NEUVIÈME PARTIE

DE L'ANTISEPSIE DANS LA CLIENTÈLE CIVILE

Les développements que comporte cette question, ne sont que l'application à la pratique civile de tout ce que je vous ai déjà longuement exposé relativement à l'hôpital. En fait, les règles de l'antisepsie sont invariables et ne changent pas suivant les milieux; celles qui sont bonnes à l'hôpital le sont au môme degré dans la clientèle, il n'y a entre elles aucune différence fondamentale. Quelques renseignements complémentaires me paraissant cependant indispensables, je vais vous dire comment, à mon avis, l'antisepsie doit être réalisée dans la clientèle des médecins et dans celle des sages-femmes.

J'ai consacré plusieurs leçons à vous exposer quelles conditions doit remplir un hôpital d'accouchements, et comment il faut en aménager les salles, le mobilier, etc. (voyez p. 41 à 64). Dans la pratique civile, il n'en est plus de même, et vous êtes à peu près forcé de subir ce qui est. Quelquefois cependant, on vous laissera la liberté de désigner la pièce où accouchera votre cliente ; vous userez alors de votre pouvoir, et vous choisirez une pièce saine, spacieuse, bien éclairée et bien ventilée. Il est désirable que cette chambre soit munie d'une cheminée, car celle-ci est un excellent moyen de ventilation ; en outre, la chaleur qu'elle donne, et qu'il est très facile de modérer, est

plus saine que la chaleur fournie par un poêle ou un calorifère. 11 est bon également que la porte soit opposée à la fenêtre, de telle sorte qu'en les ouvrant toutes deux, il se produise un courant d'air qui chasse rapidement et complètement l'air confiné dans la pièce.

Un air pur et souvent renouvelé constitue pour les femmes en couches une condition de bonne santé. C'est là une conquête de l'hygiène qui ne remonte pas bien loin : autrefois, en effet, on craignait beaucoup pour la mère et l'enfant l'action des courants d'air, et on ne manquait pas de mettre sur leur compte une foule de méfaits dont, en réalité, l'inoculation septique était seule coupable. Vous ne partagerez pas ces craintes chimériques, et vous redouterez bien autrement l'action malfaisante d'un air confiné et rendu fétide par les émanations du sang, des lochies, des déjections de l'enfant.

Il y a quelques années, on ne pouvait pas entrer dans une chambre d'accouchée sans percevoir une odeur fade, écœurante, souvent nauséabonde. Je l'ai constaté bien des fois quand j'étais jeune accoucheur, et comme j'étais convaincu que ces exhalations étaient nuisibles pour mes clientes, je recommandais d'ouvrir les fenêtres et les portes, afin de renouveler l'air. Je savais bien que mes conseils étaient rarement suivis; je n'ignorais pas non plus qu'on les taxait d'hérésie tellement inexcusable que c'est à peine si, en considération de ma jeunesse et de ma soi-disant inexpérience, on consentait à me pardonner; les grand'mères surtout étaient impitoyables dans leurs critiques. Mais, en vieillissant, je pris de l'autorité et parvins à me faire obéir; au besoin, j'ouvrais les fenêtres moi-même quand je percevais une odeur fétide. A l'heure actuelle, l'utilité d'un air pur est reconnue par tout le monde; les accouchées ne redoutent plus de voir les fenêtres ouvertes au grand large, mais elles prennent soin de se couvrir un peu plus quand l'air frais pénètre dans leur chambre.

Presque partout, dans toutes les classes delà société, aussi

bien chez les pauvres que chez les riches, vous trouvez des ciels de lit d'où descendent des rideaux ; le lit est alors logé dans une sorti; de diverticule de la chambre à coucher, où l'air se renouvelle mal, et où s'accumulent les mauvaises odeurs. Rien n'est plus malsain, ni plus dangereux. Sur les rideaux, dans les plis, dans les irrégularités de l'étoile, se logent des poussières qui peuvent fort bien renfermer des microbes pathogènes, et si les rideaux demeurent en place pendant l'accouchement, qui vous dit que quelques-uns de ces micro-organismes ne viendront pas tomber sur les organes génitaux de l'accouchée et les infecter ?

Quand vous le pourrez, vous ferez doue, avant la fin de la grossesse, enlever ces rideaux et ciels de lit; si on s'y oppose, vous ferez du moins en sorte qu'on les retire pour les battre et les brosser, et qu'on ne les remette en place que parfaitement propres. Il est bien entendu que si vous n'arrivez qu'au moment de l'accouchement, vous veillerez, au contraire, à ce qu'on n'y touche pas, car il serait tout à fait déraisonnable de faire voltiger les poussières dans la chambre, juste au moment où votre cliente va accoucher. Vous pouvez, dans ce cas, demander qu'on recouvre les rideaux de serviettes propres, fixées au moyen de quelques épingles.

Mêmes précautions pour les tapis : s'ils sont mobiles, rien de plus facile que de les retirer ; s'ils sont cloués, ils recouvrent ordinairement des quantités énormes de poussières. On les enlèvera donc plusieurs jours avant l'accouchement, et on laissera à nu le parquet, qui sera balayé et lavé. Mieux vaut le lavage que le balayage ; on se servira pour le faire d'un liquide antiseptique tel que le sublimé, qui est actif, inodore, et n'abime rien. Le parquet de bois et le dallage se lavent facilement ; mais si le sol est en terre battue, comme dans quelques pauvres chaumières, le lavage devient impossible. Si dans une chambre, dont le parquet est habituellement recouvert d'un tapis, vous n'avez pas fait enlever celui-ci plusieurs jours avant l'accouchement, vous le ferez du moins recouvrir

d'une toile cirée, de papier en larges bandes, ou mieux encore de grands draps propres ; c'est ainsi que seront arrêtées les poussières qui sans cela auraient été soulevées par la marche.

Dans le choix de la chambre, il est un point qu'il ne faut pas oublier, c'est le voisinage des cabinets d'aisances. Dans les grandes villes, ces cabinets sont ordinairement situés dans l'appartement, et quelquefois même tout à côté de la chambre à coucher. Cette dernière disposition est très malsaine, car souvent, même quand ces cabinets sont inutilisés, des émanations délétères remontent de la fosse, et passent directement dans la chambre à coucher. Vous vous enquerrez donc de ces détails qui ne sont pas sans importance, et si vous ne pouvez choisir qu'une chambre voisine de ces cabinets, du moins les ferez-vous désinfecter avec du sulfate de fer, du sulfate de cuivre ou de l'acide phénique. Sans ces précautions, vous exposeriez vot re accouchée à être infectée par l'air dégagé des fosses d'aisances, car on a signalé des faits dans lesquels l'infection semblait ne pas reconnaître d'autre origine. Soyez bien persuadés que richesse et luxe ne sont pas toujours synonymes de propreté et de bonne hygiène ; aussi est-il de votre devoir de ne jamais rien négliger dans votre inspection, lors même qu'il vous paraîtrait que votre cliente est placée dans les meilleures conditions hygiéniques.

Dans les villages, il n'est pas rare de trouver un tas de fumier contre la maison, immédiatement sous les fenêtres de la chambre à coucher, ou près du puits. Demandez alors qu'on change le fumier de place, et qu'on le transporte le plus loin possible de la maison et du puits. Ordinairement on s'y refusera; mais vous obtiendrez assez facilement qu'on ne remue pas le fumier pendant la durée des couches, et qu'on fasse bien bouillir l'eau destinée aux toilettes et aux injections.

11 est des professions qui laissent beaucoup à désirer au point de vue de l'hygiène, et je veux vous en dire quelques

mots, car dans ces professions les femmes en couches sont •exposées aux accidents puerpéraux. Je veux parler de la boucherie, de la charcuterie et, en général, de tous les corps de métier où on manie les matières animales plus ou moins fraîches.

