ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES DE LA GANGRÈNE SPONTANÉE

IV. Presque tous les auteurs qui ont écrit sur la gangrène la définissent : « une mort partielle. » Une foule de variantes ou de circonlocutions ont été proposées à la place de cette brève exposisition du phénomène. Mais le fond en est toujours dicté par une pensée identique.

Plus on réfléchit à cette définition, plus on la trouve insuffisanle, ou même erronée. Insuffisanle ; car elle n'explique ni l'apparition. ni le mode d'évolution de la gangrène. Erronée; car on prend ainsi un terme de comparaison qui est loin d'être toujours exact. Je vais dans ini amphithéâtre, et j'y détache un membre d'un cadavre; on m'accordera bien que ce membre est mort; et pourtant il est triscertain qu'il n'est pas, qu'il n'a jamais été gangrené.

Dire que la gangrène est une mort partielle, c'est en vérité ne rien dire du tout, et se payer de mots. Si l'on entend par là qu'une partie plus ou moins étendue cesse d'appartenir à l'organisme, cette définition s'appliquera à des états qui n'ont rien de commun avec ce qu'on désigne généralement par gangrène. Et d'abord il faudra y ranger tous ces états morbides auxquels on a donné, en Allemagne, le nom de processus nécrobiotiqucs , mot assez biza-rre, qui signifie simplement un travail interstitiel aboutissant à la destruction plus ou moins complète des éléments histologiques d'un tissu. Puis la fonte purulente d'une partie vivante n'esl-elle pas, elle aussi, à un point de vue, une mon partielle? Et, sans sortir de l'élal physiologique, la desquamation épithéliale qui se fait incessamment à la surface de la peau et des muqueuses n'a-t-elle pas pour aboutissant normal l'élimination d'un certain nombre d'éléments qui ont appartenu à l'organisme, et qui cessent de lui appartenir?

Il suffit de consi(lé) cr attentivement un membre affecté de gangrène sèche, pour se convaincre qu'il a dû se passer là quelque chose de bien spécial : ce ralatinement des tissus, cet aspect corné, cette dureté ligneuse, cette coloration d'un noir d'ébène qui donne à la peau l'aspect d'une momie d'Egypte ou d'un morceau de guttaperclia, tout cela n'a pu se produire d'emblée, et nécessite l'intervention d'un travail pathologique des plus complexes [1).

On ne peut admettre que de deux choses l'une : ou bien le seul fait de la soustraction d'un membre aux lois vitales peut suffire, sous l'influence des lois physico-chimiques, à produire la momification ; ou bien ce phénomène, qui ne se produit pas normalement sur un cadavre où la putréfaction prévient toujours la dessiccation, ce phénomène, dis-je, est l'effet d'une évolution morbide d'une uatiue toute particulière, et qui ne mérite pas moins d'être étudiée que le processus inflan)matoire, par exemple.

J'espère démontrer que, si les deux cas peuvent se produire dans la réalité, le second, du moins, est de beaucoup le plus fréquent, et doit en conséquence principalement fixer notre attention. Aussi pensé-je qu'il y avait quelque chose de fondé dans la distinction établie autrefois par Galien, et plus tard par Fabrice de Hilden , entre la gangrène el le sphacèle, distinction reprise et précisée de nos jours par Thomson (2). Dans cette manière de voir, la gangrène ne serait autre chose que cette évolution morbide dont j'ai parlé; le sphacèle serait l'état confirmé el irrémédiable. Malheureusement, l'usage a prévalu d'employer les deux mots comme synonymes.

Au surplus, il importe assez peu de donner une définition de la gangrène, et il est même douteux qu'il soit possible d'en donner une

(1) La définition du Compcndiitm de chirurgie, écrite dans cet esprit, me parait la seule qui se rapproclie de la vérité. Voy. (orne IV, page 23G.

(2) Lec'.ure, on injlnmnialion.

assez compréhensive dans l'élat aclue! de la science. Ce qui est beaucoup plus intéressant, c'est de déniêler ce qui se passe dans l'intérieur d'un tissu qui subit cette altération. C'est ce que je vais tenter de faire, en me reslreiynant à la gangrène sèche, qui, seule, fait partie de mon sujet.

