OBSERVATION VIII

CIdorose , hystérie ; accidents singuliers du calé des phénomènes organiques et de la

sensibilité.

T (Adolphiue) , i'emnie R , 22 ans , journalière à l'hôpital Beaujoii. Entrée

le 5 avril 1S51. dans le service de M. Saudras.

Constitution d'apparence débile, tempérament nerveux. Son père et sa mère vivent encore, et n'oul jamais rien éprouvé d'analojjue à son état actuel. .Maladive jusqu'à t2 ans; convulsions dans l'enfance; variole, rougeole, etc. Réglée à 14 ans; au bout d'un an, irrégularité de la menstruation, qui n'a pas tardé à redevenir régulière. Chaque mois, la perte de sang était très-abondante et durait huit jours. Au moment où se manifestèrent les troubles de la menstruation, un an après son apparition, survinrent en même temps divers accidents : douleurs d'estomac, essoufflements fréquents, un état subfébrile, sans toux ni palpitations. Depuis leur guérison , la santé resta Irès-bonne jusqu'à 21 ans. A cette époque, une couche heureuse, mais suivie d'abcès du sein et d'une fièvre intermittente tierce qui a duré trois mois. Quinze jours après sa disparition, douleur vive au pied gauche, exagérée par la marche, et l'empêchant. Cette douleur avait pour siège l'articulation tibio-tarsienne, et ne s'accompagnait ni de rougeur, ni de tuméfactiou sensible, ni de fièvre. Elle cessa d'elle-même au bout de quinze jours. Peu après, le bras gauche est devenu le siège de douleurs fortes, contusives, surtout vives aux articulations, et rendant les mouvements impossibles, ou tout au moins difficiles, sans rougeur, sans tuméfaction, sans fièvre ni trouble général. Celte douleur a définitivement disparu au bout de deux mois. Depuis lors, la santé est très-bonne jusqu'en novembre 1850, sauf quelques palpitations et des essoufflements.

(1; Mémoire couronné par l'Académie de Médecine ( Paris, 1855 \ .Précédemment ce même fait avait paru , tronqué et totalement défiguré, sous le nom im- |)ropre iXaciodymie, dans l\4bcit'c médicale de 1851.

A celle époque, celte femme éprouva subileincnl i;a Froid cousiilérabl-; au bout <les doigts, sans avoir été exposée à une température basse. Les bouts des doijJls deviurent d'uu rouge sombre , avec couleur violacée des ongles , et furent le siège d'une douleur vive, comparée par la malade à celle de l'onglée. Ces accidents restèrent continus; ils étaient surtout vifs le matin, disparaissaient dans la journée; puis, le soir et pendant la nuit, le froid douloureux était remplacé par une chaleur iirùlante et intolérable. Dans ces moments, l'eau froide calmait les souffrances, mais les excitait au contraire dans la période de froid. Ces symptômes prirent graduellement plus d'intensité, et, au bout de quinze jours, le froid devint permanent, et les extrémités des doigts prirent une teinte d'un rouge violacé foncé, passant au noirâtre dans certains points. La douleur devint également beaucoup plus vive, et le moindre contact excitait des douleurs atroces et délerrainail des convulsions. Tous ces accidents étaient surtout aigus à gauche. M . Robcit, cousullé, crut au premier abord qu'il allait survenir un ou plusieurs panaris: mais, après un examen plus attentif, il conclut à l'existence d une altération des artères (artérite), et fil appliquer 4-f sangsues dans la paume de la main et sur le bout des doigts, en trois fois; puis, cataplasmes laudauisés, potious éthérées. Les accidents furent calmés , sans guérir. A la même époque, l'extrémité du nez prit une teinte violacée, comme le bout des doigts, et chaque matins quelques gouttes de sang s'échappaient des narines; du reste, aucune douleur Elle quitta le service de M. Robert après trois semaines de séjour. Quinze jours après, redoublement de douleurs avec convulsions fréquentes, et pour lescpielles on était forcé d'attacher la malade. Admise dans le service de M. Huguicr, on lui appliqua du laudanum sur le bout des doigts. .M. Huguier considéra ces accidents comme symptomatiques d'une affection du cœur, et celte opinion était basée sur l'existence de violentes palpitations et d'un bruit de soufUe au cœur, peut-être aussi sur la connaissance des douleurs articulaires antécédentes dont j'ai parlé. En l'espace de quinze jours, il fit pratiquer cinq saignées de quatre palettes; puis il fit appliquer des vésicatoires et des cautères à la région précoidiale, et ordonna la digitale. L'ensemble de cette médication parut amender les douleurs, sans amener aucun changement dans les autres accidents des doigts, et ne modifia nullement les palpitations et le souffle du copur. Sur la fin de janvier I8.5t, le pourtour du pavillon de l'oreille droite prit la même leiule que les doigts , et il s'y déclara de la douleui' et des cuissons qui disparurent, en même temps que la cvanose, dans le courant de mars. La malade sortit du service de M. Huguier dans les derniers jours du même mois. Les douleurs des doigts et les convulsions se remontrèrcnl promptemeul, et elle entra dans le service de M. Sandras (5 avri où nous constatâmes l'étal suivant ;

Kiat de la malade dans nos salles. L'élal |>t'iiéral esl bon, mais il y a de Fréquents vertiges, des bourdonnements d'oreille, des palpitations, des essoufHenients , de la constipation , et rien antre eliose du côté des organes digestifs. Pouls petit, Irès-dépressible, mais bien sensiiile aux deux radiales. Au premier temps du cœur, bruit de souffle, ayant son maximum d'intensité à la base, mais surtout intense dans l'norle el les carolides; liiui! peu rude, et nullement en rapport avec l'idée d'affection orgaiii(|ue émise par M. Huguier. Un effort le fait disparaître en partie.

Les extrémités des doigts des deux mains présentent une couleur violacée qui se voit aussi sous les ongles et occupe la pi'esque totalité de la phalangette, mais, en décroissant de l'extrémité vers la main. Celte teinte, plus marquée à la main droiie qu'à la main gauche, s'élend un peu plus loin le long du bord interne des doigts qu'en aucun autre sens , el se prolonge le long du bord interne du petit doigt jusque sur le bord interne de la main et du tiers inférieur de l'avaut-bras. Les extrémités des doigts sont très-froides, ridées et comme desséchées ; une pression , même peu considérable, y détermine une douleur vive; cependant la piqûre superficielle d'une épingle n'est nullement perçue, mais elle est sentie avec douleur si ou l'enfonce profondément; la sensibilité tactile est perdue au bout des doigts, et la malade ne sent pas rouler une épingle enlre eux. Tour cette raison, il lui est impossible de ramasser de petits corps, et , n'eu appréciant pas le volume, elle n'apprécie pas le degré de pression qu'elle doit exercer sur eux pour les retenir, et les laisse tomber; la sensibilité tactile n'est, du reste, altérée que sur la phalangette , et principalement à son exirémilé. L'épiderrae du bout des doigts s'enlève graduellement et par petites plaques ; la peau en est mince, sèche, parcheminée, ridée. Les extrémités des doigts sont le siège d'une douleur comparée par la malade à celle de l'onglée, avec engourdissement et sensation d'un froid intense , froid du reste très-réel et très-appréciable au contact. La douleur s'irradie de ces points jusqu'à l'épaule , sans affecter une direction particulière en rapport avec le trajet de quelque vaisseau ou nerf. La malade, malgré cette sensation de froid et d'onglée, recherche le froid plutôt que le chaud. La chaleur d'un foyer n'augmente cependant pas sensiblement les douleurs ; mais, lorsque les mains sont restées un certain temps dans la chaleur du lit, les souffrances sont accrues, puis soulagées par l'exposition à l'air froid. Parfois ces douleurs prennent une acuité extrême, et s'irradient plus violemment, mais avec un caractère différent, vers l'épaule; alors le moindre contact les rend atroces, et détermine de violentes convulsions, telles qu'on les observe dans les attaques d'hystérie les plus désordonnées; cependant elles ne s'accompagnent pas de la sensation de boule, si fréquente dans l'hystérie, et n'offrent nou