Lorsque j'étais encore jeune médecin, j'ai accouché plusieurs bouchères, et j'ai eu le regret de voir mourir l'une d'elles de lièvre puerpérale (depuis mes débuts en clientèle, j'ai perdu en tout, après l'accouchement, sept femmes, tant de fièvre puerpérale que d'autres maladies). Je lis alors mon examen de conscience, mais je ne trouvai dans mon intervention rien qui pût expliquer ce malheur, et j'en arrivai à penser que peut-être le voisinage de la boucherie avait été la cause de la mort. Il me semblait, en effet, me rappeler que, dans la chambre de l'accouchée, j'avais perçu à certains moments une mauvaise odeur ; je retournai à la boucherie pour m'en rendre compte par une inspection minutieuse. On m'assura que cette odeur était celle de la viande fraîche ; mais je n'étais pas convaincu. Derrière la boucherie se trouvait une arrière-boutique d'où partait un escalier étroit, obscur, en colimaçon, qui conduisait dans la chambre à coucher située au-dessus, et je découvris, sous la cage même de l'escalier, un recoin fermé par un rideau qui cachait ce que les bouchers appellent la boîte à rognures, c'est-à-dire une caisse où ils jettent les viandes de rebut qui s'accumulent les unes sur les autres et se putréfient; quand passe le marchand de rognures, on vide la boîte, et on s'empresse de la remettre à sa place sans la nettoyer.

Il ne m'était guère permis de douter, et j'attribuai la mort de ma cliente au voisinage de ce véritable charnier, dont quelques parcelles avaient pu contaminer les mains de ceux qui la soignaient, ou dont les émanations avaient empoisonné l'air qu'elle respirait. Aussi, lorsqu'à quelque temps de là, je vis en consultation une bouchère atteinte de fièvre puerpérale, j'annonçai, à la grande surprise du confrère qui m'avait fait appeler , qu'il devait y avoir sous la cage de l'escalier

une boite à rognures, et que de là venait le mal. Je ne m'étais pas trompé : la disposition était exactement la même que chez la cliente dont j'avais eu à déplorer la mort.

Pénétrez-vous bien de ces faits, et ne manquez jamais de vous enquérir des plus petits détails, lorsqu'il s'agira de professions suspectes de mauvaise hygiène.

Quelles précautions le médecin doit-il prendre pour luimême, quand il fait des accouchements en clientèle ? Ces précautions sont les mêmes qu'à l'hôpital (voyez p. 336 à 361) ou, pour mieux dire, elles doivent être encore plus sévères. Cette proposition vous semble paradoxale, et pourtant elle n'est que vraie.

On va partout disant et répétant que, dans les petites villes et à la campagne, les femmes qui respirent un air pur, et qui sont en général vigoureuses, ne sont pas exposées à la fièvre puerpérale. De là à nier l'utilité des précautions à y prendre pour les accouchements, il n'y a qu'un pas. Eh bien, c'est là une grande erreur, et la statistique démontre qu'aujourd'hui, contrairement à ce qui se passait autrefois, il meurt de fièvre puerpérale plus de femmes en ville et à la campagne que dans nos hôpitaux. Quelle est la cause de ce changement qu'on a peine à admettre au premier abord ? La voici : Dans nos hôpitaux, deux conditions sont réunies qu'on ne trouve pas constamment en clientèle : d'une part, les femmes sont toujours propres, puisqu'elles prennent un bain avant l'accouchement, qu'elles revêtent du linge blanc, et qu'on leur fait une toilette antiseptique de la vulve et du vagin; d'autre part, le personnel, dont les mains sont aseptiques, et dont les vêtements sont recouverts d'une toile passée à l'étuve à vapeur sous pression, n'est guère exposé à infecter les accouchées. De plus, quand par hasard on amène à l'hôpital une femme déjà infectée, celui qui l'accouche s'abstient pendant quelque temps de faire d'autres accouchements, et comme le personnel est nombreux, le fonctionnement du service n'en est pas gêné.

Mais dans la pratique civile, et surtout dans celle de la campagne, il n'en est pas toujours de même. En effet, les accouchées sont souvent malpropres, les médecins ne disposent pas ordinairement de vêtements spéciaux pour les accouchements, enfin, pour diverses raisons que je vais examiner, leurs mains ne peuvent pas toujours être absolument irréprochables au point de vue de l'asepsie, car le même médecin doit aussi bien soigner des érysipèles que faire des accouchements; quelquefois même, c'est pendant qu'il ouvre un abcès ou un phlegmon qu'on vient le chercher pour une femme en travail. Voilà les motifs pour lesquels les accouchements dans la clientèle sont sujets à bien plus de vicissitudes que dans les maternités. J'avais donc bien raison de vous dire qu'on doit observer les règles de l'antisepsie plus rigoureusement encore, si cela est possible, en ville qu'à l'hôpital.

Le médecin aura donc des vêtements très propres, qu'il changera et fera désinfecter souvent. Il veillera aussi avec une attention scrupuleuse à l'asepsie parfaite de ses mains : en tout lieu, il lui sera, en effet, possible de se les laver, savonner et brosser dans une solution antiseptique, si, comme je le conseille, il porte dans sa trousse, en même temps qu'une brosse à ongles, soit des paquets ou des tubes contenant du sublimé, soit du papier au sublimé. Partout du reste, il trouvera de l'esprit-de-vin ou, à son défaut, de l'eau-de-vie pour achever de se nettoyer les mains après le savonnage. En résumé, il devra se rapprocher le plus possible, pour aseptiser ses mains, de la technique que j'ai précédemment décrite (voyez p. 338 à 356).

Pour mon compte personnel, même avant l'avènement de l'antisepsie, je me suis toujours efforcé de ne pas infecter mes mains; ainsi, par exemple, quand pendant ma consultation, soit à l'hôpital, soit dans mon cabinet, je prévoyais qu'une femme était probablement atteinte de cancer de l'utérus, et que j'étais obligé de pratiquer le toucher vaginal, je coiffais mon index d'un condom qui ne nuisait guère à mon examen, et

mettait mon doigt à l'abri de l'infection. Je vous conseille d'imiter cette manière de faire.

Il est encore, pour le médecin, certaines précautions particulières à prendre après un accouchement septique, tel que celui d'un fœtus putréfié, après une opération dans laquelle il s'est écoulé du pus, ou enfin après une autopsie médico-légale : toutes choses auxquelles est forcément exposé le médecin de campagne. Dans ces conditions, les vêtements, le corps entier et surtout les mains du médecin sont devenus septiques. Les vêtements seront donc changés immédiatement, et désinfectés. La désinfection à l'étuve est excellente, etje vous conseille, si vous le pouvez, de faire passer vos vêtements dans l'étuve à vapeur d'eau sous pression, qui les stérilise sans trop les détériorer. Si vous n'avez pas d'étuve, force sera de vous contenter de l'a peu près. Vous ferez alors battre et brosser vos vêtements au grand air; puis, vous les laisserez séjourner pendant plusieurs jours dans une pièce très ventilée : j'ai souvent procédé ainsi, et je m'en suis bien trouvé. Dans certains cas, quelques accoucheurs ont même brûlé leurs vêtements : c'est parfait, mais on ne peut l'exiger de tout le monde.

Autrefois, nous n'étions pas pénétrés de l'importance de ces précautions, et bien que je fusse convaincu moi-même, plus que tout autre, de la contagiosité de la fièvre puerpérale, je ne savais pas exactement quel était le mode de cette contagion, et cela m'exposait à commettre de grosses fautes. Je vais vous raconter un fait bien instructif, mais qui m'a été très pénible, et qui vous montrera toute l'importance d'une désinfection absolue. Etant jeune accoucheur, je fus appelé un jour dans un de nos hôpitaux généraux pour terminer un accouchement difficile. Il s'agissait d'une femme en douleurs depuis plusieurs jours, et chez laquelle, la poche des eaux s'étant rompue longtemps auparavant, l'enfant était mort et putréfié. L'intervention fut longue et laborieuse, mais je pus cependant lamener àbien. Au moment oùje finissais, le mari d'une demes

clientes vint me chercher pour accoucher sa femme qui entrait en travail. Je me lavai et savonnai minutieusement les mains, mais avec de l'eau pure et du savon seulement, comme on le faisait à cette époque, et j'allai sans arrière-pensée accoucher ma cliente. Elle mourut d'infection ! Prenez donc bien garde, et, en cette occurrence, n'imitez pas vos aînés, qui du moins étaient excusables, puisqu'ils ignoraient l'importance de la propagation de l'infection par les mains.