V. M. Cruveilhier est, si je ;ie me trompe, le premier qui ail bien décrit la variété qu'il appelle gangrène par cadai'érisalion. Elle présente les plus grandes analogies, sinon une identité parfaite, avec ce que Quesnay appelait gangrène blanche (1). Les parties mortes se présentent alors sous l'aspect de celles d'un cadavre frais , ou d'un membre que l'on vient d'amputer. Cette forme s'accompagne toujours d'algidité (froid de cadavre), et d'une nuance de coloration bien frappante (coloration de cadavre), bien distincte de la coloration des parties vivantes du voisinage. L'épiderme s'y détache avec facilité par le frottement. On observe cet accident, «surtout dans le cas où la mort du membre a lieu instantanément, sans prodromes, par l'interception complète et subite du sang artériel n (2).

M. Cruveilhier admet que la ca;;lavérisalion,qui peut être considérée, selon lui, comme la première période de la gangrène, est bientôt suivie de la seconde période, laquelle est tantôt la gangrène sèche, tantôt la gangrène humide (3). Cela peut être vrai dans certains cas. Mais il faut bien reconnaître que ces cas sont infiniment rares , et le rôle important qu'un peu plus loin le savant professeur fait jouer, avec raison, à la résorption veineuse et lymphatique dans le travail de momification, prouve-bien que, plus habituellement, il ne croit pas lui-même à l'instantanéité de la mort des extrémités.

On peut admettre que, dans ces cas exceptionnels, la dessiccation, lorsqu'elle survient, est un simple phénomène physique, auquel

(1) Op. cil., p. 337 et 3i8.

(2) Cruveilliier, Traité d'anatomlc pathologique générale, t. IV, p. 252.

(3) Ib., p. 258.

■\iennenl grandement en aide les moyens employés pour le Irailement; le froid glacial qui s'empare des exlrémilés porte nalurellement à les placer dans une température élevée, et l'évaporation trèsactive qui s'ensuit est pour beaucoup dans le résultat artificiel que l'on obtient. On voit alors se produire un dessèchement, une sorte de tannage tout à fait comparable à ce qui se passe lorsqu'on met à Téluve une pièce analomique pour la conserver. Les tissus perdent leur transparence, prennent une teinte brune-fauve, opaline, et peuvent dès lors .se conserver indéfiniment. En pareil cas, le mot de momijicnlion est vrai au pied de la lettre; car c'est identiquement ce qui s'est passé dans les membres des momies égyptiennes '^1). M. Czermak, qui a étudié, au microscope, les tissus d'une de ces momies, datant de plus de trois mille ans, les a trouvés si parfaitement conservés, qu'on eût pu croire qu'ils venaient d'être enlevés à un corps vivant.

Mais, je ne saurais trop le dire, ce n'est pas là ce qu'on observe dans les cas ordinaires de gangrène sèche. L'aspect extérieur n'est pas le même : la peau prend dans les commencements une teinte ^io!acée, qui ne tarde pas à se foncer déplus en plus, jusqu'à passer bientôt à une couleur aussi complètement noire que celle des eschares produites par une bridure au sixième degré. Cet état ne ressemble à rien de ce que nous connaissons ; force est donc d'admettre dans l'intimité des tissus une modification progressive. Cette modification, qui est pour moi la gangrène par excellence, est si bien un phénomène vital, qu'elle affecte de préférence les parties les plus vivantes, et qu'au contraire les parties les moins douées^ de vaisseaux et de nerfs, celles en un mot qui ont le moins de vitalité, comme les tendons, les ligaments, les aponévroses, sont précisément, ainsi que je le montrerai, celles qui résistent le mieux à la gangrène.

(1) C'est à ces cas surlout que conviendrait l'épillièle de mort partielle.

VI. Le travail le plus complet et, à vrai dire, le seul que nous possédions sur les altérations des tissus dans la gangrène, est de date toute récente (I). L'auteur de ce ménîojre intéressant, M. Ilermann Demme (2) a peut-être eu tort d'étudier la gangrène comme une entité morbide unique, et de placer sur un même plan toutes les lésions, à quelque forme, à quelque tissu qu'elles appartiennent. II en résulte une certaine confusion , inséparable des descriptions trop générales. On y trouve toutefois des données utiles sur le sujet qui nous concerne.

