IV. Gangrène symétrique des extrémités à forme grave

OBSKRVATION XIV.

(Par M. Gintrac) (l).

Gangrène des Joigis des deux mains par sj iicope et asphyxie locale à iépoque de

la ménopause.

M"'" D vint, à la lin de lété de l'année IS4i), me consulter à diverses

reprises; elle avait alors 48 ans. Après avoir eu pendant trois ans des menstrues très-abondantes, elle était arrivée à l'âge critique. Ce fut quelque temps après qu'elle ressentit aux doigts des deux mains des crampes et uu froid glacial; les doigts devenaient très-pâles, le petit doigt de la main droite offrait une tache de moins d'un centimètre de diamètre sur le côté doi'sal de la dernière articulation ; mais, bientôt après, l'extrémité des médius et annulaire de la main se mortifièrent et se desséchèrent. Cette maladie avait marché avec une extrême lenteur.

Elle durait depuis dix mois lorsque je vis cette dame. Les doigts compromis perdirent leur extrémité jusqu'au niveau de la dernière articulation , la cicatri-

(1) Cours ihcorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, t. III , p. 420; Paris, 185.3.

salioa se Faisait à mesure sous l'escliarc. L'index droit offrit à la pulpe uu tornluencement de gangrène ; l'index ei le médius {jauclies présentèrent un état pareil , également borné à la pulpe. L'escliare étant détachée, l'ongle correspondant se trouva recourbé pour s'accommoder à la nouvelle forme de l'extrémité du doigt. Les pouces, les orteils, n'eurent point de part dans les progrés de cette affection, mais la malade y ressentit quelquefois des picotements. Les conseils que je donnai consistèrent dans l'usage d'une infusion de quinquina légèrement opiacée et de lotions de décoction de quinquina aiguisée d'cau-de-vie camphrée. Cette gangrène était absolument sèche, sans odeur, sans suppuration ni putréfaction; il n'y eut aucun symptôme soit fébrile, soit nerveux; la main ni même les doigts affectés n'offrirent ni gonflement ni rougeur, leur température était un peu fraîche, mais prestpie normale ; on distinguait très-bien les pulsations des artères radiale et cubitale. Celle femme . qui est d'un tempérament sanguin, avec injection habituelle des capillaires de la face, jouissait d'une bonne santé. L'examen de la région du cœur ne me fit découvrir aucun indice d'altération de cet organe : il n'y avait ni dyspnée, ni toux, ni palpitations; les voies digestives étaient en bon état. Le régime habituel de la malade était saiu et régulier; ses forces avaient été diminuées par les traitements antérieurs; les toniques rétablirent très-vite l'énergie vitale. ÎSl"* D pouvait vaquer à ses occupations de mère de famille ; son rétablissement s'est effectué d'une manière très-sa'.isfr'.isanle, sa santé ne s'est point altérée depuis trois ans.

Ce fait appela vivement mon attention. Mes recherches pour découvrii- les causes de cette gangrène furent tout à fait infructueuses. Si cette femme avait eu quelque maladie antérieure, on aurait pu regarder la mortification des doigts comme un effort critique et salutaire (?) , car elle en présentait la marche bénigne, mais rien dans les antécédents n'autorisait cette supposition. Bien qu'arrivant après des règles immodérées, cette maladie ne paraissait nullement être uu effet de l'anémie. Quoique précédée de fourmillements et de douleurs, la moi tificalion n'était pas un phénomène purement nerveux: la malade n'avait jamais présenté de phénomènes ataxiques ou hystériques, et depuis elle n'a rien offert qui ait pu justifier la pensée d'un trouble de l'innervation. On ne pouvait admettre une phlegmasie des capillaires artériels; les doigts avaient été d'abord pâles et froids. Ne trouvant aucune lésion dans l'exercice des fonctions et dans le jeu des solides pour rendre raison d'un fait aussi singulier, je dus en placer la cause dans une altération des liquides, et s])écialement du sang.

J'arrive enfin au Fait qui a été le poiiil de départ de mes recherches sur celte obscure queslioii de pathologie , et que je puis

donner comme le lype îe plus complet de la maladie que je décris en ce moment.

OBStîRVATrON XV.

