COUCHES

Malgré la gravité du pronostic dans la péritonite puerpérale généralisée on voit quelquefois des femmes guérir sans opération; aussi ces guérisons spontanées, qui étaient bien connues des anciens accoucheurs, et dont j'ai observé pour ma part plusieurs exemples, doivent-elles nous engager à ne jamais désespérer en présence d'une péritonite puerpérale généralisée, et à instituer contre cette maladie un traitement énergique tant médical que chirurgical.

Depuis longtemps déjà, on a traité chirurgicalement des péritonites puerpérales généralisées, mais il s'agissait presque toujours de péritonites de longue durée, dont la période aiguë était passée depuis longtemps, et qui n'étaient plus guère caractérisées que par un épanchement purulent plus ou moins abondant contenu dans la cavité abdominale, où il baignait les anses intestinales. La période la plus critique de la maladie était passée, et il ne s'agissait, en somme, que d'abcès dont la gravité était en rapport avec l'intensité de la fièvre hectique.

On intervenait donc pour évacuer le pus artificiellement, en pratiquant, soit à la paroi abdominale, soit dans le vagin, une petite incision ou une ponction. Dans la thèse d'agrégation de M. Truc (1), vous trouverez douze exemples de ponctions ou incisions abdominales dans des cas de péritonite puerpérale généralisée ou mal localisée, et un cas d'incision du cul-de-sac postérieur du vagin; des treize femmes, une seule mourut. Aux observations citées par M. Truc, j'en ajouterai trois autres dans lesquelles l'intervention fut également suivie de guérison : celle d'Alix (2) où l'abdomen fut ouvert au bistouri, celle de de Laplagne (3) où on pratiqua une ponction qui donna issue à trois litres de pus, et enfin celle de

(1) Truc. Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrégation, Taris, 1886, p. 100.

(2) Alix cité par A.-C. Baudelocque. Traité de la péritonite puerpérale, Paris, in-8°, 1830, p. 473.

(3) De Laplagne. Péritonite puerpérale. Épanchement purulent considérable dans la cavité péritonéale. Paracentèse, guérison. Gaz. des hôpitaux, 1861, p. 255.

ANTISEPSIE DANS LINFECTION PUERPÉRALE

M. Besnier (1) où la simple ponction suffit à guérir la malade, dont le péritoine contenait cinq litres et demi de pus.

L'intervention chirurgicale, dans quinze de ces cas, a donc eu le plus heureux effet, mais il ne faut pas méconnaître qu'il s'agissait de péritonites assez anciennes et passées, pour ainsi dire, à l'état chronique. En tout cas, la période la plus dangereuse de la péritonite puerpérale était terminée, et les malades en avaient pu faire les frais, soit que l'infection fût de moyenne intensité, soit qu'elle eût débuté assez tardivement après l'accouchement, ce qui, vous le savez, est d'un pronostic relativement favorable. En définitive, on se trouvait en présence d'abcès péritonéaux, à coup sûr graves et nécessitant une intervention, mais ne s'accompagnant, au moment de l'opération, que des symptômes ordinaires de toute suppuration prolongée. Rien d'étonnant, par conséquent, à ce que la simple évacuation du pus ait amené la guérison.

Aujourd'hui, on va plus loin, et des interventions récentes et couronnées de succès semblent démontrer que l'on peut opérer avec avantage même au début de la péritonite puerpérale, c'est-à-dire pendant la période la plus grave de l'évolution de cette maladie.

En 1886, M. Bouilly, qui avait obtenu des résultats encourageants dans le traitement chirurgical de la péritonite traumatique, pratiqua la première laparotomie pour un cas de péritonite puerpérale généralisée, en pleine période d'augment, au milieu des symptômes les plus graves (2). Depuis cette époque, M. Bouilly a fait dans ces conditions six opérations qui lui ont donné deux guérisons et quatre morts. Mais deux malades opérées in extremis succombèrent, l'une douze heures, l'autre dix heures après l'opération; deux autres malades opé-

(1) Besnier. Péritonite purulente. Ponction et évacuation de cinq litres de pus. Guérison. Union médicale, 1887, p. 778.

(2) Bouilly. Traitement chirurgical de la péritonite. Congrès français de chirurgie (séance du 10 octobre 1889), 1890, p. 223.

rées, la première six jours, la seconde cinq jours après l'accouchement, moururent également, l'une quinze heures, l'autre trois heures après la laparotomie. Vous voyez donc combien était grave l'état de ces malades et vous n'êtes pas surpris de l'insuccès de l'opération. Les deux dernières interventions se sont terminées heureusement et en voici le résumé que j'emprunte au mémoire de M. Bouilly.