IM. Demme considère la gangrène comme caractérisée par la tendance à la décomposition des principes immédiats complexes, et à la formation, à leurs dépens, de composés binaires (eau, acide carbonique, ammoniaque), plus des produits sulfurés et phosphores. iMais, selon lui, toutes ces combinaisons nouvelles ne se produiraient pas avec la même rapidité : dans les cas où il n'y a pas conservation, il se ferait une carbonisation progressive,qui tiendrait à une combustion incomplète du carbone, pendant la transformation infiniment plus rapide de l'azote en ammoniaque, de l'oxygène et de l'hydrogène en eau-, à cela il faudrait ajouter le dessèchement. M. Demcne, il faut le dire, ne présente ces vues théoriques que comme des hypothèses , sans les élayer d'aucune preuve expérimentale ; il ne s'explique pas d'ailleurs sur la cause qui produirait cette lenteur dans la production des phénomènes; or là est toute la question ; sans quoi l'évolution de la gangrène ne différerait en rien du travail d'ordre purement chimique qui constitue la putréfaction. J'aurai bientôt occasion d'y revenir.

Passant ensuite aux altérations microscopiques, qui sont l'objet véritable de son mémoire, M. Demme les divise en trois ordres :

(1) Je ne cite que pour mémoire les observations incomplètes de Carswell , (.In Haslinfjs et de Martino.

(2) Ueber die Verânder'ingen dcr Getfebe durch Erand; Francfuit a. M., 1857.

i° Eléments qui se trouvent seulement dans les îissiis gangrenés et non dans les tissus normaux (graisse de nouvelle formation . dépôts pigmentaires, cristaux qu'on ne rencontre pas à l'état sain, organismes parasites soit végétaux, soit animaux); 2° altérations de consistance des éléments histologiques normaux ; 3° masses amorphes de matières plus ou moins carbonisées, produits ultimes de la gangrène.

Le plus remarquable et le plus constant des éléments de nouvelle formaîion, c'est la matière grasse, dont l'abondance dans les tissus gangrenés avait été signalée dès 1847 par Vogel et Michéa; abondance telle, au simple examen microscopique, qu'il est impossible de l'expliquer par la simple mise en liberté de la graisse existant à l'état normal, et qu'on est conduit à admettre ipso factola transformation des matières proléiques en graisse. Cette bypergénèse des éléments adipeux se manifeste primitivement dans les cellules, dont le noyau s'entoure de vésicules réfringentes, dont la paroi devient granuleuse et se crève, pour laisser échapper le contenu dans les parenchymes.

En second lieu, et c'est là la partie la plus originale de son travail, M. Demme décrit avec grand détail une série de formations pigmentaires qui seraient la principale cause de la coloration morbide des tissus. Les plus importants de ces éléments constituent ce qu'il désigne avec Valentin sous le nom de corpuscules (/angréneux. A un grossissement de 75 diamètres, ces corpuscules apparaissent comme de petits points noirs incommensurables. A un plus fort grossissement on aperçoit des corps irrégulièrement ronds, carrés ou triangulaires, qui n'affectent jan)ais une forme nettement cristalline. Ils sont insolubles dans l'alcool et dans l'éther, ce qui les distingue de la graisse, inattaquables par la plupart des acides et des bases. L'acide chlorhydrique a la propriété de les blanchir un peu.

A côté de ces corpuscules, se range une variété de pigment couleur de rouille, particulièrement répandue dans les tissus très-vas-

noiaires et dans les muscles. Ces corps se distinguent des précédents par leur couleur, par leur surface granuleuse, par leur volume un peu plus gros. Ils seraient formés d'hématosine. Dans le voisinage, se trouvent des cristaux d'hémaloidine qui en diffèrent chimiquement par l'absence du fer.

Une troisième espèce de pigmei>t est constituée par du sulfure de fer, dont on explique l'apparition par l'action du sulfhydrate d'ammoniaque sur les globules sanguins. Ajoutez-y de fines granulations noirâtres douées du mouvement brownien, des débris de cellules prenant l'aspect de matière colorante (cellules pseudo-pigmentaires}, des masses noires remarquables par leur résistance à tous les réactifs, et qui se forment sur place dans l'épaisseur des tissus fibreux ; et vous aurez à peu près épuisé la liste déjà longue de tous ces pigments divers.

Au milieu de ces dépôts, la présence d'un liquide alcalin favorise singulièrement la formation d'une foule de cristaux (sels à acides gras, carbonates, sulfates, phosphates, de chaux, d'ammoniaque, de soude, urates, butyrates, etc. etc.). Mais tout cela n'a pour nous qu'un médiocre intérêt, les seuls cristaux qu'on trouve dans la gangrène momifique étant des aiguilles de margarine et des tablettes de choleslérine ; encore y sont-elles en minime quantité.