plus rien ilrpilcpluiUf. (a1 él;il ilcNaj^éralion des doulfuis revienl |)ai- accès d'une heure de durée environ, se renouvelant cinq à six fois par jour; chacun d'eux est marqué par trois on quai re accès de convulsions; d'ailleurs rien de ré{i;ulier dans leur manifestalion. l'endant ces accès, les exirémilés des doigts prennent un violet noir et en même temps s'écliauffeiit ; dans d'autres moments, surtout pendant les momcnls de rémission des douleurs, les doigts deviennent d'un blanc mal et absolument exsangues.

Tous ces phénomènes sont beaucoup moins marqués à gauche qu'à droite. A droite, l'index ne présente aucun de ces phénomènes (il n'est pas cyanose, ni froid, ni desséché; les sensations perçues dans les autres doigts ne le sont pas dans celui-là ; la sensibilité y est parfaitement conservée). Ils sont au contraire à leur maximum d'intensité sur le médius de la main droite. Nous avons spécialemeol noté le fait suivant : |)endant les accès, on a appliqué du chloroforme sur les doigts de la main droite. Les douleurs ont été calmées, mais la cuisson que détermine ce liquide n'a été sentie (|ne par l'index; or sur celui-là seul aussi s'est formée une phlyctène ou toiirniole autour de l'ongle. Cette phlyctène est de toute évidence le résultat de la vésication déterminée par le chloroforme, quand l'application est Irop longtemps prolongée.

L'oreille droite ne présente rien de ce qu'elle a présenté. Le bout du nez est légèrement violet ei froid, sans douleur.

On ne trouve aux orteils rien de semblable à ce que l'on voit aux doigts. Nulle autre lésion, nulle autre altération de la sensibilité en aucun point du corps; aucune douleur le long des apophyses épineuses.

L'histoire des symptômes que je viens d'énumérer a été prise le 13 avril , c'est-à-dire huit jours après l'entrée de la malade, après l'avoir observée pendant ce temps.

Elle a élé mise à l'usage des bains gélatineux tonslesjours, des pilules de Vallet ('1 par jour). Lors des accès, on applique sur les doigts des compresses imbibées d'eau et de chloroforme, qui calment instantanément les douleurs, et depuis il n'y a plus eu d'accès.

27 avril. Il y a eu une amélioration sensible dans tous les phénomènes. Cependant aujourd'hui la cyanose s'est étendue par vergetures jusqu'à la face dorsale de la main. Le pouls radial, que j'avais oublié d'indiquer, a toujours été normal des deux côtés, ou du moins en rapport avec son état chlorotique, c'est-à-dire petit et dépressible. Nous n'avons aussi rien remarqué du côté des veines. Le bruit de soufHe du cu'ur est d'ailleurs actuellement presque nul, et les palpitations peu considérables. — Même traitement.

4 mai. Les douleurs et les autres accidents ont de beaucoup diminué à la

main dioile, mais onl pris plus (riiilensilé à la jjaiiclie. H y a eu hier uue attaque de convulsions déterminée par les douleurs de la main gauche; il u'y eu avait pas eu depuis le 9 avril. — Même prescription, et de plus un julep avec 30 gr. de sirop de morphine.

Le 15. Les accidents, et surtout la douleur sont presque nuls à la main droite, mais assez intenses à la gauche pour avoir déterminé hier matin un nouvel accès de convulsions. La douleur à la main gauche existe, surtout dans les trois doigts, pouce, index et médius. Très-bon état général. On continue l'usage des hains gélatineux, mais tous les trois ou quatre jours seulement, et l'usage du chloroforme en compresses. — Même prescription.

Le 18. La malade me fait remarquer que depuis quelques jours les extrémités cyanosées et froides de la main gauche sont le siège d'une sueur continuelle, froide, et qui se reproduit à mesure qu'on l'essuie. Celle sueur ra|>|)elle celle des cholériques. — Même prescription.

21 mai. Les accidents sont toujours très-intenses à la main gauche. M. Sandras ordonne des irrigations froides sur le bout des doigts. — Même prescription.

Le 23. Les irrigations ont beaucoup calmé les douleurs; mais, la malade les ayant suspendues, ces douleurs ont pris subilemenl une grande intensité. Il y a eu un accès violent de convulsions. — Ou continue les irrigations. Même traitement.

Le 25. Le matin, les doigts de la main gauche ont presque leur couleur normale, et c'est à peine si leur extrémité présente une teinte violacée. Ils sont également sans douleur, et la pression n'en détermine que sur l'index. Les irrigations onl été continuées depuis le 23 mai sans interruption. — Même traitement.

15 juin. Les irrigations ont été continuées; mais leur bon effet n'a pas persisté, et la malade se trouve bien mieux des applications de chloroforme, qui ont pour résultat de calmer iustantanément les douleurs, et de donner aux doigts une teinte d'un blanc mal. La main droite est toujours en très-bon état; et depuis que les accidents ont disparu, la peau des extrémités des doigts a repris son apparence normale, et ne présente plus cette desquaniallou de l'épiderme notée. Ce phénomène, et l'espèce d'atrophie de la peau, de parcheniinement , qu'on y remarquait, s'observent au contraire sur les doigts de la main gauche. — On suspend les irrigations. Même prescription.

Le 17, depuis la suspension des irrigations, les douleurs ont reparu plus violentes, et on a dû y revenir.

Le 19. Les irrigations ont dimiiuié les douleurs. M. Sandras ordonne des onctions sur les doigts, avec une pommade contenant : axonge, 60 grammes; sulfate de strychnine, 1 gramme. — .Même presciipliou.

Le 26. Depuis que la malade fait usage de la pommade à la stryelinine , la main gauche va beaucoup mieux. La maia droite paraît vouloir être reprise des accidents qui y avaient alisolument disparu. Les symptômes de la chlorose sont de beaucoup amendés.

10 juillet. Tous ces accidents avaient presque entièrement disparu aux deux mains; hier ils se sont remontrés avec une grande intensité aux deux mains, principalement à la jrauche. Aujourd'hui, celle-ci seule présente les traces de la recrudescence d'hier. — iMème prescription.

