HUITIEME PARTIE

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Le travail de l'accouchement, surtout quand il est prolongé, cause, dans la circulation placentaire et consécutivement dans l'organisme fœtal, des troubles circulatoires qui déterminent quelquefois très rapidement la mort du fœtus, mais bien plus souvent il n'en résulte que des accidents passagers, dont les conséquences ultérieures pourraient cependant être graves et même mortelles, si, à la naissance, on ne mettait immédiatement en œuvre une thérapeutique active, dont l'antisepsie est la base. C'est ainsi que souvent, à la suite, par exemple, de la compression du cordon, le fœtus fait des efforts instinctifs d'inspiration qui aboutissent à l'introduction dans ses voies aériennes d'une certaine quantité de liquide amniotique, et celui-ci peut être chargé de méconium, ou envahi par le vibrion septique. D'autre part, au niveau de la bosse séro-sanguine, il se forme quelquefois des phlyctènes dont la rupture laisse à nu les couches profondes de l'épiderme, mais la peau peut encore être contuse et éraflée par des instruments, et on comprend qu'elle puisse alors s'infecter au contact du vagin, dont les parois sont assez souvent tapissées par divers micro-organismes pathogènes. Ce sont là des lésions superficielles; mais un traumatisme plus grand , avec plaie extérieure, peut atteindre le fœtus, quand l'accouchement est laborieux, et si une infection se produit dans ce cas, elle sera particulièrement grave. Vient enfin le passage de la vie intra-utérine à la vie extérieure,

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avec les modifications physiologiques et anatoraiques qu'il entraine, y compris la chute du cordon ombilical, et qui mettent le nouveau-né dans des conditions défavorables pour résister aux infections de tous genres qui pourront l'assaillir.

Le plus souvent le fœtus s'infecte pendant son passage à travers le vagin et la vulve ; il en résulte que, dans son intérêt, il est indispensable de réaliser avec le plus grand soin l'asepsie des voies génitales de la femme qui accouche. Mais, comme l'enfant peut encore être infecté après sa naissance, il est nécessaire de veiller avec une constante sollicitude sur son hygiène, et par conséquent, pour tout ce qui le concerne, l'asepsie et l'antisepsie doivent être rigoureuses.

Pour envahir l'organisme du nouveau-né, l'infection peut entrer par plusieurs portes : par la plaie ombilicale, par la peau et tous ses orifices, par le tube digestif, par les voies respiratoires.

La plaie ombilicale, qui fait du nouveau-né un blessé, peut s'infecter comme toute plaie extérieure, si elle est mal soignée.

La peau, très délicate à la naissance, devient rapidement le siège d'érythèmes, d'ulcérations, voire même d'érysipèle et d'abcès, si elle est irritée, et si des microbes pathogènes ont accès jusqu'à elle ; l'irritation peut venir de la malpropreté, lorsque, par exemple, l'enfant n'est pas changé assez souvent et qu'il baigne pendant longtemps dans les matières fécales et l'urine, surtout si les déjections sont elles-mêmes septiques ; mais l'infection est apportée le plus souvent par des mains ou des langes malpropres.

Les conjonctives de l'enfant sont exposées également à s'infecter pendant l'accouchement et les quelques jours qui le suivent, et à devenir le siège d'ophtalmie purulente.

A côté des infections précédentes, nous pouvons encore citer les inflammations des mamelles, qui autrefois n'étaient pas rares chez les nouveau-nés, et dont le point de départ était évidemment une inoculation du mamelon. Il en est de

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môme des vulvites, qui s'observaient assez souvent chez les enfants nées de femmes atteintes de vaginite. Ici encore, l'antisepsie vaginale pratiquée pendant la grossesse et pendant l'accouchement a réduit dans une forte proportion les maladies infectieuses des nouveau-nés.

Enfin, dans le tube digestif pénètrent, avec les aliments, nombre de germes pathogènes qui engendrent quelquefois le muguet, la diarrhée verte, le choléra infantile.

L'appareil respiratoire lui-même peut être le siège d'une broncho-pneumonie septique, et cette dernière est surtout à craindre quand l'enfant, encore contenu dans la cavité utérine, a aspiré du liquide amniotique mélangé de méconium, ou envahi par la putréfaction et par conséquent septique, ainsi que je vous l'ai déjà dit (voyez p. 387 et 745).

Le nouveau-né est donc exposé à un grand nombre d'infections que je vais maintenant passer en revue, en vous indiquant le moyen de les prévenir et de les combattre.

Mais avant d'aborder cette étude, je dois vous dire que les affections septiques des nouveau-nés ont suivi, depuis l'avènement de la méthode antiseptique, une marche sans cesse décroissante ; il en a été des infections des enfants comme de celles des mères, et bientôt, je l'espère du moins, viendra le jour où elles auront presque entièrement disparu de nos maternités. Vous en voyez d'ailleurs assez rarement à la Clinique, alors qu'autrefois elles y étaient très fréquentes. Pour fixer vos idées à cet égard, je me bornerai à vous citer quelques chiffres empruntés à Semmelweis et à Lorain.

En 1846, Semmelweis avait constaté, vous vous le rappelez (voyez p. 8), que la mortalité des femmes en couches dans la clinique des étudiants et dans celle des sages-femmes de l'hôpital général de Vienne, était respectivement de il, 4 p. 100 et de 2,7 p. 100, moindre par conséquent dans cette dernière clinique. Quant à la mortalité des enfants, elle était grande également, et présentait le même rapport, car elle était de 7,55 p. 100

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dans la clinique des étudiants et de 3,55 p. 100 dans la clinique réservée aux sages-femmes.

Les chiffres publiés par Lorain sont tout aussi instructifs (1). Ils portent sur 2,567 accouchements qui ont causé la mort de 152 femmes, sur lesquelles 146 ont succombé à l'infection puerpérale. En ce qui concerne les enfants, si nous faisons abstraction des mort-nés et des enfants nés prématurément et non viables, nous voyons que 193 enfants, nés viables, sont morts dans les premiers jours qui ont suivi la naissance. En déterminant les causes de mort, Lorain a trouvé : 40 fois la péritonite simple ou compliquée d'érysipèle, de méningite, d'abcès multiples ; 10 fois une maladie comparable à l'infection putride. Dans un grand nombre d'autres cas, la mort a été attribuée à l'érysipèle, à l'ophtalmie, etc.

Vous voyez donc qu'autrefois, les nouveau-nés étaient aussi exposés à succomber à l'infection que les accouchées ellesmêmes. Mais aujourd'hui la mortalité infantile est beaucoup moindre, et, s'il faut attribuer ce fait en partie à l'emploi de la couveuse et à une alimentation mieux conduite, il est juste de reconnaître que cette diminution de la mortalité est principalement due à la disparition presque complète des infections septiques chez les nouveau-nés.

Pansement antiseptique du cordon ombilical. — Jadis on pansait le cordon ombilical avec toutes sortes de précautions méticuleuses, auxquelles les matrones attachaient la plus grande importance ; elles allaient même jusqu'à juger un accoucheur d'après la façon dont il pansait le cordon, et ne manquaient pas de le rendre responsable des formes défectueuses du nombril, ou des hernies dont ce dernier était le siège.

Voici comment, jusqu'à ces dernières années, on procédait à ce pansement. Le cordon étant sectionné à la distance

(1) Lorain. De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né. Thèse de Paris, 1855.

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voulue, on le faisait passer par une fente ou un trou ménagé dans une petite compresse de linge fin, enduite de cérat ou d'huile ; puis on repliait la compresse pour en entourer et en coiffer le cordon. Ce petit pansement était ensuite relevé à gauche et en haut, afin, disait-on, de ne pas comprimer le foie. On mettait par-dessus une seconde compresse sèche, puis on maintenait le tout à l'aide d'une large bande de toile iiii de flanelle faisant trois ou quatre fois le tour du ventre. Chaque jour, jusqu'à la chute du cordon, on enlevait la compresse pour renouveler le même pansement.

Quand la vaseline eut détrôné l'huile et le cérat, on continua à panser le cordon de la même façon, mais en enduisant de vaseline la compresse. Néanmoins, sous ce pansement, souvent la plaie ombilicale se comporte mal et se complique d'érythème, et même de phlegmon ou d'érysipèle. C'est pourquoi M. Lucas-Championnicre, qui fut frappé de la fréquence de ces accidents, songea le premier à panser le cordon ombilical antiseptiquement. Il abandonna donc corps gras et vaseline, et recouvrit le cordon de compresses trempées dans l'acide phénique à 1/50. J'adoptai le pansement de M. Lucas-Championnière et, à la Maternité, j'employai l'acide phénique, dont j'ignorais à cette époque les dangers pour les nouveau-nés (voyez p. 187). Toutefois, je ne tardai pas à reconnaître que l'acide phénique présentait un réel inconvénient. Avec le pansement ancien, en effet, le cordon ombilical tombait vers le cinquième jour ; mais avec le pansement phéniqué, sa chute était très souvent reculée jusqu'au dixième, douzième et même jusqu'au quinzième jour, retard dont les femmes se plaignaient parce qu'elles étaient obligées de rester à l'hôpital plus longtemps qu'elles ne l'eussent voulu.

Evidemment, ce fait confirme la puissance antiseptique de l'acide phénique, qui s'oppose à la suppuration éliminatrice, mais il n'en constitue pas moins un inconvénient que Max Runge a reconnu également, au cours de recherches entre-

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prises dans le but de déterminer le meilleur mode de pansement du cordon ombilical (1). Vous ne vous en servirez donc pas ; du reste, vous savez que l'acide phénique ne doit jamais être employé chez les enfants, parce que ceux-ci présentent vis-à-vis de cet antiseptique une susceptibilité toute particulière. Je dois dire cependant queje n'ai jamais observé d'intoxication par l'acide phénique employé pour le pansement du cordon.

