OBSERVATION XII

.^s^ïh^xie locale et gangrène superficielle de la peau des extrémités in/érifurcs ; traces de l'affection aux membres supérieurs. Guérison.

(i (Georges), 3 ans et demi, entré, le 16 noai 1860 , à l'hôpital des Enfants ,

dans le service de M. Bouvier, salle Saint-Jean, n" 7.

Enfant chétif, peau brune, grande maigreur ; bosses frontales Irès-dévelop- ]>ées, joues creuses ; air du visage assez singulier, qui, au premier abord , ferait prendre l'enfant pour un Idiot; mais II suffit de le faire causer pour s'apercevoir qu'il n'eu est rien.

Parents en bonne santé ; pas de syphilis. L'enfant a une sueur qui fut atteinte de scorbut à Lyon pendant les inondations de la Loire, et qui a maintenant uu mal vertébral datant de dix-huit mois.

Il est resté jusqu'à trois ans eu nourrice dans le département des Cévennes ; 11 fut sevré à l'âge de 7 mois. Depuis cette époque, sa nourriture était celle des paysans de la contrée : elle consistait en châtaignes bouillies dans du lait, eu pain très-noir, fait surtout de sarrasin, et dans lequel entrait une certaine proportion de seigle, sans qu'on puisse savoir du reste si jamais le seigle a été altéré ; quel-

(jiiefois des légumes, des pommes de terre, rarement delà viandt' : il couchait souvent dehors avec les bergers. Il n'a jamais eu de fièvre inlerniittenle, jamais de convulsions; la seule maladie dont on ait connaissance, c'est une friande suppuiée qu'il eut eu nourrice.

De retour à Paris depuis huit mois, il a toujours mangé du pain blanc; il est très-gourmand. Presque aussitôt il a commencé à maigrir, surlont depuis un mois. 11 V a trois semaines, les deux -jamlies ont commencé à gonHer, et, deux ou trois jours après, les extrémités des orteils sont devenues d'un bleu d'abord clair, puis foncé, puis ont ])assé à la teinte de l'encre ; ceci existait aux deux pieds. Puis, du côté gauche, la maladie a suivi une marche rétrograde, eu parcourant les mêmes phases qu'à sa période d'augment, mais en sens inverse. Mais à droite la lésion s'est prononcée davantage : il y a eu, pendant trois ou quatre jours, une légère leinle bleue des extrémités des doigts, aux deux mains, bien marquée surtout aux ongles. Il n'y a rien eu au nez ni aux oreilles. Pendant la durée de ces phénomènes, il y a eu de l'abattement. L'enfant gémissait, se plaignait beaucoup pendant la nuit, sans rapporter d'ailleurs la douleur aux extrémités. Son père, qui lui tàtait le pouls, le trouvait irrégulier, intermittent. Les extrémités étaient froides ; pas de fièvre.

Il y a maintenant dix à douze jours qu'au pied droit des taches franchement noires ont succédé à la couleur lileuàtre. Voici ce qu'on observe aujourd'hui 16 mai : Les trois premiers orteils présentent à leur extrémité, sous le rebord de l'ongle , une plaque bien limitée, d'un bleu noir, parcheminée, un peu rugueuse ; la partie antérieure de l'ongle participe par transparence à cette couleur. Le quatrième orteil ne présente rien qu'une très-légère coloration sous l'ongle. La lésion occupe le quart antérieur du petit orteil, passant derrière l'ongle, qui est entièrement noir. Ce doigt est d'un noir de charbon ; les parcelles qu'on eu détache par le grattage sont blanches. 11 n'y a rien de semblable aux extrémités, mais on trouve une petite eschare eu voie de cicatrisation à la pointe du coccyx.

Pouls perceptible aux crurales, à la pédieuse, même du côté malade, aux deux radiales. Ce pouls, qui bat environ 96 fois par minute, présente de remarquables irrégularités : toutes les trois ou quatre, ipielquefois toutes les dix pulsations, il y a un léger retard; parfois trente pulsations ont lieu régulièrement, |)uis survient une intermittence ; en outre il y a des moments oîi le pouls s'accélère trèssensiblement , puis se ralentit de même; il varie aussi en force. Lorsqu'on explore à la fois le pouls de la radiale et celui de la pédieuse du côté malade , on remaïque qu'il y a de temps en temps un battement perceptible à la première de ces deux artères, et non à la seconde. Réciproquement il y a, quoi(|ue plus rare-

ineiil, iiue pulsation plus faible à la radiale qit"à la jx'tlifuse, mais je ne l'ai jamais - Tiie manquer enlièrcmeut. L';iuscullaliou du cœur ne t'ouruil rien de remarquable que des iritermilteoces correspondant à celles du pouls : l'auscultation du poumon ne doime rien que de normal.