Le reste du travail de M. Demme est consacré à étudier une foule de parasites qui n'ont ici rien de spécial, et des altérations des éléments primitifs des tissus, caractérisées surtout par des ramollissements, des états granuleux, des exsudais de différentes sortes, en un mol tout un travail d'involulion portant à la fois sur presque tous les dérivés de la cellule. Comme cette description embrasse à la lois et la gangrène sèche et la gangrène humide, et même le simple ramollissement, il en résulte pour nous bien peu d'enseignements pratiques.

Tel est ce travail dont je n'ai pas voulu interrompre l'exposé, afin de le laisser juger dans son ensemble. Tout en rendant justice à piusieiirs vues ingénieuses émises par l'auteur et à l'exactitude con-

sciencleuse qui a prés'ulé à ses observaîioiis, je crains bien que !e résultat de ses recherches ne soit propre à embrouiller la question, à force de créer des espèces nouvelles. Enlia non snnt multipl/candii sine nccessitate. Toutes ces nombreuses variétés de pigmenlS; que nous avons vues décrites avec complaisance, que sont-elles en définitive ? Des produits plus ou moins avancés de l'épanchement et de la décomposition de la matière colorante du sang. M. Demme le reconnaît bien implicitement. .Mais alors pourquoi ne pas tirer la conclusion générale ? Et surtout pourquoi imposer à ces produits, qui n'ont ni forme constante, ni siège spécial, ce nom de pigment, qui a, en anatomie générale, une signification bien déterminée ?

Dans le but de contrôler les assertions du jeune et savant micrographe de Berne, je n'ai voulu n 'gliger dans ces derniers temps aucune occasion d étudier morphologiquement les tissus affectés de gangrène sèche, et tout en vérifiant la plupart des faits matériels avancés par M. Demme, il m'a paru possible de les simplifier beaucoup. Cette étude m*a conduit en outre à constater quelques faits nouveaux qu'il me semble utile de consigner ici. Les résultais q je je vais donner ont été soumis au contrôle compétent de mes amis 3IiM. Luys et Chalvet, que je me plais à remercier du concours qu'ils ont bien voulu me prêter.

Vil. Lorsqu'on examine attentivement une extrémllé affectée de gangrène sèche, ce qui frappe tout d'abord, c'est la conservation parfaite de la forme extérieure. Les rangées des papilles de la j)eau y sont même plus apparentes qu'à l'état normal, à cause de l'amincissement de l'épiderme. En y pratiquant une coupe transversale, on trouve parfois immédiatement au-dessous de l'enveloppe cutanée de petits grains noirs de forme irrégulière, de la grosseur d'une tête d'épingle, faciles à énucléer. Vus par réflexion, ils paraissent du plus beau noir; ils sont d'une dureté telle qu'ils rebondissent quand on les laisse tomber sur un corps solide ; on les prendrai, pour de petits morceaux de charbon. Cependant ces grains ne sont autre

chose que des concrétions sanguines. Lorsqu'on parvient, non sans (liHicullé, à en prendre une tranche assez mince pour la placer sous le microscope, cette tranche, vue par transparence, paraît d'un beau rouge. Traités par Téther, de minces fragments de cette substance s'v dissolvent en communiquant au liquide une teinte rose; il reste dans la préparation un nombre infini de granulations irrégulières, moins réfringentes que la graisse, et qui ont tous les caractères de l'albumine dissociée.

Procédons maintenant de la surface à la profondeur.

En examinant au microscope des parcelles détachées avec la pointe d'un scalpel, on aperçoit, au milieu de cellules et de débiis de cellules épithéliales plus ou moins altérées, un certain nombre de vésicules adipeuses libres, et de petites masses d'une teinte foncée à contours bien nets. Ce sont, à ne pas s'y méprendre, les corpuscules gangreneux représentes dans l'ouvrage de M. Demme. La coloration en varie du brun clair au noir, sans qu'il soit possible d'établir entre ces variétés une limite précise. Il est facile d'y reconnaître l'aspect des épanchements de matière colorante du sang, que l'on rencontre dans une foule d'états pathologiques ^oy- à la fin, pi. u,

fig. n.