Sans contredit, le plus simple et le meilleur pansement du cordon ombilical consiste à envelopper la tige funiculaire de coton antiseptique sec, comme Dohrn l'a recommandé (2) ; c'est, en somme, un pansement antiseptique par occlusion. Dohrn employait le coton phéniqué, Fehling et Sânger, le coton salicylé (3) ; mais il est bien préférable de se servir de coton au sublimé, suivant en cela l'exemple de M. Pinard, qui l'emploie exclusivement dans son service depuis 1886 (4). En 1887, M. Pinard a introduit ce pansement ici, à la Clinique d'accouchements, quand il fit le service comme agrégé, en remplacement du professeur titulaire. A mon avis, ce pansement sec est celui qui met le mieux les enfants à l'abri des infections ombilicales si fréquemment observées autrefois, niais très rares aujourd'hui.

Voici comment on applique ce pansement. Tout d'abord, la ligature du cordon ombilical est faite avec du fil aseptisé par le passage à l'autoclave ou àl'étuve à vapeur sous pression, et conservé dans le sublimé à 1 p. 1000 ou l'acide phénique à 1 p. 20. On évite ainsi de porter des microbes sur le cordon ombilical avec le fil à ligature, ce qui arrivait presque toujours lorsqu'on liait la tige funiculaire avec du fil quelconque qui

(1 ) Max Runge. Ueber Nabelerkrankung und Nabel verband.^-i^e/t./. Geburtsh., 1881, t. VI, p. 64.

(2) Dohrn. Ein neuer Nabelverband. Centralb. f. QynSk., 1880, p. 318.

(3) Sanger. Sind aseptische Nabelverbiinde bei Neugeborenen nothwendig uud môglich ? Centralb. f. Gynàk., 1880, p. 444.

(4) Chevalier. Du pansement antiseptique du cordon ombilical. Thèse de Paris, 1888.

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traînait sur les tables ou était accroché aux murs. Le cordon lié, l'enfant est baigné et, au sortir du bain, essuyé avec des linges désinfectés à l'étuve à vapeur. On lave le cordon et la région péri-ombilicale avec un tampon de coton trempé dans la solution de sublimé ; il ne reste plus alors qu'à envelopper le cordon d'ouate. Pour cela, on pratique, avec le doigt, dans le milieu d une plaque de coton au sublimé, un trou dans lequel on fait passer le cordon ombilical, et on enroule le coton autour de la tige funiculaire qui est ainsi emprisonnée dans un pansement ouaté antiseptique. On relève le cordon vers l'épigastre, et par-dessus le tout on peut rouler une bande de toile ou de flanelle qui maintient le pansement, en même temps qu'elle exerce une certaine compression du ventre. Tous les jours, on donne un bain à l'enfant ; le coton se détache dans le bain, et on fait un nouveau pansement absolument semblable au premier.

En procédant ainsi, la petite plaie ombilicale qui résulte de la chute du cordon se comporte beaucoup mieux qu'avec les autres procédés ; l'ouate au sublimé est, du reste, supérieure aux autres ouates antiseptiques. Exceptionnellement, on observe cet érythème ombilical qui était si fréquent lorsque le cordon était traité avec les corps gras. Quant aux phlegmons et à l'érysipèle, aux gangrènes et aux ulcères de la région ombilicale, ils sont devenus d'une très grande rareté. Enfin le cordon se détache de bonne heure et, en règle générale, sa chute se fait à la fin du quatrième ou au commencement du cinquième jour.

Quoi qu'il en soit, la chute de la tige funiculaire doit s'effectuer par un processus analogue à celui qui s'observe quand une eschare produite par le thermocautère se détache sous un pansement aseptique. La momification du cordon transforme, en effet, ce cordon en véritable eschare, et vous savez que cette momification est le résultat d'une gangrène, due à ce que le cordon, ne recevant plus de sang, est complètement séparé de l'enfant au point de vue physiologique. Mais cette gangrène peut revêtir deux formes : elle peut être

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sèche ou humide, suivant que le cordon est envahi ou non par des micro-organismes. La gangrène humide est une gangrène septique, dans laquelle le tissu du cordon est infecté par des microhes,qui se développent ultérieurement au niveau de la plaie ombilicale, et produisent des infections localisées ou généralisées qui peuvent entraîner la mort de l'enfant. Cette gangrène doit donc être absolument évitée, ce qui est facile, si on procède au pansement du cordon avec une antisepsie sévère. Dans la gangrène sèche, au contraire, n'intervient aucun micro-organisme; du reste, cette gangrène est favorisée par les pansements secs et surtout les pansements ouatés, qui permettent l'évaporation des liquides contenus dans la tige funiculaire.

Quand le cordon est transformé en une baguette noirâtre et desséchée, il se sépare de l'ombilic, auquel il ne tient plus que par simple contact ; au fond de la dépression ombilicale, il reste une petite plaie qui se comble et se recouvre d'épithélium en quelques jours, La cicatrisation de la plaie ombilicale, quand elle est normale, ne se complique ni de suppuration ni de rougeur des parties environnantes. C'est donc, ou ce doit ètre une cicatrisation aseptique; mais très souvent, quoique la petite plaie de l'ombilic se comporte très bien, on observe à son niveau des microbes saprophytes et même des microbes pathogènes, tels que différents staphylocoques et surtout le colibacille d'Escherich. Néanmoins, ce n'est que dans les cas d'infection qu'on trouve le streptocoque, qui peut alors envahir non seulement la partie superficielle de la plaie ombilicale, mais encore le tissu cellulaire péri-ombilical, les vaisseaux lymphatiques et sanguins et, de là, l'organisme entier.

Pour démontrer que le processus de mortification et de séparation du cordon ombilical est bien un processus aseptique, M. Cobilovici, dans le service du professeur Pinard, a fait des pansements aseptiques du cordon ombilical sur vingt enfants nouveau-nés. Voici comment il a procédé (1) : Après avoir lavé

(1) Cobilovici. Contribution à l'étude des infections ombilicales chez le nouveau-né. Thèse de Paris, 1893, p. 126.

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soigneusement avec une solution de biiodure de mercure à 1 p. 4000, le bout fœtal du cordon et la paroi abdominale, sur un rayon de plusieurs centimètres, M. Cobilovici enveloppe le cordon dans une compresse sèche, stérilisée par un séjour de trente minutes dans l'étuve à vapeur sous pression à la température de 115°. Il couche le pansement sur la région épigastrique de l'enfant, le recouvre avec une deuxième compresse stérilisée, puis avec de l'ouate au biiodure, et maintient le tout en place à l'aide d'un bandage de corps. Le pansement n'est changé que le cinquième et le dixième jour, avec les mêmes précautions. Or, dans tous les cas, des ensemencements ont été faits avec la sérosité recueillie dans les sillons d'élimination des cordons ainsi pansés, mais les cultures sont toujours restées stériles. Il n'y a jamais eu de suppuration. Malheureusement, ce pansement, comme celui de M. Lucas-Championnière, retarde la chute du cordon, et celle-ci ne se produit que le huitième ou le dixième jour.

Quel que soit le pansement employé, il est fréquent, à la chute du cordon, de constater au niveau de la plaie ombilicale quelques petits bourgeons charnus qui produisent un léger suintement, et qu'on désigne sous le nom de granulomes ou de fongus ombilical des nouveau-nés (1). Ordinairement ces bourgeons charnus disparaissent spontanément en quelques jours ; mais si leur cicatrisation tarde trop longtemps, il devient nécessaire de les cautériser avec le crayon de nitrate d'argent qui, de tous les moyens préconisés en pareil cas, est le meilleur. On peut également, pour tarir leur sécrétion, remplir le petit entonnoir formé par la dépression des téguments de l'ombilic avec de la poudre d'alun, de tannin ou de sous-nitrate de bismuth.

Il faut cependant ne pas oublier que les petites tumeurs bourgeonnantes, qu'on rencontre à l'ombilic chez les nouveaunés, ne sont pas toujours formées par du tissu de granulation,

{1) Villar. Tumeurs de l'ombilic. Thèse de Paris, 1886.

TARNIER.

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et qu'elles peuvent être constituées par la hernie d'un diverticule de l'intestin, contenant des fibres musculaires lisses et des glandes, d'où le nom & adénomes qui leur a été donné par Kùstner. Si donc il vous venait à l'idée de les exciser, vous ne le feriez qu'avec les plus grandes précautions.

Hygiène du nouveau-né au point de vue antiseptique.

— Les nouveau-nés étant presque toujours couchés dans un berceau auprès de leur mère, se trouvent comme celle-ci dans une salle aménagée suivant les principes de l'asepsie, aussi je n'y reviens pas (voir p. 41 et suiv.).

Pour ce qui concerne la literie et les linges, vous n'avez qu'à vous reporter à ce que je vous en ai dit autrefois (voyez p. 76). Matelas et linges seront donc passés à l'étuve à vapeur sous pression, avant d'être employés pour un nouveau-né. Si le matelas est en balle d'avoine, celle-ci sera renouvelée pour chaque enfant. On supprime, comme pour les mères, les rideaux des berceaux, qui sont inutiles et emmagasinent les poussières ; cela expose évidemment les enfants aux courants d'air, mais rassurez-vous, ni les ophtalmies ni les bronchites ne sont plus fréquentes pour cela.

Au point de vue de l'antisepsie particulière au nouveau-né, la première chose à faire est de tenir ce dernier très propre. Il faut donc le baigner une fois par jour, car le bain, outre qu'il active les fonctions de la peau, est encore le meilleur moyen de bien laver l'enfant d'une façon commode.

11 faut aussi procéder fréquemment au change de l'enfant, et lui retirer les couches souillées par les matières fécales et l'urine. Chaque fois, on lave et on essuie les fesses, les cuisses, le sillon génital, etc. Mais, pas plus pour le nouveau-né que pour la mère, on ne devra se servir d'éponge, et le mieux sera d'employer de l'ouate aseptique qu'on jettera dès qu'elle aura servi, ou encore de petits morceaux de linge ou de tarlatane aseptisés par l'ébullition prolongée clans l'eau.

La toilette terminée, on met des langes propres, et, avant

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d'en recouvrir l'enfant, on saupoudre les fesses, les cuisses, les plis inguinaux et les organes génitaux avec une poudre inerte (amidon, lycopode, talc), à laquelle on associe quelquefois l'acide borique.