.-tsvhyxie locale des pieds , <le^ mains, du nez; gangrène icclic des (Quatre extrémilcs, allant jusqu'à la chute de plusieurs portions de phalanges unguéales; le tout survenu après un accouchement récent. Cuérison.

M""* E. X , 27 ans, brune, fortement consliluée , et d'une grande fraîcheur

de teint, jouit habituellement d'une santé excellenle. (Quelques antécédenis tuberculeux du côté de la mère. Menslruaiioii régulière depuis l'âge de H ans ; les rè}>les durent environ cinq jours. Point de maladies graves antérieures; elle a eu , d'une manière légère, à peu près toutes les formes de fièvres éruptives; jamais aucun accident nerveux; extrême facilité à contracter des engelures. Pendant l'hiver, les mains sont d'habitude très-rouges ; cela était surtout trèsmarqué pendant l'enfance; sensation fréquente de sécheresse au bout des doigts, qui lui avait fait prendre l'habitude de les porter souvent à la bouche pour les humecter, etc. Je crois devoir noter ces légères prédispositions, qui semblent indiquer une susceptibilité exagérée du côté des extrémités, et qui ne mériteraient pas de nous arrêter, sans les giaves accidents qui sont survenus depuis, et nous ont rappelé ces faits, par eux-mêmes assez insignifiants.

A la fin d'octobre 1859, .M™* X eut un premier accouchement, qui se passa

très-heureusement. Au bout de trois semaines, elle fut en état de partir pour l'Italie avec son mari. Les lègles reparurent six semaines après l'accouchement. Mais elle n'eut que deux époques, et redevint enceinte. La grossesse se passa

bien, malgré des préoccupations graves. RI"" X rentra en France au mois

d'août, et accoucha d'une fille, à Paris, le 28 novembre 1860. Elle prit, pendant le travail, environ 1 gr. 50 de seigle ergoté. Malgré sa bonne constitution, elle n'eut pas de lait apiès cette couche, pas plus qu'après la précédente.

Troisjours après l'accouchement, (jui avait eu une movenne durée, sans grandes douleurs, M. Vernois, en explorant le pouls par hasard, fut frappé de uotables intermittences, revenant toutes les 1 ou 5, quelquefois toutes les 8 ou 10 pulsations. 11 ausculta le cœur; cet organe ne présentait rien de particulier que des intermittences correspondantes à celles du pouls. La malade avait conscience do ces arrêts passagers, qui se traduisaient pour elle par une sensation de battement dans la tête; elle nous assura y être sujette. Tout ce que nous savons, c'est que le pouls n'avait pas été exploré chez elle depuis le premier accouchement, cl qu'alors il n'y avait rien de semblable.

Le liuilième jour après l'accoucheuieiii , la malade est prise siibileiueul, peadaui la iiuii, d'accideuts cholériforraes de la plus haule jjiaviLé. Teudance au reFroidissemeut, selles iiicessaules, pelitesse du pouls, lipotliyiiiie, douleurs alidomiiiales. Eq même temps, suppressioa complète des lochies, qui, la veille, avaient pris une remarquable fétidité. La malade est alors enveloppée d'ouate cliaude; cataplasmes sur le ventre; à l'intérieur, opium k liaute dose. Vers sept à huit heures du matin, commence une période de réaction; lièvre, moiteur de la peau. La journée se passe bien; les accidents graves Raisseut par se calmer. La diarrhée persiste encore quelques jours, puis s'arrête. Quant aux lochies, elles n'ont pas repaïu.

Cependant la convalescence est lente et difficile. La malade conserve un seuliment de faiblesse extrême. Au bout d'un mois, elle est encore couchée, et il faut eu quelque sorte la forcer à se lever. Elle accuse des douleurs vagues dans le bas-ventre, et, par le loucher, on trouve un lé^er degié d'antéversion avec éni;orgement des auneses de l'utérus.

15 février. Se sentant beaucoup mieux, elle se lève et va à réj>lise pour le bapli'me de son enfant. Elle en éprouve une jjraiide fatijjue.

Le 18, en se réveillant, elle sent de la démangeaison au bout des doigts; elle pense avoir quelques gerçures et met des ganis, mais le soir elle s'y trouve à l'éti'oit et sent ses mains enflées. Les jours suivants, les extrémités des doigts deviennent un peu rouges, un peu douloureuses; elle est obligée de cesser déjouer du piano; elle a de la difficulté à manger; elle ne peut plus coudre.