Le 23 mai, l'enlaut a de la fièvre , de l'abatlenient. En l'examinant, nous lui trouvons un {>ros jjanglion enHammé sous le sterno-mastoïdien du côté gauche ; «el abcès est pei'cé huit jours après. Un second abcès se forme dans le voisinage est percé de même, etfjuérit rapidement.

Ouanl au pied malade, eu voici l'étal le 5 juin : Tout autour des taches noires , l'épiderme est soulevé dans une largeur d'un demi-centimètre environ, et complètement détaché. Au gros orteil, l'escliareesl tombée et remplacée par un épiderme fin et rosé. G est à peine si les ongles conservent une très-légère teinte noire. Le quatrième orteil , qui n'avait pas d'eschare, présente lui-même une <!esquamation épidermique toute semblable.

Le 12, tous les orteils sont entièrement nettoyés, sauf le cinquième; celui-ci à son tour est trouvé entièrement sain, et l'enfant quitte l'hôpital , le 5 juillet, en très-bon état.

.l'ai eu de ses nouvelles le 12 décembre 1861 : il habite actuellement Orléans; il n'a jamais été malade depuis, s'est beaucoup fortifié, et se développe ra|)i- (lement.

OBSERVATION Xlll.

Asphyxie locale j gangrène superficielle des extrémités inférieures , ai ce Icii lance

Irés-pronontée à la syntélrie.

B (Cécile), 8 ans et demi, orpheline, entrée, le 2S novembre 1861 , dans le

service de M. Roger, salle Sainte-Thérèse.

Nous n'avons pas de leuseignenieats sur la maladie à laquelle ont succombé les parents. La malade a un frère âgé de 10 ans, qui se porte bien. Née à Versailles, elle quitta cette ville après !a mort de ses parents, il y a quatre ans ; elle passa quelque temps à Paris, puis à Bourg-la-Reiue. Depuis la fin de l'été dernier, elle est placée dans l'établissement des sœurs de Saint-André , à Ivry. Dans ces diverses résidences, elle a toujours eu une bonne nourriture et n'a jamais mangé que du pain blanc. Elle n'a eu jusqu ici que de légères indispositions ; elle est très-sujette aux rhumes de cerveau ; elle a eu pendant un au la teigne vraie, qui durait encore il y a un mois. Bonne apparence avec les attributs du tempérament lymphatique : cornées bleuâtres, cils longs, incarnat des joues très-prononcé ; intelligence très-développée.

28 novembre. Il y a environ huit jours, elle commença à ressentir des douleurs dans les pieds et jusqu'à la moitié des jambes; en même temps le bout des orteils était violacé ou rou{;e. On crut d'aulant mieux à des enfjelures, qu'elle en a très-habituellement pendant l'hiver, assez fortes pour exiger des pansemenls. Cependant il n'a pas encore fait cette année de froid excessif; l'enfant n'a pas été exposée à uue basse température ; on ne lui lave jamais les pieds qu'à l'eau chaude.

Le 27. Les douleurs devenant de plus en plus intenses, on la mena à un médecin, qui recounul la {jangrène el jugea nécessaire l'entrée à l'hôpital. Dans la première journée de son séjoui-, elle a beaucoup souffert. Le soir, pour la calmer, on lui a a|)pliqué des cataplasmes; loin d'en être soulagée, elle a passé uue trèsmauvaise nuit, elle avait la fièvre.

Éltit tictuel. — y^ii pied droit. Sur le gros orteil, une tache d'un rouge livide, de la largeur d'une pièce de 20 centimes; eu arrière de celle-ci et sur la face interne de la pulpe, une autre tache semblable. Auréole d'un rouge livide, de 1 centimètre de largeur, autour de la base do l'ongle; aux deuxième et troisième orteils, de très-petites taches rouges à la face dorsale des deux dernières ]>halanges; le quatrième orteil est plus noir, couleur ai'doisée, ne pâlissant pas à la pression, passant au rouge vers la base de l'orleil, et celte nuance se continue jusqu'à 3 centimètres en arrière; petit orteil d'un rouge sombre.

.4u pied gauche. Large plaque violacée occupant les deux tiers de la pulpe du gros orteil ; épidémie légèrement soulevé, deuxième orteil sain, troisième présentant luie |)laque noire à la face plantaire, et de la rougeur à la face dorsale; au quatrième, plaque plus large, ardoisée, avec une tache complètement noire au centre : elle s'éteud assez loin ; presque rien au cinquième.