Il est for! à craindre qu'il n'arrive pour le corpuscule gangreneux ce qui est arrivé déjà pour le corpuscule inflammatoire de Gluge et pour la fameuse cellule cancéreuse: que loin d'en faire un élément spécifique, il ne faille y voir autre chose que des altérations diverses des tissus normaux. L'npjjarence triangulaire ou sphérique que ces corps présentent (parfois, non toujours) ne doit pas en imposer, il est très-probable qu'il n'y a pas là de simples taches hémaliques, mais que ce sont des débris d'éléments réguliers imbibés de matière colorante du sang, ayant subi une véritable teinture, et conservant, malgré leur coloration nouvelle, tout ou partie de leur figure primitive. On verra tout à l'heure combien cela est net pour les corps fusiformes du tissu fibro-plastique.

Quant à ceux de ces corps qui présentent une teinte franchement

noire et iino grande réàislance aux léaclifs, seraienl-ce des granules de carbone pur ? Plusieurs cousidéralions tendent à le faire croire; mais i! ne faut pas se hâter de conclure que l'origine en soit pour cela différente. Bornons-nous à constater pour le moment que, depuis les taches hémaliques les mieux caractérisées jusqu'aux corpuscules gangreneux les plus nets, il n'y a que des transitions insensibles.

Quelle est la cause qui fait ainsi transsuder la matière colorante du sang ? Elle est souvent facile à trouver dans une dégénérescence granuleuse des vaisseaux capillaires de la région. La fig. 2 (pi. 11^ fait bien voir cette disparition commençante des vaisseaux les plus fins des papilles du derme, avec infiltration hématique du tissu ambiant. Dans un état plus avancé, toute trace de vaisseaux a disparu, et le stroma du derme présente une coloration uniformément rouge-brunâtre; pi. il, lîg. 10). Le tissu papillaire est lui-même devenu granuleux.

Mais quelquefois, la maladie ayant suivi ime marche rapide, la coagulation a pu s'effectuer spontanément dans l'intérieur des dernières radicules veineuses qui présentent alors au microscope l'aspect d un réseau vasculaire richement injecté. Ceci a lieu en particulier dans la variété de gangrène (jue j'étudierai plus loin avec détail. Les artères étant restées perméables, ce fait n'est point en contradiction avec l'asserlion émise autrefois par Hourmann , qui vit, dans son service de la Salpètrière, des injections faites sur des cadavres pénétrer abondamment et facilement dans toutes les parties gangrenées. Hourmann en concluait à l'existence d'une gangrène par simple aionie de la circulation capillaire (1). Dans ce cas, la présence de taclics hématiques peut s'expliquer soit par de petites ruptures, soit plutôt par imbibitiou de proche en proche, à travers les

(t) Leçon orale de concours pour la pliaire de pathologie interne {Gazelle méd.ca!e de Paris, 1810, p. 32).

parois des vaisseaux ( voy. p\. u, fig. 11 et 12, el l'explication,

Los faits que je viens d'exposer suffisent à expliquer en grande partie la coloration noire des tissus affectés de la gangrène sèche. Cependant cette cause n'est pas la seule. Voici à cet égard ce que j'ai observé :

Sur un pied présentant un type complet de gangrène momifique (noirceur et dureté absolues), et qui, malgré la date déjà ancienne de la mort, était dans un état parfait de conservation, j'ai été fort surpris, en pratiquant une coupe perpendiculaire à l'axe du membre, de trouver, au-dessous d'une couche dermique d'un beau noir, les tissus profonds coiorés en rouge, d'une nuance carmin trJs-prononcée. Je crus d'abord avoir affaires it'i encore, à une véritable imbibilion de matière colorante du sang; mais l'examen microscopique de la pièce ne tarda pas à me détromper.

A un très-faible grossissement (20 diamètres), le derme, ainsi que les tractus fibreux qui s'en détachent à la face profonde, présentent, vus par transparence, une belle couleur rose tendre qui se fonce ea certains points. Par conséquent la couleur noire du derme dépend uniquement de la plus grande condensation du tissu. Sa véritable couleur ne diffère pas sensiblement de celle des parties sousjacenles (pi. ll , fig. 3). Les cellules graisseuses contenues dans les aréoles de tissu conjonctif possèdent , elles aussi, la même coloration. Mais elles ont subi une autre modification non moins curieuse. Elles se sont complètement vidées de leur contenu , et leurs parois, pressées les unes contre les autres, ont pris par juxtaposition une figure polygonale qui simule, à s'y méprendre, l'aspect du tissu cellulaire des végétaux.

