OBSERVATION IX

Colleville. (France médicale 1884). Gangrène symétrique des extrémités d’origine rhumatismale.

La nommée M... (Alphonsine) ménagère âgée de 23 ans, entre le 4° mai 1883, salle Ste-Bazile, lit n° 3, sortie le 5 mars

Pr OS

Antécédents. — Santé habituellement chélive, cependant aucune maladie antérieure bien caractérisée. Père rhumatisant, mort de complications cardiaques ; mère tuberculeuse.

Les règles apparues à 13 ans sont habituellement irrégulières.

Elle a quatre enfants dont deux jumeaux, bien portants. Les autres morts rapidement de faiblesse congénitale.

Le 20 avril. -— Sans causes déterminées, la malade a commencé à souffrir de la gorge, avec difficulté dans la déglutilion. Elle nourissait son enfant dernier né, âgé de 18 mois, et veut

continuer l'allaitement malgré son état.

4x mai. — Sur l'avis d’un médecin consulté, elle entre à l’hôpital. On constate l’existence d’une angine tonsillaire à jorme gangréneuse, ayant produit la destruction de la plus grande partie de l’amygdale droite. Celle-ci est remplacée par une excavation irrégulière anfractueuse couverte d’une matière pultacée noirâtre et félide. Ganglion sous-mazxillaire très gros.

Le 8. — L'’angine est à peu près guérie. Mais, douleurs vives au niveau des articulations des coudes, des poignets. et surtout

des genoux, sans rougeur ni tuméfaction bien appréciables.

Le 9.— Douleurs plus vives et mouvements très pénibles.

Epanchement léger dans le genou droit. T. 398.

Le 10. — Sous l'influence d’un traitement approprié, les dou-

leurs sont moins vives. T. 38°8.

Le 12. — Les douleurs ont disparu. T. 378. Mais, durant la nuit, la malade a éprouvé sans causes connues une sensation d'abord de frémissements, puis de fourmillements, et de piqures d'aiguilles à l'extrémité du médius droit: la même sensalion

a gagné l'index da mème côté ; peu après la malade a éprouvé

Sn des douleurs analogues dans la dernière phalange de quelques doigts gauches. l

Le matin on constate : le médius droit refroidi et douloureux complètement insensible au chatouillement et à la piqûre, présente à son extrémité libre, une coloration d’un bleu noirâtre, coloration qui occupe toute l’éteadue de la dernière phalange et qui s'étend sur la face palmaire jusqu'à l'union de la deuxième phalange avec la première.

La même coloration existe au niveau de l’index.

Cyanose également du pouce, de l’index et de l’auriculaire de la main gauche. La circulation paraît se faire régulièrement, les battements des radiales et cubitales sont parfaitement perceptibles. |

Le 13. — Les phénomènes s’accusent : teinte hortensia du côté droit, anesthésie absolue et refroidissement dans la région de la phalangette. Index et pouce : hyperesthésie au contraire et léger refroidissement. Rien aux pieds,

Le 14. — La dernière phalange du médius a pris une coloration brune et un peu noirâtlre avec la consistance et la température du parchemin humide. A la main gauche, tous les doigts sauf l’auriculaire, présentent au niveau de la pulpe, des taches irrégulières bleuâtres, extrêmement légères. La pulpe est très douloureuse à la pression. Douleurs vives et fourmillements très pénibles des doigts, du médius droit les douleurs remontent, d’après la malade, jusqu’au coude.

Le 15. — La phalangetie du médius est entièrement noire, anesthésie, par contre, hyperesthésie des régions voisines.

Le 19. — La délimination des escharres se fait assez rapidement à la main droite, mais, à la main gauche, il semble y

avoir encore des contractures vaso-motrices intermittentes.

A certains moments, la main devient froide, puis la malade éprouve des fourmillements douloureux très intenses suivis de retours dé chaleur. Les petites plaques escharrotiques qui occupent.le bout des doigts, ne semblent pas s’accroître.