Asepsie des couveuses. — Quand les enfants naissent en état de faiblesse congénitale, je les fais, depuis 1880 (1), placer dans une couveuse que je n'ai pas à décrire ici. Je dirai seulement qu'il faut que les couveuses soient non seulement propres, mais aseptiques. Lorsqu'elles sont neuves, les couveuses en bois réalisent à peu près ces conditions ; mais quand elles ont déjà servi, surtout pour des enfants atteints d'ophtalmie purulente ou de diarrhée microbienne, par exemple, leurs parois, leurs rainures et leurs angles recèlent des micro-organismes pathogènes qui seront une source de danger pour les enfants qu'on y placera plus tard. Aussi ai-je remarqué que les enfants élevés en couveuse étaient plus que les autres sujets à l'ophtalmie purulente. Un excellent moyen de désinfecter les couveuses serait de les passer à l'étuve ; mais cela n'est pas pratique, car les couveuses en bois seraient hors d'usage après avoir été soumises à la vapeur d'eau à 115°. Aussi doiton se contenter, pour les couveuses en bois, de les laver avec une solution de sublimé ou d'acide phénique, sans qu'on puisse cependant les stériliser complètement par ce moyen, comme le démontre l'extrême difficulté qu'on éprouve à les débarrasser des punaises, quand elles y ont élu domicile.

On a construit des couveuses en zinc et en tôle ; elles sont bien supérieures aux couveuses en bois, au point de vue de l'asepsie, car elles peuvent être passées à l'étuve ; mais il est nécessaire qu'elles soient à double paroi, pour que la température s'y maintienne constante, car le métal se refroidit assez vite.

Tous les desiderata d'une bonne couveuse seraient réalisés

(1) Taeniee, Chanteeuil et Budin. Allaitement et hygiène des enfants nouveau-nés. Paris, 1888.

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si on la construisait en verre. D'une part, en effet, une couveuse en verre pourrait être facilement désinfectée par le lavage à l'acide azotique ou chlorhydrique, et il serait très facile d'en vérifier la propreté d'un simple coup d'œil ; d'autre part, le verre étant mauvais conducteur de la chaleur, la couveuse se refroidirait très lentement. Aussi, ce sont des

Fig. 3G. — Couveuse en verre (Mme Henry).

couveuses en verre que Mme Henry a fait construire pour son Pavillon'des débiles à la Maternité, et elle en est très satisfaite (fig. 36). Ces couveuses sont, du reste, élégantes et je vous conseille de les employer. Leur seul inconvénient est leur poids assez grand, et leur prix relativement élevé; mais dans un hôpital elles sont préférables aux couveuses en bois, tandis que celles-ci peuvent être improvisées et installées à peu de frais'dans la clientèle particulière, et là elles suffisent.

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Traitement antiseptique de l'érythème des fesses chez le nouveau-né. — ■ 11 n'est pas rare d'observer, sur diverses parties de la peau recouvertes par les langes, des érythèmes localisés, dont la cause est souvent ignorée ; mais je crois l'avoir trouvée, du moins dans quelques cas. A Paris, en effet, le linge, après avoir été lavé, est souvent blanchi à l'eau de javelle; or, les blanchisseurs ne prennent pas la précaution de le rincer dans une quantité suffisante d'eau ordinaire, et il y reste presque toujours un peu de l'hypochlorite de potasse qui entre en forte proportion dans la composition de l'eau de javelle, ce dont vous vous rendrez compte facilement par l'odeur de chlore que dégage le linge. L'hypochlorite irrite alors la peau des nouveau-nés, et détermine les érythèmes que je vous signale. Dans ce cas, vous devrez faire laver les langes à nouveau dans l'eau ordinaire, jusqu'à disparition de toute odeur.

Tous les linges qu'on emploie pour l'enfant doivent être absolument propres ; il est, je pense, inutile d'insister sur ce point. La propreté ordinaire n'est cependant pas suffisante, surtout pour le linge d'hôpital, car, malgré le lessivage, ce linge peut encore contenir, comme je vous l'ai dit, des microbes pathogènes que les manipulations du blanchissage n'ont pas suffi à détruire. 11 faut donc que les linges qui serviront pour les nouveau-nés soient passés à l'étuve à vapeur sous pression, comme ceux qui servent à leurs mères. Depuis qu'une étuve à vapeur est établie à la Clinique, et que tout le linge, sans exception, est soumis à l'étuvage, avant son emploi, nous voyons bien moins souvent qu'autrefois les érythèmes de la peau, et les petits abcès cutanés.

Malgré toutes ces précautions, il peut néanmoins se produire de l'érythème des fesses, surtout quand il existe de la diarrhée, et principalement lorsque celle-ci est verte. 11 faudra alors redoubler de soins, et procéder au change de l'enfant dès qu'il vient d'évacuer des matières alvines, afin d'éviter que la peau, déjà enflammée, ne macère dans les déjections. Cette fois, on ne se contentera pas d'eau ordinaire pour les toilettes,

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et on emploiera de l'eau boriquée. L'érythème des fesses réclame donc des soins de tous les instants; aussi faut-il que la mère y veille elle-même, car si la direction du traitement était abandonnée à une nourrice, l'érythème risquerait fort de durer longtemps.

A ce propos, je veux vous faire connaître une pratique singulière, répandue dans quelques pays, mais que je n'ai vu employer que dans une famille habitant Paris. C'était aux Invalides, chez un officier dont j'avais accouché la femme. Le lendemain de la naissance, je trouvai le nouveau-né couché dans une caisse remplie de son, et recouvert d'une simple peau de mouton. Comme je manifestai mon étonnement, le père de l'enfant m'apprit que, de tout temps, dans sa famille, on avait élevé ainsi les enfants. Il me fit une véritable conférence sur les avantages de cette façon de procéder et, après réflexion, je pensai qu'effectivement ce mode de couchage avait du bon. La peau de mouton tient l'enfant chaudement ; il en est do même du son, qui est mauvais conducteur de la chaleur ; ce dernier possède, en outre, la propriété d'absorber les matières fécales et l'urine, avec lesquelles il forme des boules dures et sèches qu'on enlève facilement. Les enfants couchés dans le son ne baignent donc jamais dans leurs déjections; par conséquent, ils se trouvent beaucoup moins exposés que les autres aux érythèmes et aux excoriations.

J'ai eu plusieurs fois recours à ce mode de couchage pour les enfants atteints d'érythème des fesses rebelle au traitement, et je m'en suis bien trouvé. Mais comme mes clientes auraient protesté si je leur avais proposé de mettre leurs enfants dans une caisse de son, et de les recouvrir d'une peau de mouton, j'ai tourné la difficulté. J'ai donc continué à laisser coucher et ommaillotter les enfants comme à l'ordinaire, seulement j'ordonnais qu'on versât chaque fois dans les langes, du son à pleines mains. Grâce à ce petit artifice, vous réussirez comme moi à faire accepter sans résistance ce moyen original, qui donne de très bons résultats.

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Traitement antiseptique des excoriations et des plaies du nouveau-né. — L'érythème simple dégénère parfois en érythème papulo-érosif, et les excoriations et petites plaies superficielles qui en résultent constituent un degré plus élevé d'altération de la peau, qui est souvent lent à disparaître. Vous traiterez ces excoriations à sec, et vous emploierez un mélange à parties égales de poudre de talc et d'acide borique, dont je me sers moi-même avec avantage. Les excoriations qui siègent au niveau des plis articulaires, comme les aisselles, les aines, le pli fessier, chez les enfants gras, seront soignées comme les précédentes.

Il me faut vous signaler ici les plaies produites pendant l'accouchement, et consécutives soit à de simples tractions, soit à l'emploi d'instruments, tels que le forceps ou les lacs.

Dernièrement, chez un enfant qui s'était présenté par le siège et qu'on avait extrait au moyen des lacs, vous en avez vu une variété qu'on observe rarement aujourd'hui. Cet enfant n'avait pas été soigné assez attentivement : aussi la plaie inguinale, produite par la pression du lacs, avait-elle pris une mauvaise allure et ressemblait-elle à une large plaque muqueuse. On appliquait sur elle des pansements humides, et les choses allaient de plus en plus mal quand on me montra l'enfant. Je substituai immédiatement au pansement humide un pansement sec, composé d'un mélange de poudre de talc et d'acide borique, mais d'abord je lavai la plaie avec la solution de sublimé et, pour en modifier la vitalité, je la cautérisai avec une solution de nitrate d'argent : l'amélioration et la guérison furent très rapides.

Plus fréquentes sont les éraflures ou les plaies siégeant à la tête, et qui sont dues au forceps. 11 faut les laver très soigneusement, aussitôt après la naissance, avecla solution de sublimé et, suivant leur étendue et leur profondeur, les recouvrir de vaseline boriquée, ou d'un pansement fait avec du coton antiseptique au sublimé, mais ne jamais se servir d'acide phénique (voyez p. 187).

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Quand ces éraflures ou ces plaies sont bien pansées, elles guérissent en général assez vite ; sinon, elles s'enflamment, suppurent et deviennent assez souvent le point de départ d'érysipèles, de phlegmons et d'abcès.

Traitement antiseptique des infections des voies digestives chez le nouveau-né. — La plus grande partie de ces infections proviennent d'une alimentation défectueuse ; c'est pourquoi, avant d'en aborder l'étude, je veux vous dire quelques mots des conditions que doit remplir une bonne alimentation du nouveau-né.

Tantôt le nouveau-né est allaité par sa mère ou par une nourrice, tantôt il est nourri artificiellement avec le lait d'un animal, ànesse, vache ou chèvre, à propos duquel j'aurai surtout en vue le lait de vache, dont l'emploi est le plus répandu.

Quand l'enfant est élevé au sein, on n'a aucune précaution particulière à prendre par rapport au lait qui, dans les conditions normales, est exempt de microbes . Mais il n'en est pas de même quand l'enfant est nourri artificiellement, et dans ce cas il faut se préoccuper de l'asepsie du lait, et de l'asepsie du biberon. Le lait, pendant la traite ou peu après, se charge de microorganismes, coccus et bacilles, qui s'y multiplient avec une rapidité prodigieuse ; il en résulte que si ce lait est administré tel quel à l'enfant, il pourra développer chez lui le muguet et l'entérite. D'où l'utilité, aujourd'hui reconnue, d'alimenter les nouveau-nés avec du lait stérilisé.