Le 25. II y a depuis quelques jours une amélioration considérable et persistante de tous les symptômes. — Même prescription.

5 août. L'amélioration a continué ; cependant la cyanose persiste par accès comme autrefois; mais le contact est à peine douloureux. La sensibilité tactile est à peu de chose près normale, et la malade peut très-bien coudre, ce qu'elle ne pouvait faire en entrant. Il n'y a plus eu d'allaque hystériforme depuis le 23 mai. L'état général est excellent, et le souffle du cœur et des carotides a disparu ; plus de palpitations. Elle sort aujourd'hui en promettant de continuer l'usage. des pilules de Vallet.

28 octobre. Celte femme habitant l'hôpital, j'ai eu occasion de la revoir fiéquemmenl. Elle a continué les pilules de Vallet environ un mois après sa sortie, puis a cessé tout traitement. Son état général est resté très-bon , et s'est même encore amélioré. Il n'y a plus eu d'attaques convulsives. Les doigts, bien que conservant encore une teinte violacée et une température généralement basse, ue sont plus le siège des anciennes douleurs ; la sensibilité y est a peu près normale. Chaque jour leur état est meilleur, et cette malade peut être considérée comme réellement guérie, surtout si l'on compare cette longue suspension des accidents aux courts soulagements obtenus d'une manière douteuse par les traitements qu'elle avait d'abord subis. Elle se cioit maintenant enceinte de un mois.

3 février 1852. Depuis plusieurs mois, la couleur violacée des doigts avait disparu, lorsque, à la suite de la mort de son mari (6 janvier), cette femme a eu de violentes convulsions, suivies d'un délire nerveux. Les doigts ont repris momentanément leur teinte cyanosée. qui du reste ne s'est pas maintenue. Le déliie a été guéri en trots jours par de simples potions au sirop de narcotine à haute dose. Depuis on a constaté un état cblorotique très-prononcé, avec analgésie de l;i presque totalité du corps, sans aneslhésie. Elle reste dans nos salles, où elle est mise à l'usage des pilules de Vallet.

22 avril. Cette femme n'est pas encore accouchée; elle paraît être dans le neuvième mois. .Son élal général ne s'améliore pas. L'analgésie et tous les signes

de clilorose persistent: souffle considérable à la base du cœur, prolonf^é dans les carotides, cessant par\in effort de la malade; {gastralgie, douleurs erratiques, etc. Depuis quelque temps, elle est prise fréquemment d'une aphonie complète, sans toux, sans douleurs au niveau du larynx, sans expectoration, sans tiace d'inflammation dans l'arrièi'e-gorfje. Cela lui arrive souvent, presque tout à coup, et dure quelques heures ou quelques jours. D'ailleurs aucun accident nerveux, convulsif ou autre, n'accompajjne "cette a|)honie, et la malade prélcnd c|ue c'est par faiblesse qu'elle ne peut pas parler, bien que rien ne dénolo une faiblesse générale plus considérable en ces moments. Il n'y a plus eu traltaqnes convulsives; mais les doijjls ont parfois de la tendance à bleuir, sans douleur toutefois. — On continue les pilules de Vallet, et 2 granniies de magnésie à chaque repas.

Accouchée eu juin. Depuis quelque temps, l'analgésie avait eu partie disparu. Après l'accouchement, il y a eu une hémorrhagie assez considérable. La malade est tiès-pàle, amaigrie. L'analgésie a pailoul reparu. Sortie en juin pour aller à la campaj^ne.

Il octobre. Cette femme est revenue de la campagne depuis quelques jours , fraîche, grasse, très-bien portante, n'offrant aucun des symptômes nerveux anciens; analgésie nulle. Plus ou très-peu de palpitations; à peine un léger souftle au premier bruit du cœur. Elle reprend du service en (pialilé d'infirmière à Beaujon.

7 novembre. Après avoir nettoyé avec de la potasse de la vaisselle, contraction presque subite des doigts de la main droite, qui sont fortement fléchis dans la paume, sans que la malade puisse les redresser volontairement , ou eu cherchant à les ouvrir avec l'autre main.

Le 8. Douleurs dans les deux mains, aux doigts, surtout dans la droite; douleurs semblables à celles d'autrefois , très-violentes. Pendant leur redoublement, quatre attaques dans la journée, pendant lesquelles les doigts deviennent bleus aux deux mains, glacés et insensibles au contact, engourdis. A la suite, analgésie des avant-bras et des mains; souffle au cœur et aux carotides.

Les 9 et 10. Même état, mêmes contractions; même état douloureux, alternativement bleu et pâle, des doigts insensibles et engourdis.

Le 12. Empoisonnement au moyen d'environ deux cuillLMi'es de laudanum. YoinissemeiUs, coma, d'où on la relire incomplétenieni. L'eni|>oisonnement n'est pas reconnu.

Le 13. Elle a vomi du laudanum. Même coma, avec résolution incomplète des membres; pas de connaissance, pupilles contractées. (Café.' Le soir, roideur tétanique des membres inférieurs, mouvements incomplets des supérieurs. Cou

naissance, iasensibilité; pupillos conlraclées. — Potiou stibiée; lavement au café; 2 vèsicaloires aux moUels.

Le li. Coiinaissauce parfaite, mouvements presque complets; plus de roidctir ni de Irismus. Analgésie presque générale; elle ne se rappelle rien.

Le 20. Analgésie complète; engourdissement des quatre extrémités; orteils et doigts très-pàles et très-froids, insensibles; plus de cyanose des doigts; mouvements altérés aux membres inférieurs; paralysie à peu près complète des moteurs des orteils et des pérouniers. La malade raarcbe sur le bord externe du pied, surtout à droite. Marche titubante, flexion fréquente des genoux. Peu de contraclilité <les nuiscles jiar l'électricité; faiblesse des mains, souffle au cœur. — 4 pilules di> Vallet.

Le 25, longue séance d'électricité.

Le 27. Amélioration marquée : marche plus facile; moins d'eugourdissemenls des extrémités, qui sont chaudes par moment. Plus rien. Elle passe à la .Salpè- Irière comme infirmière.

.J'ai su que plus tard cette femme était morte |)hthisique. L'autopsie n'avait lii'u lévélé de particulier.

Cette observation est e.xlrêmeinent complexe, et je ne me Halle pas de débrouiller tout ce qu'elle a d'obscur; cependant elle présente plusieurs particularités qu'il importe de mettre en évidence. Bien que la maladie affecte principalement les mains, elle n'y est pas absolument limitée. Le premier vestige en est apparu au pied gauche; plus tard, le nez, le pavillon de l'oreiLle, ont été passagèrement atteiîits; et, malgré leur peu de durée, ces symptômes ont une grande valeur, parce qu'ils indiquent une affection très-générale, qu'on ne peut expliquer par une lésion du cœur ou des vaisseaux. D'ailleurs ces organes, soigneusement explorés, n'ont fourni que des résultats négatifs.