^L Hervez de Chégoin, qui la voit alors, considérant la |)ersistauce de l'eugorgement utérin, prescrit l'iodure de potassium intusel extra. Ce traitement est commencé le 4 mars. Les douleurs abdominales diminuent avec une grande rapidiié. En même temps, les douleurs des doigts augmentent de plus en plus; les extrémités en deviennent exsangues, ])uis prennent une coloration d'un bleu clair, qui va se fonçant de jour en jour. Les avant- bras se couvrent d'une éruption lichénoide, qui pourrait bien n'être qu'un accident d'iodisrae. L'iodure de potassium esl suspendu le 16 mars. A cette époque, la maladie affecte la totalité des premières phalanges. Elles ont une coloration noirâtre qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celle d'un doigt treiupé dans l'encre, et ((ue l'on a essnvé superficiellement.

Durant ces premiers jours, cédant à l'idée de réveiller la vitalité des extrémités, j'engageai une fois la malade à tremper ses mains dans de l'eau sinapisée. .le fus effrayé, lorsqu'au bout de peu d'instants, je vis les membres siqiérieurs jns(|u'aux avant-bras devenus extrêmement noirs. On pease bien que je ne fus pas tenté de renouveler cet essai.

22 mars. Le mal progresse toujours. Douleurs violentes; iiiipossihililé al)solue pour la malade de se servir de ses mains. Les extiémités des orteils commeaceiità devenir douloureuses.

Les 20 et 27. Douleurs atroces, revenant par crises, d'une intensité vraiment elïravanle, arrachant à la malade, qui est d'un caractère généralement doux et patient, des hurlements de souffrance, en la privant entièrement de sommeil C'est une sensation de brûlure permanente, avec exacciltations, sans aucune fixité daus le retour des accès.

Le 28. La coloration noirâtre des extrémités continue sa marche envahissante. Les parties noires sont Froides au toucher, couvertes d'une sueur visqueuse. En un mot, c'est tout l'aspect des membres où la gangrène est imminente. L'extrémité du nez présente à son tour une coloration noirâtre, qui s'exagère i)endant les accès de douleurs; on voit alors se dessiner sous la pean, à la base du nez, de grosses veines livides, à contours mal dessinés. Point de douleurs en ce jioint. Mais la malade se rappelle maintenant qu'il y a environ quinze jours l'extréraité du nez était devenue douloureuse, au point de l'empêcher de se moucher.

Notons à ce moment de notre observation, qu'il y ajuste quatre mois d'écoulés depuis l'accouchement, et que les règles ne sont pas encore revenues.

Le 29. Consultation à laquelle assistent MM. Vernois, Barth, Hervez de Chégoin. Ces médecins trouvent les choses dans l'état suivant:

La coloration noire des mains a atteint son maximum ; elle occupe entièrement les deux dernières phalanges et n'a pas de limites précises ; les ongles sont entièrement noirs. Le cœur, qui, du reste, a été constamment exploré depuis le commencement de la maladie, ne présente rien d'anormal . On peut compter plus de cent battements sans trouver la moindre intermittence; ainsi ce phénomène qui, il y a quatre mois, nous avait donné le premier éveil, a complètement disparu. Le pouls, exploré aux radiales et aux cubitales, est plein et régulier. Même résultat de l'exploration des humérales à leur origine. Si l'on comprime fortement les deux artères de l'avant-bras de manière à in(erce|)ter la circulation, il ne se produit aucun changement dans la coloration des doigts. Si la compression porte directement sur ces derniers, il se produit au point comprimé une tache d'uu blanc mal cpii met un temps tiès-considérable à disparaître (une à deux minutes environ). 11 se produit là les mêmes phénomènes que sur im membre sain, mais avec une lenteur excessive. Du reste, cette lenteur de la circulation capillaire ne paraît pas tenir à un obstacle du côté des veines, car il existe à peine un léger gonflement; il n'y a pas d'œdème proprement dit. Légère exagération de chaleur aux poignets et à la paume des mains. Les douleurs très-vives de la malade ne permettent pas d'explorer aussi complètement la sensibilité. Nous constatons

seulemeut que le lact est exlrênienienl émoussé; elle seul comme à travers uue peau épaisse. De plus, elle éprouve spoalaDémeut des sensations bizarres; elle croit par moments i|ue deux de ses doigts sont croisés l'uu sur l'autre, quoiqu'il u'y ait rien de seraljlable eu réalité; elle sent la circulation du sau;; dans ses doigts, etc.