Il est encore deux points qui méritent de fixer l'attention ; ils sont relatifs, d'une part, à la pratique des autopsies, d'autre part aux soins à donner aux femmes atteintes de fièvre puerpérale. J'examinerai successivement ces deux points, on insistant seulement sur ce qui est relatif à la pratique civile, car j'ai déjà traité ce sujet en ce qui concerne le service hospitalier (voyez p. 358).

Après une autopsie dans laquelle le cadavre est putréfié, non seulement les vêtements et les mains du médecin sont infectés, mais encore son organisme tout entier. Je l'ai constaté bien souvent alors que, pendant mon internat à la Maternité, je faisais des autopsies de femmes mortes de péritonite puerpérale. Il faut avoir été à même de l'observer pour se rendre compte de la rapidité avec laquelle leurs cadavres se décomposent, surtout en été. Quelques heures seulement après la mort, la paroi abdominable devient verdâtre et le ventre se distend, près d'éclater. A l'ouverture du péritoine, sans même que les intestins soient ouverts, il s'échappe des bouffées de gaz infects qui se répandent dans l'atmosphère. Dans ces conditions, il est fréquent que le médecin soit pris de diarrhée avec selles d'une fétidité particulière, qui rappelle l'odeur cadavérique. Que si, croyant à tort à l'efficacité absolue et immédiate de la désinfection par les antiseptiques, vous alliez, quelques heures après une autopsie de ce genre, accoucher une de vos clientes, vous risqueriez fort de l'infecter. Vous avez beau changer de vêtements, prendre un bain de sublimé,

désinfecter vos mains selon les règles, le danger d'infection persiste pendant un certain temps. En effet, les diverses manipulations et traitements auxquels nous soumettons nos mains pour les désinfecter, portent leur action sur les couches superficielles de l'épiderme, mais non sur les couches plus profondes de la peau, ni sur le reste de l'organisme, auxquels il faudra un temps assez long pour se débarrasser du poison qui va sortir, pour ainsi dire, par tous les pores. Par conséquent, toutes les fois que vous aurez des raisons de penser que, non pas seulement vos mains, mais votre corps tout entier est infecté, il faut que vous vous absteniez pendant quelques jours de faire des accouchements; il y va de la vie des femmes confiées à vos soins.

Depaul, dans la discussion sur la fièvre puerpérale soulevée à l'Académie de médecine en 1858, a rapporté plusieurs cas de mort due à cette cause. L'agent de la fièvre puerpérale est alors transporté directement du cadavre à la femme en couches.

J'ai aussi à vous parler des dissections et des exercices de médecine opératoire, et vous n'avez pas oublié, je pense, les observations faites à ce sujet par Semmehveis, à l'hôpital général de Vienne (voyez p. 9). Cependant, je dois dire que le danger de contagion est moins grand après une dissection ou un exercice de médecine opératoire, qu'après l'autopsie d'une femme morte de fièvre puerpérale, ou celle d'un sujet ayant succombé à une maladie quelconque, infectieuse ou non, parce que les cadavres apportés dans les amphithéâtres d'anatomie y sont injectés avec des liquides antiseptiques (acide phénique et chlorure de zinc), ce qui diminue dans une forte proportion leurs propriétés septiques.

Dans ces conditions, il est possible qu'après une désinfection rigoureuse de vos mains, un changement de vêtements et un bain au sublimé, vous puissiez pratiquer des accouchements sans qu'ils soient suivis d'accidents infectieux; je vais du moins vous en donner un exemple. Depuis quelques années, on a institué à Paris un concours d'accoucheurs des hôpitaux,

et parmi les épreuves, il en est une de médecine opératoire, dont Futilité ne saurait être niée sans aveuglement, puisqu'elle a pour but de développer chez les futurs accoucheurs des hôpitaux, une habileté opératoire qui leur sera nécessaire quand ils auront à pratiquer des opérations telles que l'opération césarienne, la symphyséotomie, la laparotomie dans le cas de grossesse extra-utérine ou de péritonite suppurée, l'opération de Littre, etc. Les candidats sont donc forcés, pour se préparer au concours, de faire des opérations sur le cadavre ; or, comme aucun d'eux ne renonce à sa clientèle, ni pendant la préparation, ni pendant la durée du concours, ils font des accouchements en assez grand nombre, et je n'ai pas entendu dire qu'ils aient eu à déplorer une seule fois des accidents puerpéraux graves. Mais sachez bien qu'ils avaient pris, avec la plus grande rigueur, toutes les précautions de désinfection antiseptique dont je viens de vous parler (lavage des mains minutieusement fait avec une solution de bichlorure de mercure, changement de vêtements, bain au sublimé). Cependant, à mon avis, mieux vaudrait encore, en pareil cas, s'abstenir de faire des accouchements.

Mais si vous êtes appelé pour un accouchement pendant que vous faites une autopsie, et si vous n'avez pas le temps nécessaire pour vous désinfecter complètement, votre devoir est de renoncer à accoucher votre cliente, et d'envoyer un de vos confrères à votre place. Certes vos malades vous garderont rancune de votre manque de parole, mais ce ne sont là que des considérations d'ordre secondaire, et d'un bien petit poids, en comparaison de votre devoir et de votre responsabilité. Voici un fait qui m'est personnel et qui vous montrera comment il convient d'agir en pareil cas.

Il y a une quinzaine d'années, comme je m'occupais de la question des modifications de la longueur du col pendant la grossesse, je fus convoqué à la Morgue par M. Brouardel pour assistera l'autopsie d'une femme morte pendant la grossesse. Les assistants de M. Brouardel manièrent seuls le cadavre,

et je me contentai de leur indiquer les mensurations à faire ; je ne touchai moi-même à rien. Pendant que j'étais à la Morgue, on vint me chercher pour une cliente qui allait accoucher. Je rentrai aussitôt chez moi, mais je ne tardai pas à reconnaître que je n'aurais pas le temps de changer de vêtements et de linge, de prendre un bain et de me désinfecter ; aussi envoyai-je à ma place M. Pinard, qui accoucha cette dame. Elle se rétablit fort bien. Mais on m'en voulut beaucoup dans la famille, et on ne s'en cacha point. Quand l'accouchée fut hors de tout danger possible, M. Pinard expliqua au mari les raisons qui m'avaient déterminé à refuser mon concours, et cet homme, fort intelligent d'ailleurs, accourut immédiatement chez moi, et me remercia avec effusion.

Un médecin qui fait des accouchements est quelquefois obligé de soigner des femmes atteintes de fièvre puerpérale, car. si cette maladie se déclare chez l'une de ses clientes, et qu'il ne puisse pas se faire complètement remplacer auprès d'elle par un confrère, il est moralement tenu de poursuivre le traitement. Dans ces conditions, il doit s'abstenir de faire d'autres accouchements, pendant toute la durée des accidents septiques, quelles que soient les précautions qu'il prenne, car faire autrement ce serait jouer avec le feu, pour employer1 une expression vulgaire qui rend bien ma pensée. Aucune infection, en effet, n'est plus dangereuse pour les mains d'un accoucheur, que celle qui est produite par les microbes de la lièvre puerpérale.

Après les soins donnés à une femme atteinte d'une maladie de ce genre, le médecin retirera chaque fois les vêtements qui viennent de lui servir, se désinfectera les mains, le visage, la barbe, les cheveux et prendra un bain savonneux. Ainsi purifié, il pourra aller voir ses anciennes accouchées, mais à la condition de ne pas avoir à les examiner par le toucher vaginal, et de ne pas oublier que c'est ordinairement par le contact d'une main infectée que la fièvre puerpérale se propage.

Ici, à la Clinique, quand par hasard nous avons une femme atteinte de fièvre puerpérale, nous l'isolons du mieux que nous pouvons dans une chambre séparée de nos salles, et c'est par elle que nous terminons notre visite d'hôpital. De plus, le personnel chargé de lui donner des soins spéciaux, tels que toilettes vulvaires ou injections, est mis en quarantaine et ne fait pas d'accouchements (voyez p. 359).

