dehors de toute rétention placentaire, ainsi que MM. Doléris (1) et Charpentier (2) l'ont fait en France. L'historique du curettage envisagé à ce point de vue, n'a cependant pas été séparé de celui du curettage dans les rétentions placentaires, et vous le trouverez exposé
(1) Doléris. Curage dans le traitement de la métrite puerpérale. Journal de médecine de Paris, 5 août 1888.
(2) Charpentier. Du curage et de l'écouvillonnage de l'utérus dans l'endométrite septique puerpérale. Bullet. de V Acad. de méd., 1888, p. 407.
TARSIER
ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES
dans la thèse de M. Ghartier (1) et dans celle de M. Audebert (2). Mais ce n'est guère qu'à partir de ces huit ou dix dernières années, que les accoucheurs ont proposé d'employer la curette dans l'endométrite septique puerpérale, c'est-à-dire d'ajouter le curettage aux autres modes de traitement de la fièvre puerpérale.
Aujourd'hui, les succès du curettage sont assez nombreux pour qu'on puisse conseiller sans hésiter l'emploi de la curette dans certains cas déterminés, lorsque les injections intrautérines n'arrivent pas à faire disparaître les symptômes d'infection. Mais je m'empresse d'ajouter que le curettage, à mon avis, ne doit pas être substitué à l'injection intra-utérine, du moins dans la pratique journalière.
Pous essayer d'établir dans quels cas les injections intrautérines sont suffisantes, dans quels autres cas le curettage devient nécessaire, il convient, d'une part, de bien savoir quelle est la topographie des micro-organismes dans les tuniques de l'utérus infecté, et de connaître, d'autre part, le mode d'action des injections intra-utérines et de la curette.
Topographie des micro-organismes dans les tuniques de l'utérus infecté. — L'étude bactériologique de la muqueuse utérine dans les cas d'infection puerpérale, fort bien faite déjà par M. Widal (3), a été reprise tout dernièrement par Bumm (4) et Gartner (5) qui se sont attachés surtout à rechercher dans quelles parties de la muqueuse les microbes se multiplient, et de quelle façon l'organisme réagit en leur présence.
(1) Chartier. Traitement de la septicémie puerpérale par le curage de l'utérus. Thèse de Paris, 1889.
(2) Audebert. De l' intervention dans l'infection puerpérale post-abortite. Thèse de Bordeaux, 1890.
(3) Widal. Thèse de Paris, 1889.
(4) Bumm. Recherches bactériologiques sur l'endométrite puerpérale. Annales de gynécol., juin 1892, p. 440.
(5) Gartner. Infection septique et pyémique de l'utérus. Annales de gynécol., septembre 1893, p. 198.
ANTISEPSIE DANS l'iNI ECTION PUERPÉRALE
Sur plusieurs utérus puerpéraux, examinés histologiquement et bactériologiquement, afin de déterminer la topographie des lésions microbiennes, Bumm a reconnu au niveau de la muqueuse utérine l'existence de deux zones distinctes.
La première, superficielle, est semée de nombreux microorganismes, qui infiltrent la substance fondamentale de la muqueuse dont le tissu est frappé de nécrose, et dont les cellules ont subi la dégénérescence vitreuse. Presque toujours, il s'agit de streptocoques formant des chaînettes plus ou moins longues; c'est alors la forme pure de l'endométrite septique, la fièvre puerpérale proprement dite.
Quelquefois cependant on ne rencontre pas de streptocoques, et l'on ne découvre dans la muqueuse que des bactéries, et de longs filaments de microbes saprophytes auxquels la majorité des bactériologistes ne reconnaissent pas de propriétés pathogènes. C'est à cette forme d'enclométrite puerpérale que Bumm donne le nom d'endométrite putride (voyez p. 612), et il insiste sur ce fait que la métrite putride vraie est assez rare, car sur onze cas de métrite puerpérale qui, d'après les symptômes cliniques, paraissaient être nettement putrides, il a vu huit fois se développer du streptocoque dans les cultures. Du reste, dans un grand nombre de cas, les streptocoques existent en même temps que les bactéries septiques, et l'infection est mixte.
A la zone qui correspond à la pullulation bactérienne, fait suite une zone cl infiltration cellulaire, zone de réaction, formée de cellules qui n'ont aucun rapport avec les éléments fixes de la caduque, et qui ne sont autres que des leucocytes sortis des vaisseaux par diapédèse. « La zone de réaction, dit Bumm, peut atteindre une épaisseur de 6 millim. , et affecter les couches les plus profondes de la caduque, et les plus superficielles de la musculeuse... Les microbes ne pénètrent jamais dans la couche de granulation ainsi formée. Cette couche joue le rôle d'une barrière de protection contre les streptocoques et contre les germes de la putréfaction. Il faut donc attri-
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buer la fièvre observée dans les cas d'endométrite septique circonscrite, à la résorption des substances chimiques fabriquées au niveau de la couche nécrotique par les streptocoques ou les staphylocoques. »
Enfin, au delà de la zone de réaction, se trouve la portion non malade de la caduque, et la tunique musculaire utérine restée saine.
Quand il s'agit d'une endométrite bénigne, la séparation entre les parties malades et les parties saines de la muqueuse est nettement accusée, et nulle part il n'y a d'interruption dans la couche des cellules migratrices, qui paraissent agir à la façon des phagocytes. Le mal est alors localisé, et l'organisme est en quelque sorte indépendant du foyer infectieux, exactement comme s'il s'agissait d'un phlegmon ou d'un abcès circonscrit. Dans ces conditions, les phénomènes généraux que détermine l'endométrite sont uniquement dus à l'absorption, au niveau des organes génitaux, des produits solubles sécrétés par les microbes, ou de ceux qui résultent de la décomposition des tissus.
Mais quand la maladie est plus grave, et surtout quand il s'agit d'une forme généralisée de la fièvre puerpérale, la topographie des lésions est différente. Il peut encore y avoir une zone protectrice formée par des leucocytes, mais elle n'est pas continue et manque par places, de sorte que les couches profondes de la paroi utérine ne sont plus entièrement protégées ; on voit alors, là où les cellules migratrices font défaut, les streptocoques s'enfoncer dans les espaces lymphatiques et le long des fibres musculaires, sous forme de traînées plus ou moins étendues. D'autres fois enfin, on ne trouve plus trace de la zone de réaction; dans ce cas, toute la muqueuse utérine et toute la tunique musculaire sont farcies de microorganismes. Ceux-ci envahissent également les veines, sur les parois desquelles ils se greffent et se multiplient, en même temps qu'ils s'insinuent dans les caillots dont ils amènent ultérieurement la désintégration et la purulence. De l'utérus,
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les microbes gagnent progressivement les régions voisines, ligaments larges, ovaires, trompes, ainsi que les lymphatiques, les ganglions et les veines ; charriés par le sang, ils vont ensuite porter l'infection dans les divers organes, et déterminer la formation d'abcès dits métastatiques.
