CHAPITRE V

Consldcrations g;éuéi'ales »ur la g;aug;i-cuc spontanée.

1. «Tout ce qui concerne les gangrènes spontanées est d'une incertitude affligeante, » écrivait en 1832 M. Victor François, de Mons, dans un ouvrage devenu justement classique i^l) ; et cet aveu des lacunes de la science sur celte importante partie de la pathologie pouvait alors passer pour l'expression exacte de la vérité. S'il est permis à la médecine de concevoir un légitime orgueil en jelaul un coup d'oeil rétrospectif sur son passé , c'est bien assurément dans tout ce

(1) Essai sur les gangrènes spontanées, ovf'irsi^c. couronné eu 1830 par la So- «iêté royale de Médecine de Bordeaux ; Mous, 1832.

qui se rapporte au sujet qui va nous occuper. Depuis celle époque, el grâce aux progrès de l'anatomie pathologique , bien des lénèbres ont été (îissipées, bon nombre de faits positifs ont été acquis à la science, et s'il reste encore beaucoup à faire, du moins !a direction est-elle tracée, el le chentin ouvert.

Parmi les écrivains qui ont le plus contribué à ce progrès, il est juste d'assigner un rang lionorable au médecin distingué que je viens de citer; son travail, basé sur un nombre considérable d'observations, est encore le traité le plus complet que nous possédions sur la matière. Sans aller jtisqu'à prétendre, ainsi qu'on le lui a fait dire à tort, que la gangrène spontanée reconiiaisse pour cause constante une oblitération vasculaire, M. François établissait du moins sur uiie statistique étendue la très-grande généralité de celte cause, et cherchait à en apprécier le mécanisme. Tfelle est, à coup sûr, la conclusion la plus pratique qui ressorte de son travail. Il faut reconnaître toutefois qu'il ne faisait parla que sanctionner une vérité déjà pressentie depuis quelques années, plusieurs fois même clairement énoncée avant lui.

Dès le milieu du xvili* siècle, on avait eu une vague idée du rôle que devaient jouer lès artères dans la production de là gangrène, et Quesnay, en 1739, indiquait comme cause très-probable ce qu'il appelait, dans son langage métaphorique, l'extinction de l'action organique des artères (1); mais on s'en tenait à cette notion confuse, tout aussitôt gâtée par des hypothèses humorales sur la congélation des siœs et la fixation des esprits animaux, auxquelles vint s'ajouter bientôt Tinévilable cortège des virus vénérien el scorbutique. On peut retrouver des traces de cette confusion dans le grand ouvrage de Boyer, l'héritier et lé représentant de l'ancienne Académie de chirurgie; trop souvent, eu parlant de la gangrène, il mancjue de cette précision qui lui esl habituelle.

(I ) Traité de la guni^rine ; Paris, !7^9.

Cependant, et de son temps déjà, 1 idée d'un obstacle direcL au cours du sanij, ayant son siège dans le calibre des vaisseaux, commençait à se faire jour. INeltement émise par Hébréard en 1817 il), reprise et développée , deux ans après, par Avisai'd (2), celle idée si naturelle allait désormais imprimer aux recherches une direction nouvelle. Malheureusement il arriva là ce qui arrive presque toujours pour les sujets à l'étude : on commença par confondre deux choses bien distinctes, les ossifications des artères et les concrétions sanguiaes dans la cavité des vaisseaux ; de là bien des malentendus.

Sur ces entrefaites, la doctrine physiologique, qui brillait alors de tout son éclat , vint ici, comme ailleurs, faire sentir son influence; elle eut cette bomie fortune de trouver un appui dans la grande autorité de Dupuytren. Bien que M. Roche ail réclamé depuis, et avec raison, la paternité de Tartérile, cette maladie avait pris une telle importance dans l'enseignement du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, qu'il en a gardé, aux yeux du plus grand nombre, la gloire et la responsabilité. L'artérite, simple question de fait d'abord, puis bientôt question de doctrine, prit une place immense en pathologie générale ; on lui demanda la def non-seulement des phénomènes locaux, coagulations, ossificalions, etc., mais d'états généraux importants (la fièvre inflammatoire de P. Frank, la fièvre angéiofénique de Pinel) ; nouvelle source de contestations. On ne saurait affirmer que toutes les questions soulevées alors aient été résolues. Cependant, dégagée de l'altirail hypothétique dont ou l'a trop souvent entourée, la phlegmasie arléridle, cause ou effet, a une existence démontrée; la nier, comme on a récemment tenté de le faire en Allemagne, c'est aller contre l'évidence.