La marche des accidents a été éminemment chronique avec redoublements. Dans l'espace de deux ans, six ou sept de ces accès ont été observés et décrits; ils n'ont pas tous les mêmes caractères ni la même durée, mais présentent cependant des traits généraux bii'u reconnaissables. Il y a comme une période piodromique, pendanl

laquelle les délerminatioiis morbides ne sont pas encore neltement accusées, el offrent un caraclère erratique. Mais bientôt la maladie abandonno définitivement les membres pelviens; elle éclate avec intensité aux membres supérieurs, en affectant une sorte d'intermittence. H y a toujours une prédominance marquée d'un côté du corps; mais cela n'a rien de fixe, et c'est tantôt le côté droit, tantôt le gauche, qui sont ic plus compromis. Chose singulière ! dans un accès donné, ie membre qui présente la plus grande exagération des symptômes, est aussi celui qui s'améliore le plus rapidement.

Les phénomènes nerveux, qui jouent ici un si grand rôle, méritent de fixer notre attention ; car il en faut préciser la valeur. Bien que la malade présente les attributs i\u tempérament nerveux, tout s'est jusque-là borné à une simple prédisposition. Avec la cyanose des extrénjités, se montrent des convulsions hystérilormesbien prononcées; mais notons que ces convulsions accompagnent toujours le paroxysme des douleurs, en sorte qu'il est assez légitime de les mettre sur le compte de ces dernières, qui n'eu seraient que la cause occasionnelle; puis, à mesure que la maladie se développe et s'enracine, les accidents nerveux se généralisent et s'aggravent, aidés par des émotions morales dont l'inlluence n'est pas douteuse.

Airètons-nous maintenant sur quelques circonstances remarquables dans l'état local des extrémités malades; et d'abord la calorification : M. Landry a noté avec beaucoup de finesse que le moment des plus grandes douleurs s'accusait par le passage des extrémités au violet-noir, et par une légère élévation relative de température , et qu'aux moments de rémission correspondait une pâleur mortelle avec refroidissement. Ceci confirme la distinction que j'ai établie entre l'asphyxie et la syncope locale: dans celle-ci, il y a absence complète de sang; les doigts tendent à se mettre rapidement en équilibre de température avec le milieu ambiant. Daus l'asphyxie, il y a passage de sang veineux, insuffisant à la vérité pour entretenir \ine nutrition complète, mais suffisant pour conserver un certain degré de chaleur.

La sensibiiilé s'est entièretneut réfiigiéc vers les pariies profondes ; le doigt, complètement indifférent aux excitations siiperKcielles, est sensible , et naême très-douloureux à la pression. Une circonstance assez exceptionnelle, c'est le soulagement accusé par la malade sous l'influence d'une basse température. 11 est plus difficile de s'en rendre compte, que du bon effet obtenu des irrigations froides. Colles-ci semblent avoir eu les résultats communs à toutes les pratiques hydrothérapiques, ct;lui d'amener une réaction locale dans les parties douées encore d'assez de vitalité pour répondre à l'action des excitants.

Quant à cet aspect ridé, à ce parclieminement du bout des doigts, le fait est trop conforme à ce que j'ai vu moi-même, pour que je n'accepte pas ce mot comme la fidèle expression de la vérité. Le tout se termine par une desquamation caractéristique. Rien ne porte à croire que la tuberculisalion ;i laquelle a succombé plus tard la malade soit en rapport avec la maladie primitive.

Voici une autre observation, qui se rapproche à plus d'un titre de celle qu'on vient de lire. Au refroidissement, à la cyanose, à la mortification toujours imminente et jamais complète des extrémités, se joignent ici encore des signes d'hystérie, mais de plus une cachexie profonde, dont les traitements les plus rationnels n'ont pu triompher. .l'aurai à discuter plus loin la nature, la marche, et le mode d'évolution de cette cachexie ; je me borne, pour le mom^iit, a l'exposition des faits.

La malade qui fait l'objet de cette observation a été longtemps dans les hôpitaux de l'aris. Je l'avais vue à l'hôpital des Cliniques, pendant mon internat dans le service de M. Nélaton. Lorsipie mon attention fut éveillée sur celte curieuse affection, je me souvins aussitôt de mon ancienne malade; je la retrouvai non sans peine, et la fis entrer, le 12 avril 1869, à l'hôpital .Necker, dans \e.i salles de M. Vernois, où elle est restée jusqu'à sa mort, arrivée le 26 juillet de la même année. Le récit de sa maladie a été placé, par mon ami le D"" Jules Simon, dans sa dissertation inaugurale sur la leucocythé-

~ 68 — mie il). J'examinerai la valeur de celle iiilerprélalion. Aux notes prises par M. Simon, j'ajoute les renseignements qui m'ont été fournis par M. nérarcl, médecin de Lariijoisière, par M. Péan, mon excellent collègue de l'hôpital des Cliniques, et enfin les résultats de mes propres observations.

OBSEKVATION IX.

Cli(oro-h) stcric ; asphyxie locale cl s;niigiêne lrcs-$upcrficiclle ilcs extrémilés ; passade à l'élat c'irom^/ue .- cachexie profonde. Mort ; autopsie.

B (Anna), à^ée de 30 ans, doniesti(|ne, née à Clial^annais, département de la

Ciiareule.

Cette fille, née de parents pauvres, a été élevée dans d'assez mauvaises conditions lij jjiéniqiies: souvent maltraitée par ses parents, elle les quitta à l'âge de 10 ans pour entrer en condition chez, des maîtres aisés où elle trouva meilleure nourriture et moins de fatigue. Elle fui réglée à l'âge de 17 ans, avec difficulté. Les menstrues, ciuoi(]ue régulières, étaient douloureuses. Elle se rappelle avoir été, dès cette époque, sujette à des étouffcnienls, à différents symptômes de cldoro-hystérie: dyspepsie, névralgie intercostale, etc. Elle a eu depuis, à l'occasion d'émotions morales, de véritables accès hystériques.

Le début des accidents qui l'ont amenée depuis à l'hôpital eut lieu à Limoges. Elle avilit alors 27 ans. Depuis seize mois, elle se nourrissait , par goût, d'un paiu fait exclusiveuieut avec de la farine de seigle. On ignore si ce pain était de mauvaise qualité (2'. A l'occasion d'une vive frayeur, ses lègles se suspendirent subitement, et du même coup, les extrémilés devinrent douloureuses, et d'un froid glacial. Elle éprouva, dans les dernières phalanges de |>lusieurs doigts, des fourmillements pénibles; en même temps, la peau y changea de couleur , devint pâle et froide dans certains moments, bleuâtre dans d'autres. Tous les doigts furent pris eu trois jours; les phalanges devinrent tellement insensibles, que K> objets touchés et soulevés n'étaient pas sentis, que des épingles pouvaient traverser la peau sans causer de douleur. Cependant, malgré la perte de la sensation de contact, la noliou du froid et du chaud était conservée. Les seuls moven*

(I) Thèse de Paris, 1861.