4 juin. — État général excellent. Le malade se lève. Des phlyctènes pleines d’une sérosité sanguinvlente se sont montrées sur ]a limite du médius droit. Le sillon éliminateur se dessine en arrière au niveau de l'articulation phalangino-phalangettienne et se dirigeant obliquement en avant au niveau du pli artieuaire phalango-phalanginien. Le doigt, à ce niveau, est effilé, desséché, momifié. L’ongle est comme mort au niveau des faces palmaires des dernières phalanges des autres doists, il y a des plaques escharrotiques superficielles plus ou moins étendues ; mais, en somme, limitées à la partie superficielle du derme. On perçoil toujours les battements de la radiale, pas d’élaneements ni de troubles de la sensibilité dans les autres doigts atteints. On peut enfoncer une épingle dans le médius jusqu’à l'os sans que ja malade accuse aucune souffrance. Au contraire, la piqûre est sentie, après l'introduction d’un demi-centimètre environ de l’épingle au niveau des autres plaques.

5 juin. — Sortie de l'hôpital,

Dans le courant de juillet, la malade est revue, On constate que la phalangette du médius droit est tombée spontanément et que la cicatrisation s'étant faite d’une façon vicieuse, les extrémités de la phalangine venaient faire hernie au niveau de la

cicatrice. Les autres doigts atteints sont restés à peu près dans

le même état,

OBSEKVATION X

Hyde et Pôvell. Bristish medical Journal, 1886. (Traduite dans la thèse de Defrance).

Gangrène symétrique, suite de diphtérie.

Le malade est un officier instructeur de police, âgé de 48 ans, sans antécédents morbides. Il est atteint de la diphtérie en mai 1884. Trois semaines plus tard, durant la convalescence, le nez devient bleu et enflé; au deuxième mois, œdème de la pulpe des doigts de la main droite et des pavillons des oreilles. La semaine suivante des lésions semblables se manifestent à l'index et à l’annulaire de la main gauche. Les douleurs sont très intenses. Au bout de lrois sernaines, les doigts atteints sont devenus absolument noirs. Puis, la teinte noire semble reculer et se termine au milieu des phalangines; là des phlyétènes se forment à la limite de la région mortifiée. Un peu plus tard, des taches noires ont apparu aux deuxième et troisième orteils droits et le long du bord externe du pied droit. La langue s’enfle, devient livide avec une ulcération à la pointe.

Examen le 14 juillet. — Le sujeb est robuste, bien que très amaigri par la diphtérie. La phalangette et une partie de la phalangine des quatre derniers doigts de la main droite, ainsi que les deux derniers de la main gauche sont noirs et complètement momifiés. Les autres doigts de la main gauche et les deux pouces sont froids, comme vernissés à la surface et d’une teinte rouge sombre à l'extrémité. Aux pieds, les phalangettes des deuxième et troisième orteils droits sont aussi sphacélés ; ici, la limite est peu nette ; on y trouve des phlyctènes. Le nez

est d’une teinte bleue et présente une eschare à droite seule-

ment. Les grandes douleurs ont cessé ; le sujet n’éprouve plus que des picotements dans les doigts par instants.

L'urine contient des traces d’albumine; mais, pas de cylindres, pas de sucre. Le nombre des leucocytes est peu élevé. Le malade part en congé en septembre. En octobre, on ampute les parties momifiées, aux doigts des mains. Un an plus tard»

le malade est revu en parfaite santé.

OBSERVATION XI (inédite).

Recueillie dans le service de M. le Dr Laurent. Due à l’obligeance de notre collègue Surrel.

Scarlatine hémorrhagique. Phénomènes d’asphyxie locale avec tendance au sphacèle survenus peu de jours avant la mort.

La nommée Dep..., âgée de 20 ans, domestique, entre à l’hôpital civil le 12 avril 1899, dans l'après-midi. Elle présente les signes nets d’une scarlatine : angine, éruption généralisée vineuse, fièvre intense. Nous interrogeons la malade et nous obtenons les renseignements suivants :

2 avril. — Aux environs de Pâques, un enfant est atteint d’angine dans la maison où elle servait comme domestique. Elle aide à le soigner. L’angine dure six jours. Au commencement de la maladie, on avait remarqué des boulons sur le corps de l’enfant. L’affection avait duré cinq à six jours.

Le samedi 8 avril. — La domestique tombe elle-même malade. Elle présente de la courbature, de la céphalée et une angine avec adénopathie sous-maxillaire.

Le 9 avril. — Elle est obligée de garder le lit. La température est de 39°4.

Le 10 avril. — Même état.

Le 11 avril. — L'éruplion commence aux bras, aux jambes,

NT à la poitrine. Le médecin traitant peut diagnostiquer une scarlatine.