Les douleurs commencent à être très-violentes dans les pieds. La marcIie est encore possible, à la condition que les orteils soient relevés de manière à ne pas loucher le sol. Les dernières phalanges des orteils sont entièrement noires, saut' celles du gros orteil qui présente plutôt une coloration livide verdàtre. L'état du nez est stationnaire. Rien aux oreilles.

Au milieu de cet appareil symptomatique si effrayant, la malade conserve une remarquable intégrité des autres fonctions. Elle mange avec appétit et digère bien. Le teint a toute sa fraîcheur, ce qui fait le contraste le plus étrange avec la couleur noirâtre du lobule du nez. Les yeux sont un peu cernés, ce qui n'a rien détonnant après plusieurs nuits sans sommeil. L'auscultation des poumons ue donne que des résultats négatifs.

Traitement. Eau de Vichy à l'intérieur; boire eu outre un peu d'eau de Fredrikchall pour entretenir la liberté du ventre. Régime tonique; viandes, vin de Bordeaux, vin de quinquina. Aux extrémités, fumigations aromatiques de benjoin. Quatre ou cinq fois par jour, frictions avec eau de mélisse, additionnée d'un peu d'ammoniaque (ces frictions ont été continuées plusieurs jours, et ont amené chaque fois une amélioration passagère, mais notable de létal local). Enfin, tentatives pour ramener la menstruation : 12 ventouses sèches à la face interne des cuisses; chaque soir, sinapismes.

Le lendemain, 30 mars, les douleurs des pieds deviennent tellement intolérables, que la station est impossible. La malade passe la nuit dans sou fauteuil, trouvant que la chaleur du lit et le poids des couvertures exagèrent encore les douleurs. Celles-ci suivent maintenant aux mains une marche décroissante, tandis qu'aux pieds elles vont en augmentant. C'est encore une sensation de brûlure . atroce, poignante, dont la malade ne peut préciser exactement le siège ui l'éteudue. Ce même jour, ou commence à observer que la couleur noirâtre des extrémités des doigts diminue d'étendue, et qu'en même temps elle prend des limites plus tranchées. Tout autour, il y a un cercle rouge avec élévation de température; c'est un commencement de réaction locale.

Lorsque la malade parvient à s'endormir deux ou trois heures, son sommeil est extrêmement lourd; en .s'éveillant, elle reste dix minutes sans savoir où elle est, cherchant autour d'elle à se reconnaître. M. Vernois recommande aux personnes qui 'entourent de lui laver le visage, sitôt qu'elle se réveille, avec de

l'eau Irès-fraîche. Ce fâcheux syinplôiiie n'a pas duré plus de deux ou dois jours.

1'^'^ avril. Daus la maliiiée, une crise douloureuse, qui dure viuglciuq minutes, el qui dépasse en inteusilé lout ce que la malade a éprouvé jusqu'ici (celle crise a élé la dernière); elle est bornée aux pieds. Pendant toute la journée, agacement général porté à l'extrême. La malade ne souffre même pas qu'on approche de ses pieds. Fatigue et abattement. Le soir, véritables phénomènes hystériformes : pandiculations, besoin d'étendre les membres, envies de pleurer involontaires. Fréquentes émissions d'urines; celles-ci sont extrêmement claires, ont une réaction acide, une densité de 1022, ne contiennent ni sucre ni albumine; véritables urines nerveuses.

Élat local. Aux mains, coloration ardoisée tirant sur le verdàtre, occupant environ le tiers inférieur des dernières phalanges-, elle est limitée par un bord sinueux l)ien tranché, en arrière duquel existe une auréole d'un rouge vif, où la peau a un excès de chaleur. La coloration des ongles, est un peu meilleure, excepté aux petits doigts, où ils sont encore entièrement noirs. Les fi-iclions aromatiques et ammoniacales raniment un peu ces extrémités. Au milieu de la partie des doigts la plus malade, il y a de petites taches violettes , grosses comme des tètes d'épingle, tranchant par la couleur sur le reste, ne disparaissant pas à la pression ni par les frictions; ce sont de petites eschares toutes formées.