^2^ Je reviendrai plus loin sur ce point (voy. page 1 49).

qui amenèionl du .souljijjenieiil coiisisliiienl ;i ircliaiifler les exlrt-niités avec clfs bandes d'oiiale; au lumior.K' join-, il v eul une (jtriorle de calme d'assez courte durée, car elle fut suivie d'une recrudescence de l'état local qui ne dura pas moins de dix-liuil uiois. l.es médecins qu'elle consulta à Limofjes épi'ouvèrent sans doute les mêmes embarras qui nous ont arrêtés depuis. Ce qui est certain, c'est qu'ils enjoignirent de suspendre l'usage du pain de seigle, pensant que ce mode d'alimenlalinn pouvait expliquer- la naluri- de la maladie. Les règles restèrent six à huit mois supprimées; leur' retour coïncida avec une rémission des symptômes aux extrémités. Pourtant elle n'élail pas guérie.

Il savait six mois qu'elle était malade, lorsqu'elle vint à Paris, espérani y trouver un soulagement à ses maux. Elle entra à l'hôpital Lariboisière où elle passa onze mois. Peu à peu les deuxième et première phalanges des doigts avaient présenté successivement les mêmes phénomènes, c'est-à-dire sensation de l'roid habituelle, fourmillemenis, teinte ardoisée, arieslhésie incomplète au moment de l'accès, retour de la sensibilité pendant les intervalles, et, même alors, douleurs aiguës au niveau des piqùr-es qu'on avait pu y pratiquer. Bientôt on vil des |)hlvclèiies ap|)arailre à l'extrémité des phalanges onguéales ; elles passèrent de l'une à l'autre et précédèrent la chute de tous les ongles, qui s'opéra en six semaines. Néanmoins ils repoussèrent en-nToius de deux mois. Dans le même temps, le gros orteil gauche fut atteint de la même affection, qui se termina par la chute de l'ongle et sa leproiluction.

Pendant tout le temps du séjour' d'Anna à Lariboisière, M. Hérard, dans le service duquel elle était placée, la soumit avec persévérance à un régime tonique, pilules de Vallel, vin de quinquina, etc. Au bout d'un séjour de onze mois, elle sorlait de l'hôpital, notablement amélioi'ée (aoijt 1858) et espérant pouvoir se livrer' à son état de femme de chambre, qu'elle avait autrefois exercé avec beaucoup d'habileté. Cet espoir ne fut pas de longue durée, car le 17 décemhre de la même année, elle entrait à l'hôpital des Cliniques, où elle séjourna |)lusieurs mois. Nous la trouvâmes dans l'état suivant, que je décris avec détail, parce cpi'il nous montre la maladie parver)ueà son apogée:

Pâleur extrême; les traits du visage sont flasques et expriment la tristesse. Dès qu'elle laisse ses mains exposées à une température tant soit peu basse, aussitôt les doigts deviennent pâles, (edémateux, demi-fléchis; ils sont pris de sensations douloureuses, d'engourdissement, de torpeur; peu après ils bleuissent, puis norrcissent dans toute leur' longueur, et l'on voit se dessiner à leur surface des traînées lie de vin qui corr'espondent aux veines, dont le trajet est très-accusé sur le dos de la niaiu et jusqu'au milieu des avanl-bras, dans une hauteur très-régulièr-ement symétrique. .Vu même instant les doigts offrent cette

inseiisibililé dont j'ai préeédeiiimt'iil ikuIi'-. L'accès dure laul que la malade n'a pas la précaution de réchauffer arlilieiellemenl les parlies souffrautes; il l'cparail iudifféreiiiineul le jour ou la nuit, et rarenieul un jour se passe, sans qu'elle éprouyeces symptômes. Quand elle expose ses membres à la chaleur, tout rentre dans l'ordre, mais très-lentemeni ; alors les troubles circulatoires semblent disparaître; la sensibilité revient complètement, la teinte noire s'efface; mais il reste des traces de lignes vineuses disséminées sur les doigts, les mains et les poignets, ainsi que de l'œdème, et çà et là, des plaques qui semblent annoncer une récidive.

Ce n'est pas tout : des phlyelènes se forment par intervalles h l'extrémité des doigts, sur la |)ulpe qui termine les dernières phalanges, et voici comment elles se présentent : sur un seul doigt, ou sur deux doigts à la fois, l'épiderme est soulevé par du pus, de façon à imiter une bulle qui se développe, se rompt et laisse le derme à nu. Huit jours après, une cicatrice se forme et ce travail morbide se répète ailleurs. Kn avant de l'ongle, se trouve un tubercule conique sur lequel l'ongle, parfaiteraenl sain d'ailleurs, vient appuyer.

Les battements sont faibles, mais bien perceptibles sur le trajet des artères humérales, radiales et cubitales. Ces vaisseaux sont dépressibles, ainsi que les veines des membres supérieurs, et ne donnent en aucune façon la sensation d'uu cordon dont le calibre serait rétréci. Eu un mot, nous ne trouvons rien à constater, ni du côté du cœur, ni du côté de la circulation générale. L'examen des principaux organes ne donne que des résultats négatifs. L'état général laisse cependant beaucou)» à désirer. Autrefois elle était robuste et pourvue d'emljonpoinl, aujourd hui elle offre tous les attriliuls de l'anémie confirmée.

Pour ne rien omettre, j'ajouterai qu'à son arrivée dans les salles de la Clini(|ue, un vaste abcès se forma sous le sternoLnastoidien. Il fut incisé largement, et le doigt introduit par l'ouverture pénétra dans une cavité profonde, jusqu'à ))ouvoir toucher les apophyses irausveisi^s des vertèbres cervicales. Après celle opération, l'abcès guérit comme pair enchantement.

Le Irailenieut se borna à la continuation des mêmes moyens qui avaient paru procurer du soulagement :fer, viaiwle, vin}, le tout sans gran<ls résultats. Cependant la malade sortit de l'hôpital, encore une fois améliorée, mais non guéiie.

Dans le courant de 1859, elle fit une courte apparition à la Chaiité, dans le ser\'ice de .M. Briqtiel. Oh y observa à peu près les mêmes symptômes, les mêmes alternatives de froid et de chaleur aux doigts. De plus, décoloration de l'enveloppe cutanée et des muqueuses; faiblesse extrême, bourdonnements d'oreille, un peu de surdité; vue trouble, peu d'appétit, constipation. Pas de sonfllc au

coeur ni dans les vaisseaux du cou; iiieustruaiiou peu abondante et tiès-ii régulière.

Lorsque, au mois d'avril ISfiO, un ras analojjue vint se présenter à mon observation, je me rappelai l'Iiisloire de celle maliieni-euse fille, et je voulus savoir ce qu'elle était devenue. Après de lons^nes recherches, je parvins à la retrouver. Elle était dans un déuùment affreux. Incapable de travailler, elle avait épuisé ses dernières ressources, vivait de quelques aumônes, et n'avait pas même la nourriture de chaque jour. Je la décidai à entrer à l'hôpital Necker, dans le service de .M. Vernois (salle Sainte-.Aune, n" 21). Là, nous sûmes ce qu'elle était devenue. Peu après sa snstie de la Charité, elle avait eu une varioloide, dont elle avait été traitée à l'Hôlel-Dieu. Au mois de janvier 1860, elle avait eu, à la nouvelle de la mort de son père, une violenle attaque de nerFs. qui l'avait laissée toute une nuit sans connaissance. Cette ciise, jointe à la profonde misère où elle se trouvait, avait profondément altéré sa santé. Trois semaines avant son entrée à l'hôpilal, elle avait eu une série d'épistaxis, qui avaient achevé de l'épuiser. Depuis plusieurs mois, les règles étaient supprimées.