La zone de réaction semble donc être une zone d'arrêt, de défense, produite par l'organisme pour s'opposer à la marche en avant des microbes. Cette zone est continue si l'organisme a pu réagir avec une énergie suffisante; elle manque, au contraire, quand la réaction est trop faible.
Mais pour expliquer ces différences dans la réaction de l'organisme, il semble que la virulence et le nombre des microbes qui ont pénétré dans l'utérus, ont une importance beaucoup plus grande que la puissance de résistance du terrain organique. C'est ce qui fait qu'aujourd'hui, où grâce à l'antisepsie les microbes ont perdu une partie de leur virulence, nous n'observons plus que rarement les formes quasi-foudroyantes de la fièvre puerpérale, alors que la résistance des individus ne parait certainement pas avoir augmenté.
Mode d'action des injections intra-utérines et de la curette. — Le premier effet des injections intra-utérines est d'entraîner au dehors, par action purement mécanique, les liquides accumulés dans l'utérus, les débris de caduque, les caillots, etc., devenus libres dans la cavité utérine. En outre, elles ont une action antiseptique qui s'exerce à la surface interne de l'utérus, et amène la destruction des microbes qui pullulent dans la couche la plus superficielle de la caduque ; il se peut même, si l'injection est pratiquée avec un antiseptique dilfusible, tel que l'iode, que cet agent antiseptique, en pénétrant dans l'épaisseur de la muqueuse et dans la tunique musculaire, étende son action microbicide jusque-là, c'est-àdire très profondément. En dehors de leur action locale qui est constante, les injections intra-utérines peuvent encore agir directement sur l'organisme, quand l'antiseptique avec lequel elles ont été préparées est absorbé et passe dans le sang.
On est égalemsnt autorisé à admettre que pendant une injection intra-utérine prolongée, même lorsqu'elle est faite avec de l'eau chargée d'un antiseptique faible, ou simplement avec de l'eau stérilisée, il se produit une véritable imbibition des parois utérines par le liquide injecté; celui-ci dissout alors une partie des ptomaïnes qui infiltrent les tuniques de l'utérus, et entraine ces ptomaïnes au dehors, ce qui en débarrasse l'organisme.
En définitive, outre leur action antiseptique, les injections intra-utérines lavent et balaient en quelque sorte l'utérus ; mais ce balayage, qui n'est pas toujours suffisant pour entraîner les mucosités très adhérentes, est, à plus forte raison, impuissant tà détacher les débris de membranes ou les lambeaux de caduque. L'insuffisance des injections, dans ces cas, est d'ailleurs démontrée par les résultats des autopsies où l'on trouve la cavité utérine, tantôt tapissée par une matière putrilagineuse comparable à de la boue splénique, tantôt baignée par des liquides épais, sanieux ou purulents, disséminés ou collectés dans les anfracluosités de la muqueuse, quelquefois enfin recouverte de lambeaux de membranes ou de villosités placentaires répandant une odeur fétide de putréfaction. Il est alors évident que non seulement les injections antiseptiques n'ont pu entraîner au dehors tous ces putrilages, mais encore qu'elles ont été impuissantes à empêcher la décomposition du contenu utérin. Il est d'ailleurs une forme rare de septicémie puerpérale, la forme diphtéritique, sur les fausses membranes de laquelle les liquides d'injection restent sans grand effet, car ils glissent sans les détacher ni les ramollir.
De là résulte que, dans ces circonstances, il convient d'agir plus énergiquement et plus profondément qu'on ne peut le faire avec des injections antiseptiques, et qu'il faut par conséquent enlever mécaniquement les produits mortifiés qui recouvrent la muqueuse utérine, et au besoin même, attaquer les diverses couches de cette dernière, lorsqu'elles sont envahies par le mal.
Pour atteindre ce but, il n'est pas de meilleur instrument que la curette, qui ira enlever par grattage, dans tous les points de l'utérus, les parties ramollies et infectées, et trans-
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formera la surface interne de l'utérus en une plaie régulière et propre, sinon aseptique, sur laquelle les antiseptiques et les caustiques pourront dorénavant agir avec énergie.
Lorsque la marche de l'affection est extrêmement rapide, et que les microbes ont déjà envahi les lymphatiques et les veines, il est évidemment fort à craindre qu'un traitement intrautérin, même avec la curette, reste insulfisant. Mais il en est tout autrement dans les formes plus lentes de la fièvre puerpérale, qui procèdent par poussées successives et qui, aujourd'hui, sont heureusement les plus communes; dans ces dernières, le traitement local sera efficace. Assurément, ni le curettage ni les injections intra-utérines ne pourront attaquer les foyers septiques profondément situés dans la tunique musculeuse, dans le tissu cellulaire péri-utérin, etc. ; mais c'est déjà beaucoup d'avoir supprimé une des sources de l'infection, et en réalité la plus importante, celle qui siège dans la muqueuse utérine.
En somme, il est rationnel de traiter l'utérus puerpéral infecté, comme on traite une plaie infectée ouverte à l'extérieur. Quand on est en présence de plaies à ciel ouvert, on ne se contente pas de les laver avec des liquides antiseptiques, et pour peu qu'elles aient mauvais aspect, on en fait une toilette minutieuse, on enlève avec la curette les détritus putrides, les fausses membranes diphtéroïdes, etc. Or, quand il s'agit de l'utérus, la nécessité d'un traitement actif est encore plus grande que lorsqu'il s'agit de la plaie d'un membre par exemple, car, d'une part, les surfaces d'absorption sont presque toujours plus étendues dans l'utérus, et, d'autre part, les infections secondaires qui se produisent du côté des annexes de l'utérus, des ligaments larges, du péritoine surtout, sont bien plus graves que les simples complications phlegmoneuses du tissu cellulaire des membres.
Manuel opératoire du curettage. — J'ai déjà décrit avec quelques détails la technique du curettage dans l'avortement (voyez p. 521), ce qui me permettra d'être ici assez bref.
Avant l'opération, lavement évacuant, toilette antiseptique savonneuse de la vulve, injection vaginale au sublimé accompagnée de frottage du vagin et du col avec deux doigts, puis cathétérisme de la vessie. L'anesthésie n'est pas indispensable, car l'opération n'est pas très douloureuse ; l'administration du chloroforme pourrait même présenter des inconvénients chez les femmes déjà affaiblies par des hémorrhagies ; cependant, on l'emploiera chez les malades par trop pusillanimes ou par trop agitées, surtout si l'utérus n'est pas facilement perméable, et si l'on pense qu'il sera nécessaire de le dilater artificiellement.