Voilà comment il faut agir. C'est un cas de conscience, car les femmes qui vous appellent pour les accoucher remettent, pour ainsi dire, leur vie entre vos mains. D'ailleurs, on sait dans le public que certains accidents puerpéraux graves sont dus quelquefois au transport de la maladie par le médecin ou la sage-femme. Prenez donc garde, car vous pourriez être poursuivi judiciairement par la famille d'une accouchée morte d'infection puerpérale imputable à votre faute, et plusieurs tribunaux, dans des cas de ce genre, n'ont pas hésité à condamner le médecin.

Supposons maintenant qu'un médecin dont les mains sont probablement infectées, soit mandé d'urgence auprès d'une femme atteinte, par exemple, d'une hémorrhagie grave nécessitant une intervention immédiate, ou menacée de perdre son enfant par procidence du cordon ombilical, si l'accouchement n'est pas promptement terminé. En pareil cas, le mieux serait de se faire remplacer par un confrère ou par une sagefemme. Mais que faire, s'il n'y a dans le voisinage ni médecin, ni sage-femme auxquels on puisse avoir recours, ainsi que cela peut arriver, surtout à la campagne ? La vie de la femme ou celle de l'enfant est en danger imminent ; ici, il y a donc un cas de force majeure, et vous seriez, je crois, autorisés à intervenir, après avoir toutefois pris les précautions antiseptiques nécessaires pour la désinfection aussi complète que possible de vos mains.

Voici encore une autre situation fort embarrassante pour le médecin qui fait habituellement des accouchements : supposons qu'il soit appelé en consultation par un de ses con-

frères, près d'une accouchée atteinte de fièvre puerpérale, comment devra-t-il se conduire ? Je crois qu'il ne saurait être blâmé de refuser de se rendre auprès de la malade, sous peine d'être obligé, lui aussi, d'interrompre ses accouchements, ainsi- que je viens de le dire. Mais c'est là une question fort délicate de déontologie médicale, et si l'accoucheur croit qu'il est de son devoir de se rendre à la consultation demandée par un confrère, au moins devra-t-il éviter de faire un examen qui contaminerait ses mains, et dès que sa visite sera terminée, il se hâtera de procéder minutieusement à la désinfection de ses vêtements et de sa personne.

J'arrive maintenant aux soins antiseptiques proprement dits qui concernent la femme, et qui, vous le savez, diffèrent suivant qu'il s'agit de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches. A ce point de vue, vous n'aurez pas en clientèle toutes les facilités que vous trouvez à l'hôpital, et il vous faudra y suppléer par votre initiative personnelle.

Vous recommanderez tout d'abord à vos clientes de faire quotidiennement des injections antiseptiques pendant le dernier mois de la grossesse (voyez p. 365 à 376). Pour être mieux écouté, vous leur direz qu'il y va non seulement de leur intérêt, mais de celui de leur enfant, auquel presque toujours on évite ainsi la possibilité d'une ophtalmie purulente.

Le moment de l'accouchement arrivé, vous vous comporterez en clientèle comme à l'hôpital. Tout d'abord vous vous laverez les mains dans un liquide antiseptique, de préférence dans une solution de sublimé. Il est nécessaire aussi que tous vos instruments soient aseptiques ; mais vous n'aurez pas à votre disposition d'étuve pour les stériliser. Vous recourrez alors aux autres moyens de désinfection que je vous ai signalés : c'est d'abord l'ébullition dans l'eau ordinaire additionnée de sel marin, de carbonate de soude, ou encore d'acide phénique ; mais il est tout aussi bon et plus commode de flamber vos instruments : vous les passez donc dans la flamme de

l'alcool on de l'eau-de-vie, et vous les exposez à cette flamme dans toutes leurs parties, assez longtemps pour brûler tous les germes (voyez p. 533). Gela fait, vous les maintenez dans un bain d'eau phéniquée. Si vous n'avez pas d'acide phénique, servez-vous du moins d'eau bouillie.

Vous ferez procéder à une toilette vulvaire avec du savon et une solution de sublimé, en recommandant bien d'employer pour cela du coton hydrophile ou un morceau de linge bien lessivé; mais vous proscrirez absolument les éponges, car il est impossible de les tenir propres (voyez p. 88).

Pour les injections vaginales, vous préférerez les canules en verre (voyez p. 96), que vous ferez stériliser par l'ébullition; mais vous n'aurez pas toujours des récipients en verre ou en tôle émaillée, comme à l'hôpital. Par quoi les remplacerez-vous ? Par l'irrigateur? Gardez-vous en bien ; j'aimerais mieux que vous renonciez aux injections plutôt que de vous en servir. C'est que l'irrigateur est un instrument compliqué, qui se détériore rapidement, et qu'il est surtout très difficile de maintenir propre. On y met, en effet, toutes sortes de substances, grasses ou autres, qui entrent dans la composition des lavements; d'ailleurs, il contient des pistons en cuir, des ressorts, des crémaillères, dont la propreté ne peut être qu'approximative. En admettant même qu'il répondit aux exigences de l'asepsie, il n'en faudrait pas moins le proscrire, car le liquide qui sort de l'irrigateur est projeté avec une force qui serait dangereuse pour les injections intra-utérines.

Pourtant je vous permettrais à la rigueur de vous en servir faute de mieux, mais voici comment : vous le démonterez de manière à en retirer tout le mécanisme intérieur, et vous en ferez ainsi un simple réservoir métallique. L'irrigateur est alors transformé en un simple pot qu'on peut nettoyer facilement, et qui remplacera les injecteurs spéciaux. C'est cependant à ceux-ci que vous donnerez la préférence si vous pouvez vous les procurer (voyez p. 92).

Mais tout cela ne se trouve pas toujours dans un village ou

TARNIER. 51

ANTISEPSIE DA.\S LA CLIENTÈLE CIVILE

un hameau, et je pense qu'un médecin de campagne ferait bien d'avoir en permanence dans le coffre de sa voiture, une petite boîte contenant des paquets de sublimé, une canule en verre et un tuyau de caoutchouc ayant environ un mètre de longueur. Avec ces différents objets, il pourra improviser partout un excellent appareil à injections, de la manière suivante : la canule est adaptée à l'un des bouts du tuyau de caoutchouc; l'autre bout de ce tuyau et l'extrémité de la canule sont ensuite tenus au même niveau, tandis que le milieu du tuyau tombe par son propre poids en décrivant une anse. Les dispositions précédentes étant prises, on verse de l'eau dans le bout du tuyau, et l'appareil est bientôt rempli. A ce moment, on comprime le caoutchouc à ses deux extrémités, pour empêcher l'eau d'en sortir, et l'on renverse rapidement le bout libre du tuyau dans un vase préalablement préparé, et rempli du liquide à injection; en même temps on abaisse la canule, de telle sorte qu'elle soit plus basse que ce vase. L'appareil fonctionne alors comme un siphon, et il ne reste plus qu'à introduire la canule dans le vagin.

Si le tuyau de caoutchouc était très flexible, il pourrait s'aplatir sur le bord du vase dont je viens de parler, et l'écoulement du liquide s'arrêterait; on y veillera donc. On pourrait encore y pourvoir d'avance, en attachant cette partie trop flexible du tuyau de caoutchouc sur un fer à cheval, qu'on trouve chez tous les cultivateurs ou forgerons, et qu'on mettrait à califourchon sur le bord du vase à injection. Ce fer à cheval, en maintenant le tuyau de caoutchouc, l'empêcherait de s'aplatir.

Le lit sera préparé comme je vous l'ai dit (voyez p. 81 et 406) ; les draps et les alèzes seront d'une propreté irréprochable, et souvent changés pendant les suites de couches, ainsi que le linge de corps.