Le 12. — La malade se décide à entrer à l'hôpital. Elle est admise salle Saint-Vincent, n° 8.

Temp. le soir : 49°5. Bain à 28°, On pratique de plus une injection préventive de sérum de Roux (10 cm. c.),

43 avril. — L'examen de la gorge nous montre : les deux amygdales et le sommet de la luette, recouvert d’un enduit pullacé ainsi que le fond de la gorge. Le visage est bouffi, la langue est rouge vineux, à la pointe et sur la ligne médiane, blanc sale sur les parties latérales.

La sensation de faiblesse et de courbature dont s’est plaint la malade dès le début semble accentuée aujourd’hui.

T. matin 40°3, P. 140. R. 35. Grâce à un bain à 28. T. le soir, 398 seulement, P. 130.

Constipation, lavement froid. Urines légèrement aibumineuses et en quantité normale.

14 avril. — Etat de la gorge a peu près stationnaire. La luette est légèrement bianche et encapuchonnée.

Début de desquama!ion sur le thorax, au cou et sur le visage. Adénopathie douloureuse des régions sterno-mastoïdiennes. Rien au cœur. Arthropathies des coudes. Constipation persistante. La peau prend une couleur violacée, dès ce jour. T. 38°2. P, 120. R. 25.

45 avril. — Les articulations sont moins douloureuses. Enduit pultacé persistant aux amygdales et au fond du pharynx. Langue rouge. T. 38° P. 120.

16 avril. — La desquamation continue à la face et au cou surtout, mais la rougeur de la peau persiste. Dans la nuit épistaxis

assez abondante.

LEMTR Ce

On pense à un scailatine hémorrhagique. La gorge est nettoyée, la langue toujours rouge. Les articulations des coudes sont de nouveau douloureuses. Bouffissure des yeux. Pouls très faible. Dépression considérable. Constipation. Injection de sérum artificiel, 250 cm.

17 avril. — La desquamation continue. Etat général très mauvais, dépression très accentuée, pouls faible, pas d'émission d'urine depuis 2 jours. Hoquet , délire, melœna. T. = 3%.

Enfin, notre attention aujourd’hui est attirée du côté des extrémités. La peau a pris depuis hier une teinte rougeâtre. Aux mains dont les doigts sont légèrement douloureux et engourdis ; cette teinte générale existe jusqu’au niveau des phalanges où les téguments prennent une teinte ‘ardoisée. Les doigls sont glacés.

Les pieds sont algides.A la face plantaire, on observe un léger ædème et un état asphyxique très marqué. Les gros orteils sont très cyanosés surtout à leur face plantaire.

18 avril. — Etat très grave, pouls filiforme, temp. 39:5, resp. 56. La peau à pris une teinte rouge intense, surtout au visage. Desquamation aux plis de flexionet aux fesses, par larges squames, avec léger suintement sanguinolent. Les deux paupières présentent à leur connexion, surtout à gauche, desexcorialions, elles sont épaissies et parcheminées et ne recouvrent qu’incomplètement le globe de l'œil.

Aux doigts, l’état de cyanose est plutôt atténué ; mais, du côté des orteils, les lésions se sont accentuées. On observe des plaques noirâtres, dures, sèches, à la face plantaire des deux pieds, les orteils sont noirs, durs, immobiles et douloureux, la gangrène est imminente.

A la face plantaire du gros orteil du côté gauche est apparue

ED — une grosse phlycetène, contenant un liquide séro-hémorrhagique, La sensibilité à la pression et à la douleur (piqûre d’épingle), est notablement émoussée.ll est difficile de percevoir nettement

les battements des pédieuses et des tibiales ; mais les batte.

ments des fémorales quoique affaiblis sont sensibles.

Malgré une injection de 500 gr. de sérum, une injection de caféine, l’état général devient de plus en plus mauvais. Dans l’après-midi,on doit sonder la malade, on obtient très peu d’urine.La malade meurt vers sept heures du soir dans le coma. Avant la mort la peau présentait une coloration lie de vin.

L’autopsie nous a été refusée.

OBSERVATION XII (personnelle)

Recueillie dans le service du Docteur de Lauréal.