La stérilisation du lait est une très importante question, qui donne lieu presque chaque jour à d'intéressants travaux; mais je ne puis vous les signaler sans risquer de m'éloigner de mon sujet, et je vous renvoie pour cette étude aux travaux spéciaux. Vous lirez particulièrement avec grand profit une revue critique de M. Duclaux (1), une leçon de M. Budin (2),

(1) Duclaux. Sur la stérilisation du lait. Annules de l'Institut Past&wr, 1891, p. 50.

(2) Budin. Sur l'allaitement. Progrès médical, 11 mars 1893, p. 177.

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un article de M. Saint-Yves Ménard (1), la thèse de M. Chavane (2).

La stérilisation est obtenue par l'ébullition directe, par le séjour en vase clos dans un bain-marie à 100°, ou par le passage à l'autoclave. Il est de toute évidence que ce dernier mode de stérilisation est le seul parfait, puisque, vous vous le rappelez (voyez p. 66), certains microbes résistent à une température supérieure à 100°. Vous vous servirez donc de lait stérilisé à l'autoclave, et conservé dans des flacons hermétiquement bouchés, et vous ferez boire ce lait à l'enfant immédiatement après avoir débouché le flacon.

Le lait vraiment stérilisé rend aujourd'hui de réels services dans l'alimentation des nouveau-nés; mais il en est à peu près de même du lait porté à 100°, en vase clos, dans un bain-marie, et auquel on applique aussi, quoique improprement, l'épithète de stérilisé, bien qu'il contienne encore quelques germes.

En 1883, j'ai recueilli à la Maternité, avec Mrae Henry, sagefemme en chef, bon nombre d'observations de nouveau-nés que nous alimentions avec le lait d'une vache qui avait son étable dans l'hôpital. J'étais donc sûr de la pureté de ce lait; de plus, après la traite, je le faisais verser dans une marmite américaine en métal, ou de préférence en porcelaine, qui était ensuite hermétiquement fermée et mise, pendant au moins une demi-heure, dans un bain-marie à 100° (3) ; puis on le retirait aussitôt, et on le répartissait dans de petits vases qui étaient immédiatement bouchés avec soin. Après cette cuisson, le lait, ainsi que je l'ai maintes fois constaté, se

(1) Saint-Yves Ménard. Des meilleures conditions d'alimentation des enfants du premier âge, en dehors de l'allaitement au sein. Journal de médecine de Paris, novembre 1892, p. 522.

(2) Chavane. Du lait stérilisé ; son emploi dansl' alimentation du nouveau-né. Thèse inaugurale, Paris, 1893.

(3) Quelquefois j'ai composé ce bain-marie avec de l'eau salée ou de l'huile, afin de porter le lait à une température supérieure à 100°, mais je n'y ai pas trouvé grand avantage, et le plus souvent je me suis servi d'eau ordinaire.

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conservait, sans se corrompre, beaucoup plus longtemps que celui qui n'avait pas subi cette préparation, et il était mieux digéré par les enfants nouveau-nés que le lait de même provenance, mais cru ou simplement bouilli à l'air libre. A défaut de lait vraiment stérilisé, vous £>ourrez donc tirer bon profit du lait préparé avec une marmite américaine dans les conditions que je viens de dire (1). Quoi qu'il en soit, je me hâte d'ajouter que rien ne vaut, à beaucoup près, le lait maternel ou celui d'une nourrice.

Mais de quel appareil se servira-t-on pour alimenter artificiellement les nouveau-nés ? Tous les biberons sont mauvais, parce qu'ils sont tous plus ou moins incommodes à bien nettoyer. Toutefois, on peut dire d'une façon générale, que le moins mauvais d'entre eux, est celui dont la construction est assez simple pour permettre un nettoyage relativement facile. Les biberons munis de longs tuyaux de caoutchouc, recèlent toujours dans leur intérieur des légions de microbes pathogènes, qui porteraient l'infection dans le tube intestinal du nouveau- né (2) ; de là, la nécessité de nettoyer avec un écouvillon, et de faire bouillir ces tuyaux chaque fois qu'ils viennent de servir, ce qui est très difficile sinon impossible à obtenir, car le plus souvent on s'en dispense par négligence. Aussi, quand vous en serez réduits à laisser employer le biberon, du moins préférerez-vous de simples bouteilles, fabriquées ad hoc, dont le goulot est muni d'une tétine en caoutchouc, assez large pour être facilement retournée et brossée en dehors et en dedans (consultera ce sujet : Paillotte. Thèse de Paris, 1890, p. 27). Bouteilles et tétines seront d'ailleurs lavées après chaque tetée, et tremperont continuellement dans de l'eau préalablement bouillie et additionnée de bicarbonate de soude. Mieux vaut encore faire boire lentement le nouveau-né directement, soit au verre, soit à l'aide de ces tasses à col allongé en forme de

(1) Tarxier, Chantreuil et Budix. Allaitement et 7i;/f/iène des enfants iwvreiui-ncx. Paris, 1888.

(2) Fauvel. Note sur les altérations du lait clans les biberons. Bulletin de V Académie de médecine, 17 mai 1881, p. 613

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•gouttière qu'on appelle des oiseaux. Bien entendu, tasses et verres seront lavés avec grand soin après le repas de l'enfant, ■et plongés ensuite en permanence clans un bain d'eau bouillie et alcalinisée.

Si le nouveau-né est trop faible ou trop maladroit pour boire au verre, on l'alimente pendant les premiers jours avec une cuiller, jusqu'à ce qu'il puisse boire au verre.

Enfin lorsque les enfants naissent si peu développés, ou si

Fig. 37. — Appareil de Tarnier pour le gavage des nouveau-nés.

faibles, qu'ils n'ont même pas la force d'avaler le lait qu'on leur met dans la bouche avec une cuiller, il faut les gaver, ainsi que je le fais depuis l'année 1884 (1). L'appareil nécessaire pour le gavage, se compose tout simplement d'une sonde uréthrale en caoutchouc rouge, sur laquelle on ajuste une cupule en verre (fig. 37). Mais vous pensez bien que cette

(1) Tarnier. Des soins à donner aux enfants nés avant terme. Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 21 juillet 1885, p. 944.

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sonde serait promptement infectée si vous ne preniez pas des précautions très sévères, aussi devrez-vous vous astreindre a nettoyer et à faire bouillir cet appareil, dès cpie vous viendrez de remployer; puis, vous le laisserez séjourner dans de l'eau alcaline.

Parmi les infections des voies digestives du nouveau-né, j'étudierai particulièrement le muguet et la diarrhée verte.

1° Muguet. — Le muguet est une maladie parasitaire causée par un champignon, l'oïdium albicans, qui se développe sur les premières voies digestives, en particulier sur la muqueuse buccale, surtout chez les enfants soumis à l'allaitement artificiel.

Le champignon du muguet vit de préférence dans les milieux acides, comme l'a établi Gublcr ; aussi le voit-on se développer fréquemment sur les seins des nourrices dont les mamelons ne sont pas tenus proprement, et sur lesquels il reste après chaque tetée quelques gouttes de lait qui s'y aigrissent ; mais on le trouve bien plus souvent dans les biberons mal tenus.

Je viens de dire que l'oïdium albicans se développe dans les milieux acides, j'ajoute qu'il est tué par les alcalins et les antiseptiques, de sorte que les solutions de bicarbonate et de borate de soude forment la base du traitement curatif du muguet. On lavera donc fréquemment, avec l'une des solutions précédentes, la bouche de l'enfant atteint de muguet, et à ces lavages on associera des badigeonnages énergiques de la langue, des gencive ; et des faces internes des lèvres et des joues, avec des tampons de coton hydrophile trempés dans un collutoire contenant une forte proportion de bicarbonate ou tle borate de soude, ou encore d'acide borique; pour ces collutoires, on emploiera la glycérine et non le mielrosat, car celuici contient du sucre qui, s'acidifiant par la fermentation, augmenterait encore l'acidité de la bouche, et favoriserait par conséquent le développement du muguet. Enfin, l'enfant atteint

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de muguet , pouvant laisser sur le mamelon, après avoir pris le sein, des spores d'oïdium albicans, on doit en débarrasser le mamelon par un lavage soigneux avec une solution de bicarbonate de soude, d'acide borique ou de sublimé.

Quant au traitement prophylactique du muguet, il consiste simplement dans les lavages du mamelon, avant et après la tetée ; souvent aussi, il est utile de laver les lèvres et la bouche de l'enfant, surtout lorsqu'il y reste encore du lait, quelques minutes après la tetée.

2° Diarrhée verte. — a) Il faut savoir que la diarrhée verte des nouveau-nés reconnaît souvent pour cause des repas trop copieux, ou une mauvaise digestion. Il se produit alors une sécrétion exagérée de bile, qui se décompose dans l'intestin, et communique aux garde-robes une coloration verte très intense, et une réaction acide.

Quand l'enfant élevé au sein est glouton, et qu'il prend trop de lait à chaque tetée, ce qui détermine de la diarrhée verte et des vomissements, on doit régler la durée des tetées de façon à diminuer la quantité du lait prise chaque fois par le nouveau-né, et cela suffit souvent à faire cesser tous les accidents.

D'autres fois, le lait de la nourrice est de composition défectueuse, et ne convient pas à l'enfant qui le digère mal; aussi, dans ce cas, suffit-il de changer de nourrice pour voir disparaître la diarrhée ; tous les praticiens le savent. Si l'on conserve la même nourrice, il faut alors administrer à l'enfant du bicarbonate de soude à dose assez forte, et on est quelquefois assez heureux pour mettre fin à cette diarrhée par polycholie .

Les mêmes accidents peuvent évidemment apparaître quand l'enfant est nourri artificiellement. Cependant, si l'on emploie du lait parfaitement stérilisé, si on le fait prendre avec toutes les précautions d'asepsie indispensables, et si on règle les repas 'de l'enfant en ne lui donnant chaque fois que la quantité de lait qui convient à son âge, il est possible que cet

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allaitement ne produise pas de diarrhée persistante. Cela se voit néanmoins, surtout dans les premières semaines qui suivent la naissance, et il est des enfants qui ne digèrent pas le lait stérilisé ; il faut alors leur donner une nourrice.