Le 2. Même étal, à peu de chose près. Il n'y a pas eu depuis hier de grands accès de douleurs. Le cercle inflammatoire des mains a un peu gagné en étendue. Aux pieds, les orteils sont entièrement noirs ; à leur base, existe très-uettement une auréole rouge, semblable à celle des mains. Sur le bord externe du pied, on voit des marbrures livides remontant jusqu'au talon. Au bord externe des mains, au bord interne des pieds, existe une éruption lichénoïde caractérisée par de petites plaques rouges à peine élevées, très-rapprochées les unes des autres.

Le 3. Il n'y a pas eu de nouvel accès; au repos, il n'y a presque pas de douleur. La malade peut s'aider un peu en mangeant. Elle sent, dit-elle, |)ar la pulpe des doigts comme à travers un ongle. A la main droite, l'extrémité du pouce est entièrement rouge; l'ongle de l'index est rosé. La couleur livide des extrémités a beaucoup pâli aux trois derniers doigts; elle va en augmentant d'étendue du médius au petit doigt, dont les deux tiers sont encore malades. L'ongle de ce dernier doigt est tout noir, sauf la lunule qui commence à pâlir. État analogue de la main gauche, à un degré un peu plus prononcé.

Aux pieds, œdème des deux côtés, remontant à gauche jusqu'à la malléole, conservant l'impression des doigts. Les ongles des gros orteils sont d'un blanc

mat; ceux des petits orteils sont rosés. Les trois orteils du milieu sont encore plus ou moins noirs et ont les ongles violacés. Il y a une large zone d'un rouge vif à l'extrémité antérieure de la face plantaire du pied. Vastes marbrures se dessinant le long du Lord externe.

Le 4. Ans mains, une couleur groseille, limitée par un liséré sinueux, occupe les points du pouce et de l'index qui, les jours précédents, avaient une couleur ardoisée. Au médius, à peine quelques traces blancliàtres de l'état passé. L'annulaire présente encore une bonne étendue, d'un blanc verdâtre. L'ongle du petit doigt est noir.

Aux pieds, les trois orteils du milieu sont encore violets dans une moitié de leur étendue, rouges au delà. Les marbrures du bord externe prennent un meilleur aspect.

La nuit a été bonne. On a observé que la malmde était très-rouge en dormant. Elle n'éprouve plus de douleurs; elle sent encore comme à travers un gant, mais le moindre atloucliement des extrémités cause une irritation extrême ; démangeaisons semblables à celles des engelures.

Le 5. Consultation à laquelle assistent MM. Nélalon, Yernois, Barth, Hervez de Cliégoin. Ces messieurs sont unanimes à reconnaître une amélioration considérable et prescrivent la continuation du traitement.

Le 6. Tous les ongles des mains sont rosés, sauf au petit doigt. Aux pieds, la coloration noire des trois orteils du milieu ne dépasse pas la première phalange. Elle ne disparait plus par la pression. Le pied gauche présente des phlyctènes sur la face dorsale de tous les orteils.

L'état de la sensibilité permettant maintenant quelques explorations plus pré ciscs, nous appliquons un thermomètre de précision à l'extrémité noire des orteils, en le mettantà l'abri de l'air. Il marque 32°centigr.; appliqué delà même façon, et, dans les mêmes conditions sur le pied d'une personne saine, il marque 35°. Nous piquons assez fortement ces extrémités noirâtres avec la pointe d'une épingle. La piqûre n'est pas perçue, et il ne sort pas une goutte de sang. Une piqûre faite sur la face dorsale d'un orteil nous donne un peu de sang. Celui-ci, examiné au microscope, ])résente des conditions normales; dimension des globules rouges, Qmm QQgfj [ gg globules blancs sont au nombre de 10 à 12 dans le champ de la préparation.

Le 7. La malade a pu marcher. L'excrétion urinaire continue à être abondante.