La malade, mise en travers du lit, dans la posture obstétricale, et deux valves vaginales étant appliquées en avant et en arrière, l'opérateur implante une pince de Museux dans chacune des lèvres du col ou seulement dans la lèvre antérieure ; il abaisse alors l'utérus le plus possible et, au besoin, pour faciliter cet abaissement, il demande à un assistant d'appuyer sur le fond de l'organe par la paroi abdominale. Puis, il fait une injection intra-utérine antiseptique et, si l'utérus n'est pas suffisamment perméable, il le dilate extemporanément à l'aide des boug-ies de Heg-ar.
L'opérateur introduit alors la curette doucement, lentement, comme s'il s'agissait d'un véritable cathétérisme, et il l'enfonce en suivant, sans dévier, l'axe de la cavité utérine, de façon à éviter la moindre fausse route. Il est donc absolument nécessaire de connaître auparavant très exactement la direction et la longueur de la cavité utérine, ce qu'on détermine rigoureusement avec l'hystéromètre. On reconnaît que la curette est bien dans la cavité utérine, quand on peut lui faire exécuter facilement des mouvements de circumduction ; on la dirige ensuite jusque dans le fond de l'organe.
On peut se servir de la curette de Récamier, des curettes de Simon ou de Sims terminées par des cuillers ou des anneaux tranchants ou mousses. Les curettes tranchantes ont l'avantage d'enlever les parties sur lesquelles elles appuient sans exercer
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de tiraillements, ni produire d'arrachements, mais on leur préfère, en général, les curettes mousses avec lesquelles on est moins exposé à perforer l'utérus.
11 faut racler toute la cavité utérine sans en excepter un seul point, car il est indispensable d'enlever partout l'enduit putride qui la tapisse ; il faut même racler assez profondément, car il est nécessaire d'étendre l'abrasion à la muqueuse. On voit alors sortir par l'orifice externe une quantité plus ou moins grande de détritus grisâtres ou sanieux, de lambeaux de membranes ou de villosités choriales, qui entraînent avec eux des myriades de microbes. Du reste, pour faciliter l'expulsion de ces débris, on retire l'instrument à plusieurs reprises, et on en profite pour faire chaque fois une injection intra-utérine.
Au début de l'opération, la curette rencontre des tissus ramollis qu'elle détache ; puis, au fur et à mesure que l'action de l'instrument se prolonge, le tissu utérin resté sain, ayant par conséquent conservé sa dureté, oppose à la curette une résistance plus grande. La main qui manœuvre l'instrument sent alors que la curette racle des parois dures, et c'est à ce moment que le cri utérin peut être perçu (voyez p. 522). Il faut alors s'arrêter et ne pas aller plus loin, car on est arrivé sur les tissus qu'il serait dangereux d'entamer.
Tout d'abord, la curette gratte en allant de haut en bas la face antérieure, la face postérieure et les parties latérales de l'utérus. Puis, quand le grattage est terminé dans ces régions, on passe au fond de l'utérus qu'on racle de droite à gauche et d'arrière en avant. Restent les cornes de l'utérus qui sont moins accessibles, et au niveau desquelles une grosse curette ne peut arriver. On a conseillé, pour pénétrer jusqu'aux cornes utérines, de se servir de curettes plus étroites; c'est très rationnel, mais il faut manœuvrer ces curettes avec une très grande attention pour éviter la perforation de l'utérus.
Un opérateur rompu aux difficultés du curettage distingue très nettement les portions malades, des portions saines de l'utérus. Les premières sont mollasses, et la curette s'y enfonce
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avec une grande facilité comme dans des fongosités. C'est là que l'instrument doit poursuivre son action, mais avec beaucoup de douceur, car la paroi utérine risquerait d'être traversée si on opérait avec trop de force. Aussi, je vous donne le conseil de toujours appliquer votre main libre sur l'utérus pendant que vous pratiquez le curettage, de façon à vous rendre compte, à chaque instant, de l'épaisseur de paroi qui sépare votre instrument du péritoine. Mieux vaut laisser un peu de tissu malade que de s'exposer à perforer l'utérus.
Quand toute la surface interne de l'utérus crie sous la curette, l'opération est terminée. Il faut alors la compléter par un nettoyage parfait, et une désinfection aussi complète que possible de la cavité utérine. Pour cela, on fait dans l'utérus une injection antiseptique, un écouvillonnage et une cautérisation.
La plus grande partie des lambeaux détachés par la curette s'échappe au dehors dans le cours de l'opération, et principalement chaque fois qu'on retire la curette. Mais presque toujours il en reste une certaine quantité dans l'utérus ; une injection intra-utérine abondante doit donc être pratiquée de toute nécessité après le curettage. Pendant cette injection, on voit tout d'abord le liquide revenir chargé d'un véritable limon qui diminue rapidement, de sorte qu'assez tôt le liquide s'écoule au dehors à peu près limpide. L'injection de balayage entraîne les débris tout à fait libres ou peu adhérents, et assure, dans une certaine mesure, l'asepsie de la cavité utérine; mais comme on est en droit de supposer que, même après cette irrigation, il reste encore dans l'utérus des tissus infectés, il est indispensable de nettoyer la paroi utérine plus complètement, en la frottant soit avec du coton ou de la gaze, soit avec un écouvillon.
Le frottage peut être fait avec un petit bourdonnet d'ouate stérilisée ou de gaze iodoformée porté sur une longue pince ; l'ouate ou la gaze entraine en sortant une quantité variable de débris de muqueuse ou de caillots, et l'on suspend le
nettoyage quand il ne sort plus rien de sale. C'est un moyen fort simple de faire la toilette de l'utérus ; je préfère cependant employer dans ce but l'écouvillon à crins durs de M. Doléris, qui est excellent pour entraîner et au besoin détacher les mucosités et les débris membraneux qui tapissent la paroi utérine.
On pourrait même, a-t-on affirmé, substituer à la curette l'écouvillon à crins durs, et remplacer par conséquent le curettage utérin par l'écouvillonnage, mais, comme je vous l'ai déjà dit (voyez p. 523), je pense que l'écouvillon est tout à fait insuffisant pour cet objet, qu'il peut bien décoller des lambeaux membraneux ou des débris cotylédonaires ramollis par la putréfaction, et à peine adhérents à la paroi interne de l'utérus, mais qu'il ne parviendrait en aucune façon à abraser la muqueuse utérine malade. Du reste, l'écouvillon n'a guère été employé que pour parfaire le nettoyage des cavités utérines qui venaient d'être curettées, et je vous engage à vous en servir dans ce but.