« Première observation. — Une femme de 25 ans, accouchée dans la rue le 13 juin 1887, et entrée ce même jour à la Maternité, est prise de frissons le surlendemain de son accouchement. Les frissons se répètent chaque jour, les phénomènes généraux s'aggravent, en même temps que le ventre se ballonne et devient de plus en plus douloureux. La malade m'est présentée le 24, onze jours après son accouchement, avec tous les symptômes et l'aspect caractéristique de la péritonite, et une température vespérale de 41°.

« La laparotomie est pratiquée le 25 (douzième jour des couches) et donne issue à environ un litre de pus fétide, libre dans la cavité péritonéale ; lavage soigné au sublimé à 1 p. 5000 environ.

« En deux jours, la température tombe à 37°, 2 et la guérison est pour ainsi dire obtenue d'emblée.

« Deuxième observation. — A la même époque, une femme accouche le 11 juin, et présente des accidents septiques dès le lendemain. La malade m'est présentée le 25 en pleine infection, avec une dyspnée excessive, de la cyanose de la face et des extrémités, le ventre d'une sensibilité exquise, présentant une certaine résistance vers le liane droit. Le cas me paraît absolument désespéré et, à la visite du matin, je n'ai pas le courage d'entreprendre l'opération. J'hésite deux jours. Dans les jours suivants, tourmenté par cette idée que la malade n'a plus rien à espérer, je reviens le 27 (seizième jour des couches), à six heures et demie du soir, et je lui pratique la laparotomie. Je trouve un volumineux abcès, enkysté entre les anses intestinales dans la fosse iliaque droite, et tout le péritoine

du petit bassin recouvert de fausses membranes. Lavages abondants à l'eau bouillie ; drainage, etc.

« La températ ure met plusieurs jours à revenir à la normale ; des injections durent être pratiquées par le drain pour combattre la fétidité du pus; mais les symptômes généraux graves d'intoxication et les signes de péritonite allèrent en s'amendant, et la malade sortit complètement guérie le 5 août suivant, c'est-à-dire cinq semaines après l'opération. »

Depuis M. Bouilly, plusieurs chirurgiens sont intervenus dans les mêmes conditions, ou ont conseillé l'intervention. Je vous citerai en particulier Lawson Tait, qui, à quatre reprises différentes, a pratiqué la laparotomie pour des péritonites puerpérales, et aurait obtenu une guérison. Le chirurgien anglais est d'avis que l'ouverture, le lavage et le drainage de la cavité abdominale, sont parfaitement justifiés pour une maladie aussi grave que la péritonite puerpérale ; il est même porté à croire que l'extirpation totale de l'utérus peut être nécessaire (1).

Le Dr Raymond, de Limoges, intervint comme l'avait fait M. Bouilly, mais plus tardivement, car il n'ouvrit le ventre que t rente jours après l'accouchement. Il s'écoula quatre litres de liquide séro-purulent, et l'opérateur fut obligé d'agrandir l'ouverture de la paroi abdominale afin de détacher des fausses membranes qui s'étendaient sur toute la surface du péritoine. Il lava le ventre avec huit litres d'une solution de sublimé à 1 p. 2000. La malade était guérie au bout de quinze jours (2).

Voici encore trois autres observations dues à deux chirurgiens américains, Evans et Worcester.

Evans fut appelé, le 25 janvier 1889, auprès d'une femme

(1) Lawson Tait. Seconde série de mille cas consécutifs de laparotomie. Bulletin médical, 7 novembre 1888, p. 1459.

(2) Raymond. Contribution au traitement chirurgical de la péritonite puerpérale. 10e session de l'Association française pour l'avancement des sciences, Paris, 1890, p. 262.

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qui avait fait une fausse couche de trois mois, huit jours auparavant. L'état de cette femme, atteinte de péritonite puerpérale, était à ce point désespéré que les médecins consultants déclarèrent qu'elle n'avait plus que quelques heures à vivre. On essaya de remonter la malade à l'aide d'alcool, de stimulants, etc. ; le lendemain, Evans se décida à ouvrir le ventre, fit la toilette du péritoine, et mit un tube à drainage : la malade guérit (1).

Worcester laparotomisa dans les mêmes conditions une femme au quatrième jour des couches, alors que les accidents d'infection avaient débuté dès le lendemain de l'accouchement. L'état de la malade était si grave qu'on pensa la perdre dans le cours de l'opération : elle mourut quelques heures après.