.l'examinai ses mains. Les doigts présentaient bien la même coloration bleuâtre violacée qui m'avait autrefois frappé, moins prononcée cependant et plus diffuse. Les accès si bien caractérisés qu'elle avait présentés, avaient fait place à un abaissement habituel de la température des extrémités. Mais on remarquait sur la (lulpe de tous les doigts une foule de cicatrices blanchâtres, déprimées, assez analogues à celles qui sont disséminées sur les avant-bras des forgerons; c'étaient les traces des nombreuses gangrènes partielles qui avaient successivement affecté ces ap[)endices. Nous fûmes encore témoin d'une de ces mortifications. Un mois enviion après son entrée à l'hôpital, on vit se former au petit doigt de la main gauche, sans cause appréciable, une petite eschare longue de ( centimètre, large de ^ millimètres. Cette eschare mit cinq semaines à se guérir, y compris le temps de la cicaliisalion. Les extrémités des orteils, qui n'avaient jamais été, tant s'en faut, aussi malades que les doigts, étaient cependant flétries et comme chagrinées. Voici, du reste, le résumé de l'état des |)rineipales fonctions: teint de la face et du corps excessivement pâle et d'un jaune de cire; muqueuses décolorées; surdité très-pi'ononcée; faiblesse extrême; inappétence; constipation; vomissements fréquents; bruit de souffle très-doux à la région du cœur; foie volumineux, s'étendant depuis la quatrième côtejusqii'au-dessous des fausses côtes; rate trèsdéveloppée, facile à sentir au-dess.ius du rebord ihoracique, mais difficile à limiter par la percussion ; pouls petit, mou, mais très-régulier; rien d'anormal du côté de la respiration; léger (vdènie des membres inférieurs; faiblesse et faligue de l'inlelligence.

De[)uis le jour de son eiitréo jusqu'à sa mort, cette femme n'a |)réseuté rien de particulier qu'un affaiblissement lent et progressif. En vain fut-elle entourée de tous les soins possi!)les. En vain tous les genres de toniques el de sliiuulanis lui furent-ils prodigués. Malgré les excellentes conditions hygiéniques où on lâcha de la placer, rien ne put ranimer cet organisme profondément épuisé. Dniis les derniers temps de la vie, les vomissements étaient devenus incessants. Elle linit par succomber dans le dernier état de cachexie le 25 juillet (800.

Il eût été à souhaiter qu'un examen chimique de son sang put èlie l'ait. Mais l'état d'anémie où elle se trouvait ne permettant pus celle explor.uion, on dut se bornera placer sous le microscope quel(|ues goudes de sang extraites par une piqûre d'épingle. Les globules rouges étaient très-rares. Les globules blancs étaient disséminés dans la proportion de I pour (5 à 20 globules ronges. Ils finirent par être dans la proportion de I pour 5.

L'aulopsie fut l'aile avie la plus grande altenlion. .l'en enipri:iile les délails à la thèse de M. Simon.

«Cadavre exsanjjue, blanc, lîale: diamètre longitudinal, 20 ecntimèlres : largeur, 12 centimètres; épaisseur, 6 centimètres. Poids: 1 kilogramme. Foie : diamètre antéro-postérieur, 2i centimètres; diamètre transversal, 24 centimètres; épaisseur, 8 centimètres. Poids: 3 kilogrammes 1/2. Ces mesures ont été prises avec le i)lus grand soin. Ganglions mésentériques pâles, plus Noliunineux qu'à l'état normal, mais peu nombreux; rien d'anormal dans l'inlesliii ni dans le poumon, qui offrent une grande décoloration; les plèvies conlieiuieut quelques cuillerées de liquide citi'iu; pas d'adhérences; les reins, un peu gros, sont décolorés, mais point granuleux; le péricarde coutient un peu de liquide; le cœur est d'un beau volume, mais à fibres pâles et molles, et contient des caillots noirs, difHuents comme de la gelée de groseille; il existe beaiicoiq) de graisse sur le conir, comme du reste dans le tissu cellulaire sous-culanc; utérus sain et petit, avec un petit corps fibreux extia-utérin ; le cerveau n'offre rien de spécial.

«Le cadavre ayant été complètement passé' en revue, j'ai fait ensuite, continue M. Simon, un examen plus approfondi de l'aspect et de la structure de la rate. Son enveloppe est épaissie, opaline, difficile à déchirer; à la coupe, au lit t: de pulpe et de boue sphérique, la rate a une consistance ferme, élastique connue du caoutcluiuc; il est difficile d'y faire pénétrer le doigt. A l'o'il nu el avec une loupe, on distingue très-facilement qu'une coloration ron;;e \iiieust forme l'ensemble de l'aspect de la coupe, sur laquelle se dessinent des trabéeules et un nombie infini de maibrures, de taches d nn blanc jaunàlie, du volume d'un demi à 1 millimètre de diamètre, arrondies, quelques-unes anguleuses, placées à une très-petite distance les unes des autres. Ce tissu de la rate ne saurait être plus

justemeut comparé qu'au tissu du foie atteint de cirrhose avancée. Au microscope, outre les globules rouges déformés et rares, outre les globules blancs (rèsabou- (lants, ou trouve dans le lissu de la rate beaucoup de tissu fibro-plastique, beaucoup de fibres fusiforraes, des granulations et des noyaux. Celte hypertrophie n'est pas simple; elle s'accompagne d'infiltration de lymphe plasli(|ue inégalement épanchée. Ces petites taches de la coupe sont les corpuscules de Malpighi, altérés, infiltrés de lymphe, et contenant beaucoup de globules blancs. »

.le compléterai cette description anatorao-pathologique en ajoutant que les artères étaient saines et libres. Ayant détaché du cadavre un des membres supérieurs, j'y poussai dans l'artère humérale une injection colorée au vermillon , et. ni dans le calibre, ni dans la forme des artères qui naissent de ce tronc, el <\ue je disséquai avec soin, je ne découvris rien qui pût expliquer, par un obstacle matériel au cours du sang, la production de cette étrange maladie.