La toilette de l'utérus terminée, on complète l'opération par une cautérisation de la cavité utérine avec de la teinture d'iode, de la glycérine créosotée au tiers ou à parties égales, ou encore avec une solution de chlorure de zinc au dixième ou au cinquième ; le caustique sera d'ailleurs porté dans la matrice soit sur un tampon de coton ou de gaze, soit à l'aide d'un écouvillon à crins souples. Finalement, on introduit dans l'utérus une lanière de gaze iodoformée, non pas pour faire un tamponnement, mais pour assurer le drainage et laisser en permanence, au contact de la muqueuse utérine , un antiseptique capable de neutraliser les microbes qui auraient pu rester dans l'utérus malgré le curettage ; en dernier lieu, on remplit le vagin de gaze iodoformée. On enlève ce pansement au bout de vingt-quatre heures, ou même plus tôt, si on constate une élévation de température ; on injecte et on écouvillonne à nouveau la cavité utérine, et au besoin même on y introduit une nouvelle lanière de gaze iodoformée.
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Le pansement intra-utérin peut être supprimé au bout de deux ou trois jours, mais il faut continuer le pansement vaginal à la gaze iodoformée pendant une semaine environ, à moins qu'il ne se produise des phénomènes d'intoxication par riodoforme.
Des accidents qui peuvent se produire pendant le curettage et des inconvénients de cette opération. — Si I on a formulé des objections contre la pratique des injections intrautérines, il en a été de même, à plus forte raison, à propos du curettage de l'utérus dans les cas d'infection ; on l'a accusé, en effet , de n'être pas toujours suffisamment efficace, et même d'exposer les femmes à de gros dangers : la perforation de l'utérus, les hémorrhagies utérines, l'extension de l'infection puerpérale.
La perforation de l'utérus est certainement possible ; elle est d'ailleurs signalée dans plusieurs observations. Il faudra donc que la curette soit introduite bien attentivement dans la cavité utérine, et qu'une fois introduite, elle soit maniée avec douceur et prudence, pour qu'un pareil accident ne se produise pas. On se rappellera aussi que c'est au niveau du segment inférieur que l'épaisseur de l'utérus est la plus faible, et que, par conséquent, c'est en ce point qu'on devra gratter avec le moins de force. Au surplus, le curettage utérin n'ayant, en général, pour but que de détacher les parties superficielles d'une muqueuse malade, il suffira d'abraser cette muqueuse jusqu'à une faible profondeur, et on ne s'exposera pas alors à perforer l'utérus .
L'hémorrhagie utérine est plus à craindre que la perforation, et presque toujours elle est beaucoup plus importante que celle qui se produit pendant le curettage de l'utérus non puerpéral ; néanmoins elle ne présente ordinairement que peu de gravité. Elle est causée par l'ouverture de sinus utérins dont les caillots obturateurs ont été enlevés par la curette. Si l'utérus se rétracte bien, l'écoulement sanguin est peu abondant, car les fibres musculaires péri-vasculaires resser-
rent les orifices béants des vaisseaux ; mais si l'utérus est inerte, il n'en est plus de même et l'hémorrhagie peut devenir inquiétante. Quand l'écoulement sanguin est de moyenne intensité, il faut ne pas s'en préoccuper et compléter rapidement le curettage ; il est même remarquable que l'hémorrhagie cesse habituellement à la fin de l'opération, sans qu'on ait rien fait de particulier pour cela. Mais si le sang s'écoule à flots, il faut surseoir au curettage, pratiquer immédiatement une injection très chaude à 48° ou 50°, tamponner la cavité utérine avec de la gaze iodoformée, et faire une injection sous-cutanée d'ergotine ou d'ergotinine.
Je dois dire toutefois que les hémorrhagies graves sont exceptionnelles, et que la possibilité de leur production ne suffit pas à faire rejeter la pratique du curettage, d'autant plus que des hémorrhagies de même intensité surviennent quelquefois pendant les injections intra-utérines, et même pendant les suites de couches, en dehors de toute intervention.
On a encore accusé la curette de trop aviver la muqueuse utérine et, en ouvrant ainsi de nouvelles portes d'entrée à l'infection, d'aller à l'encontre du but qu'on se propose. Cette critique parait fondée; mais, si avant de commencer le curettage, on prend soin de faire une injection intra-utérine, on débarrasse l'utérus d'une partie des microbes qui s'y trouvent; si, en second lieu, dans le cours d'un curettage de longue durée, on renouvelle à plusieurs reprises le lavage utérin; si enfin, l'opération terminée, on procède à un nettoyage sévère de l'utérus et à un badigeonnage de sa cavité avec un antiseptique puissant, on se mettra dans les meilleures conditions possibles pour éviter une nouvelle inoculation.
Malgré toutes ces précautions, il n'est pas rare de voir se produire, peu après le curettage, un frisson suivi d'une grande élévation de température, indice d'infection; mais combien plus funeste ne serait pas une abstention complète !
On a dit aussi que le curettage pouvait être insuffisant et devait quelquefois être renouvelé ; rien n'est plus exact,
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mais il en est de môme des injections et de tous les autres traitements appliqués à la fièvre puerpérale. Aucun remède n'est infaillible, aucune opération n'est sûrement exempte de complications.
Je ne parlerai pas du reproche adressé à la curette de ne pas enlever avec certitude tous les corps étrangers contenus dans la cavité utérine, et d'y laisser, par exemple, des cotylédons placentaires, car j'ai déjà traité longuement cette question à propos du curettage dans la rétention du placenta (voyez p. 488 et 518).
En résumé, quand elle est maniée avec attention, la curette n'expose, en général, à aucun accident important; de plus, si on la dirige avec méthode, sur tous les points de la cavité utérine successivement, en abrasant toute l'étendue de la muqueuse malade, et en s'arrêtant au niveau des parties résistantes et saines de la paroi, on obtiendra d'excellents résultats dans nombre de cas.
Indications du curettage. — Si j'ai approuvé l'emploi de la curette, je veux aussi vous mettre en garde contre l'engouement dont, à l'heure actuelle, le curettage est l'objet de la part de quelques chirurgiens et accoucheurs. A les entendre, il faudrait curetter toute femme qui, pendant les suites de couches, présenterait la plus petite élévation de température, la plus légère fétidité, la plus insignifiante hémorrhagie utérine (1).