Sa seconde opérée était accouchée depuis onze jours, mais les accidents n'étaient survenus que le huitième jour des couches. On trouva le péritoine injecté, et il s'écoula beaucoup de liquide séro-purulent ; en portant le doigt dans le culde-sac de Douglas et dans les fosses iliaques, on détacha une grande quantité de flocons de fausses membranes. Lavage du péritoine à l'eau chaude ; drainage. La malade se leva quatorze jours après l'opération (2).

Quelques chirurgiens ne se sont pas contentés de l'ouverture du ventre, du lavage et du drainage du péritoine, et ils ont complété l'opération par l'ablation des annexes malades. On peut objecter qu'il s'agissait alors de péritonites puerpérales qui avaient déjà dépassé la période la plus critique. Néanmoins, parmi les cinq observations publiées par Price (3), il est deux laparotomies pratiquées d'assez bonne heure. Dans l'une, faite vingt et un jours après l'accouchement, on

(1) Evans. Surgical treatment of peritonitis. New-Yorli med. Record, 1890, t. XXXVII, p. 407.

(2) Worcester. The treatment of puerpéral septie peritonitis. Reports of cases. Boston med. and surg. Journal, 15 juin 1893, p. r>90.

(3) Price. Early opération in purulent peritonitis. Philadelphie/- médical News, '.) août 1890, p. 142.

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trouva à l'ouverture du ventre une péritonite purulente généralisée ; l'épiploon, les intestins, les organes pelviens étaient réunis par des fausses membranes et il existait un abcès dans la trompe gauche. Chez la seconde femme, opérée le douzième jour des couches, on constata une péritonite adhésive généralisée, et on trouva les annexes gangrenées (?). Les deux opérées guérirent sans incidents.

Gordon opéra six semaines après un avortement criminel ; il s'échappa du ventre quinze livres de pus, les annexes suppurées furent enlevées et on termina par le lavage et le drainage. La femme mourut quinze jours plus tard d'affaiblissement progressif (1).

Un autre accoucheur américain, Lapthorn Smith, a été encore plus loin : il a amputé l'utérus dans un cas de péritonite puerpérale au début. Il pratiqua d'abord la laparotomie dans le seul but de laver et drainer le péritoine, mais il ne rencontra dans la séreuse ni sérosité, ni pus ; il ne trouva non plus, au niveau des annexes, ni adhérences ni abcès. Constatant alors que l'utérus et ses annexes étaient fortement congestionnés, il se décida à enlever l'utérus, et sur-le-champ il amputa la matrice au-dessus du col. La femme guérit (2). Malgré le succès de l'opération, je ne vous conseille pas de suivre cet exemple, bien que Lawson Tait soit porté à croire que, dans les cas très graves, l'extirpation totale de l'utérus peut être nécessaire (voyez p. 719).

En rassemblant les cas de Bouilly, Lawson Tait, Raymond, Evans et Worcester, nous trouvons que, sur quatorze laparotomies simples suivies de lavage et de drainage, pratiquées dans des cas de péritonite puerpérale à la période encore aiguë, on a obtenu six guérisons qui sont vraisemblablement dues à

(1) Gordon. Peritonitis in the female. Am. Journal of ubstet., août 1S90, p. 804.

(2) Lapthorn Smith. Un cas de péritonite puerpérale traité par l'amputation de l'utérus. Guérison. Dcr Frauenarzt, mars 1892, p. 105.

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l'intervention chirurgicale. Pendant mon internat à la Maternité, j'ai vu mourir un si grand nombre de nouvelles accouchées atteintes de péritonite puerpérale aiguë, que pour moi, le diagnostic de cette maladie équivaut presque à un arrêt de mort. Je suis donc très frappé des succès opératoires qui ont été obtenus jusqu'ici; aussi, je n'hésite pas à déclarer que vous serez autorisés à pratiquer la laparotomie chez les femmes atteintes de péritonite puerpérale, dans des conditions analogues à celles qui ont été observées par les opérateurs que je viens de citer. Voici comment vous procéderez.

Manuel opératoire . — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, et la femme chloroformée, vous faites sur la ligne blanche une incision de 6 centim. environ, très courte par conséquent. Une grande incision rendrait plus facile l'écoulement du pus et la toilette du péritoine, ainsi que l'exploration du ventre, mais elle expose à l'issue des intestins hors de l'abdomen, ce qui complique beaucoup l'opération, car il devient alors difficile de réintégrer dans le ventre les anses intestinales distendues par les gaz. On se verrait même, dans certains cas, obligé de ponctionner l'intestin pour diminuer le volume des anses intestinales herniées, et rendre possible leur réduction. Au contraire, une incision abdominale de petite dimension met à l'abri de cet accident; du reste, elle est bien suffisante pour assurer l'écoulement du pus et faire la toilette du péritoine.