Angine strepto-diphtérique probablement consécutive à une scarlatine.Troubles vaso-moteurs : œdème de la main droite, plaque cyanotique sus-pubienne, état syncopale des quatre extrémités. Gangrène des extrémités des doigts de la main gauche.Asphyxie locale consécutive.

Léon L..., âgé de 7 ans, entre le 16 mars 1899 à l'hôpital civil, salle St-Vincent. Il est envoyé par un médecin de la ville pour angine diphtérique.

De plus, depuis plusieurs jours, l'enfant Se plaint de douleurs

dans les mains et dans les pieds ; en particulier les doigts de la main gauche sont très sensibles et comme engourdis. . Le petit Léon est un enfant bien constitué, toutefois, à ce que nous à appris sa mère, il a toujours été plus frêle, plus délicat que ses frères et ses sœurs. Néanmoins, jamais il n’a élé malade, jamais il n’a eu le moindre malaise.

Si ce n’était limpaludisme qui a légèrement touché le père,

nn, on n'aurait à noter aucun antécédent pathologique chez les parents du petit malade. Ils ont eu cinq enfants, tous venus à terme, tous vivants et bien portants. La mère n’a jamais eu de fausses couches. Aucune hérédité nerveuse apparente. Aucun commémoratif, aucune lésion présente ne peuvent permettre de soupçonner la syphilis ou de penser à des accidents antérieurs d’origine rhumatismale.

Soldat en Algérie, le père a été successivement en garnison à Constantine, à Batna et dans larégion des plateaux. C’est dans cette dernière résidence qu’ila eu des accès de fièvres intermittentes, d’ailleurs très légers. Depuis son retour en France, il n’a eu que quelques accès dans les premiers mois qui ont suivi sa libération. Depuis, jamais il n’y a eu de rechute.

L’angine que présente l'enfant est au quatrième jour de son évolution. L'examen de l’arrière-gorge la montre tapissée de ‘fausses membranes grisâtres siégeant à droite un peu en avant . du pilier antérieur et sur le pilier antérieur lui-même. A gauche les fausses membranes moins étendues siègent sur le pilier antérieur. La luette est indemne, ainsi que la paroi postérieure du pharynx.

Sur la voûte palatine, on observe trois ulcérations lenticulaires. La langue est adynamique. Elle présente sur les bords et la face inférieure de la pointe quelques ulcérations. Les gencives sont recouvertes d’un enduit grisâtre sanguinolent. La muqueuse des lèvres est fendillée et l’on constate au-dessous de la commissure droite une ulcération du diamètre d’une pièce de un franc à contours irréguliers. Un peu au-dessus sur la joue, on voit une petite lésion lenticulaire centrée par une pelite tache noirâtre et bordée par un bourrelet blanc. Du nez

dont la racine est notablement élargie, probablement en raison

LS es

des lésions profondes, s'écoule une sanie fétide, avec débris de fausses membranes. Une adénite sous-maxillaire bilatérale complète l’angine.

Ce qui frappe tout d'abord, en examinant le petit malade, c'est l’état de contracture que présentent la nuque et le tronc. Etat de contracture persistant, avec par moments des soubresauts des tendons. D'après les renseignements que nous pouvons obtenir, cet opisthotonos existe depuis trois jours. Ce signe peu commun au cours de la diphtérie, allire particulièrement notre attention; car, il indique des centres nerveux fortement touchés par la toxine. Cependant l'examen du système nerveux ne nous donne alors rien de bien notable. Les pupilles sont légèrement dilatées; mais, l’accommodation est normale. On ne

trouve aucun signe de paralysie, ni de troubles visuels.

Le ventre est ballonné et très sensible à la pression. Pas de

selles depuis trois jours.

Les urines sont claires, sans dépôt, en quantité ordinaire ;

mais, contiennent de l’albumine en abondance.

Sur une hauteur de vingt centimètres, on observe à la région lombaire, un œdème assez notable. Le doigt y laisse une empreinte en godel et les plis du linge sont fortement marqués

dans les tissus infiltrés.

Au niveau des éminences thénar et hypothénar de la main droite on constate également un léger œdème. L'extension des doigts est incomplète et douloureuse, les articulations sont très sensibles sans présenter toutefois de gonflement. Les exlrémités sont glacées. Les doigts et les ortelis sont pâles, exsangues. Du côté gauche surtout le « doigt mort » est manifeste. L'en-

fant se plaint depuis quatre jours de douleurs très vives dans

= #3 = les pieds et dans les mains, surtout dans la main et le pied gauches.