En vérité, il y a là une exagération qui, si elle entrait dans la pratique courante, serait la cause de nombreux accidents, parce que le curettage n'est pas toujours inoffensif. 11 ne faut donc y recourir que dans les cas d'absolue nécessité, et, si j'en crois mon expérience personnelle, ces cas sont tout à fait exceptionnels, puisque dans mon service où il se fait en moyenne
(1) E.Braun v. Feenwald. Ueber die antiseptische Excochleatio Uteri beî Endometritis puerperalis. Arch. f. Gynak., 1890, t. XXXVII, p. 452. — Charrier. Du curettage précoce dans l'infection puerpérale, envisagé comme moyen thérapeutique et prophylactique. Archiva de tocologie, 1801, p. 001.
ANTISEPSIE DANS L INFECTION PUERl'ÉlîALE
1,400 accouchements par an, et où la mortalité est relativement faible, je n'ai trouvé que rarement l'occasion de pratiquer le curettage. 11 est vrai que j'ai fait faire un très grand nombre d'injections intra-utérines antiseptiques, car j'ai établi comme règle que toute femme qui présente une température supérieure à 38°, dont on ne peut trouver la cause en dehors des organes génitaux, doit recevoir une injection intra-utérine antiseptique, et de préférence une injection iodée. Je crois donc que c'est, d'une part, à la pratique des injections intra-utérines précoces, et, d'autre part, à l'emploi de l'iode pour ces injections, que je dois mes excellents résultats. En faisant comme moi, vous aurez les mêmes succès, et vous n'aurez presque jamais besoin de recourir au curettage de l'utérus puerpéral.
Gela dit, et dit très haut, je reconnais que le curettage sera indiqué toutes les fois que les injections intra-utérines antiseptiques, quoique répétées à plusieurs reprises pendant vingtquatre ou quarante-huit heures, n'auront pas amendé les accidents d'infection, et qu'il ne se sera produit qu'une modification insuffisante de l'état général, de la température, de la fréquence du pouls, des lochies, etc.
Le curettage sera surtout utile dans les cas où il y a, en même temps que des phénomènes infectieux, des hémorrhagïes plus ou moins graves, accompagnées d'écoulements purulents et fétides. En effet, il s'agit alors presque toujours de rétention de quelques débris ovulaires, qui se putréfient, ou qui se décollent, et occasionnent des pertes de sang. Enlever ces débris ovulaires avec la curette, c'est donc supprimer du même coup la source de l'infection et celle de l'hémorrhagie. C'est, du reste, surtout pour les cas de ce genre que le curettage est vraiment indiqué, et qu'il donne les plus beaux succès, à quelque période de l'état puerpéral qu'il soit pratiqué.
Néanmoins, il serait contraire à la saine clinique de se laisser absorber par le curettage de la muqueuse utérine, au point de négliger l'état des autres organes, et les localisations infec-
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tieuses qui s'y peuvent produire et qui réclament un traitement particulier, tels sont, par exemple, les abcès métastatiques, la péritonite, la pleurésie, etc. Cependant l'existence de phénomènes de péiïmétrite, de phlébite, etc., ne doit pas être considérée comme une contre-indication au curettage. H y a au contraire avantage à supprimer au plus vite le foyer septique utérin, qui est le point de départ des accidents, et il ne peut qu'être utile d'enlever les matériaux septiques qui encombrent l'utérus, et dont la résorption ne fait qu'aggraver l'état de la malade.
La péritonite elle-même, surtout lorsqu'elle est encore au début, n'est pas une contre-indication absolue au curettage, mais lorsqu'elle est généralisée, il y a peu de bénéfices à espérer de cette intervention. Toutefois, si on pratique la laparotomie, on pourra y adjoindre le curettage.
5° Provocation d'abcès artificiels.
La méthode du traitement des formes graves de la fièvre puerpérale par la provocation d'abcès artificiels sous-cutanés est d'origine toute récente, et cette innovation est due au professeur Fochier, de Lyon (1). Voici comment il s'explique à ce sujet :
« Il y a des cas de fièvre puerpérale, qui sont l'exception sans être absolument rares, dans lesquels on voit une infection généralisée, sans lésion importante appréciable, subir une amélioration soudaine en même temps que se manifestent les signes d'une suppuration localisée, par exemple un phlegmon du sein ou de la fosse iliaque ou du tissu cellulaire sous-cutané, ou bien une mono-arthrite, une péritonite localisée tardive, une salpingo-ovarite. L'abcès ou les abcès qui se forment alors méritent le nom à' abcès de fixation. Ils sont parfois des abcès critiques, au sens ancien du mot, mais ils s'en distinguent le
(1) Fochier. Thérapeutique des infections pyogènes généralisées. Lyon médical, 23 août 1891.
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plus souvent et constituent à eux seuls une affection grave... Ils sont cependant le salut d'une façon bien manifeste, s'ils sont traités chirurgicalement en cas de marche aiguë, et si on les laisse évoluer en cas de développement chronique ou subaigu.
« A côté de ces faits, il en est d'autres, où l'on voit non seulement des inflammations viscérales se révéler, puis rétrocéder rapidement sans qu'il y ait amélioration de l'état général, mais où l'on voit aussi des phlegmons diffus sous-cutanés affecter la même mobilité...
« C'est en comparant ces deux types, le premier où l'amélioration coïncide avec une localisation suppurée, le second où la mobilité des fluxions est au contraire d'un fâcheux pronostic, queje suis arrivé à me poser, comme indication thérapeutique, la nécessité de provoquer des abcès faciles à traiter dans les formes graves d'infection puerpérale. »
Ainsi, l'épuration du sang peut se faire, pense M. Fochier, par le moyen d'une large poche abeédée ; à défaut de cette suppuration salutaire, le sang reste chargé d'humeurs mauvaises, humeurs peccantes d'autrefois, qui, séjournant dans le torrent circulatoire, continuent d'empoisonner l'organisme et tuent la malade (1).
Pour provoquer la formation d'abcès, M. Fochier a utilisé successivement les injections sous-cutanées de sulfate de quinine et de nitrate d'argent, mais aujourd'hui il se sert exclusivement d'essence de térébenthine, qui produit bien plus rapidement et plus sûrement de volumineux abcès. Avec la seringue de Pravaz, il injecte 1 c. c. d'essence de térébenthine dans le tissu cellulaire sous-cutané, et il fait ainsi du même coup, suivant la gravité du cas, deux, trois ou quatre piqûres, en des points éloignés.
L'injection est suivie rapidement de l'apparition d'une inflammation très vive, et s'accompagne d'une tuméfaction avec
(1) Fochier. Traitement de la fièvre puerpérale par la provocation d'abcès artificiels. A nnales delà Société obstétr. de France, 1892, p. 119.
TARX1EU.