— b) A côté de la diarrhée par polycholie, il est une variété de diarrhée verte d'origine microbienne, qui a été bien étudiée, en 1887, par le professeur Hayem (1) et par M. Lesage (2). Cette diarrhée contagieuse, souvent endémique dans les crèches, est due à un microbe, observé pour la première fois par MM. Damaschino et Clado (3), mais que M. Lesoge a cultivé, isolé et inoculé aux animaux. Ce microbe, qui existe dans les matières fécales en quantités considérables, est un bacille chromogène, qui donne naissance clans les cultures à un pigment vert auquel M. Lesage attribue la coloration verte des évacuations alvines.

Le meilleur traitement de cette diarrhée verte, est le traitement antiseptique par l'acide lactique préconisé par M. Hayem, qui l'emploie en solution à 2 p. 100. On donne une cuillerée à café de cette solution un quart d'heure après chaque tetée, c'est-à-dire sept à huit cuillerées dans les vingt-quatre heures. On augmente la dose d'acide lactique, si l'amélioration ne se produit pas assez rapidement.

On peut encore faire prendre à l'enfant des antiseptiques intestinaux, tels que le calomel,le benzo-naphtol etle salicylate de bismuth, ainsi que le naphtol, qui sera administré sous forme de solution saturée. Mais il faudrait bien se garder de traiter par les alcalins la diarrhée verte microbienne; les matières fécales sont, en effet, dans ce cas, neutres ou alcalines, et on aggraverait le mal.

(1) Hayem. Traitement de la dyspepsie du premier âge et particulièrement du la diarrhée verte. Nature microbienne de cette diarrhée. Bidlct. de V Acail. de médecine, 1887, t. XVII, p. 562.

(2) Lesage. De la dyspepsie et de la diarrhée verte des enfants du premier âge. Revue de médecine., 1887, p. 1009, et 1888, p. 30.

(3) Damaschino et Clado. Comptes rendus de la Société de biol., 1884, p. 676.

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En dehors du microscope, le diagnostic différentiel des deux formes de diarrhée verte, la diarrhée par polycholie et la diarrhée microbienne, se fera par la recherche, à l'aide du papier de tournesol, de la réaction des matières, car elles sont acides dans le premier cas, alcalines dans le second.

Prophylaxie des maladies infectieuses des voies respiratoires chez le nouveau-né. — Pendant la vie intra-utérine, le fœtus, surtout quand il souffre, exécute parfois des mouve ments instinctifs d'inspiration, et peut faire pénétrer ainsi dans ses voies respiratoires une certaine quantité de liquide amniotique. Lorsque celui-ci contient du méconium, il en résulte quelquefois des broncho-pneumonies fort graves (voir p. 387), mais susceptibles de guérison ; au contraire, cesbroncho-pneumonies revêtent un caractère infectieux et sont presque toujours mortelles, lorsque le liquide amniotique est putréfié, car il renferme alors un grand nombre de germes septiques, parmi lesquels on peut même rencontrer le streptocoque, comme dans l'observation rapportée par MM. Legry et L. Dubrisay (1).

Si le liquide amniotique chargé de méconium, ou devenu septique, n'a pas franchi l'ouverture sous-épiglottique pendant la vie intra-utérine, du moins il se sera introduit dans la bouche, l' arrière-gorge et le nez du foetus ; il s'y sera mélangé aux mucosités de ces cavités, de sorte qu'il entrera facilement dans le larynx, la trachée et les bronches, en même temps que l'air atmosphérique, dès les premières inspirations.

Quand l'enfant nait dans ces conditions, le premier soin de l'accoucheur doit être de lui débarrasser la bouche et la gorge des mucosités qui les encombrent, et l'on y arrive avec le doigt et un linge fin. Quant au nez, ce n'est que plus difficilement qu'on parvient à le nettoyer, soit avec les barbes d'une plume d'oie, soit avec une petite tige de bois sur l'extrémité

(1) Legey et L. Dubrisay. Presse médicale, 1894, p. 135.

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de laquelle on aura enroulé un peu de coton hydrophile.

Mais si les mucosités septiques ont déjà pénétré dans le larynx, on pourra essayer de les retirer en les aspirant avec le tube laryngien préalablement aseptisé (1), et le meilleur à cet effet est celui de M. Ribemont-Dessaignes (2).

Traitement préventif et curatif de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés. — De toutes les causes de cécité, l'ophtalmie purulente des nouveau-nés est de beaucoup la plus importante, car les relevés statistiques démontrent que quarante pour cent environ des aveugles, pris en bloc, sont aveugles de naissance, ce qui revient k dire que leur cécité a été produite par une ophtalmie purulente des premiers jours de la vie. Cette maladie est donc une véritable calamité, et il faut tout faire pour en préserver les enfants.

On n'avait autrefois que des notions assez vagues sur les causes et la nature de l'ophtalmie purulente. On l'attribuait généralement à l'action des courants d'air froid, qu'on s'efforçait d'éviter en maintenant la tête des nouveau-nés constamment couverte de serviettes ou de mouchoirs. Aujourd'hui, on a fait justice de ce préjugé, car labactériologie a démontré que l'ophtalmie purulente est une maladie infectieuse, causée par le développement de micro-organismes spécifiques.

Cette notion est de date relativement récente, et le mérite de sa découverte appartient à Neisser, qui découvrit, en 1879, dans le pus de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, le même microbe qu'il rencontrait dans les sécrétions des vaginites blennorrhagiques (3), et qui, depuis cette date, est décrit sous le nom de gonocoque de Neisser, et considéré

(1) Budin. Insufflation des nouveau-nés ; de la nécessité de pratiquer au préalable l'aspiration des mucosités. Archives de tocologie et de (jijnéu., juillet 1893, p. 505.

(2) Ribemont-Dessaignes. Recherches sur l'insufflation des nouveau-nés et description d'un nouveau tube laryngien. Progrès médical, 1878, p. 357.

(3) Neisser. Ueber eine der Gonorrhoe eigentùinliche Micrococeusform. Centralb. f.d.medic. Wissenschaften, 12 juillet 1879, p. 497.

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comme spécifique de la blennorrhagie. C'était, du même coup, affirmer la nature blennorrhagique de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, et démontrer que cette maladie est ordinairement contractée pendant l'accouchement, au contact des sécrétions vaginales de la mère.

Cependant nos devanciers, si remarquables observateurs, n'étaient pas sans avoir entrevu un coin de la vérité, là comme en bien des choses. Dès 1750, en effet, Quellmalz établissait vine connexion entre l'ophtalmie purulente des nouveau-nés et la leucorrhée (1).

Plus tard, en 1807, alors qu'il n'était pas encore question de microbes, ni d'antisepsie, Gibson reprenant cette idée, formulait les propositions suivantes :

« 1° Il faut faire disparaître les flueurs blanches de la mère pendant la grossesse ;

« 2° Si on n'y a pas réussi, il faut pendant l'accouchement, en débarrasser le vagin ;

« 3° 11 faut faire également des lotions des yeux des enfants aussitôt après la naissance, pour empêcher les effets nuisibles du contact des sécrétions vaginales avec les yeux, à l'aide d'un liquide capable de neutraliser l'action nocive de ces sécrétions. » (2).

Néanmoins jusqu'à ces dernières années, la plupart des médecins refusèrent d'accepter la possibilité de ce mode de contage, admis cependant par Dupuytren, Ricord et Chassaignac. Mais aujourd'hui, il ne fait plus de doute pour personne, et on discute seulement le point de savoir si toutes les ophtalmies purulentes des nouveau-nés sont de nature blennorrhagique. Il semble d'ailleurs que cela soit exact pour la plupart d'entre elles, mais non pour toutes, puisque Kroner sur 92 ophtalmies purulentes, trouva le gonocoque 63 fois seu-

(1) Bar. Des méthodes antiseptiques en obstétrique. Paris, 1883, p. 276; et Rivière. Etude clinique sur l'ophtalmie purulente des nouveau-nés. Annale* de gynécologie, juin 1887, p. 422.

(2) Fuchs. Causes et prévention de la ee'c^é.Trad. Fieuzal, Paris, 1 885, p. 100.

TAItNIER.

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lement (1). Aussi, pour beaucoup d'oculistes, en particulier pour M. Abadie (2), faudrait-il admettre deux variétés d'ophtalmie : l'une, grave, virulente, caractérisée par la présence du gonocoque ; l'autre, bénigne, catarrhale, et dans le pus de laquelle on ne rencontrerait pas de gonocoques.

Quoi qu'il en soit de ces divergences d'opinions, il est prudent, dans la pratique, de considérer toutes les ophtalmies des nouveau-nés comme graves, et de les traiter comme si toutes étaient de nature blennorrhagique, car, au début de la maladie, il est impossible de prévoir quelle en sera l'évolution.

Enfin, il est des ophtalmies purulentes dans lesquelles les conjonctives se recouvrent de fausses membranes, et dont il faudrait attribuer la production soit au staphylocoque, soit au streptocoque, soit aux deux microbes évoluant simultanément et produisant une infection mixte ; dans certaines formes même interviendrait le bacille de Loffler (3).

Je n'ai pas l'intention de vous décrire l'ophtalmie purulente car vous en trouverez la description dans tous vos livres; mais je veux vous rappeler certains faits importants, dont la connaissance est utile au point de vue du traitement.

Tout d'abord, l'ophtalmie purulente apparaît de bonne heure, du troisième au cinquième jour après la naissance, mais elle peut commencer encore plus tôt, et j'en ai vu débuter dès le deuxième jour. Il est même des enfants qui viennent au monde avec les paupières rouges, gonflées, les conjonctives enflammé' s et suintantes; c'est le cas, par exemple, après un long travail, compliqué de rupture prématurée des membranes et de putréfaction du liquide amniotique. Il semble que l'enfant naisse

(1) Kroner. Cinquante-septième réunion des médecins allemands, à Magdebouvg, septembre 1884. Centralbl. f. Gynàkol., 1884, p. 643.