Dès que le ventre est ouvert, il s'écoule en abondance de la sérosité ordinairement louche et rougeâtre, d'autres fois nettement purulente et contenant de gros flocons de fausses membranes ; souvent encore le liquide est horriblement fétide.

Sans tarder, on introduit alors deux doigts dans la plaie, et sur eux on conduit une longue canule en verre adaptée à un injecteur vaginal ordinaire. On promène cette canule dans toutes les directions, déplaçant et refoulant les anses intestinales, mais en insistant surtout sur le lavage du petit bassin,

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des fosses iliaques et des fosses lombaires où s'accumulent, en général, le pus et les flocons fibrineux. Avec le doigt et la canule, on décolle les anses intestinales et on explore toute l'étendue du ventre, pour ne pas s'exposer à laisser quelque diverticule abdominal rempli de pus, ce qui est arrivé plusieurs fois.

Il ne faut pas craindre de bien agiter les intestins avec le doigt et la canule, de les mobiliser en quelque sorte, manœuvre qui déchire les adhérences récentes et sépare les anses intestinales agglutinées. On presse également de temps en temps sur la paroi abdominale, pour faire sortir plus rapidement le liquide injecté dans le ventre.

On cesse l'injection quand le liquide ressort parfaitement clair et n'entraîne plus de flocons purulents, ce qui nécessite ordinairement l'emploi de dix, quinze et jusqu'à vingt litres de liquide.

Pour faire le lavage péritonéal, on se sert d'eau stérilisée, pure ou additionnée de sel marin, mais on peut employer avec plus d'avantage encore l'eau boriquée stérilisée par l'ébullition, car, tout faible antiseptique qu'il soit, l'acide borique n'en est pas moins un agent microbicide, qui peut, dans une certaine mesure, arrêter la pullulation intra-péritonéale des microbes pathogènes. Mais quand l'exsudat péritonitique est purulent et fétide, il est utile de faire le lavage avec un liquide franchement antiseptique, et dans ce but je vous conseille la solution aqueuse de sublimé à 1 p. 5000 qui, du reste, a été employée par M. Bouilly dans l'un des cas suivis de guérison. Il est certain toutefois que l'absorption du sublimé parla séreuse péritonéale est à craindre, mais si on commence par faire la toilette du péritoine avec de l'eau pure, salée ou boriquée, les vaisseaux péritonéaux étant gorgés d'eau, l'absorption du sublimé sera presque nulle (1). Il faudra d'ailleurs terminer la toilette du péritoine par une dernière irrigation

(1 ; Delbet. Kecherches expérimentales sur le lavage du péritoine. Annales de gynécol., septembre 1889, p. 165.

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avec de l'eau simple pour entraîner les dernières gouttes de solution mercurielle.

Quand le lavage est terminé, on comprime les parois de l'abdomen pour chasser la plus grande partie du licpiide, on introduit un ou deux gros tubes à drainage qui vont jusque dans le cul-de-sac de Douglas, oton fait la suture de la paroi comme à l'ordinaire. Enlin, on applique un pansement légèrement compressif avec de la gaze iodoformée et du coton au sublimé.

M. Bouilly insiste beaucoup sur l'exécution rapide de l'opération, et conseille de n'y consacrer que quinze ou vingt minutes ; c'est qu'en effet l'état d'affaiblissement des malades ne permet guère une anesthésie de longue durée, ni des manœuvres péritonéales prolongées, surtout si ces malades sont déjà épuisées, froides, cyanosées et quasi-moribondes, comme cela n'arrive que trop souvent quand on est appelé à intervenir ; dans ce cas, on peut même redouter de les voir succomber dans le cours de l'opération.

Il faut inciser la paroi abdominale avec la plus grande attention, car en est exposé à sectionner l'intestin, plus encore que dans une laparotomie ordinaire. Cette section est surtout à craindre dans les cas où l'intestin est adhérent à la paroi abdominale, ou bien encore quand, par suite d'une distension excessive, il est intimement appliqué contre le péritoine pariétal avec lequel on peut le confondre. Il faut donc déterminer bien exactement les caractères des divers plans de la paroi qu'on va sectionner, et ne les diviser qu'à hon escient. Si on avait incisé l'intestin par mégarde, il faudrait immédiatement en pratiquer la suture à deux étages par le procédé de Lembert.