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rougeur de la peau qui atteint son maximum le troisième jour. L'abcès prend tantôt les allures d'un véritable abcès chaud, tantôt celles d'un abcès qui n'a aucune tendance à ulcérer la peau, allures que l'on retrouve dans certains abcès de fixation survenant spontanément dans la fièvre puerpérale. Ces abcès sont assez lents à guérir; dans certains cas, il faut les inciser largement pour pouvoir explorer et panser toute la pocbe qui est souvent anfractueuse. M. Fochier recommande même, pour peu qu'il persiste un mauvais état général, de provoquer de nouveaux abcès avant l'incision des premiers : de cette façon, on entretiendrait une fixation continue qui lui parait essentielle pour le succès de la méthode dans les cas très graves.
Quelquefois cependant, les injections de térébenthine ne déterminent pas de suppuration, ni même de réaction locale; il s'agit alors de sujets très atteints, dont l'organisme n'a plus la force de réagir en présence des irritations. Alors le pronostic est des plus graves; mais il ne faudrait pas croire que les injections pyogènes n'ont qu'une valeur pronostique, et qu'elles renseignent seulement sur le degré de résistance de la malade. Elles auraient au contraire, pense M. Fochier, une action thérapeutique certaine, comme en témoignent les résultats obtenus par M. Fochier et par M. Thierry, de Rouen (1), dans plusieurs cas de fièvre puerpérale grave.
La méthode de provocation d'abcès de fixation, dans les maladies infectieuses, a été appliquée un assez grand nombre de fois par les médecins, surtout dans les cas de pneumonie; mais les résultats obtenus ont été trop différents pour qu'un accord ait pu s'établir relativement à leur efficacité. Vous pouvez d'ailleurs vous en rendre compte en lisant les discussions qui ont eu lieu sur ce sujet à la Société médicale des hôpitaux (2) ; vous y verrez que, comme toujours quand il s'agit
(1) Thierry. Traitement de la septicémie puerpérale par la provocation d'abcès hypodermiques. Annales de la Sue. ubst. de France, 1892, p. 123.
(2) Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, séances des
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d'une chose nouvelle, quelques médecins se sont montrés enthousiastes, d'autres incrédules, ce qui prouve que la question n'est pas encore arrivée à cette période d'éclectisme qui remet les choses au point, ainsi que le fait remarquer avec raison Revilliod, de Genève (1).
Comment agissent les abcès de fixation ou de dérivation, ainsi que M. Dieulafoy propose de les nommer ? Est-ce en attirant au niveau de l'abcès les microbes de l'organisme ? Mais, dans la plupart des cas où le pus de ces abcès a été examiné, il ne contenait pas de microbes, et ses cultures ont démontré qu'il était stérile (recherches de Fochier, Dieulafoy, Ghantemesse, Netter). Est-ce en augmentant la leucocytose, et par conséquent en multipliant le nombre des phagocytes ? Mais les recherches cliniques et les expériences entreprises par MM. Chantemesse et Marie (2) semblent prouver que les globules blancs du sang diminuent pendant les deux jours qui suivent l'injection, pour revenir ensuite au chiffre antérieur, sans toutefois le dépasser. Y a-t-il enfin, au niveau du foyer de suppuration, production de substances solubles qui vaccinent l'organisme? C'est l'explication que propose M. Fochier; aussi, ajoute-t-il qu'il craint de donner issue au pus des abcès artificiels, parce que, ce pus étant évacué, il lui semble que ses propriétés bienfaisantes disparaissent, et il conseille, avant d'ouvrir un abcès, d'en créer, au préalable, un autre dans le voisinage.
En définitive, la question est encore à l'ordre du jour. Pour ma part, je ne puis guère formuler d'opinion personnelle au sujet de la provocation des abcès artificiels, car je n'ai presque aucune expérience de ce mode de traitement que je n'ai eu qu'une fois l'occasion d'appliquer, et ce fut sans succès.
25 mars, 13 mai et 27 mai 1892 . Communications de MM. Dieulafoy, Netter, Chantemesse, Gingeot, Rendu, Siredey, Laveran.
(1) Revilliod. Des abcès de fixation. Revue médicale de la Suisse romande, 20 septembre 1892, p. 573.
(2) Chantemesse et René Marie. Sur l'action des injections sous-cutanées d'essence de térébenthine. Bull, de la Soc. méd, des Mpitaux,21 mai 1892, p. 376.
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G0 Traitement antiseptique de la péritonite puerpérale.
J'arrive maintenant au traitement antiseptique de la plus importante et de la plus grave des localisations de l'infection puerpérale, la péritonite.
Autrefois, en présence d'une péritonite puerpérale, on se contentait presque toujours d'un traitement médical (voyez p. 616) qui restait ordinairement impuissant. Fort heureusement, il semble que nous soyons entrés aujourd'hui dans une voie meilleure, et que, grâce au traitement antiseptique et à l'intervention chirurgicale, nous puissions lutter mieux que nos devanciers contre l'inflammation de la séreuse abdominale.
Le traitement de La péritonite puerpérale doit, à mon avis, être décrit d'uni1 façon distincte, suivant qu'il s'adresse à une péritonite localisée ou à une péritonite généralisée; mais auparavant, je désire vous dire quelques mots de la thérapeutique spéciale au météorisme, parce que celui-ci réclame un traitement particulier.
Traitement du météorisme. — Parmi les symptômes de la péritonite, se place le météorisme, qui apparaît souvent dès le début de la maladie, acquiert rapidement un développement considérable, et oppose aux mouvements du diaphragme un obstacle mécanique de plus en plus grand. Il en résulte une gène respiratoire qui produit la cyanose, l'asphyxie et consécutivement des troubles de la circulation, dont les effets s'ajoutent à ceux de la septicémie, pour aggraver sensiblement l'état de la malade.
On a depuis longtemps cherché à combattre le météorisme par les poudres absorbantes, mais elles sont rarement efficaces ; on a aussi utilisé les purgatifs, mais ordinairement ils restent impuissants. Aussi, je crois qu'il est préférable de recourir à des moyens mécaniques, employés d'ailleurs depuis longtemps, et qui sont quelquefois couronnés de succès : ce sont l'intro-
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duction d'une sonde dans l'estomac ou dans le rectum, et la ponction de l'intestin.
Vous emploierez à cet effet les grosses sondes stomacales ou rectales, en caoutchouc rouge, et vous les enfoncerez profondément, ce qui pourra donner issue à une certaine quantité de gaz, et les malades seront soulagées. Rien n'est plus simple ni plus inoffensif, en particulier, que l'introduction de la sonde rectale, vous ferez donc bien de toujours y recourir avant tout autre traitement . Mais bien souvent l'effet produit est insuffisant, et il convient alors de ponctionner l'intestin.