(1) 3Iémoiic sur la gangrène ou mort jiarl elle , consiiUréc dans les divers ajsièincs aiialoiniijucs qu'elle p'^ut ti/Jcrlcr, dans les Mémoires et prix de la Société de Médecine de Parii, 1817.

(2) Observations sur les gangrènes spontanées ou par ossification et oblitércituii des artères {Biltliûll.èque médicale, t. LXIV et LXV; i819).

Tandis que la discussion ségarail dans celle polémique, où !"oit n'était d'accord ni sur les mois, ni sur les choses, ni sur les symptômes ni sur les lésions, deux modestes thèses furent soutenues à Paris, qui d'abord naltirèrenl pas l'attention ; mais plus tard i! fallut y revenir. L'une portait ce titre : Uec lier cites sur une occlusion peu connue des vaisseaux artériels, considérée comme cause de gan~ (jrrnc {i). L'auteur, M. Alliberl, émettait celle idée originale, que l'inflammation, sur laqueileon discutait, pourrait bien n'être qu'effet, et non cause, !e fait primitif étant la coagulation du sang dans ses conduits. 1^'autre thèse, un peu antérieure, élail celle du très-regrettable M. Legroux (2) : bornant son ambition à un cadre plus^ restreint encore, cet observateur se livrait à une étude anatomique consciencieuse des concrétions artérielles prises en elles-n)êmes; élude qu'il a poursuivie toute sa vie, et sur laquelle il a publié sorr dernier mot peu de temps avant sa morl (3).

C'était la véritable voie : depuis lors un grand nombre de travaux se sont produits relativement à la formation des caillots sur place,, aux modifications qui peuvent survenir dans leur intimité, et aux effets produits par leur migration dans le torrent circulatoire. De tous ces travaux, les plus importants, sans contredit, sont ceux du célèbre M. Virchovv, sur les corps solides transportés à distance par le courant sanguin, et auxquels il a donné le nom d'embolies (4).

L'embolie a eu le sort de bien des découvertes : une fois le fait démontré , et le principe posé, on s'est aperçu que le même phénomène avait été non-seulement vu, mais interprété en ce sens par

(1) Thèse de Paris, 1828, n" 74.

(2) Concrétions sanguines dites poljrpiformcs déieloppées pendant la vie; Tlièsesde Paris, 1827, ii°2l5.

(3) Des Polypes artériels (concrétions sanguines) , dans Gazelle helulomadaire,. nùû.

(4) Voy. Marc Sée, Gat. hebdomad., 1857, p. 60!.

différents auteurs. M. î.cgroiix en avait rapporté un exemple dans sa thèse, INI. V. François en avait cité un second ^1 ; bien plus . on a retrouvé la même idée clairement» exprimée jusque dans le Sepiilchrelum de Bonet et les Commentaires de Van Swielen. Mais qu'importe? Loin de rien ôler au mérite de M. Vitchow, ces faits doivent simplement passer pour une conlirmation anticipée des vues de l'éminenl professeur de Berlin, qui, par les nombreuses preuves expérimentales dont il a élayé sa théorie, par l'extension qu'il lui a donnée, mérite d'en être considéré comme le véritable fondateur. Des faits probants ont été produits en ce sens par M. Schutzenberger (2). Enfin mon savant maitre, M. Gubler, et tout récemment IM. Bail (.3), ont complété la démonstration, en faisant voir des fragments de caillots retrouvés dans des points Irès-éloignés du système circulatoire, pouvant néanmoins s'adapter très-exactement les uns aux autres, de façon à permettre de reconstituer le caillot primitif. Aujourd'hui l'on peut dire que l'embolie a sa cause gagnée, et il ne reste plus qu'à la défendre contre ses propres excès (4). Que si nous la rapprochons de l'arlérite, nous ne pouvons nous empêcher de trouver entre ces deux maladies la plus grande ressemblance , quant à leurs effets; toutes deux présentent cette condition commune : l'interruption de l'abord d'une quantité suffisante de sang oxygéné dans un département donné du système artériel. D'un autre côté, l'étude des lésions anatomiques présentées par le système veineux a été faite, il y a longtemps déjà , au point de vue de la gangrène. Dans un excellent mémoire, publié en 1836 (5), M. Godin a

(1) Op. cit., ]). 202.