Pendant l'accouchement, les précautions antiseptiques seront en clientèle les mêmes qu'à l'hôpital (voyez p. 379 et suiv.). Il n'en sera pas différemment pendant les suites de couches normales (voyez p. 383 et suiv.). Toutes les toilettes

vulvaires seront faites au sublimé, tandis que pour les injections vaginales, on emploiera tantôt le sublimé, tantôt le permanganate de potasse (voyez p. 591).

N'employez jamais d'éponge, je le redis encore une fois, pour faire les toilettes ; servez-vous de coton hydrophile, d'un morceau de linge bien lessivé, ou d'étoupe qu'on aura fait bouillir pendant une demi-heure pour la stériliser.

Après les injections, exigez qu'on fasse bouillir la canule et le tube de caoutchouc.

Si vous devez faire une injection intra-utérine, vous pourrez choisir parmi toutes les sondes que je vous ai décrites; mais, si vous m'en croyez, vous vous servirez de la grande sonde plate que j'ai fait construire et que nous employons ici (voyez p. 625); en effet, comme elle est en verre, elle est facile à stériliser par l'ébullition, ou par l'immersion dans de l'eau acidulée par l'acide nitrique, et grâce à sa transparence on peut s'assurer, au moment de commencer l'injection, qu'elle ne contient pas de bulles d'air (voyez p. 627). Quant au liquide antiseptique des injections intra-utérines, vous^n 'oublierez pas, je l'espère, que j'emploie ici l'iode ou le permanganate de potasse, et que mes préférences sontpour l'iode, parce que tout en étant inoffensif, il est très actif (voyez p. 683).

Il me parait inutile d'ajouter quoi que ce soit à ce que j'ai dit, dans mes leçons précédentes, sur la prophylaxie des abcès du sein (voyez p. 735), et l'antisepsie relative à l'enfant nouveau-né (voyez p. 748 et suiv.).

En résumé, vous n'oublierez pas, avant tout, que sans une propreté parfaite l'antisepsie est illusoire. Vous vous efforcerez donc d'imposer à toute votre clientèle une propreté irréprochable, et il vous sera alors facile de faire de la bonne antisepsie, même si votre outillage est incomplet.

Pour résumer ce qui a trait à l'antisepsie, je dirai : mieux vaut une antisepsie bien faite avec un antiseptique de médiocre valeur, qu'une antisepsie imparfaite avec un bon antiseptique- Propreté aseptique d'abord, antisepsie ensuite.

Je viens d'exposer longuement tout ce qui est relatif à l'antisepsie obstétricale dans la clientèle des médecins, et mon sujet parait épuisé. Cependant, il me reste encore à vous parler de l'antisepsie par les sages-femmes, car elles font un très grand nombre d'accouchements, et en votre qualité de médecins vous aurez souvent à les conseiller nu à les guider. Mais, comme il ne peut y avoir deux manières de pratiquer l'antisepsie, l'une pour les médecins, l'autre pour les sagesfemmes, je serai très bref, afin de ne pas revenir inutilement sur ce que j'ai déjà dit (voyez p. 787 à 803).

Au point de vue où je me place aujourd'hui, les statistiques, relatives à la mortalité des femmes en couches sont éloquentes et constituent une source précieuse d'enseignement. Elles établissent, en effet, qu'autrefois, quand on ne savait pas se mettre en garde contre les dangers de la contagion, la mortalité des parturientes, par fièvre puerpérale, était surtout considérable dans les maternités, moindre dans la ville, grâce à l'éloignement et à l'isolement relatifs des femmes, relativement plus faible dans les campagnes, tandis que la proportion est actuellement renversée (voyez p. 792). Or, dans la clientèle des villes et de la campagne, les accouchements sont faits en très grand nombre par les sages-femmes, qui trop souvent sont routinières, et là on a le malheur d'observer encore des épidémies puerpérales. Dans les petites localités, il est aisé de suivre pas à pas l'évolution du mal, et celui-ci ne sévit parfois que dans la clientèle d'une sage-femme, qui marque partout son passage.

En 1858, Paul Dubois, dans un remarquable discours à l'Académie de médecine, a cité un grand nombre d'épidémies de fièvre puerpérale développées, en divers pays, dans la clientèle d'une même personne, médecin ou sage-femme. M. Budin,

dans un excellent rapport lu à l'Académie de médecine en 1890, a cité plusieurs faits analogues, et vous en trouverez encore d'autres qui ont été communiqués à la Société de médecine pratique par le Dr Vandernabeele (1). Je pourrais, moimême, y ajouter un assez grand nombre d'exemples, mais je vous en sig-nalerai seulement quatre, qui sont tout récents.

1° Un médecin de province, que je rencontrai fortuitement dans un compartiment de chemin de fer, au retour des vacances de Pâques de l'année 1890, m'apprit que, dans la circonscription de sa clientèle, sept femmes venaient de succomber à la lièvre puerpérale ; or toutes avaient été accouchées par la même sage-femme, et l'épidémie cessa quand, sur les représentations sévères qui lui furent faites, cette sage-femme sut enfin recourir à la liqueur de Van Swieten.

2° J'ai reçu, à la date du 14 mai 1890, la lettre suivante, qui me fut adressée par un médecin de Seine-et-Oise. Je vous en donne les termes exacts : « J'ai été appelé la semaine dernière auprès d'une jeune femme accouchée depuis cinq jours, qui était atteinte de septicémie puerpérale à forme grave, généralisée. Elle succomba lors de ma deuxième visite, malgré les injections utérines et tous les soins que réclamait son état. En interrogeant la sage-femme, que je trouvai auprès de la malade, j'appris qu'elle avait accouché cette jeune femme quarante-huit heures après la mort d'une autre femme, qu'elle avait également assistée, et qui était morte de septicémie quatre jours après l'accouchement. La sage-femme avoua qu'après la mort de la première accouchée, elle ne s'était pas désinfectée, et n'avait pas changé de vêtements. Je me suis donc permis, en présence de ce commencement d'épidémie de fièvre puerpérale, de faire des reproches à la sage-femme, de lui dire de se désinfecter, elle et ses vêtements, de s'abstenir

(1) Vandernabeele. Transmission de la fièvre puerpérale par les sagesfemmes. De la possibilité d'exclure temporairement de la pratique obstétricale les sages-femmes ayant transmis l'infection. Journal de médecine de Paris,

de faire, pendant quelque temps, des accouchements. Or cette sage-femme* à qui je croyais avoir rendu un service, prétend être lésée dans ses intérêts et menace de me poursuivre, etc. » Si pareille poursuite avait eu lieu, elle aurait infailliblement abouti à la condamnation, non pas du médecin, mais de la sage-femme.

3° Au mois de mars 1890, le tribunal correctionnel de Lorient a condamné à sixmois d'emprisonnement et à 50 francs d'amende une sage-femme coupable de négligence, imprudence et inattention, ces fautes ayant occasionné la mort de quatre femmes par septicémie puerpérale (1).

4° En 1892, M. Maygriorm'a communiqué les faits suivants : Quelques semaines auparavant, trois femmes enceintes, bien portantes et arrivées au terme de leur grossesse, entrèrent presque en même temps chez une sage-femme de Paris, et y accouchèrent normalement ; toutes trois cependant succombèrent en quelques jours à la fièvre puerpérale. Pendant leur maladie, une quatrième victime se présenta chez la même sagefemme ; celle-ci l'examina sans avoir pris aucune précaution antiseptique, et l'envoya ensuite chez une autre sage-femme, où la malheureuse mourut bientôt, emportée aussi par l'infection puerpérale (2).

Gomment mettre fin à un état de choses aussi déplorable ? La question a été agitée dans divers pays, et dans plusieurs d'entre eux les sages-femmes ont été placées sous la surveillance de médecins désignés pour cet office, et astreintes à la pratique de l'antisepsie, sous peine d'être suspendues dans l'exercice de leur profession, ou condamnées à des amendes ou à de la prison.

En 1882, la Société médicale du district de Stralsund (Poméranie) envoya aux sages-femmes de ci; district des

(1) Semaine médicale, 1890. Annexes, p. LXII.