A un grossissement plus fort (210 diamètres, pi. ii, fig. 4), cette disposition apparaît très-nellemeul. Les cellules polygonales, ne renfermant aucun contenu granuleux, présentent une coloration rose qui est disséminée par plaques , plus foncée en certains endroits, sans pour cela se circonscrire à aucune cellule en particulier ; c'est une

sorte de suffiision générale. Si l'on veut se convaincre que cette couleur appartient bien aux parois des cellules, on n'a qu'à pratiquer une coupe excessivement mince, et la soumettre à un grossissement encore olus fort (500 diamètres). L'intérieur est alors complètement transparent, tandis que les points où les parois se juxtaposent, et qui par là même offrent une plus grande épaisseur, présentent seuls une teinte rosée. Quelques cellules contiennent de rares vésicules adipeuses, traces de leur ancien conienu, ou des cristaux d'acide margarique, qui simulent les raphides intra-cellulaires des végétaux (pi. Ji , fig. 5).

Cette couleur rose ne se dissout pas dans i'éther. Ce liquide entraîne les restes de graisse, et la matière colorante reste intacte dans les mailles du substratum. Lorsqu'on trîïite par l'eau bouillante un fragment de tissu ainsi coloré, la graisse est encore entraînée, et, sous l'inlluence de l'ébullition , la matière colorante rose prend une teinte jaunâlre. La potasse caustique dissout la graisse, le liquide prend une teinte lactescente, et la matière colorante , qui subsisle , passe à une nuance ocreuse. Sous l'inlluence de l'acide chlorhydrique , c'est la matière colorante qui est entraînée, et le substratum se raccornit et gagne en élasticité.

Toutes ces réactions me permettent de conclure que la matière colorante en question diffère essentiellement de l'hématosine , qui a pour caractères principaux sa solubilité dans I'éther et son insolubilité dans l'eau [\]i. Il est même peu probable que ce soit un produit de transformation de l'hématosine; cette matière se rapproche beaucoup plus de ce qu'on obtient par l'action de l'acide nitrique sur l'albu viine.

Je n'ai eu qu'une fois l'occasion d'observer des muscles affectés de gangrène sèche. J'ai trouvé une tendance très-prononcée à la disparition de la strialion des faisceaux primitifs, et de plus un trèsgrand nombre de taches héraaliques disséminées (pi. il, fig. 6^.

(I) MalagiUi , Leçons élémentaires de chimie, t. II, p. 623.

Dans les lîssus fibreux (tendons), deux morîes d'altérations peuvent se produire. Tantôt il y a conservation complète des cellules de tissu plasmalique, avec inliltration de ces cellules par une matière colorante rose-jaunàtre (pi. il, fig. 7). Si on les traite alors par l'acide azotique, au moment où l'acide pénètre, on voit une foule de petites granulations noires s'échapper de la préparation; ce sont probablement les débris des parois. Le contenu devenu libre se réunit en masses noirâtres irrégulièrement disséminées, que l'on ne ])eut confondre avec de l'air eniprisonné , car elles cotiservent çà et là des traces de leur ancienne coloration (pi. li, fig. 8). Dans d'autres cas, il y a véritable substitution graisseuse. Les éléments fibreux ou fibroplasti(jaes ont totalement disparu. Il ne reste que des cellules adipeuses disposées en séries longitudinales , qui rappellent l'ancienne direction des fibres du tendon (pi. il, fig. 9).

Je n'ai rien remarqué dans le tissu osseux, qui différât sensibiement de l'état normal. Quant aux filets nerveux, ils sont déjà si déliés dans les parties que j'ai eu occasion d'examiner, que leurs altérations me paraissent se dérober à l'étude microscopique.

Je termine par une dernière remarque : dans la variété de gangrène que j'étudierai plus loin, et dans le cas oîi la lésion se limite à la peau, on voit se former des sortes de phlyctènes qui se dessèchent ensuite en prenant une teinte d'un brun foncé. Ou est porté, en les voyant à l'œil nu, à les croire formées par l'épiderme soulevé par de la sérosité; il pourra même m'arriver de les décrire de la sorte. Je dois prévenir pourtant que cela n'est pas tout à fait exact. En pareil cas, il y a une véritable gangrène superficielle, bornée au corps papillaire du derme. C'est ce qui apparaît clairement sur la coupe verticale d'une de ces minces eschares. La sérosité épanchée est donc située non entre l'épiderme et le derme, mais entre la partie profonde de ce dernier et l'eschare.