L'auscultation et la percussion de la poitrine montrent des poumons et un cœur indemnes. Toutefois, P = 130, le pouls est imperceptible. R = 20. T = 39,8 (rectale).

Enfin, l’état général est très mauvais : la nutrition est très

défectueuse ; le teint est plombé, grisâtre, grande agitation.

Un examen microscopique extemporané nous montre des débris de fausses membranes contenant des bacilles de Lœfler nombreux, des streptocoques, quelques élragènes. Une culture ultérieure sur gélose devait nous confirmer pleinement ce premier examen. En conséquence, nous faisons immédiatement au pelit malade une injection hypodermique de 20 em. c. de sérum de Roux.

17 mars. — Etat à peu près stationaaire. Le ventre est encore ballonné et douloureux, et nous constatons que la peau de la région sus-pubienne, présente sur une surface grande comme la main, une tache cyanotique, diffuse, s’effaçant sous le doigt. Sa teinte violacée est l'indice certain d’une gêne de la circula- , tion des capillaires périphériques. Les doigts de la main gauche sont très douloureux. Quand on place la main malade en pleine lumière, le bord des doigts au lieu de présenter la teinte orangée habituelle, offre une teinte grisâtre. Les téguments sont de couleur bleuâtre au niveau des dernières phalanges. Les extrêmités restent glacées et exsangues. L'opisthotonos persiste. —

T. matin 39 soir 39° 2. Pouls toujours filiforme = 135. R = 95. 18 mars. — Du côté de la gorge les lésions ont peu varié, le: malin nous en extrayons &es fausses membranes sanguino-

lentes et fétides,

Les dl dé dei

Le Sugtai mi T

Sages

La contracture de la nuque et du tronc existe toujours, mais

. notablement atténuée.

Du côté des membres, les lésicns s'accentuent. Les extrémités sont toujours algides. Les dernières phalanges des doigts de la main gauche, sauf le pouce, sont aujourd’hui très cyanosées. Surtout cyanose sous-unguéale. Hyperesthésie généralisée. Temp. matin, 38', soir 39°5. P. 134. R.28.

Nouvelle injection de sérum de Roux (10 emc).

19 mars. — Etat stationnaire. T. matin 388, soir 396. Pouls, 120. Selles abondantes, vraie débâcle. Le ventre n’est plus ballonné et bien moins douloureux à la pression. La tache cyanotique que nous avions signalée au bas-ventre est atténuée.

Du côté des extrémités : à la main gauche, la cyanose est de plus en plus accusée. Les doigts sont raides comme des bâtons, et sont le siège de douleurs extrêmement vives. Les battements de la radiale et de la cubitale sont très perceptibles.

20 mars. — T. 38°, soir 39, P. 146. L’étal de contracture a presque disparu, par contre, faiblesse, prostration.

La cyanose a considérablement augmenté. La gangrène est imminente, la sensibilité au niveau des dernières phalanges est très obtuse, la piqûre d’épingle est à peine perçue. Battements artériels persistants.

21 mars. — Elat général plus satisfaisant. La température continue à osciller du matin au soir entre 38 et 39° P. 150. Aujourd’hui, l’élat syncopal des extrémités a disparu, tous les phénomènes se concentrent sur la main gauche, les extrémités digitales sont complètement noires. A l'index est apparue à la face dorsale une phlyctène. Les doigts, sauf le pouce, sont pris jusqu’à la phalangette sur laquelle la teinte noire empiète

même un peu. L'index, le médius et l’annulaire sont les plus ma

2 Aie

lades ; le petit doigt ne présente que quelques plaques noirâtres surtout vers la face palmaire et interne.La phlyctène recouvre à l'index, les plis de l’articulalion phalangino-phalangettienne.

22 AE — Aujourd'hui notre attention est attirée du côté des voies respiratoires. De nouvelles fausses membranes se forment dans l'arrière-gorge. Le larynx se prend. Tirage. Temp- 38 à 385. P. 139. Nous pratiquons une nouvelle injection de sérum de Roux,

23 mars. — Sous l'influence du sérum le tirage est très attépu6, LT: 8720 p.125

Du côté des doigts de la main gauche, la gangrène est caractérisée. On observe une phlyctène à toutes les phalangettes des doigts malades. La teinte noire se limite à l'articulation phalangino-phalangettienne.La main offre l’aspect, (V. planche I).