(2) ÏARNIER. Annale* de la, Société obstétricale de France; séance du 21 avril 18112, p. 13.

instructions ayant pour but de les contraindre à l'emploi de l'antisepsie comme prophylaxie de la fièvre puerpérale (1).

A Paris, depuis le 1er novembre 1882, l'Assistance publique fournit de l'acide phéniquc et du sublimé aux sages-femmes agréées, chez lesquelles elle envoie les femmes en travail, lorsqu'il n'y a plus de lits vacants dans les services hospitaliers d'accouchements.

En Saxe, l'antisepsie est obligatoire pour les sages-femmes, depuis le 25 mars 1885 (2).

Un règlement analogue est en vigueur dans le Luxembourg depuis le 29 novembre 1886 (3).

Le ministère des affaires médicales, en Prusse, a publié en 1888, sur le même sujet, une instruction détaillée à laquelle les sages-femmes sont obligées de se conformer (4).

M. le ministre de l'intérieur a donc été bien inspiré, quand il a demandé, en 1889, à l'Académie de médecine de Paris, son avis sur l'opportunité d'autoriser les sages -femmes à prescrire les antiseptiques.

La question ainsi posée était, pour ainsi dire, résolue d'avance ; d'ailleurs, les magistrats semblent vouloir entrer, je vous l'ai dit il y a quelques instants, dans une voie nouvelle, puisqu'ils poursuivent et condamnent les sagesfemmes qui n'ont pas observé les précautions antiseptiques. Il serait donc souverainement injuste de reprocher aux sagesfemmes leurs désastres, si on leur refusait les moyens de les conjurer.

Au point de vue de l'antisepsie, les sages-femmes doivent, autant que possible, se conduire comme vous le feriez vousmêmes. Elles s'assureront donc que la chambre de l'accou-

(1) Journal d'accouchements de Liège, 1882, p. 92.

(2) Budin. Bulletin de V Académie de médecine de Paris, 4 février 1S90, p. 153. (8) Instructions pour les sages-femmes publiées par la Commission médicale

■de la province de Luxembourg. Journal d'accouchements de Liège, 1889, p. 159, 169, 181.

(4) Journal d'accouchemoits de Liège, 1889, p. 225.

chée est spacieuse, saine, facile à chauffer, facile à ventiler. Elles veilleront à ce que les rideaux des lits et des fenêtres, à ce que les tapis, quand il y en a, soient supprimés ou réduits de nombre, ou tout au moins nettoyés. J'ajoute que si le battage des tentures n'était pas fait plusieurs jours avant le début de l'accouchement, ce battage serait dangereux au dernier moment, à cause des poussières qu'il soulève (voyez p. 789).

Le sol doit être balayé, ou mieux, lavé; enfin, si l'on a le choix, la parturiente sera mise dans une chambre un peu distante des cabinets d'aisance, et si ce voisinage est inévitable, au moins faut-il désinfecter ces cabinets avec de l'acide phénique, du chlorure de chaux, du sulfate de cuivre, etc., besogne trop souvent négligée dans la plupart des appartements (voyez p. 790).

S'il y a quelque foyer de putréfaction à proximité, boîtes à ordures, boites à déchets, comme on en trouve chez les bouchers, par exemple, il faut évacuer au plus vite ces matériaux de corruption, et désinfecter en conséquence (voyez p. 791).

Avant tout, les mains, les ongles et les avant-bras des sages-femmes seront d'une propreté irréprochable. 11 faut donc absolument que leurs mains soient scrupuleusement lavées, savonnées, brossées (la brosse mérite la place d'honneur dans la trousse obstétricale des sages-femmes), puis frottées à l'esprit-de-vin qui dissout bien les matières grasses, et enfin baignées dans un antiseptique puissant. Aucun ne vaut pour cet objet les solutions de sublimé (p. 338 à 356).

Les vêtements des sages-femmes seront tenus très propres et souvent changés; ils doivent être, pendant l'accouchement, recouverts par un grand tablier de toile qui enveloppe presque toute la robe et le corsage, et par des manches en toile blanche, faciles à laver et à remplacer; mieux vaudrait encore les recouvrir de grandes blouses de toile (voyez p. 338). Les vêtements ainsi protégés risquent moins d'être souillés par du sang, du liquide amniotique, ou des mucosités, et les

accouchées sont mieux défendues contre un contact qui serait dangereux pour elles.

Si la sage-femme a dû soigner une femme atteinte d'accidents puerpéraux graves, elle doit redoubler de précautions, tenir plus que jamais ses mains en état d'asepsie parfaite, veiller soigneusement à la propreté de ses cheveux et même les laver avec la liqueur de Van Swieten, se faire sur tout le corps de larges et nombreuses ablutions, ou recourir aux grands bains avec le sublimé (15 grammes de sublimé pour un bain). Quant aux vêtements, s'ils ne sont pas brûlés, ils devront être mis de côté, étuvés ou lavés. Indépendamment de tous ces moyens de désinfection, il est nécessaire que la sage-femme s'abstienne pendant quelques jours de faire des accouchements et de voir des accouchées (voyez p. 798).

Mais il faut encore que les sages-femmes sachent bien que le pus, d'où qu'il vienne, s'il en reste quelques globules attachés à leur doigts, alors même que ces globules seraient invisibles, peut être une cause de fièvre puerpérale. Un furoncle, un bouton ou uneécorchure en suppuration, surtout s'ils siègent à la main, constituent une source de dangers ; il en est de même, à plus forte raison, pour une tourniole ou un panaris. Les sages-femmes doivent donc veiller avec la plus grande attention à l'intégrité de leurs mains, et cesser de faire des accouchements, toutes les fois qu'elles y constatent de la suppuration, si petite qu'elle soit. J'ajouterai encore que chez elles une leucorrhée vaginale peut être une cause d'infection pour leurs clientes ; je crois du moins avoir vu un exemple de cette contamination, et je n'ai pas besoin de dire à quelles précautions une sage-femme devrait s'astreindre en pareil cas.

Les instruments usités dans la pratique des sages-femmes sont peu nombreux : un iiijecteur, une canule à injection, une sonde pour le cathétérisme vésical, des ciseaux pour couper le cordon ombilical, du fil à ligature, des vaccinostyles.

L'injecteur le plus simple est le meilleur : c'est pourquoi, à défaut d'un injecteur en verre ou en tôle émaillée, je recommande un vase quelconque en verre ou en faïence, et un tube en caoutchouc faisant siphon (vovez p. 802). L'injecteur, quel qu'il soit , sera tenu très proprement , bien qu'il n'entre avec l'accouchée qu'en rapport médiat. Quant au tube de caoutchouc, il sera nécessaire de le faire bouillir chaque fois qu'il aura servi.

Il faut à chaque accouchée une canule qui lui soit personnelle, et ne serve qu'à elle. La meilleure est la canule en verre, qu'on laissera tremper en permanence dans un bain de sublimé ou d'acide nitrique étendu.

Les sondes pour le cathétérisme vésical seront de préférence en caoutchouc, ou en gomme élastique, pendant la grossesse et l'accouchement ; en verre, pendant les suites de couches. Elles ne doivent jamais être employées sans qu'on les ait fait préalablement bouillir. Si les sondes sont en métal, on ne doit s'en servir qu'après les avoir flambées à l'alcool. On peut encore les laisser baigner dans une solution forte d'acide phénique à 5 p. 100.

Les ciseaux destinés à couper le cordon ombilical seront passés à la flamme de l'alcool, afin de bien les aseptiser. Le fil à ligature destiné au cordon ombilical, aura été aseptisé par l'ébullition, et sera conservé dans une solution de sublimé.

Des vaccino-styles feront partie de la trousse de la sagefemme, et un vaceino-style ne devra servir qu'à un seul enfant (voyez p. 785); après quoi, il sera jeté au feu.

Le cordon ombilical, lié et sectionné, sera bien nettoyé, puis emmailloté dans un petit paquet d'étoupe ou d'ouate préparée antiseptiquement avec le sublimé (voyez p. 750).