En résumé, l'anatomie nous a montré: 1" divers éléments histoiogiques en voie d'involution ; 2° une notable multiplication de la graisse; 3° divers épanchemenfs de matière colorante du sang plus

oa inoins altérés, dans la peau, l'cpiderme , le (issu celiulaiio soiis-culané et les muscles ; 4° une teinture du lissu conjoiiclif et (ies cellules graisseuses par une véritable matière coloranlfi.

C'est à ces deux dernières causes réunies qu'il faut attribuer la couleur noire présentée par les tissus gangrenés vus par ré- Hexion ; en y joignant peut-être aussi l'aspect terne que la dessiccation donne à tous les tissus organisés, indépendamment de toute modification pathologique.

VllI. Il était intéressant de compléter ces résultats par une élude ciiiiiiique des tissus atteints de gangrène; d'autant plus (|ue cette élude, signalée plus d'une fois comme un des desiderata de la scienc»;, n'a jamais été faite jusqu'ici. Frappé surtout de la remarquable ressemblance des tissus grangrenés avec les tissus carbonisés par une action physique ou chimique, j'ai désiré savoir si celte ressemblance était seulement extérieure, ou si elle traduisait la réalité. J'ai soumis ces vues à M. le D' Réveil, professeur agrégé à la Faculté, qui, avec une obligeance dont je ne saurais trop le remercier, a bien voulu se charger, sur mes indications , de diriger une série d'analyses comparatives portant sur des tissus sains et des tissus gangrenés (1).

Mon but principal était : 1° de vérifier si l'analyse chimique confirmerait l'excès de graisse révélé par le microscope; 2° de rechercher la quantité de carbone contenue soit dans les matières protéiques prises isolément, soit dans la totalité des matériaux organiques matières protéiques et graisses), pour voir en définitive si la gangrène aboutissait à une augmentation dans la quantité relative du carbone.

Pour cela, j'ai choisi, autant que possible, des régions semblables.

(1) Je dois éfjaiemenl adresser mes plus vifs reniercînieuls à M. Callinaiiii . interne en ptiarniaeie à l'iiôpital des Enfants, pour les soins minutieux apporlés par lui aux détails de ces délicates ex[)ériences.

soit sur les mêmes sujets, soit sur des sujets de même àye, pour les comparer à l'étal sain et à l'état de gangrène (1). Je les ai débarrassées très-exactement des particules osseuses qu'elles pouvaient contenir, r.fin que des résidus de sels calcaires ne vinssent pas apporter une cause d'erreur dans les dosages. Il importait avant tout de se mettre partout dans les mêmes co!)ditions ; or le principal obstacle était dans !a quantité d'eau imprégnant les tissus, quantité qu'il était impossible de prévoir, puisqu'elle dépendait et de l'état d'engorgement des parties, et de l'évaporation qui pouvait avoir été trèsdifférente.

Il nous a semblé que cet inconvénient pourrait être évité et qu'on pourrait arriver h des résultats comparables, en procédant par trois séries d'opérations : 1° mettre à l'étuve, à une température de 60°, et pendant plusieurs jours de suite, jusqu'à dessiccation complète, les parties à analyser, les peser avant et après; 2" les traiter par l'éther jusqu'à épuisement de la graisse; par différence on a ainsi le poids de la matière grasse; 3° placer le résidu dans un tube à analyse organique, el doser le carbone suivant les procédés ordinaires.

11 sera donc bien entendu que le carbone trouvé pour cent parties de substance n'appartient qu'aux matières organiques prii'ées de tonte matière i^rasse.

Voici les résultais bruts :

f* série d'analyses.

N" I . ,loiie d'un enfant de 8 ans, à l'étal sain.

Eau 49,2.3

Matière grasse 14,91

Aulrts matières organiques. .. . 35,86 dont 16,7 de carbone.

(!) On remarquera que ces analyses portent et sur des gangrènes sèches et sur des gangiènes humides : ces dernières ne sont pas sans intérêt comme terme de comparaison."

X° 2. L'aulre joue du même enfant, affectée de {jaiiijrène de la bouche, présen-

tauL une eschare noire sèche à la superficie, mais formant un putrilage humide dans les parties profondes.

Eau 65,26

Matière {jrasse 17,00

Autres matières organiques.. . . 17,74 dont 8,45 de carbone.