Enfin, je dois dire qu'il est très difficile, sinon impossible, de faire une toilette exacte du péritoine, et qu'en certains points on laisse, presque infailliblement, non seulement des fausses membranes par trop adhérentes, mais encore du pus collecté entre des anses intestinales agglutinées. C'est ainsi que,

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dans un cas suivi de mort, on trouva à l'autopsie dans la région splénique un vaste abcès qui n'avait été atteint ni par les doigts explorateurs, ni par la canule à injection. Fort heureusement, une toilette absolue et pour ainsi dire idéale n'est pas indispensable pour la guérison, et mieux vaut encore laisser un peu de pus et quelques fausses membranes dans le ventre que de risquer, en prolongeant outre mesure la durée de l'opération, de voir la malade mourir de shock dans le cours de l'intervention. Du reste, c'est déjà beaucoup que d'avoir enlevé la plus grande partie des matériaux septiques, et nous savons que les questions de quantité jouent à ce point de vue un grand rôle.

Le traitement consécutif est assez simple, et ne diffère pas essentiellement de celui d'une laparotomie quelconque suivie de drainage. On renouvelle donc le pansement quand il est taché, ou qu'il survient une élévation de température anormale ; puis, suivant l'abondance et les caractères du suintement (purulent, fétide, etc.), on pratique doucement, par le drain, des injections intra-péritonéales d'eau boriquée ou légèrement sublimée, ou, au contraire, on s'en abstient. On raccourcit le drain peu à peu, et on le retire tout à fait quand le suintement péritonéal est à peu près nul.

Moment de l'intervention. — Vous êtes donc autorisés à pratiquer la laparotomie dans la péritonite puerpérale généralisée, mais à quel moment faut-il intervenir ? C'est une question assez difficile à résoudre, et les circonstances qui commandent une intervention sont si différentes d'un cas à un autre, qu'il m'est impossible de formuler une indication précise. Ce que je puis vous dire seulement, c'est qu'en général il convient d'opérer de bonne heure, mais les faits publiés jusqu'ici ne sont pas encore en nombre suffisant pour nous permettre de juger cette question définitivement.

Lorsque les phénomènes généraux sont très graves, et la réaction péritonéale manifeste, on peut intervenir. Il n'y à

ANTISEPSIE PENDANT LES SUITES DE COUCHES

donc pas lieu d'attendre la formation d'un épanchement abdominal très abondant ; il serait imprudent aussi de retarder l'intervention jusqu'à l'apparition des phénomènes généraux qui précèdent immédiatement l'agonie. Le ballonnement du ventre, une douleur vive généralisée et surtout accusée dans les fosses iliaques, un état général grave, sont des indications suffisantes de la laparotomie. Mais on objectera que les symptômes précédents n'annoncent pas fatalement la mort, que la maladie peut fort bien, dans ces cas, se terminer par une guérison spontanée, et que, par conséquent, ouvrir le ventre dans ces conditions, c'est pratiquer une opération peut-être inutile, et pouvant même être dangereuse par le sbock qu'elle produit. L'objection est fondée, et c'est précisément la crainte d'opérer trop tôt qui rend l'indication opératoire si difficile à préciser. Par trop de précipitation, on s'expose, il est vrai, à opérer des femmes qui auraient guéri spontanément; mais, d'autre part , en hésitant et temporisant trop longtemps, on court le risque de laisser passer le moment opportun, et de n'agir qu'une fois l'infection puerpérale arrivée à un degré irrémédiable.

C'est donc à l'accoucheur de faire preuve de tact et de sens clinique pour juger du moment où l'intervention est encoreutile.

Quoi qu'il en soit, vous voyez une fois de plus, que, grâce à l'antisepsie et aux progrès de la chirurgie moderne, nous sommes mieux armés que par le passé pour lutter victorieusement contre les accidents péritonitiques auxquels sont exposées les nouvelles accouchées.

« Certes, comme le dit M. Bouilly, les résultats sont encore médiocres ; mais si l'on veut bien réfléchir qu'il s'agissait de cas véritablement désespérés, d'opérations faites sur de vraies moribondes, avec des indications encore mal posées, avec la crainte d'intervenir mal à propos, et en ayant laissé peut-être ainsi passer l'heure opportune, on conviendra qu'il n'y a pas encore lieu de se décourager, et qu'on a le droit de persévérer dans cette voie. Si l'on considère en outre que nous assistions

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jusqu'ici en spectateurs impuissants à ce drame dont la mort est toujours le dénouement, ne peut-on se flatter qu'avoir osé agir est déjà un progrès? »

Mais il est une remarque que je suis heureux de faire, c'est qu'en même temps que nous savons mieux traiter la péritonite puerpérale, celle-ci devient de plus en plus rare, et nous pouvons concevoir un avenir rapproché où, grâce à la diffusion de la méthode antiseptique, la péritonite puerpérale aura presque disparu non seulement des maternités, mais encore de la pratique des villes et des campagnes.