Ce fait étant, parmi ceux que j'ai personnellement observés, ie seul qui ait été complété par l'examen microscopi(jue, je dois tout d'abord indiquer les réflexions qui me sont suggérées par les résultats de l'autopsie. Comme on le voit, ils sont absolument nuls, en ce qui concerne le système circulatoire. Le cœur présentait, avec un volume ordinaire, une grande mollesse; mais ceci n'a rien qui ne soit commun à une foule d'étals pathologiques fort divers, et ne doit pas surprendre, après le long et profond épuisement dans lequel était tombée cette malade. On en peut dire autant de la surcharge graisseuse (je ne dis pas la dégénérescence) de ce viscère. L'intégrité complète des artères n'est pas moins remarquable. Il n'y avait pas d'élroitesse appréciable de ces vaisseaux, etc. La seule lésion intéressante est le volume énorme de la rate et sa structure fibreuse. C'est surtout cette considération qui a porté M. Simon à ranger la

maladied'Anna B dans les casde leucocythémie; et il est certain

qu'à prendre ce n)ot dans son sens étymologique, l'abondance relative des globules blancs ne permettrait pas (Vew douter. 3Iais il s'agit de savoir si la leucocythémie est bien une maladie proprement dite. Sans entrer, sur celte question brillante, dans une discussion qui in'entrainerait beaucoup trop loin, je dirai que ce qu'on a décrit sous ce nom dans ces derniers temps,

ne me semble (|u'uii état réel sans doute, mais et probablement très-commun, des liquides de l'organisme, état ultime qui n'a qu'une signification anatomique, et auquel peuvent aboutir bien des cachexies de la nature la plus diverse. C'est du reste précisément la manière dont l'envisage l'auteur du travail que je viens de citer. Sous ce rapport, je suis d'accord avec notre collègue. Si je me sépare de lui, c'est lorsqu'il parait considérer l'aFfeclion des extrémités comme un des symptômes de la Icucocythémie. N'est-il pas plus rationnel d'admettre qu'ici le fait, primitif a été un trouble profond de la nutrition, difficile, je l'avoue, à juger dans ses causes, et dont les manifestations ont été d'une part l'asphyxie locale et la gangiène superficielle des extrémités, et d'autre part l'aglobulie, la leucocythose, l'hyperthrophie de la rate et des ganglions mésenlériques; le tout devant être placé sur un même plan? Et, s'il faut même assigner l'ordre d'apparition de ces divers phénomènes, il est probable que l'établissement de la cachexie a été de beaucoup postérieur aux accidents du côté des extrémités, et que les épistaxis abondantes qui ont signalé le mois de mars 1860 n'étaient que le premier symptôme de la congestion du foie, et peut-être aussi d'une altération déjà avancée de la crase sanguine. Los troubles variés de l'innervation offerts par cette malade se lient intimement à l'anémie. La surdité, les troubles de la raison, ne diffèrent en rien dans ce cas de ce que l'on observe chez beaucoup de chlorotiques. Remarquons que la seule amélioration un peu notable a été obtenue par l'usage prolongé de toutes sortes de toniques, en sorte que, malgré l'issue funeste de la maladie, il semble pourtant que là ait été l'indication capitale.

Ici encore l'étal local a présenté quelques particularités dignes d'attenlion. Cette femme est l'une de celles qui ont présenté au plus haut degré ces marbrures analojuics à celles des personnes qui se servent habituellement de chaufferettes; indice certain d'une slase veineuse. La sensibilité a offert pendant un certain temps une bizarrerie qui n'es! pas très-rare : je veux parler d'une anesthésie

el d'une analgésie complètes, coïncidant avec l'intégrité de la sensation de température. A la forme effilée, au dessèchement des bouts de doigts, s'est jointe une remarquable tendance à la formation de phlyclènes, lesquelles devaient intéresser non-seulement l'épiderme, mais encore la couche la plus superficielle du derme, comme l'attestent ces petites cicatrices blanchâtres, déprimées, qui existaient en si grand nombre sur les extrémités.

Il faut, en pathologie, savoir tenir compte des nuances : s'il n'y a pas identité, il y a du moins analogie bien grande entre les observations qu'on vient de lire et la suivante. Je la dois à la bienveillance de mon excellent maître, iM. le D"^ Gubler. Il a bien voulu l'accompasjner de quelques réflexions, que je reproduis avec d'autant plus de plaisir, qu'elles prêtent à ma manière de voir le poids d'une autorité considérable.

«La part de l'artérile et de l'oblitéralion artérielie, dans la produclioa de la jjaugrèiie spontanée dite sénile, est probablement moindre qu'on ne pense. Telle •est du moins l'opinion que j'ai motivée dans mes leçons de pathologie générale (1858-59). Un fait, entre autres, dont j'ai été témoin, il y a seize ans, à la Salpètrière, m'a convaincu de la nécessité de l'^iire intei'venir d'autres conditions que la suspension du cours du sang artériel dans la pathogéuie de la gangrène sèche. Uoe vieille femme, placée à l'infirmerie, dans le service de l'un de mes maîtres, M. Nalalis Guillot, souffrait depuis plusieurs jours de douleurs dans les membres inférieurs; il lui semblait, suivant son expression, que des chiens s'acharnaient à lui ronger les pieds, el déjà l'on constatait le refroidissement de ces extrémités, la teinte cyanique des ongles el de la peau, indices certains de la mortification prochaine. Cependant lis artères pédieuses el libiales postérieures battaient comme à 1 ordinaire; elles u'offraieul d'ailleurs aucun»- modification perceptible dans leur structure. Il eu fut de même pendant une ou deux semnines encore, quoique les douleurs dilacéranles persistassent au même degré, malgré un traitement rationnel, et que la cyanose et le refioidissemenl devinssent de jour en jour plus prononcés. Enfin le sphacèlc commença, suivit sa marche euvahissaote habituelle, et entraîna bientôt la malade au tombeau.

((Dans cet exemple, l'oblitération artérielle, du moins celle des artèies d'un certaiu calibre, n ayanl pas i)récédé, mais ayant suivi au contraire les pliéuomèiies de mortiticaliou des tissus , il est évident qu'on ne doit pas attribuer ceux-ci à

riiilernipiinii du couraul sanguin, .l'ai en l'idée que l'obslaclf aiéeauique pouvait exisler dans une niullitude de petits canaux à la fois, que la coagulation liénioplasliqne pouvait avoir débuté par- le réseau capillaire, pour de là jjagner les arlérioles et des artères d'un plus gros calibie. Ouoi qu'il en soit, cette coaj;ulatiou elle-même n'était qu'un phénomène secondaire dfint la cause probable se trouvait dans les modifioalions apportées par les troubles nerveux dans la circulation et la calorification des régions affectées.

(( L'élément névropathique jouerait , d'après cela , un rôle essentiel non-seulement dans le sphacèle de l'ergotisnie, mais dans les gangrènes séuiles. Un fait dont j'ai eu déjà l'occasion d'enlreleiiir mes collègues de la Société médicale des hôpitaux, et de parler aux auditeurs du cours de patholofjie générale de la Faculté, me confirma plus tard dans l'opinion que je m'étais faite touchant l'importance du système nerveux dans la production de certaines gangrènes spoutanées. l'.n voici la relation sommaire :

OBSEr.\ ATlOiN X,

Douleurs névralgiques dans les ijuatie meinhres , pins violentes à druitc , surtout dans le pied cl In jambe ; gangrène du second orteil de ce côté , limitée à la phalange onguéale j cliniinaùon de l'escltare. Mort par épuisement.