Le lavage des yeux des nouveau-nés est aussi d'une très grande importance. Je ne pense pourtant pas qu'il faille enjoindre aux sages-femmes de toujours faire aux nouveaunés des instillations oculaires au nitrate d'argent, à cause

des abus auxquels cette pratique pourrait donner lieu. Mais il est nécessaire qu'immédiatement après l'accouchement, et avant tout autre soin, les yeux des enfants soient lavés avec de l'eau tiède préalablement bouillie, ou de l'eau boriquée, et il est bon qu'ensuite on fasse tomber deux ou trois gouttes de jus de citron entre les paupières, ou qu'on y projette de la poudre d'iodoforme (voyez p. 779).

J'arrive maintenant aux soins à donner à la femme pendant la grossesse, l'accouchement et les suites de couches.

Tout d'abord, les sages-femmes ne devront jamais pratiquer le toucher vaginal sans avoir au préalable pris deux précautions indispensables, c'est-à-dire avoir aseptisé la vulve de leur cliente et, en second lieu, s'être lavé, savonné et brossé les mains, surtout autour des ongles, dans une solution de sublimé. Elles lubrifieront ensuite leurs doigts avec de la vaseline additionnée de sublimé à 1 p. 1000.

Dans les jours qui précèdent l'accouchement, les femmes feront, chaque jour, au moins deux injections vaginales antiseptiques, surtout quand il existe de la vaginite. — Au début du travail de l'accouchement, la région génitale externe et les régions voisines seront minutieusement savonnées et lavées antiseptiquement. — Pendant l'accouchement, les sages-femmes feront elles-mêmes à leurs clientes des injections vaginales profondes, qu'elles répéteront toutes les quatre ou toutes les six heures. Ces injections ont pour double but de sauvegarder la santé de la mère et de prévenir l'ophtalmie purulente chez l'enfant. Enfin, pendant toute la période puerpérale, il est nécessaire de faire quotidiennement plusieurs toilettes génitales et, du moins à mon avis, deux injections vaginales avec un litre de solution antiseptique ; certaines indications sur lesquelles je n'ai pas à revenir en ce moment (voyez p. 507, 600, 604), doivent même faire augmenter le nombre et l'abondance des injections.

Mais avec quel liquide faudra-t-il pratiquer ces injections ?

C'est, à vrai dire, sur ce point précis que portait la question posée par le ministre de l'intérieur à l'Académie de médecine.

Je vous ai démontré, je pense, dans plusieurs de mes leçons précédentes (voyez p. 65 et 118), que l'eau ordinaire ou même bouillie est insuffisante pour réaliser l'asepsie, à plus forte raison l'antisepsie. Il faut donc ajouter à l'eau un agent antiseptique. Quel sera celui-ci ?

Dans la discussion qui s'est élevée au sein de l'Académie à propos du rapport de M. Budin, M. Charpentier a demandé qu'on ne précisât point la nature de l'antiseptique à imposer aux sages-femmes, laissant à chacune d'elles le soin et la responsabilité de choisir d'après les circonstances.

On peut objecter à cette manière de voir, que les sagesfemmes, un peu désorientées par le grand nombre des agents soumis à leur appréciation, sans connaissances théoriques suffisantes pour faire un choix judicieux, iraient à l'aventure d'un antiseptique à l'autre, se décidant en fin de compte pour l'antiseptique dont la notoriété serait la plus bruyante, sinon la mieux méritée. Du trouble serait jeté dans leur esprit; la dose convenable pour chaque antiseptique serait confondue par elles avec une autre dose, et l'on aurait bientôt à déplorer les effets de cette confusion.

L'Académie a d'ailleurs décidé qu'un seul antiseptique serait mis à la disposition des sages-femmes, et que celui-ci serait le sublimé corrosif sous une certaine formule (voir plus loin, p. 816). En prenant cette décision, l'Académie a certainement fait une œuvre utile; mais celle-ci est-elle à l'abri de toute critique? C'est ce que nous allons examiner ensemble.

J'ai dit pourquoi il ne faut pas donner aux sages-femmes l'autorisation d'employer tous les antiseptiques ; mais, à mon avis, il faudrait mettre à leur disposition au moins deux antiseptiques, et de préférence ceux qui sont efficaces, bon marché, faciles à manier et a transporter, d'une dissolution rapide, enfin inoffensifs si faire se peut. Il est inutile, je pense, de vous expliquer les raisons de ces desiderata; je

vous dirai seulement que, relativement à la facilité du transport, les antiseptiques en paquets de petit volume sont bien préférables à toutes les solutions, qui nécessitent des flacons ou des bouteilles.

Précédemment, je vous ai longuement exposé les avantages et les inconvénients des différents antiseptiques (voyez p. 173 à 334) ; ici, je n'aurai donc qu'à vous les rappeler brièvement.

V acide borique et le naphtol n'ont qu'un pouvoir antiseptique médiocre, et ils ne répondent en aucune manière à la condition d'efficacité requise.

Uacide phénique, doyen des antiseptiques, en possession d'une excellente renommée bien méritée, est un microbicide puissant à doses élevées ; ses mérites incontestables ont, d'ailleurs, été bien mis en évidence par M. Guéniot, à la tribune de l'Académie. Je vous ai dit également quel était le meilleur mode d'emploi de cet agent antiseptique (voyez p. 188). Malheureusement, l'acide phônique présente des inconvénients nombreux, sur lesquels j'ai assez insisté (voyez p. 181) pour n'avoir pas à y revenir ici. Je conclurai donc que l'acide phénique ne doit pas être employé par les sagesfemmes, car il est d'un prix de revient assez élevé, d'un transport embarrassant, à cause des flacons qui doivent le contenir ; enfin il est toxique pour les enfants et il n'est même pas exempt de danger pour les accouchées chez lesquelles on a vu se produire des accidents d'empoisonnement inquiétants.

Parmi les autres substances antiseptiques, je n'en vois plus que trois réunissant, à mon sens, les qualités indispensables, et dont les titres peuvent être mis en balance. Ce sont : le permanganate de potasse, le bichlorure de mercure et le sulfate de cuivre.

Le permanganate de potasse, dont j'use de longue date, employé à la dose de 0,50 centigrammes par litre, rend de très bons services. Il peut être mis en paquets; il se dissout rapidement dans l'eau ; il n'est pas toxique. La clinique m'a depuis longtemps convaincu de sa grande valeur antiseptique

et désinfectante. Malheureusement il salit abominablement et les linges et les mains ; il attaque même les cuvettes et récipients de faïence; enfin il se décompose assez rapidement à l'air. J'y ai recours cependant volontiers à l'hôpital, mais il est difficile de l'imposer aux sages-femmes, qui ne l'emploieraient pas volontiers en clientèle par crainte de détériorer les linges et les vêtements, et à cause de la coloration brune que le permanganate donne aux mains des personnes qui le manient.

Le biclilorure de mercure est de beaucoup supérieur ; il est facile à conserver en petits paquets, très facile à transporter et à faire dissoudre avec l'addition d'un peu de sel marin, ou de chlorhydrate d'ammoniaque, ou encore d'acide tartrique, toutes substances à très bon marché ; il est presque indispensable pour le lavage antiseptique des mains; mais estil inoffensif ? Hélas ! non. Je vous ai dit qu'on relève aujourd'hui dix-sept cas mortels d'intoxication par le sublimé, dont voici la répartition : quinze cas après injections intra-utérines; deux cas seulement après injections vaginales. Or, c'est par centaines de mille que se comptent les nouvelles accouchées soignées par le sublimé en injections vaginales. On peut donc dire que le danger sera relativement petit entre les mains des sages-femmes, qui n'ont pas à recourir, de leur propre initiative, aux injections intra-utérines. D'autre part, il s'agit d'un antiseptique qui laisse trop loin derrière lui tous les antiseptiques proposés à sa place, pour qu'on puisse en priver la clientèle des sages-femmes.