(2) ABADIE. De l'ophtalmie virulente. Progrès- médical, G décembre 1884, p. 1007.

(3) Valude. Conjonctivites à fausses membranes et diphtérie oculaire. La Semaine médicale, 13 janvier 1894, p. 20.

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alors avec de l'ophtalmie; j'ai d'ailleurs présenté à l'Académie de médecine, de la part de M. Queirel, de Marseille, un mémoire sur ce sujet (1).

L'ophtalmie purulente présente une gravité particulière chez les enfants chétifs,nés avant terme. Chez eux, l'ophtalmie s'accompagne môme de phénomènes généraux graves qui souvent entraînent la mort, de sorte qu'il est difficile de savoir si c'est l'état général qui imprime à la conjonctivite un cachet de malignité, ou si c'est au contraire cette dernière qui retentit sur toute l'économie à la manière d'une maladie infectieuse.

L'ophtalmie des nouveau-nés revêt communément trois formes, dont la gravité est fort différente. Dans la première, qui constitue la conjonctivite blennorrhagique proprement dite, les paupières sont rouges, gonflées et injectées ; elles laissent échapper en grande abondance un liquide purulent verdâtre, qui jaillit souvent au loin quand on entr'ouvre les paupières de l'enfant : aussi l'accoucheur doit-il y prendre garde, quand il procède à l'examen local, pour éviter que ce pus ne soit projeté dans ses yeux. La conjonctive bulbaire est épaissie et forme un chémosis pins ou moins accusé, qui, en étreignant les vaisseaux cornéens, amène quelquefois une mortification partielle ou totale de la cornée, même dans des cas où la maladie paraissait devoir être de moyenne gravité. En général, quand cette forme d'ophtalmie est bien soignée, la phase aiguë ne dure guère plus de huit à dix jours, et la guérison est complète en quinze jours ou trois semaines.

Y? ophtalmie purulente bénigne, seconde forme de la maladie, constitue une affection dont la gravité est moindre que celle de l'ophtalmie blennorrhagique. Elle survient plus tardivement que cette dernière, dure moins longtemps et s'accompagne d'un écoulement muco-purulent; en outre les paupières sont moins rouges et moins œdématiées.

Enfin, il existe une troisième forme de l'ophtalmie des

(1) Bulletin de l'Académie de médecine de Paris, 1890. p. 26.

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nouveau-nés, la plus grave de toutes, mais heureusement la plus rare : c'est la conjonctivite diphtéritique ou pseudomembraneuse, qui nécessite un traitement un peu spécial. Ici, les paupières sont encore gonflées, quelquefois même indurées au point qu'on ne peut les retourner qu'avec la plus grande difficulté; mais ce qui caractérise surtout cette forme, c'est la production sur la conjonctive palpébrale et oculaire de fausses membranes grisâtres (voyez p. 770), plus ou moins épaisses, ordinairement très adhérentes, et qu'on ne peut détacher qu'en mettant à nu une ulcération saignante. Lu durée de cette ophtalmie est souvent plus longue que celle de la forme purulente proprement dite ; les complications cornéennes y sont beaucoup plus fréquentes, et quelquefois il suffit de deux ou trois jours pour que les cornées s'ulcèrent, et que l'œil soit irrémédiablement perdu.

La cause ordinaire, vous ai-je dit, de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés est l'inoculation de la conjonctive par les sécrétions vaginales pendant l'accouchement. La contamination est plus imminente quand la mère est atteinte de vaginite blennorrhagique, mais il faut savoir que les simples leucorrhées, si fréquentes chez les femmes enceintes, peuvent également déterminer une ophtalmie chez l'enfant. En dehors de ces causes, il faut encore signaler le transport direct du pus conjonctival provenant d'un enfant ou d'un adulte atteint d'ophtalmie, transport qui s'effectue par les doigts des personnes qui soignent les enfants, ou encore par les éponges ou les pièces de pansement servant à la fois à des enfants sains et à des enfants malades, etc. 11 suffit de connaître ces faits pour en conclure que, dans les hôpitaux, les enfants atteints d'ophtalmie doivent être isolés des enfants bien portants, mais surtout qu'ils doivent être soignés par un personnel spécial. Les linges, cotons, etc., qui auront été tachés par du pus d'ophtalmie, seront immédiatement jetés et brûlés; aussi proscrira-t-on absolument, pour le lavage

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des yeux, les éponges et les serviettes, et emploiera-t-on exclusivement de petits tampons de coton hydrophile et des compresses de mousseline. Enfin la désinfection absolue des mains sera obligatoire toutes les fois qu'on viendra de donner des soins à un enfant atteint de conjonctivite purulente. Il est certain que c'est faute d'avoir observé ces précautions préventives, qu'autrefois les ophtalmies purulentes se voyaient en si grand nombre dans les maternités, où elles existaient à l'état endémique, la maladie étant perpétuellement portée d'un enfant à l'autre, comme l'était chez les accouchées, la fièvre puerpérale.

Il est évident aussi que, chez le nouveau-né, l'ophtalmie purulente peut se communiquer de l'œil malade à l'œil sain. Outre les précautions que je viens de signaler, il conviendra donc de toujours coucher l'enfant sur le côté malade, afin que le pus qui s'écoule de l'œil atteint d'ophtalmie ne vienne pas tomber sur l'œil encore indemne ; il faudra aussi immobiliser les mains de l'enfant, pour qu'avec ses doigts il ne porte pas la maladie d'un œil à l'autre.

1° Traitement prophylactique de V ophtalmie purulente . — Quoi qu'aient imaginé et réalisé dans cette voie les précurseurs de Credé, il faut reconnaître que c'est à cet accoucheur que revient le très grand mérite d'avoir le premier érigé en loi la nécessité d'un traitement prophylactique de l'ophtalmie purulente des nouveau- nés. En 1879, en effet, après que Neisser eut démontré que le pus conjonctival des nouveau-nés contenait les mêmes micro-organismes que les sécrétions vaginales de leurs mères, Credé formula les bases de cette prophylaxie qui, selon lui, devait viser un double but : la désinfection des organes génitaux de la mère avant l'accouchement, la désinfection des yeux de l'enfant à la naissance (1). Grâce à la désinfection génitale préalable, on enlève

(1) Credé. Die Verhûfcung der Augenentzûndung der Neugeborenen. Arclùv f. Gynâltol., 1881, t. XVII, p. 50.

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ou on anéantit les gonocoques que l'enfant pourrait rencontrer pendant son passage à travers le vagin et la vulve ; grâce à la désinfection des yeux du nouveau-né. réalisée dès la naissance, on débarrasse ses paupières des micro-organismes qui, malgré les injections préventives, ont pu les contaminer pendant la traversée de la filière génitale.

Les premiers résultats obtenus par Credé furent insuffisants. Il n'avait fait tout d'abord des injections vaginales, avec de l'eau phéniquée ou salicylée, que chez les femmes atteintes de vaginite : les ophtalmies diminuèrent, mais restèrent encore fréquentes. Alors il crut devoir, outre cela, agir directement sur les yeux des enfants, et il ordonna qu'aussitôt après la naissance on y instillât une solution de borate de soude. Les résultats n'ayant pas encore répondu à son attente, Credé étendit les injections vaginales à toutes les femmes indistinctement, les instillations oculaires à tous les enfants ; mais, au lieu d'un antiseptique léger tel que le borate de soude, il employa pour les yeux une substance caustique dont l'expérience avait depuis longtemps démontré l'efficacité dans la blennorrhagie ; c'était le nitrate d'argent. Dès le 1er juin 1880, voici donc comment Credé institua dans son service la prophylaxie de l'ophtalmie purulente : Chez toute femme enceinte ou en travail, on faisait des injections vaginales répétées avec de l'eau phéniquée; puis, après le premier bain donné à l'enfant, on lui instillait entre les paupières légèrement écartées une goutte d'une solution de nitrate d'argent à 1 p. 50. On lui recouvrait ensuite les yeux pendant vingt-quatre heures avec des compresses trempées dans l'eau salicylée à 2 p. 100, pour amoindrir l'irritation produite par le nitrate d'argent ; mais cette dernière partie du traitement fut bientôt abandonnée.

Dès que les instillations prophylactiques furent faites d'après cette méthode, les ophtalmies purulentes diminuèrent dans une proportion considérable, et le nombre des ophtalmies tomba, à la Maternité de Leipzig, de 8 ou 9 p. 100 (moyenne de 1875 à 1880) au chiffre de 0,5 p. 100.

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Ces remarquables résultats attirèrent l'attention de tous les accoucheurs ; aussi, presque partout, on appliqua le traitement préventif de Gredé. Je l'adoptai, à mon tour, à la Maternité de Paris, et très rapidement les ophtalmies purulentes diminuèrent beaucoup dans cet hôpital.

Néanmoins, des modifications ne tardèrent pas à être apportées à la technique du traitement prophylactique de Credé, dont le principe continua cependant à être respecté. Ony fut conduit par la constatation de ce fait, que le nitrate d'argent produit assez souvent une cautérisation trop énergique des paupières, d'où résulte un certain degré d'inflammation conjonctivale avec sécrétion de muco-pus. Cette conjonctivite médicamenteuse, surtout observée après l'instillation maladroite de plusieurs gouttes de collyre, au lieu d'une seule, était même quelquefois assez intense pour simuler une ophtalmie purulente véritable.

Aussi, dès 1881, Olshausen proposa d'employer la solution phéniquée à 1 p. 100 en instillations oculaires (1); mais le nombre des cas d'ophtalmie ne descendit qu'à 3,6 p. 100; l'acide phénique devait donc céder le pas au nitrate d'argent, ainsi d'ailleurs que l'acide borique qui, à la Clinique d'accouchements de Paris, n'abaissa pas la proportion des ophtalmies au-dessous de 4,54 p. 100 sur 132 cas (2).