(2) De r Oblitération subite des arléra par des corps solides, etc. [Gazette médicale de Strasbourg, '2S février 1857).

(3~ Thèse de Paris, (862.

[i] Voy. Klinik der embolichen Gefâsskrankheiten ; Berlin, t86t.

(5} Archives ^iénérales de médecine, année 1836, 2* série, t. XIl, p. 52.

rendu très-vraisemblable cette opinion . que la gangrène humide reconnaîtrait pour cause une oblitération veineuse, et devrait en conséquence être rapprochée des œdèmes; il est à peu près généralement admis aujourd'hui que l'obstruclion veineuse, incapable par elle-même de déterminer la gangrène (à raison de la n)ultiplicité des anastomoses), a du moins le pouvoir d'en modifier la nature.

II. De tout ce qui précède semblerait donc, à l'heure qu'il est, résulter une certitude presque complète, touchant le niode de production de la gangrène. La loi générale pourrait se formuler dans ces deux équations : oblitération artérielle = gangrène sèche; oblitération veineuse, coïncidant avec l'oblitération artérielle .=: gangrène humide. C'est l'opinion qui a été récemment délenduo avec talent par M. Béhier (1). Tout se lient si bien, tout est si logique dans cette manière de voir, qu'en vérité il serait désirable qu'il eu fût ainsi, s'il y avait autre chose à désirer, en matière de science, que la connaissance de la vérité.

Mais la nature ne s'accommode pas si aisément à nos vues systématiques. Restent encore des gangrènes spontanées qu'il serait prématuré de faire rentrer dans l'un ou l'autre de ces cadres. De ce nombre, sont peut-être les gangrènes de la bouche et de la vulve chez les enfants. La gangrène produite par le seigle ergoté tient-elle à un obstacle matériel au cours du sang? Il faudrait au moins le démontrer; et, d'autre part, voici que, depuis quelques années, des fait.s nouveaux se produisent, qui pourraient bien modifier nos idées à cet égard.

On sait que M. Bourgeois, d'Étampes, a cherché à établir que la gangrène sèche des membres peut survenir comme co;nplicalion de la fièvre typhoïde (2), et il croit si bien à la liaison des

(1) Lettre sur' la gangrène typhoïde [l'Union médicale, 22 oclolire 1861).

(2) archives générales de médecine, 5® série, t. X , p. 149.

deux accidents, qu'il n'hésile pas à proposer, pour cette variété, le nom de ganfjrcnc typiio'ide. Il est vrai qu'à cela M. Béhier répond par une fin de non-recevoir, et conteste l'exactitude du diagnostic porté par M. Bourgeois, qui, selon lui, aurait pris pour une fièvre typhoïde ce qui n'était que le délnit des accidents gangreneux (1). Il est certain que les faits cités par .M. Bourgeois sont trop incomplets pour qu'on en puisse tirer une conclusion définitive; l'état des artères n'a pas été noté, i'aulopsie des sujets qui ont succombé n'a pas été faite. Et cependant il répugne beaucoup d'admettre une erreur de diagnostic delà pari d'un médecin aussi éclairé que M. Bourgeois.

Peut-être V avait-il une distinction à établir er>tre le fait et l'interprétation. Le fait, c'était la gangrène survenue dans la fièvre typhoïde; l'interprétation, c'était la théorie proposée par l'auteur, d'une gangrène causée par une action xntale insaisissable, par une sorte de métastase. Sans recourir à ces explications quelque peu mystiques, ne pouvait-on pas reconnaître que la fièvre typhoïde étant fiéquemmeiU compliquée d'eschaies au sacrum, et la pression étant à elle seule insuffisante pour les expliquer, la gangrène sèche des membres n'avait n priori rien de choquant pour la raison ? Lorsque d'ailleurs on songe à l'excessive facilité des coagulations après les longues maladies, quelle qu'en soit la nature, on arrive à trouver assez vraisemblable que des concrétions sanguines aient pu se former de la même façon dans le déoours d'une fièvre maligne, dautanl mieux que les faits de gangrène typhoïde ne sont pas sans exemples dans l'histoire de la science (2). Ainsi cette variété rentrerait dans la loi générale, et c'est ce qui semble résulter des nouveaux cas qui ont été observés depuis (3).