Le 8. L'épiderme des extrémités digitales des mains est d'un rouge-brun, parcheminé; en le pressant, on sent bien qu'il n'est plus adhérent au derme sousjaceut. Sur plusieurs doigts, il existe de véritables phlyctènes. La pulpe du petit

doigt est redevenue rosée, k l'excepliou de deux ou trois luillimèlres à la poiule. L'ougle n'est plus noir qu'eu partie; et c'est bien certaiuemeut un fait de trausparence, car tout ce qui déborde le doifjt est blanc. Aux deux pieds, vastes pidyctènes.

)1 est très-digne de remarque, qu'à ce moment de la maladie, c'est-à-dire plus de trois semaines après le début, les ongles des parties malades n'ont pas du tout poussé, et ont exactement la même longueur qu'au commencement.

Le 10. Le pouce droit a recouvré presque toute sa sensibilité. Aux autres doigts, le tact est émoussé, et s'exerce comme à travers un parcliemiu. Plusieurs doigts sont diminués de volume à leur extrémité, raccornis; on dirait qu'ils ont été longtemps élreints avec uu lien. Le bout eu est trèsWeflilé. Aux pieds, les pidyctènes commencent à se dessécher. Les deuxième et troisième orteils sont trèsnoirs; les ongles y présentent une teinte verdàtre. Les autres orU'ils perdent un peu de leur couleur noire. Dans la journée, démangeaisons aux mains. Eu se levant, la malade a beaucoup de peine à marcher, surtout du pied gauche. L'mdème des pieds a un peu diminué.

Le 12. Agacement extrême. La malade ne ressent plus de véritables douleurs, mais comme de petites piqûres instantanées. Les mains ont éprouvé de nouveau aHJj)urd'bui la sensation de l'onglée.

Main droite. Desquamation du pouce et de l'index. Sur le médius, une bande longitudinale noire; ce doigt est comme comprimé, ainsi que l'annulaire; à l'auriculaire, l'ongle est tout noir. Toutes ces extrémités ressemblent à du parchemin.

Main gaudte. Il y a des taches noires à tous les aoigts. Ils sont raccornis, comme serrés avec nue ficelle.

Pied droit. Petit orteil eutièremeot net. Moitié interne du quatrième, noirâtre; la pulpe des deux suivants, sèche et noire comme du charbon; au pouce, marbrures foncées.

Pied g^ciucJie. Les trois orteils du milieu sont comme carbonisés. Le gros orteil est uoir dans sa moitié externe, et présente quelques phlyctènss. Rien au cinquième. Les deux pieds sont encore œdématiés.

Aujourd'hui, le nez a eu par moments une teinte violacée. Quelques petits, points noirs se sont montrés à une fesse. Douleurs dans les reins et dans le basventre.

Le 19. La desquamation se prononce de plus en plus. Plusieurs phlyctènes ont crevé.

Mains. Tous les doigts se desquament d'autant pins qu'ils sont plus externes. L'index est entièrement nettoyé. Au pouce, il reste une petite tache sur l'ongle.

Aus trois derniers doigts, lignes lougiliulinales bieu accentuées, noires, raceornies. Déraannfeaisons excessives.

Pieds. La peau des deux gros' orteils est (ieveuue plus foncée. Les troisième et quatrième orteils nommencenl à sup])urt'r sur la liniile du mort et du vif, et exhalent une mauvaise odeur.

Le 27. Eu essuyant le pied, ou enlève à la face plantaire du deuxième orteil gauche une large eschare noire en plaque.

7 mai. En se réveillant, la malade s'aperçoit qu'elle a jierdu par les parties f[uelques gouttes de sang. Le suintement continue le lendemain.

Le 14. Les règles sont venues abondamment, assez pour qu'on ait jugé opportun de prescrire un peu de sirop de grande consoude. Elles sont maintenant à leur déclin. L'état général est excellent. Les deux index sont entièrement nettoyés. L'épidémie desquame partout en larges plaques; la malade le coupe au fur et à mesure; aux pieds, la su|)puralion continue modérément. Ils exhalent une odeur désagréable. C'est au quatrième orteil gauche que le travail éliminatoire est le plus avancé; l'ongle est tombé depuis longtemps, l'eschare est prête à se détacher.