Les poinls mortifiés sont insensibles, mais la malade redoute l'ébranlement qui résulte du moindre atloucliement. Batlemenls artériels très-bien perceptibles et réguliers aux deux pédieuses, aux tibiales postérieures, ainsi qu'aux poplitées et aux fémorales. La tension de l'abdomen empêche d'arriver jusqu'à l'aorte. Pouls à 100-102, peau fraîche; rien au cœur; sur la face externe du médius droit, mais non à l'extrémité, existe une petite tache bleuâtre, entourée d'une auréole inflammatoire, et qui se rapproche de l'aspect des lésions scrofuleuses de la peau.

."50 novembre. Même état. Aujourd'hui nous remarquons de plus, sous chaque talon et symétriquement, une tache livide de la largeur d'une pièce de 50 centimes ; à gauche, il yen a de plus une seconde, extrêmement petite, à peu de distance en avant de la première. M. Roger ausculte et percute attentivement le c'/'ur ei n'y découvre rien d'anormal.

2 décembre. liitm de nouveau ; les douleurs oonlinueut, surtout la nuit; bon appétit; pas de dévoiemeul ; la symétrie daus les lésious des extrémités se pro- Douce de plus en plus.

Le 4. 1! V a eucore eu cette nuit de vives douleurs ; la lésiou existe à sou maximum au quatrième orteil de chaque pied ; la pulpe eu est dure, raccornie, noire couime du ciiarbou : toutefois cela est plus prououcé à droite; puis viennent les deux gros orteils, qui présentent, l'uu, à sa face dorsale, l'autre, à sa face plantaire, des pblyclènes plus ou moins étendues. Les deuxième et troisième orteils ne présentent que des excoriations insignifiantes, et, à gauche, on voit suinter entre eux un liquide épais, coucrescible, comme de la lymphe plastique.

Le G. Les douleurs ont cessé, la mortification est bien limitée. C'est à ce mo ment que je fais représenter les pieds de celte petite malade (voy. pi. i), huit jours après son entrée à l'hôpital , quinze jours après le début de la maladie.

Le 7. J'examine l'urine au point de vue du sucre; densité, 1022; pas de trace de réduction avec la liqueur de Frommherz ; pas de coloration brune par la potasse caustique.

Le 9. Les douleurs n'ont pas reparu. Adroite, à la teinte rouge de la base du quatrième orteil, a succédé une teinte feuille-morte; la peau y est parcheminée; le gros orteil présente de belles marbrures brunes, yl gauche, la large phlyctèue du gros orteil est flétrie, revenue sur elle-même ; la gangrène du quatrième orteil s'est encore prononcée davantage.

Jusqu'au 1-5, les symptômes vont s'amcudant assez pour que, ce jour-là, l'enfijnt puisse se lever et marchei- aisément.

Le IS. Les orteils sont en pleine desquamation ; sur plusieurs, on peut enlever de larges pellicules brunâtres et sèches. Là où ces petites eschares superficielles ont le plus d'épaisseui', ou trouve au-dessous le derme présentant une nuance d'un violet pâle; en l'examinant avec attention , on s'aperçoit que les rangées de papilles y ont subi nue perte de substance et sont moins apparentes que dans le voisinage. Desquamation aux deux talons ; les taches livides précédemment notées ont disparu ; légère desquamation de tous les doigts de la main droite.

Le 23. L'eschare noire du quatrième orteil droit, la plus volumineuse de toutes, el sous laquelle du pus suintait depuis quelques jours, se détache complètement: au-dessous, on trouve des bourgeons charnus.

Le 28, les plaies superficielles suppurent el tendent rapidement à la cicatrisation.

Cette enfant est sortie guérie le 18 janvier 1862.

Rentrée à l'hôpital le 12 février. Dans la journée du 9, par une température modérée el sans cause appréciable, l'enfant a commencé à ressentir des douleurs

dans le pied droit, mais avec be;uicouji moins d'iuteusilé que la première t'ois; ces douleurs ont duré trois jours. Le troisième orteil droit présente, sous le bord de l'ongle, uu petit liséré de couleur livide, dont une partie est soulevée en foi me de plilyetène, et, à la face dorsale, une petite plaque grisâtre ; légères traces de mortification au quatrième orteil. Au pied gauche, les orteils sont sains; aux deux talons, et sur des points symétriquement placés, existent des laclies brunes irrégulières au nombre de sept ou huit de chaque côté; eu outre, on remarque à la face plantaire du métatarse i^n certain nombre de très-petite? plaf(ues gaujjréneuses.

D'ailleurs l'état général est excellent; les battements du cœur sont uoimaux ainsi que ceux des artères pédieuses ; pas de fièvre; appétit. Cette récidive çst, en un mot , le diminutif de ce qui a été observé il y a deux mois ; les orteils précédemment malades présentent de légères cicatrices gaufrées : tout annonce une prompte guérison.