(1) Rapport lu à la Société médicale des hôpitaux par M. Béliier [l'Union médicale, 13 juin 1857\

(2) Voy. Pauaroli , lalrolog. pentcc. quinquc ; Hanov., 16.54. — fTÎIdeubraiid a rapporté plusieurs cas de gangrèue des extrémités dans le lyplios. — Voy. encore La Motte, O.hservalions chirurgica'es, t. III. p. 316. — MagjTJus, de Vidn. sr.lop. cura., etc.

(3J Trousseau , Clinique mé Uvale de l' Hôtel -Oieu , t. 1 , p. 210 ef seq.

Mais il n'en va plus de même, au moins quant à présent, en ce qui concerne la gangrène diabétique signalée par M. Marchai (de Caivi), et sur laquelle l'ancien professeur du Val-de-Gràce revient avec insistance depuis plusieurs années (1). La nature des lésions, la marche des symptômes, l'appareil inflammatoire qui devance la mortification, tout semble repousser l'idée d'une obstruction vasculaire. Si ces faits déjà nombreux se confirment (M. Marchai en possède aujourd'hui plus de quarante), il faudra bien admettre une variété nouvelle.

Enfin voici qui n'est pas moins inquiétant pour la théorie vasculaire, posée d'une manière trop absolue : M. Virchow, le grand promoteur de la thrombose et de l'embolie, après avoir décrit la gangrène momifique ordinaire, déclare que la gangrène diîe sénile en diffère totalement. Comme ses opinions sur ce point sont peu connues en France, et qu'on invoque plus souvent son autorité qu'on ne lit ses écrits, je demande la permission d'en ciler quelques passages:

« La gangrène sénile diffère essentiellement de la précédente [\a gangrène momifique) et de ce que nous avons déciil comme gangrène spontanée... 11 est très-faux qu'elle soit régulièrement précédée de thrombose artérielle. J'ai eu très-souvenl l'occasion de l'analyser anatomiquemenl, et souvent je n'ai pu trouver trace de diminution du calibre des artères, pas même sur les limites de la gangrène. SouvenI, il est vrai, les artères se trouvent malades, quelquefois durcies, quelquefois athéromaleuses ou calcaires, etc. Malgré cela, je ne considère pas ces lésions comme une cause suffisante, car il est reconnu que des dégénérescences fort étendues des artères peuvent exister sans gangrène. Il est fort important d'examiner en même temps l'état des fibres musculaires du cœur: il est atrophié ou

(I) Vov. Heiuarijues fiiitorlijues sur la gani^rcne di<ibéliijiie [V Union médicale, 25 juillel 1861, et suilej.

a subi la dégénéresceuce graisseuse. La circulation devienl diflîoile dans les vaisseaux éloignés, particulièrement dans les extrémités inférieures; la nutrition pàtif, elr... La gangrène sénile est donc essenliellement une nécrose par faiblesse, et doit êlre rapprochée de la gangrène suite de décubilus, de celles qui surviennent dans les phases ultimes des fièvres graves, telles que cellesdes oreilles, dunez, des doigts, des orteils» 1).

On le voit, tout n'est pas dit au sujet de la gangrène, et de la gangrène sèche eu particulier. Dans l'état actuel de nos connaissances et pour éviter de confondre en une seule description des faits peut-èlre très-disparates, il devient de plus en plus urgent de renoncer à une unité factice, qui ne peut satisfaire que les esprits peu soucieux de nouvelles recherches; d'établir, dans Thistoire de la gangrène, des divisions fondées à la fois sur l'anatomie pathologique et l'étiologie, et d'étudier séparément chacune de ces variétés, sauf à les rattacher plus tard les unes aux autres, en recherchant le lien qui les unit et la loi qui les domine.

III. C'est à ce travail d'analyse, dont la lecture attentive des travaux modernes sur lagangrènem'a fait vivement sentir la nécessité, que je voudrais contribuer pour ma part. Je me propose de démontrer qu'il existe une variété de gangrène sèche, affectant les extrémités, qu'il est impossible d'expliquer par une oblitération vasculaire; variété caractérisée surtout par une remar(|uable tendance à

(1) Vircliou", Handbuch iler ijicr.ieUea Pathologie iinil T/ierapie , t. I, p. 289. — i! y a de grandes réserves à taire sur l'explieatioa invoquée par M. N ircliow. La dégénérescence du cœur et celle des artères me paraissent des lésions solidaires et inséparables; et je conçois difficilement comment une cause permanente et incurable comme l'atrophie cardiaque pourrait produire des effets souvent passagers, et rendre compte des cas suivis de guérisou.

la symétrie, en sorte qu'elle affecte îoujoiirs des parties similaires, les deux membres supérieurs ou inférieurs, ou les quatre à la fois; plus, dans certains cas, le nez et les oreilles ; et je chercherai à prouver que cette espèce de gangrène a sa cause dans un vice d'innervation des vaisseaux capillaires, qu'il me restera à préciser.