Quant au sulfate de cuivre, il a beaucoup de qualités. Il se trouve partout; il n'est pas cher; il se dissout vite et bien; naturellement coloré et possédant une saveur amère insupportable, il met à l'abri des dangers d'empoisonnement ; il s'oppose avec une grande eflicacité au développement des streptocoques. La solution à 10 p. 1000 altère les mains de ceux qui l'emploient, et irrite les parties génitales des accouchées ; mais à la dose de 5 p. 1000, ces inconvénients disparaissent, et l'on ne peut guère lui reprocher que la production

d'une sorte de tannage rendant rugueuses les parois du vagin, qui se prêtent alors mal à l'introduction du doigt et de la canule, si l'on veut pratiquer une injection intra-utérine.

De telle sorte qu'à la fin de ce recensement, si l'on élimine le permanganate de potasse, à cause de son pouvoir colorant, nous ne conservons plus que deux antiseptiques, le bichlorure de mercure et le sulfate de cuivre, qui certes ne sont pas égaux en efficacité, mais qui tous deux présentent une grosse somme d'avantages.

Le sublimé est le meilleur antiseptique, mais il est toxique. Le sulfate de cuivre, employé en toilettes vulvaires et en injections vaginales, n'est à redouter ni pour les femmes, ni pour leur entourage. Pourquoi dès lors ne pas accorder aux sages-femmes l'emploi de ces deux substances ?

L'Académie n'en a pas jugé ainsi. Elle a pensé, et je partage cet avis, qu'il ne fallait pas priver les accoucheuses de l'emploi du sublimé, qu'on considère à bon droit comme le plus puissant des antiseptiques, et qui est à peu près indispensable pour la bonne asepsie des mains; mais, elle a craint de jeter de la confusion dans l'esprit des sages-femmes, si elle leur laissait un libre choix parmi plusieurs antiseptiques. Elle leur a donc accordé l'autorisation de prescrire le sublimé, à l'exclusion de tout autre antiseptique.

Sans doute, je comprends toute la valeur des considérations qui ont guidé l'Académie ; mais il ne faut pas oublier qu'il y a des contre-indications formelles à l'emploi du sublimé. Que fera la sage-femme en présence, par exemple, d'une de ses clientes profondément anémiée, soit par une hémorrhagie, soit par l'évolution de quelque affection organique, ou chez une albuminurique, ou encore chez une femme qui présentera déjà des symptômes d'intoxication après quelques injections de sublimé ?

Nous savons avec quel soin il faut, dans tous ces états, s'abstenir rigoureusement de toute injection mercurielle. Comment feront les sages-femmes, moins habiles assurément

que les médecins à reconnaître ces divers états ? Si elles prolongent les injections au sublimé, elles exposeront leurs malades à une intoxication ; si elles cessent purement et simplement les injections, leurs malades sont exposées à mourir infectées.

On objecte que, dans l'incertitude, la sage-femme fera appeler un médecin qui, en connaissance de cause et sous sa responsabilité, déterminera la conduite à tenir. Le médecin habite souvent bien loin du hameau où on l'appelle, et ne peut s'y rendre qu'après vingt-quatre ou trente-six heures ; souvent aussi les relations professionnelles sont tendues entre le médecin et la sage-femme, et alors celle-ci, n'aimant guère en référer au médecin, ne s'y résoudra qu'en cas d'absolue nécessité, et parfois ce sera trop tard.

Si encore la sage-femme est appelée dans une famille opposée, de parti pris, aux sels de mercure, que fera-t-elle .' Vous n'ignorez pas d'ailleurs qu'un certain nombre de médecins, trop timorés peut-être, sont hostiles à l'emploi du sublimé comme antiseptique. Comment fera la sage-femme, et à quelles critiques ne sera-t-elle pas exposée, si les médecins de sa localité partagent cette manière de voir ?

Pour toutes ces raisons, je crois qu'il serait bon que les sages-femmes fussent autorisées à prescrire soit le sublimé, soit le sulfate de cuivre.

Examinons maintenant, pour le sublimé, la formule recommandée par l'Académie, et que les pharmaciens, par décret en date du 9 juillet 1890, sont autorisés à délivrer aux sages-femmes (1). Vous savez quelle est cette formule : sublimé, 0 gr. 25; acide tartrique, 1 gr. ; solution alcoolique de carmin d'indigo à 5 p. 100, 1 goutte) à dissoudre dans un litre d'eau).

Est-il utile de porter la dose de sublimé à 0 gr. 25 quand on agit aussi efficacement avec 0,20 centigrammes, ainsi que me l'a démontré la pratique, sur des milliers de cas, soit à la

(1) Bulletin de l' Académie de médecine (séance du 5 mai 1891), p. 690.

Maternité, soit à la Clinique, et que me l'ont encore récemment prouvé les expériences de laboratoire que nous avons publiées, M. Vigual et moi (voyez p. 211). Les solutions au titre de 0,20 centigrammes m'ont suffi alors que je dissolvais le bichlorure avec de l'alcool ou du chlorhydrate d'ammoniaque. Or, comme l'acide tartrique, employé comme dissolvant, renforce encore la toxicité du sublimé en s'opposant à la formation des albuminates de mercure, il n'y a aucune raison pour porter la dose de 0,20 à 0,25 centigrammes. Mieux eût valu, selon moi, s'en tenir à la dose de 0,20 centigrammes, qui avait fait ses preuves. Je l'ai dit et répété à la Commission do l'Académie, dont je faisais partie, mais ma manière de voir n'a pas été acceptée, et il n'en a même pas été fait mention dans le rapport présenté à l'Académie.

En résumé, je regrette que les sages-femmes ne soient pas autorisées à prescrire deux antiseptiques au moins. C'est l'opinion que j'ai soutenue à plusieurs reprises devant la Commission de l'Académie, mais mes efforts ont été inutiles et mon avis n'a pas été partagé par mes collègues. Je le regrette d'autant plus que bon nombre de médecins ont pensé, bien à tort, que c'était à mon instigation que le bichlorure de mercure avait été le seul antiseptique octroyé aux sages-femmes. Je tiens donc à rétablir la vérité, afin de dégager ma responsabilité.

En réalité, si mon avis avait prévalu, les sages-femmes auraient été autorisées à se faire délivrer deux antiseptiques : le sublimé, par paquets de 0,20 centigrammes pour un litre d'eau ; le sulfate de cuivre, par paquets de 5 grammes. J'y ajouterais même volontiers le permanganate de potasse, par paquets de 0,50 centigrammes; mais je suis bien persuadé, d'ailleurs , que ce dernier antiseptique serait rarement employé, à cause des taches qu'il laisse sur le linge et les mains.

Tous ces paquets, aussi bien pour le sublimé et le sulfate de cuivre que pour le permanganate de potasse, seraient pré-

TARXIER.

parés et délivrés par le pharmacien, de telle sorte que les sages-femmes ne seraient pas exposées à une erreur de dosage, puisqu'elles n'auraient qu'à faire dissoudre un de ces paquets dans un litre d'eau.

Dans ce qui précède, j'ai passé en revue les soins antiseptiques auxquels une sage-femme est astreinte, lorsque ses accouchées sont bien portantes. Mais comment peut-elle être certaine que la santé de ses clientes ne court aucun risque ? Chez une nouvelle accouchée très bien portante, la température axillaire n'atteint jamais 38 degrés (voyez p. 584 à 585); toute sage-femme est donc tenue de bien connaître le maniement du thermomètre médical, afin de prendre très exactement, à chacune de ses visites, la température de ses accouchées. Si cette température monte et reste pendant quelques heures à 38 degrés, ou au-dessus, elle doit appeler un médecin, sans aucun retard. Dans ces circonstances, en effet, l'intervention d'un médecin est nécessaire pour deux raisons : d'une part les maladies puerpérales ont une marche rapide, et les sagesfemmes n'ont pas reçu une instruction professionnelle suilisante pour diriger leur traitement; d'autre part, il semble résulter de la discussion soulevée ù l'Académie de médecine, en 1890, qu'elles ne sont pas même autorisées à faire des injections intra-utérines sans l'avis formel d'un médecin.

C'est donc à vous, Messieurs, qu'il appartiendra de diriger les sages-femmes, lorsque leurs nouvelles accouchées tomberont malades. Vous le ferez avec fermeté et bienveillance ; c'est pour vous un double devoir.