24 mars. — Le tirage a disparu complètement .

Amélioration sensible. T. 37°5.

2 avril. — L'amélioration continue. Les urines contiennent moins d’albumine. Du côté de la main, les extrémités des phalangettes s’effilent, se dessèchent et se racornissent. Notre attention est attirée du côté de la plante des pieds et de la peau des membres inférieurs où l'enfant présente une desquamation typique de décours de scarlatine. Il nous vient alors à l'idée que nous avons bien pu avoir eu affaire à une angine compli- | quant une sCarlatine. Nous y pensons d'autant plus, qu'il y a actuellement une épidémie de scarlatine à Versailles. Ayant eu l’occasion de voir la mère de l’enfant aujourd’hui, nous l'avons interrogée dans ce sens. Elle nous apprend en effet qu’au moment où son petit garçon était tombé malade, il y avait un cas de scarlaline dans la maison qu'ils habitent, par contre on n’a

jamais remarqué sur la poitrine de l'enfant de rougeur ou

EG de d'éruption quelconque, le médecin qui le soignait n’avait jamais parlé de scarlatine. Bien qu’on ne puisse rien affirmer, î esk toujours intéressant de signaler cette desquamation qui permet de supposer une scarlatine au début, et par suite une infection complexe chez notre petit malade.

12 avril. — La desquamation a cessé depuis un jour ou deux. Quoique légère elle fut typique: elle siégea surtout aux quatre membres, principalement à Ja plante des pieds et à la ne des mains, le tronc ne fut pas épargné.

Du côté des doigts de la main gauche, les lésions sont nettement limitées. Les plaques escharrotiques superficielles tendent à s’éliminer déjà. L’extrémité phalangettienne est absolument racornie et dure. |

20 avril. — Il ne reste aux extrémités des doigts malades que des eschares sèches qui ne demandent qu'à tomber, le pelit doigt est moins atteint que les trois autres.

Etat général excelient. L’urine est redevenue normale.

21 mai. — L'enfant sort de l'hôpital.

29 avril. — Nous avons l’occasion de revoir le petit Léon. Les eschares sont tombées. A l’index, l’ongle subsiste, noir, stratifié, épais. Une partie de la phalangette a disparu. Au médius, l’ongle est tombé, le doigt ese « guillotiné » pour ainsi dire, l'os pointe sous la peau. L'annulaire eêt le plus malade, l’ongle est tombé, la phalangette a presque entièrement dis-

paru.

L’auriculaire enfin, a éte presque épargné, l’ongle est noir stratifié, l'extrémité du doigt est éliminée. Les articulations phalangetto-phalangienne subsistent légèrement ankylosées.

La sensibilité est redevenue normale. La peau au niveau de la moitié supérieure des doigts atteints est devenue, après

Chevron 6

RE desquamätion préalable, tisse comme les tégurnents qui recouvrent uñe cicatrice.

Nous faisons une épreuve radiographique de la main. Les phalangettes apparaissent coupées nettement comme au sécateur, mais sans aucune lésion osseuse appréciable.

* 19 novembre. — Nous avons revu l'enfant, et ce qui nous frappe, c’est l’état de cyanose que présentent les extrémités. Il faisait un péu froid. Le petit Léon jouait dans la rue avec d'autres enfants au moment où il vint vers nous. Nous avons alors constaté que le bout du nez était légèrement cyanosé et très froid, les oreilles rougeâtres et glacées ; l'enfant dit qu'il a souvent froid aux pieds depuis sa sortie de l’hôpital ; enfin,la main droite est froide sans cyanose; mais,l’état de la main gauche attire particulièrement notre attention. Jusqu'au dessus du poignet, elle est de couleur ardoisée, cette teinte s’efface sous le doigt dont l'empreinte se marque un instant par une place blanche La main est algide. Si l’on compare les deux mains , on trouve la main gauche bien plus froide que la droite. Nous apprenons que l'enfant est très sujet à ces accidents depuis qu'il a été malade ; il est devenu frileux, ce qui n'existait pas { avant sa diphtérie. L'état des extrémités digitales gauches est à peu près le même qu'au mois d'août, avec cetle différence cepen-

dant aue l'ongle du petit doigt est repoussé normal.