Bien meilleurs furent les résultats obtenus dans le service de Schrôder avec le sublimé. Du 1er octobre 1883 au 15 octobre 1884, sur 1,015 nouveau-nés dans les yeux desquels on avait instillé la solution de sublimé à 1 p. 1000, on constata 7 ophtalmies purulentes. Du 15 octobre 1884 au 1er avril 1885, les instillations furent faites à 460 enfants avec une solution de sublimé cinq fois plus faible, à 1 p. 5000 par conséquent :

(1) Olshausen. Zur Prophylaxe der Conjunctivalblennorrhoe Neugeborener. Centralb.f. Gynàk., 1881, p. 33.

(2) Connen. Bu traitement prophylactique de l'ophtalmie des nouveau-néspar l'acide borique. Thèse de Paris, 1884.

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il se produisit deux ophtalmies seulement (1). Le sublimé a donc donné de très bons résultats, comparables à ceux fournis par le nitrate d'argent.

Mais il faut remarquer que depuis que je l'avais préconisé au Congrès de Londres comme antiseptique (voyez p. 199), avant par conséquent que Schrôder l'eût utilisé dans la prophylaxie de l'ophtalmie purulente, le sublimé était très en faveur dans la pratique obstétricale, et que son emploi en injections vaginales, pendant la grossesse et l'accouchement, devait évidemment avoir pour effet de rendre plus parfaite l'asepsie du canal génital, et partant moins grandes les chances de contamination de l'enfant pendant l'accouchement. Dès lors, on s'explique les bons résultats obtenus par certains accoucheurs, malgré l'abandon fait par eux de toute instillation antiseptique dans la prophylaxie de l'ophtalmie purulente.

C'est ainsi que Kaltenbach, depuis le 1er avril 1885, se contente de laver les yeux des nouveau-nés avec de l'eau distillée, pour enlever les mucosités retenues par les paupières, mais sans faire usage ni de caustique, ni d'antiseptique, dans la conviction où il est que la désinfection parfaite des organes génitaux obtenue avec le sublimé est le meilleur moyen d'assurer la prophylaxie de l'ophtalmie purulente chez le nouveau-né. Et de fait, il n'a pas observé un seul cas d'ophtalmie sur 330 nouveau-nés, ainsi que l'a publié son assistant Nebel (2).

De même, Ahlfeld qui avait remplacé, en 1883, les instillations de nitrate d'argent par des instillations de sublimé, ne fait plus d'instillations antiseptiques depuis 1887, et se contente, comme Kaltenbach, de laver les yeux avec de l'eau pure ; or, les ophtalmies ont tout à fait disparu de son service,

(1) Stratz. Sublimât als Prophylacticuui bei Blennorrhoea neonatorum. Centralb.f. Gynàlt., 1885, p. 257.

(2) Nebel. Zur Prophylaxe der Ophtalmoblennorrbœa neonatorum. Zcits. f. Geburt., 1888, t. XIV, p. 185.

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ce qu'il attribue surtout à une meilleure désinfection vaginale (1).

En 1887, dans le service de Léopold à Dresde, on expérimenta un traitement analogue à celui de Kaltenbach, en ce sens qu'on se contenta, immédiatement après la naissance de l'enfant, de lui laver les paupières, les angles de l'œil, la racine du nez, les régions sourcilières avec de petits tampons de coton hydrophile trempés dans la liqueur de Van Swieten (2). Sur 1,000 enfants ainsi soignés il y a eu 7 cas d'ophtalmie purulente et 15 cas de conjonctivite légère.

Enfin tout dernièrement, Mermann a publié une statistique vraiment étonnante (3). Cet accoucheur qui, vous vous le rappelez, ne fait d'injection vaginale chez aucune femme en travail (voyez p. 399), s'est contenté, dans ses 600 derniers accouchements, de laver les yeux des enfants avec de l'eau bouillie. Or, une fois seulement il a observé une blennorrhée légère. Mermann compare ces résultats à ceux qu'il avait obtenus dans une série antérieure de 200 accouchements sans désinfection interne, mais à la suite desquels il avait employé chez les enfants les instillations de Gredé : sur ces 200 enfants, 5 furent atteints de conjonctivite.

Ces derniers chiffres me surprennent beaucoup, car malgré tous les soins que nous prenons à la Clinique pour nos accouchées, malgré les injections antiseptiques au sublimé que nous pratiquons chez chacune d'elles à plusieurs reprises pendant le travail, les résultats que nous obtenons ne sont pas aussi satisfaisants. Je crois que cela doit tenir aux conditions particulières dans lesquelles se recrutent nos accouchées. La plupart d'entre elles, en effet, entrent à l'hôpital en plein travail, de sorte qu'on a à peine le temps de leur donner

(1) Ahlfeld. Zur Verhiitung der infectiosen Augenerkrankungen in der ersten Lebenswoche. Zeibs.f. Geburtsh., 1888, t. XIV, p. 435.

(2) Korn. Ueber die Verhiitung der Augenentziindung der Neugeborenen. Archiv f. Gynakdl., 1887, t. XXXI, p. 240.

(3) Mermann. Vierter Bericht ùber 200 Geburten ohne innere Desinfektion . Cmtralb. fur Gynali., 1892, p. 210.

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un bain, et de pratiquer chez elles, outre la toilette savonneuse de la vulve, une ou deux injections vaginales. Un grand nombre arrivent à la salle de travail en pleine période d'expulsion, trop tard par conséquent pour qu'elles puissent prendre un bain; souvent même il est impossible de leur faire une injection vaginale. Quelques-unes enfin nous arrivent déjà accouchées.

Du reste, il en est de môme dans la Clinique dirigée par mon collègue le professeur Pinard. En effet, l'ophtalmie des nouveau-nés y a été constatée :

27 fois sur 1,153 enfants en 1890 11 — 1,651 — en 1891 16 — 1,731 — en 1892 (1)

Je crois donc que, jusqu'à plus ample informé, il faut s'en tenir à la désinfection prophylactique locale des yeux des nouveau-nés, et qu'il serait imprudent d'y renoncer, au moins dans une maternité.

Quoi qu'il en soit, le nitrate d'argent fut presque partout remplacé, comme agent de la prophylaxie, par des substances moins caustiques, et d'un emploi exempt de dangers.

En dehors de la solution de sublimé, de l'eau phéniquée et de l'eau boriquée dont je vous ai déjà parlé, on a employé le jus de citron, qui a été recommandé depuis plusieurs années par le professeur Pinard. J'ai essayé le jus de citron à la Clinique, et il m'a paru inférieur au nitrate d'argent, tout en étant passible des mêmes reproches ; je l'ai donc abandonné, mais je crois utile d'en recommander l'emploi aux sagesfemmes qui pourront presque toujours se procurer des citrons avec la plus grande facilité, et entre les mains desquelles il est avantageux de ne mettre que des médicaments autant que possible inoffensifs.

(1) Lepage. Fonctionnement de la maison d'accouchements Baudelocque. Paris, 1891, 1892, 1893.

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Au lieu d'instiller entre les paupières une goutte de solution de nitrate d'argent, ou quelques gouttes de jus de citron, M. Valude a conseillé d'y insuffler de la poudre d'iodoforme, immédiatement après un lavage à l'eau boriquée (1). Cet iodoforme, qui doit être fréquemment porphyrisé, de manière à toujours se présenter à l'état de poudre impalpable, séjourne un certain temps dans les culs-de-sac palpébraux, où il constitue un topique défavorable à la pullulation des microbes ; il n'en est éliminé que petit à petit, car, pendant un jour ou deux, on le voit sortir à l'angle interne de la commissure palpébrale, où il forme de petits amas qui attirent l'attention par leur couleur. A la demande de M. Valude, j'ai adopté dans mon service les insuillations d'iodoforme porphyrisé, et j'en suis encore plus satisfait que des instillations de collyre au nitrate d'argent; aussi, je les recommande.

L'instillation de nitrate d'argent, aussi bien que tout autre traitement prophylactique, doit être faite immédiatement après la naissance de l'enfant. Je ne saurais trop y insister. L'expérience a montré, en effet, que les résultats du traitement prophylactique sont d'autant meilleurs qu'il est institué plus tôt. Olshausen, qui a bien montré l'importance de cette recommandation, a dressé une statistique comparative des résultats obtenus, avec le même traitement prophylactique (lavages à l'eau phéniquée à 2 p. 100), suivant le moment auquel on procède à ce traitement.

Lorsque la désinfection des yeux était pratiquée après la section du cordon, la proportion des ophtalmies était de 8,8 p. 100 ;

Lorsque, au contraire, cette désinfection fut faite avant la section du cordon, le nombre des ophtalmies descendit à 3,6 p. 100.

Fùrst a prouvé également que l'ophtalmie est deux fois

(1) Valude. Prophylaxie de l'ophtalmie des nouveau-nés par l'insufflation de la poudre d'iodoforme. Annales d ' oculistigue, août 1891.

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moins fréquente quand les yeux sont soignés sans retard (1).

On ne doit donc pas attendre, pour instituer le traitement prophylactique, que le cordon soit sectionné et l'enfant séparé de sa mère ; il convient au contraire, dès que l'enfant vient de naître et avant toute autre chose, de procéder à la désinfection prophylactique de ses yeux. Pour cela, on lui lave avec grand soin les régions orbitaires avec un petit tampon de coton hydrophile trempé dans l'eau bouillie, simple ou boriquée ; puis, dans l'œil entr'ouvert, mais sans retourner les paupières, on insudle de la poudre d'iodoforme porphyrisé, ou on instille soit du jus de citron, soit une goutte de collyre au nitrate d'argent à 2 p. 100.

Qu'on emploie le nitrate d'argent, le jus de citron ou l'iodoforme, il faut prendre garde de ne pas perdre le bénéfice de ce traitement prophylactique, pendant qu'on baigne l'enfant qui vient de naître. La peau de tout le corps du nouveau-né peut, en effet, avoir été contaminée pendant l'accouchement par des gonocoques qui, emportés par l'eau du bain, viendraient ensemencer les conjonctives, si l'on ne prenait pas la précaution de les préserver du contact de cette eau. Et même, combien de fois n'ai-je pas vu les gardes laver les yeux des enfants avec une éponge trempée dans l'eau du bain !