M"" X , originaire du midi de la France, d'une constitution moyenne, d'iuit

tempérament à pi-édominance lympbalique et nerveuse, jouit jusque vers l'âge de 40 ans d'une assez bonne santé. A 20 ans, elle eut une fille. D'ailleurs il était impossible de remonter à des symptômes significatifs d'une diathèse spécifique dont certaines circonstances autoriseraient la supposition. Quant aux antécédents héréditaires, je ne constate autre chose que l'existence ^\'uu>i paral^siâ

agitante chez le père de la malade. Eu 1853, M"* X commença, sans cause

connue, à ressentir des douleurs dans les membres, lesquelles ne tardèrent pas à devenir assez intenses pour interrompre son repos. Cependant, pressée par le besoin, elle négligea d'abord sa santé et vint sur ces entrefaites à Paris, d;in*

l'espoir d'y trouver de l'occupation. M"° X ne manquait pas en effet d'un

certain talent comme statuaire. Ses espérances ne se réalisèrent point, et, !a maladie faisant des progrès, elle s'adressa à Fr. Lallemand, mon regretté maître, qu'elle avait connu professeur à la Faculté de Montpellier. Lallemand, déjà souffrant lui-même, me confia le soin de traiter cette pauvre femme après l'avoir visitée quelque temps, et me conduisit pour la première fois chez elle le ."> août 185.3. Il y avait alors plus de six mois que les douleurs étaient devenue*

inteuses el niênie iiiloIéial)!es. Kllt-s occii|iaic-iil IfS quatre membres, mais à un degré plus élevé ilaus les inréiitins (|iie dans les supérieurs, et dans le côté droit que dans le gauche; elles étaient aussi plus violentes la nuit que le jour. La patiente était fort amaigrie, nonseulemeiil par la perte de la graisse, mais encore parla macilence musculaire qui était tiès-|Mononcée. Sou visage exprimait la souffrance, son teint était jaunâtre ; les joues, le nez, le front, étaient couverls de boutons d'cicne rojacea. Assise dans son lit, le coips penché en avant, les membres inférieurs fléchis et ramenés à la portée de ses mains, elle frictionnait sans cesse l'une ou l'autre jambe, la di'oile principalement, en agitant le tronc par un mouvement alternatif de flexion et de redressement, et poussant à chaque instant une plainle contenue ou un ci-i déchirant arraché par la violence de la douleur. C'est ainsi que la malheureuse créature passait quelquefois la plus grande partie des jours el des nuits. Par moments les crises s'apaisaient,

lin peu de calme revenait. M"' X pi-enait (pielque nourriture et se laissait

gagner par le sommeil ; mais bientôl réveillée, elle se retrouvait en proie aux mêmes lortures. Examen fait des principaux viscères, nous ne pûmes y découvrir aucune lésion organique, ni aucune tumeur, soit dans les cavités splaucliuiques soit à la surface du corps : ainsi pas de trace d'exostose. Les grandes fonctions s'exécutaient régulièrement dans les intervalles des paroxysmes névralgiques, et si les forces étaient diminuées, la motricité n'était du moins que faiblement compromise même dans le membre pelvien droit, principalement affecté. L'eau froide, les bains généraux, les antispasmodiques de toutes sortes et les narcotiques aux doses ordinaires n'ayant produit qu'un soulagement instantané, j'essayai l'usage du sulfate de quinine avec un succès trop peu durable pour en continuer l'emploi. Enfin découragé , je renonçai à toute tentative nouvelle, me contentant de prescrire des doses de plus en plus fortes d'extrait gomraeux d'opium, dont la malade prit successivement depuis 10 ceutigr. jusqu'à I gr. et davantage. C'est à peine si, grâce à cette narcotisation , elle parvenait à obtenir quelque rémission dans les tortures qu'elle endurait habituellemenl.

Plusieurs mois se passèrent sans nouvel incident; mais, au commencement de 1854, j'aperçus un jour une teinte lilas sur le deuxième orteil du pied droit, auquel aboutissaient d'ordinaire les élancements les plus déchirants, et qui était depuis Ion|;lemps plus que les autres le siège de douleurs dilacérantes. Cet orteil, en même temps qu'il était lilas, était aussi d'une température très-basse; la circulation capillaire y était si lente, qu'une tache blanche produite parla pression du doigt niellait une demi-minute environ à disparaître.

A ces signes, je crus reconuaitre une gangrène spontanée. Toutefois les principales artères du membre, explorées minutieusement, présentaient en apparence

des conditions normales; la pédieuse, la libiale postérieure, la poplitée et la fémorale au-dessous de l'anneau, étaient animées de pulsations aussi fortes que [es artères corres|)Ondantes de l'autre côté, et ne présentaient aucune modification (le Forme ni de consistance. Malgré l'application de la chaleur et les topiques stimulants, le sphacèle se caractérisa de plus en plus les jours suivants, et une eschare grisâtre sèche ne tarda pas à se former à l'extrémité de l'orteil , occupant une bonne partie de la phalange onguéale. Chose singulière, la gangrène se limita à cette petite région, une inHammalion éliminatrice se développa autour du tissu mortifié qui se détacha à la longue et laissa une perte de substance, au fond de laquelle on découvrait la phalangette dénudée et parliellement nécrosée.

Cependant les douleurs n'avaient rien peidu de leur violence, les forces s'épuisaient journellement. M"*-' X , n'espérant plus eu mes moyens, se voua au.\

pratiques les moins rationnelles. Je cessai de la voir le l*"" aoùl 1854 ; mais j'appris plus tard qu'elle avait succombé dans le marasme quelques semaines après.

« Ici encore, ajoute M. Gubler, la gangrène s'est montrée en l'absence de tout obstacle à la circulation artérielle ; elle se rattache au contraire tout naturellen)enl aux désordres de l'innervation. Par quel mécanisme ? Voilà ce qu'il est difficile de déterminer. Si l'on croyait à la nécessité de l'inlervenlion constante du système nerveux dans la réj)aralion des organes^ on supposerait une cessation d'influence de la |)art des nerfs trophiques. Sans aller jusque-là, il est rationnel de chercher la cause de la mortification dans une action plus détournée de l'innervation , sort que l'on admette une déperdition locale de forces par le fait de la douleur, soit plutôt qu'on attribue la cessation delà vie dans la partie sphacélée à un empêchement de la circulation capillaire artérielle déterminé par un trouble permanent des nerfs vaso-moteurs.»

Voilà la première fois qire nous rencontrons une gangrène sèclie parfailement accusée, allant jusqu'à la chute d'une portion de phalangette. D'autre part, un seul orteil a été atteint; de sorle que ce cas, à la fois plus et moins complet que les précédents, selon le point de vue d'où on l'envisage, se trouve difficile à classer. Toutefois, si l'on considère et l'intégrité des battements artériels et la répartition des symplônnes douloureux précurseurs de la gangrène, aux quatre extràmilés, on .sera fort porté à croire que la gangrène existait, pour ainsi dire, en puissance à tous les membres, et qu'iuie cause occasion-

«elle inaperçue, peut-être une simple irritation locale, aura déterminé vers le deuxième orteil du pied droit une manifestation plus complète.

m. Gangrène symétrique des extrémités , à forme bénigne.