« L'acupuncture, dit A. -G. Baudelocque (qu'il ne faut pas confondre avec Baudelocque neveu), a été conseillée. On sait qu'autrefois elle a été pratiquée sur des intestins mis à nu et distendus par des gaz : Paré dit en avoir retiré des avantages ; Rousset l'a vu employer; Pierre Low, Garengeot, Sharp, Van Swieten l'ont recommandée en pareil cas. Il ne serait pas, ce me semble, plus dangereux de le tenter à travers les parois abdominales. Et les expériences de Berlioz, Richard, Bretonneau, J. Cloquet doivent encourager à y avoir recours (1). »
Cependant, on ne pratiquait que très rarement la ponction de l'intestin dans les cas de météorisme, lorsque, en 1871, à quelques jours seulement d'intervalle, cette question fut discutée à la Société de chirurgie et à l'Académie de médecine, à la suite des communications faites à la Société de chirurgie par Depaul (2), et à l'Académie par Fonssagrives (3).
Depaul ponctionna l'intestin avec untrocart de trousse, chez une femme atteinte de péritonite puerpérale, et qui présentait une dyspnée très grande, causée en partie par la gêne mécanique résultant de la distension du ventre. Une première
(1) A. C. Baudelocque. Traité de la péritonite jpwerj}érale,m-8°, Paris, 1830, p. 454.
(2) Depaul. Ponction intestinale. Bull, de la Svc. de chirurgie, 1871, p. 85.
(3) Fonssagrives. De la ponction dans la pneumatose en général et dans la pneuniatose gastro-intestinale en particulier. Bidlet. de VAcad. de méd., juillet 1871, p. 485, et discussion, p. 522.
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ponction, qui avait donné issue à une grande quantité de gaz, fut suivie de l'affaissement du ventre et la malade s'en trouva très soulagée. Le lendemain, une nouvelle ponction produisit le même résultat. La malade guérit. « La ponction, ajoute Depaul, a rendu la guérison possible là où la mort était imminente. » Trélat avait également ponctionné l'intestin dans la péritonite puerpérale, et avait observé à la suite de la ponction un soulagement immédiat.
La ponction de l'intestin doit être exécutée avec soin, comme une véritable opération, et suivant les règles de la plus stricte antisepsie. On commencera donc par aseptiser la paroi abdominale dans la région où on va faire la ponction, et pour cela, on se servira de savon et d'une solution de sublimé, puis d'éther ou d'alcool, mais on devra procéder avec une grande douceur pour ne pas réveiller la sensibilité très vive du ventre.
L'instrument le meilleur pour faire la ponction me paraît être un fin trocart ; mais, à défaut de trocart, on pourra employer une aiguille d'aspirateur, ou même une grosse aiguille de seringue de Pravaz. Quel que soit d'ailleurs l'instrument employé, il sera stérilisé soit par le passage à l'étuve sèche à 140°, soit par l'ébullition prolongée dans l'eau phéniquée ou l'eau additionnée de carbonate de soude. Il est bien entendu que l'opérateur se sera désinfecté les mains au préalable.
Le trocart ou l'aiguille, après avoir été lubrifié avec de la vaseline antiseptique, sera plongé dans l'abdomen en un point déterminé d'avance, et au niveau duquel la percussion aura produit un son tympanique indiquant bien qu'une anse intestinale distendue par des gaz est, en ce point, en contact direct avec la paroi abdominale; c'est presque toujours le gros intestin.
L'instrument peut être introduit rapidement, d'un coup sec ; mais, comme le ventre est très sensible dans les cas de péritonite, et que toute pression provoque une douleur vive, je
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crois qu'il vaut mieux procéder autrement. Je vous conseille donc, dans le but de faciliter la pénétration de l'instrument et de la rendre moins pénible pour la malade, d'imprimer au trocart ou à l'aiguille de petits mouvements de rotation sur son axe, comme quand on veut faire pénétrer un foret dans un bouchon. Mais cette manœuvre n'est pas toujours suffisante, car on peut éprouver de la difficulté à traverser la peau, qui est élastique et résistante. Aussi peut-il être utile de faire avec la lancette une petite boutonnière cutanée, et dès lors le trocart pénétrera sans peine dans le ventre, à travers les muscles, les aponévroses et le péritoine.
Quand le trocart est arrivé dans l'intestin, on retire le mandrin et aussitôt les gaz s'échappent par la canule. Malheureusement, ce n'est pas la totalité, mais une partie seulement de l'intestin qui se vide, et ordinairement on n'observe qu'un léger affaissement du ventre, au point même où a été plongé le trocart. Le motif en est facile à comprendre. Au fur et à mesure, en effet, que s'affaisse le segment intestinal ponctionné, les anses voisines viennent combler le vide produit dans l'abdomen, de sorte que bientôt ce segment d'intestin se trouve comprimé et aplati, et que tout passage est intercepté aux gaz.
Dans un cas de ce genre, après la sortie évidente de gaz par la canule de mon trocart, il me fut bientôt impossible de savoir si le courant gazeux était interrompu, ou s'il persistait à un faible degré. Pour me renseigner à cet égard, je mis d'abord quelques filaments de coton sur l'orifice de la canule et ce coton resta immobile ; dans le même but, j'approchai ensuite de cet orifice la flamme d'une allumette, et aussitôt une petite flamme bleue apparut au bout de la canule, par suite de la combustion du gaz qui en sortait. J'éteignis bien vite cette flamme, par crainte d'un accident.
Après une première ponction, s'il se produit un soulagement suffisant, on s'en tiendra là ; sinon, on fera des ponctions multiples en plusieurs points de l'abdomen.
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Certes, la ponction intestinale ne guérit pas la péritonite, mais, en diminuant le volume du ventre, elle procure à la malade un soulagement qui la met dans de meilleures conditions pour résister à l'infection ; il ne faut donc pas négliger d'y avoir recours.
Inutile de dire que le reste du traitement médical ne sera pas négligé. On maintiendra donc en permanence sur le ventre une vessie de glace ; on cherchera à réaliser l'antisepsie intestinale à l'aide du naphtol, du benzo-naphtol ou du salicylate de bismuth ; enfin, suivant les indications, on prescrira de l'opium pour suspendre le péristaltisme de l'intestin et calmer les douleurs, ou au contraire on donnera des purgatifs, et en particulier le calomel, pour provoquer des évacuations intestinales, qui auront le double effet de débarrasser le tube digestif des matières fécales putréfiées, et deproduireune sorte de drainage péritonéal qui, de l'avis de LawsonTait, présenterait de grands avantages dans les cas de péritonite. On ne négligera pas non plus de faire prendre à la malade des antitliermiques, tels que le sulfate de quinine et l'antipyrine. Enfin, on administrera de l'alcool à dose assez haute pour soutenir les forces (voyez p. 619). Mais je ne veux pas entrer plus avant dans la description du traitement médical que l'on doit employer en pareil cas, car ce serait m'éloigner du sujet spécial que j'ai en vue en ce moment.