Pour éviter cette contamination, il faudrait, avant de plonger l'enfant dans le bain, placer sur ses yeux de petits tampons de coton hydrophile, imbibés d'eau boriquée, et, pendant toute la durée du bain, les maintenir avec une bande de tarlatane. Indépendamment de cette précaution, Mme Henry, sage-femme en chef de la Maternité, ajoute du sublimé à l'eau du bain.

Enfin, lorsque nous voyons une ophtalmie purulente se déclarer, nous sommes disposés à croire que le traitement prophylactique n'a pas été institué avec toute la rigueur

(1) Furst. Wann soll die Procedur zur Verkiïtung der Augen-entziindung bei Neugeborenen stattftnden? Centrall.f. Gynàk., 1883, p. 537.

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nécessaire, et quelquefois une enquête nous fait alors découvrir la cause de l'infection.

2° Traitement curatif de V ophtalmie purulente. — Une fois la conjonctivite purulente déclarée, il faut la traiter avec énergie, dès son apparition, car elle s'aggrave rapidement, et la cornée peut assez vite devenir opaque, s'ulcérer et même se perforer. Au contraire, le traitement quand il est bien appliqué amène le plus souvent la guérison

Ce traitement remplit trois indications : neutraliser et détruire le gonocoque, enlever le pus au fur et à mesure de sa production, modérer la réaction inflammatoire. On réalise ces indications par les cautérisations au nitrate d'argent, les irrigations répétées, l'application de compresses froides ou glacées.

Au début de l'ophtalmie, quand l'écoulement conjonctival est encore citrin, il faut s'abstenir des cautérisations, se contenter de faire des lavages antiseptiques, et maintenir appliquées en permanence sur les paupières, des compresses trempées dans de l'eau froide ou glacée, qui seront renouvelées très fréquemment.

Quand la sécrétion purulente sera franchement établie, on commencera les cautérisations. Elles seront faites, deux fois par jour, avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 30. Pour cela, on se contente souvent d'instiller une goutte de collyre entre les paupières, mais il vaut mieux procéder de la façon suivante : Après avoir essuyé les paupières et lavé la conjonctive pour en enlever toute trace de pus, on retourne les paupières ensemble ou séparément, et on les frotte doucement avec un gros pinceau d'ouate trempé dans la susdite solution. Dès que la cautérisation est achevée, on neutralise le nitrate d'argent en excès avec de l'eau salée. Quand la suppuration diminue, on emploie une solution de nitrate d'argent plus faible, à 1 p. 50 d'abord, puis à 1 p. 100. Il faut éviter de faire saigner les paupières, mais quelquefois

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elles sont à ce point congestionnées, que le moindre attouchement suffit à produire un écoulement sanguin dont on n'aura pas à s'inquiéter, et qu'il faudrait même provoquer artificiellement, à l'aide de mouchetures, si le chémosis conjonctival menaçait l'intégrité de la cornée.

L'existence d'ulcérations cornéennes n'est pas une contreindication aux cautérisations, alors que la suppuration est abondante ; il faut seulement éviter avec grand soin de toucher la cornée avec le pinceau. Dans ce cas, les applications de vaseline iodoformée au 50e seront aussi très utiles.

Dans l'intervalle des cautérisations, toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant l'abondance de la suppuration, on pratiquera des irrigat ions oculaires froides. Ces irrigations ont été préconisées par Chassaignac, quand il était chirurgien de l'hospice des Enfants-Assistés (1). Il les faisait avec de l'eau ordinaire, et les répétait toutes les deux heures. Au lieu d'eau ordinaire, nous avons aujourd'hui recours à des solutions antiseptiques, et on a d'abord employé l'eau phéniquée et l'eau boriquée. J'ai successivement essayé l'une et l'autre, mais je n'en ai guère été satisfait.

Devant leur inefficacité, j'employai, en 188G, la solution de sublimé à 1 p. 10000, qui ne m'a pas satisfait davantage. Plus tard, j'ai fait également usage de la solution de naphtol à 0,40 p. 1000, qui a été recommandée par M. Budin (2) ; mais j'eus le regret de constater qu'elle n'était pas supérieure aux autres solutions médicamenteuses.

C'est alors que j'expérimentai la décoction de tètes de pavot. Je fus amené à m'en servir après avoir été témoin de son utilité dans le traitement de la vaginite blennorrhagique. Dans le premier cas où je l'employai, il s'agissait d'une

(1) Chassaignac. Traitement de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés. Bulletin de la Société de chirurgie, Paris, 1847, et 1867, p. 87 (séance du ^8 février 1866).

(2) Budin. Emploi du naphtol [i comme adjuvant aux cautérisations de nitrate d'argent. Leçons de clinique obstétricale, 188U, p.- 309.

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vaginite tellement aiguë que tout examen profond et toute injection antiseptique étaient impossibles ; j'ordonnai alors à la malade de se faire, six à huit fois par jour, des injections vaginales avec une décoction préparée avec une tête de pavot par litre d'eau. Au bout d'une semaine, à ma grande surprise, la vaginite était presque guérie, et il n'y avait plus ni douleur, ni rougeur. Je prescrivis chez d'autres femmes les mêmes injections, avec le même succès. Il était donc rationnel de penser que la décoction de têtes de pavot arrête la pullulation du gonocoque, et que par conséquent elle pourrait être employée avec avantage dans le traitement de l'ophtalmie des nouveau-nés; jusqu'ici, du reste, mes prévisions se sont réalisées. Mais quelle en est la substance active ? Vraisemblablement l'opium; aussi, ai-je substitué à la décoction de pavots, une solution contenant 0,10 centigr. d'extrait d'opium par litre d'eau, et j'en obtiens les mêmes résultats avantageux. 11 est bien évident qu'avant leur emploi, on devra liltrer la décoction de tètes de pavot et la solution d'extrait d'opium, pour les débarrasser des impuretés qu'elles pourraient contenir.

Pendant la seconde période de l'ophtalmie purulente, on continuera les applications de compresses trempées dans de l'eau glacée ou simplement froide.

En ce qui concerne l'ophtalmie à forme diphtéritique, il semble que son traitement doive différer de celui de la forme purulente ordinaire. Voici, en effet, d'après M. Valude, la façon dont il faut le diriger (1).

Tout d'abord il convient de renoncer, pour cette variété d'ophtalmie des nouveau-nés, aux cautérisations de nitrate d'argent, aux lavages avec la solution de sublimé, aux applications de glace et aux scarifications, qui produiraient les plus fâcheux elfets. Le traitement doit consister, au contraire, en irrigationsfréquentes avec un liquide très chaud, porté à une température

(1) Valude. Semaine médicale, 13 janvier 1894, p. 22.

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variant entre 40° et 50°. Le meilleur liquide parait être la solution d'extrait thébaïque à 0,10 centigr. par litre dont je viens de vous parler, solution à laquelle on substituerait l'eau naphtolée si le gonflement des paupières était par trop considérable. En même temps, on assurera l'antisepsie permanente de la conjonctive par l'introduction répétée deux fois par jour d'une pommade iodoformée au 50e.

En résumé, pour les traitements prophylactique et curatif de l'ophtalmie purulente, voici ce que vous me voyez faire et ce que je vous conseille : Immédiatement après la naissance, avant de sectionner le cordon ombilical, on lave largement les paupières de l'enfant avec de l'eau bouillie ou boriquée, puis on fait couler le même liquide entre les paupières. Dès que cette irrigation est terminée, au lieu d'instiller dans l'œil une goutte de solution de nitrate d'argent au 50e, on projette entre les paupières de l'iodoforme porphyrisé.

Si, malgré tout, une ophtalmie purulente survient, la conjonctive sera cautérisée, matin et soir, avec une solution de nitrate d'argent au 30e, et toutes les deux heures on fera une irrigation oculaire froide avec une décoction de tètes de pavot filtrée, ou avec une solution contenant 0,10 centigr. d'extrait d'opium par litre.

Antisepsie relative à la vaccination. — - Afin d'éviter la transmission de la syphilis, on ne vaccine plus aujourd'hui de bras à bras, à moins de circonstances exceptionnelles, eton a recours presque exclusivement au vaccin de génisse. Ce vaccin sera pris de préférence directement sur l'animal ; mais cela n'est possible que dans les villes où il y a un institut vaccinal. Force est donc, la plupart du temps, de se servir de vaccin de génisse renfermé dans des tubes, où il se conserve assez longtemps sans altération. Pour préparer ce vaccin, on recueille la pulpe vaccinale avec les plus grandes précautions d'asepsie, on la mélange avec de la glycérine stérilisée, et on

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la conserve dans de petits tubes de verre également stérilisés et scellés à la lampe.

Immédiatement avant de vacciner, on doit laver la lancette, puis la désinfecter à la flamme de l'alcool ; cette précaution est indispensable, mais on comprend que, traitées ainsi, les lancettes soient rapidement hors d'usage.

C'est pourquoi je les ai abandonnées, etj'emploie exclusivement à la Clinique les vaccino-styles , qui reviennent d'ailleurs à très bon marché. Les vaccino-styles ont la forme de plumes enacier, mais ils ne sont pas fendus à l'extrémité, et leur pointe est aiguisée; on les jette au feu après avoir vacciné un enfant ; chaque vaccino-style ne sert donc que pour un enfant, ce qui évite toute contamination d'un enfant à un autre.

La région deltoïdienne est toujours le lieu d'élection des piqûres, car l'asepsie y est facile à réaliser. Souvent cependant, dans les familles, on est prié, de vacciner les filles au mollet ou à la face externe des cuisses ; mais il n'y faudra consentir que pour les enfants bien tenus ; sans quoi les plaies vaccinales s'infecteraient au contact des matières fécales et de l'urine.

Avant de faire les piqûres, il faut laver, puis savonner au sublimé la région choisie pour la vaccination, et la recouvrir, une fois l'opération terminée, soit avec du coton antiseptique, soit avec de la baudruche gommée.

Les boutons de vaccin seront pansés antiseptiquement avec du coton hydrophile, jusqu'à dessiccation complète.

C'est grâce à toutes ces précautions qu'actuellement on ne voit plus que très rarement les érythèmes, lymphangites, phlegmons, etc. compliquer la vaccination, ce qui était fréquent autrefois.

TARSIER

SO