Comme on le voit, c'est un coin très-limité de l'histoire générale des gangrèises que j'entreprends de traiter. Cette histoire, je me garderai bien de l'aborder; ce serait une lâche immense, et j'ai trop présent à l'esprit le Quid ferre récusent, qiiid va/eant luimcri, d'Horace. Je tiens à déclarer en commençant que je ne prétends en aucune façon attaquer la thi'^orie généralement admise de la gangrène par oblitération. Loin de là, je la crois parfaitement établie dans la majorité des cas. C'est bien le moins, en présence des innombrables difficultés qui encombrent la science, que nous sachions respecter les faits qui lui sont irrévocablement acquis.

Peu de travaux ont été entrepris jusqu'ici au point de vue où je me place. Il est vrai que plusieurs auteurs ont soutenu, plutôt d'après des vues théoriques qu'en se fondant sur des observations exactes , la possibilité d'une gangrène survenue par le fait même d'une lésion nerveuse; l'innervation ayant, suivant eux, sur les phénomènes de la nutrition, tuiC influence au moins égale à celle de la circulation. L'un des mémoires les plus inléiessanis en ce sens est la thèse de M. Zambaco, qui porte ce titre significatif : De la Gangrène spontanée produite par perliirbnlion nerveuse (1). Mais M. Zambaco a eu le tort, selon moi, de trop généraliser cette, cause et de ne pas en préciser le mécanisme. Il admet l'influence directe et primitive des nerfs sur la nutrition, ce qui est loin d'être démontré par la physiologie; eu conséquence, il croit que le système nerveux , troublé ou lésé dans ses fonctions , peut à lui seul déterminer la gangrène sans aucune lésion de vaisseaux. Il- va jusqu'à prétendre que l'élément nerveux

(I) Thèse de Paris, 1857.

domine dans toutes les «jangrènes, ce qui est inadmissible. La plupart des faits réunis par lui ont trait à des aliénés , et surtout à des malades affectés de paralysie générale; comme si, dans ce dernier cas, paralysie et gangrène ne se liaient pas à des lésions profondes et générales de la nutrition , bien différentes d'une simple névrose! Ces faits ont du moins le mérite incontestable d'éiablir ce point capital, qu'il y a des gangrènes sans altération des vaisseaux.

J'ai trouvé de précieuses indications dans un très-remarquable mémoire de M. Charles Racle, intitulé : Mémoire sur de nouveaux caractères de la gangrène, et sur l'existence de cette lésion dans des maladies où elle n'a pas encore été décrite (1). Le chapitre intitulé Gangrène arec phénomènes nerveux contient quelques passages qui sont trop en rapport avec ce que j'ai observé moi-même, pour que je ne me persuade pas que M. Racle a eu occasion de voir les mêmes choses que inoi. Il insiste sur la limitation habituelle de cette gangrène à la peau, sur l'aspect de corne blanche que prend dans ces circonstances le tégument externe, sur l'intégrité de la santé générale qui accompagne fréquemment l'apparition de cette maladie. Ces remarques sont frappées au coin d'une observation exacte. Je tiens d'ailleurs du frère de l'auteur, présentement médecin de l'hùpital des Enfants Malades, que les documents relatifs à ce mémoire avaient été recueillis dans cet établissement, et que M. Ch. Racle avait été frappé comme moi de la symétrie des lésions gangreneuses. Malheureusement ce travail est resté inachevé; en sorte que bien des traits de sa description, que l'on devine aisément lorsqu'on les a observés soi-même, restent à l'état d'énigme pour qui n'a pas eu le tableau sous les yeux.

Avant de tracer l'histoire de la maladie qui fait l'objet principal de cette étude, je crois indispensable d'entrer dans quelques considérations sur la gangrène spontanée, envisagée en elle-même, et indé-

(1) Publié dans la Gazelle médicale de Paris, 1859.

pendamment des lésions qui peuvent y donner naissance. C'est le préambule obligé de ce que j'ai à dire sur la variété particulière qui doit nn'occuper.