Traitement chirurgical de la péritonite puerpérale. —
Il s'agit ici d'une question qui, si elle n'est pas nouvelle, a du moins, dans ces dernières années, fait de grands progrès, en rapport avec l'extension qu'a prise la chirurgie abdominale Au point de vue du traitement chirurgical, comme au point de vue du pronostic, il nous faut reconnaître deux formes à la péritonite puerpérale : une forme localisée et une forme généralisée. En effet, tandis que la péritonite généralisée est très souvent fatale, quoi qu'on fasse, la péritonite
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localisée guérit assez souvent, sinon spontanément, du moins à la suite d'un traitement chirurgical institué au moment opportun.
L° Péritonite puerpérale localisée. — Quand on constate, pendant les suites de couches, l'existence d'une collection purulente localisée dans la cavité abdominale ou le petit bassin, il n'est pas toujours facile d'en déterminer exactement le siège. Aussi, est-il nécessaire d'analyser minutieusement tous les phénomènes qui ont accompagné l'évolution de la maladie, et d'examiner attentivement les caractères physiques de la collection purulente, pour pouvoir en préciser le siège dans la cavité péritonéale, dans la trompe ou l'ovaire, ou encore dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du ligament large ou de la fosse iliaque. 11 faut savoir aussi que des collections en ces différentes régions peuvent exister simultanément, et qu'il n'est pas rare de rencontrer chez la même femme, avec une péritonite suppurée et une ovarite ou une salpingite purulente, un abcès du ligament large : témoin l'intéressante observation du professeur Denucé, de Bordeaux (1).
Le siège de la tumeur, ses limites, la douleur perçue à son niveau, la matité et la fluctuation serviront à compléter le diagnostic, et indiqueront en quel point il faut pénétrer dans la collection purulente pour en évacuer le contenu. Mais je n'insiste pas sur ce diagnostic, car une certaine incertitude sur le siège précis de la suppuration ne doit pas faire renoncer à une intervention chirurgicale, qui est indiquée par le seul fait de l'existence d'une collection purulente.
Grâce à l'antisepsie, on n'a plus à craindre aujourd'hui les complications septiques : érysipèle, pourriture d'hôpital,
(1) Denucé. Avortement provoqué. Pyosalpingite. Phlegmon suppuré du ligament large. Péritonite suppurée. Laparotomie. Incision, suture à la paroi et drainage des cavités du ligament large et de la trompe. Lavage de la cavité abdominale. Guérison. Congrès français de chirurgie, séance du 10 octobre 1889. Paris, 18'J0, p. 230.
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infection purulente, qui survenaient si souvent autrefois après les ouvertures de phlegmons; on est donc pleinement autorisé à adopter une ligne de conduite chirurgicale active, très différente de celle qui était commandée par la sagesse et la prudence, il n'y a encore que quelques années.
Pour ouvrir la collection purulente, vous pouvez vous servir du bistouri ou du trocart, mais à l'heure actuelle, on abandonne de plus en plus le trocart, et je vous donne le conseil de ne vous en servir que le moins possible, car cet instrument agita l'aveugle. Les anciens chirurgiens l'employaient beaucoup, parce qu'ils redoutaient l'accès de l'air dans la cavité des abcès, mais nous n'avons plus les mêmes motifs de crainte, aussi je vous recommande de recourir au bistouri. Cependant, si vous avez quelque doute sur l'existence d'une suppuration collectée, vous serez parfaitement autorisés à ponctionner la tumeur, et votre diagnostic sera confirmé, si cette ponction donne lieu à un écoulement de pus.
Quelques opérateurs, après s'être assurés de la présence du pus par la ponction avec le trocart ou l'aiguille, incisent immédiatement l'abcès en se servant du trocart ou de l'aiguille comme conducteur du bistouri. C'est une bonne méthode à laquelle je conseille de recourir dans les cas un peu difficiles.
En quel point faut-il pratiquer l'ouverture ? Cela dépend absolument du siège de l'abcès. En général, on doit l'ouvrir par la voie où il est le plus accessible : suivant le cas, ce sera donc par la paroi abdominale ou par le vagin. Mais je ne veux pas aborder la description des différentes opérations afférentes à ce sujet, qui est bien plus du domaine de la chirurgie que de celui de l'obstétrique.
Vous devinez bien, d'ailleurs, que dans ces diverses interventions, on doit suivre les règles de la plus scrupuleuse antisepsie, et que celle-ci est relative non seulement à l'incision, mais encore à la poche purulente qui sera ouverte. Avant et pendant l'opération, on ne doit donc omettre aucune
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des précautions d'asepsie et d'antisepsie applicables à la malade, à l'opérateur et à ses aides, aux instruments et aux objets de pansement.
Quand la poche purulente est ouverte, on procède aussitôt à son lavage. Pour cela, on y introduit, par l'incision abdominale ou vaginale, une canule en verre adaptée à i'injecteur ordinaire, et on y fait passer de l'eau stérilisée simple, ou une solution d'acide borique ; avec le doigt et la canule, on chemine avec circonspection dans la cavité de l'abcès pour faciliter l'écoulement du pus et détacher les flocons purulents ; on cesse l'irrigation quand le liquide ressort clair. On introduit alors un gros tube à drainage jusqu'au fond de la poche, et on termine par un pansement antiseptique qui sera fait et renouvelé suivant les indications.
2° Péritonite puerpérale généralisée. — La péritonite généralisée est la forme la plus grave de l'infection puerpérale. Mais, au point de vue du pronostic et au point de vue de l'efficacité du traitement, il y a lieu ici de bien distinguer la forme su/ aiguë de la péritonite, qui débute peu de temps après l'accouchement, et dans laquelle les phénomènes généraux sont au moins aussi importants que les symptômes péritoniques, de la forme à marche aiguë mais plus ou moins le?ite, qui s'aggrave progressivement, et dans laquelle il semble que l'état général soit sous la dépendance directe de l'inflammation abdominale.
La première forme est presque fatalement mortelle; la seconde est justiciable d'un traitement chirurgical curatif.
Les différences qu'on observe dans la marche de la péritonite puerpérale généralisée, se retrouvent aussi dans les symptômes de ses deux formes, cependant le diagnostic en est quelquefois difficile, aussi est-ce au clinicien à bien observer, pour pouvoir être à même de formuler un diagnostic exact dans les cas obscurs, diagnostic dont la nécessité s'impose si on veut intervenir chirurgicalement.
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