1"' juin. Les règles reparaissent^ et durent jusqu'au 9. A chaque pied, le gros orteil présente un large écusson noir qui, à droite, est en grande partie détaché. Les deux orteils suivants présentent des lambeaux complètement détachés à la parlie inférieure, et adhérant à l'ongle [lar leur face supérieure; on dirait des morceaux de charbon accolés au bout des orteils. Ceux-ci ont la forme de massue. Les deux derniers sont sains, si ce n'est que le quatrième est privé d'ongle, ïous les doigts de la main sont entièrement nettoyés ; quelques ongles sont encore bruns en partie. Les deux petits doigts ont la moitié inférieure complélenient noire. On eu exprime du pus qui suinte sous le bord de l'ongle.

Depuis cette époque, on s'en est tenu aux soins d'une propreté minutieuse. A mesure que les eschares sèches devenaient gênantes, et qu'on pouvait y toucher sans douleur, on les coupait, pour rendre à la malade la marche plus facile. La cicatrisation se faisait en même temps. Le dernier bout de doigt f dernière phalange du ((uatrièrae orteil gauche) est tombé le 27 octobre 1860.

La santé a toujoiu's été en s'amélioranl. La menstruation est régulière, le teint frais, 1 embonpoint médiopre. A deux ou trois reprises, celle jeune femme a encore éprouvé des battements dans la tète, avec sentiment de défaillance. Une des dernières fois que ce phénomène s'est produit (28 février I86t), je l'ai auscultée; les battements du cœur prése'itr.ient de grandes irrégularités. Le !cadc;r:".!ii, l'^'mars, ils étaient redevenus parfaitement normaux. Depuis, sa santé est excellente, el rien n'annonce le retour d'accidents semblables.

Aujourd'hui (janvier 1862) les deux pieds préseuleiit uu aspect exactemeul symétrique. On voit, à l'exlrémité du gros orteil un tubercule saillnut, sur lequel appuie l'ongle déformé, et autour duquel la peau est Froncée et couverte d'écailles. Les deux orteils suivants présentent un moignon massif, sur lequel existent de petites croûtes qui n'ont jamais disparu. II n'y a pas trace d'onj^le. Pouls parfaitement régulier. Battements du cœur normaux.

Pour l'examen microscopique des escliares, voir pi. ii, fig. 1 î et 12.

Un fait remarquable, et que je présente ici sans en donner aucunement l'explication, a été observé chez l'enfant née de cette femme : Irois jours après sa naissance, on s'aperçut que |)ar moment la main et l'avanl-bras droits présentaient une couleur violette très-accusée, mais non limitée, qui disparaissait ensuite pour reparaître plus tard sans cause connue. Les choses ont duré ainsi pendant les quatre ou cinq premiei's mois de la vie ; d'ailleurs la petite tille s'est toujours bien portée.

L'étendue considérable que j'ai donnée à celle obsetvalion me dispense d'insister sur les détails qui s'y rencontrent, détails assez insolites pour que des hommes tels que MM. Nélaton, Barlh, Vernois, Hervez de Cliégoin, déclarent qu'ils n'ont jamais rien observé de semblable. Je me contente d'en résumer les traits les plus saillants :

1" L'état du pouls, qui, troublé à difFétentespéiiodes de la vie de la malade, n'a jamais cessé d'être normal pendant la durée de la maladie;

2° L'étal du cœur, qui, malgré des troubles fonctionnels correspondant à ceux du pouls, ne présente certainement aucune affection organique, autant du moins qu'on en peut juger dans l'état actuel de nos connaissances en auscultation;

3° Le prodigieux ralentissement de la circulation capillaire pendant les crises douloureuses ;

4° ' 'influence probable de l'aménorrhée, dont la cessation accompagne le retour à la santé;

5° Les effets désastreux observés après une sinapisation trop active ;

0° L'atteinte portée à toutes les extrémités (Yvne 7iianicre succès-

sa-e, qui exclut l'idée d'une cause agissant simultanément sur tous les troncs vasculaires :

7" Enfin la réunion, à im moment donné, sur la même malade, de tous les états dont je cherche en ce moment à établir la relation réciproque, depuis la syncope jusqu'à la gangrène confirmée et !a chute spontanée de quatre extrémités d'orteils.

Voici un autre fait du même genre.