N" 3. Portion de la face d'un autre enfant affecté de gangrène humide commençante, consécutivement à une variole.

Eau 65,75

Matière grasse 9,54

Autres matièies organiques. .. . 24,71 doutl2,23 de cnrbone.

2' série d'analyses.

'S" A. Orteils et portion du métatarse du pied d'un homme de 61 ans, à l'état sain.

Eau 53,18

Matière grasse 6,29

Autres matières organiques.. . . 40,53 dont 21,82 de carbone.

N" 5. Mêmes parties recueillies sur un vieillard de même âge, mort à Bicêlre dans une période avancée, quoique non encore complète, d'une gangrène sèche du membre pelvien.

Eau 37,26

Matière grasse 22,79

.\utres matières organiques.. . . 39,95 doul20,1 1 de carbone.

rs° 6. .Mêmes parties d'un pied affecté de gangrène sèche aussi complète (jue possible.

Eau 8,45

Matière grasse 23,80

Autres matières organiques. .. . 67,75 donl33,5t de carbone.

Le premier résultat qui nous frappe dans ces analyses porte sui la qtiantilé d'eau, Irès-cousidérahle dans le cas de gangrène humide, très-faible dans le cas de gangrène sèche ; ce résultat était prévu; mais il est remarquable que, dans la gangrène humide, la quantité d'eau absolue est de beaucoup supérieure à ce qu'elle est à l'étal sain : il y a donc eu non-seulement absence d'évaporation , mais protîuction de quantités nouvelles de liquide.

Il est non moins digne d'attention que cet excès d'eau correspond aune diminution importante des matériaux organiques, dont la somme descend de 50,77, chiUre normal, à 34,74 dans un cas , et à 34, 25 dans le second cas. L'excès d'eau, 16 environ, est précisément f'gal à la différence en moins des matériaux organiques ; ce qui rend très-probable que l'eau en plus a dû se former aux dépens de ces derniers. Ajoutons que ces deux pièces exhalaient une odeur infecte , et qu'il avait dû se dégager une certaine quantité de substances volatiles, ammoniaque, hydrogène sulfuré , carbures d'hydrogène , etc.

Dans la seconde série, la quantité absolue des matériaux organiques (graisse et albuminoïdes) sur cent a notablement augmenté. Mais il faut tenir compte de la diminution de l'eau.

Faisant maintenant abstraction de l'eau , voyons le rapport de la quantité de graisse à celle des autres matières organiques. Ce rapport est établi par les chiffres suivants :

N° 1. .loue saine ..... 0,415

iV 2. \ 0,&r.O

> .loues malades.

N° 4. Pied saiu 0,155

> Pieds malades.

Ainsi la quaiitilé de graisse, comparée à celle des albuminoïdes, a légèrement diminué dans un cas de gangrène humide conimençan'.e

( n" 3 ). Ce cas lioil être considéré comme une anomalie ; car, dans tous les autres, celte quantité a considérablement auy,menté : dans un cas même ^^n" 2), nous voyous le rapport exprinié par un chiUre approchanî de l'unité. Ainsi la donnée résultant de l'examen microscopique se trouve confirntée. La gangrène, et, en particulier, la qangrèn-e sèche, s'accompagne d'une très-nolabte augmentation de la graisse.

Il est intéressant de connaître la quantité de carbone existant dans 100 parties de madères organiques, préalablement débarrassées d'eau et de graisse. L'exactitude des chiUres qui suivent m'est garantie par leur concordance approximative avec ceux qui résultent des analyses 'es mieux Faites des principales matières azotées. La quantité moyenne du carbone contenu dans la fibrine, la caséine et l'albup.iine, est de 53,26 pour 100 (1). Voici ces chiffres :

N" 1 40,57 de carbone jjour lOO.

Ainsi , dans les cas de gangrène humide, il y a eu aug.mentation du carbone des matières azotées, et diminution dans les cas de gangrène sèche.

iMais ne perdons pas de vue l'augmentation de matière grasse , qui est !a règle. Les données précédentes vont nous permettre de recherciier !a quantité absolue de carbone qui existe dans 100 parlies de tissu (tout compris). Pour cela, il suffit de se rappeler que, suivant M. Chevreul , la graisse humaine contient 79 pour 100 de carbone. Nous pouvons donc , pour chaque dosage de graisse, esti-

(1) Voy. .^iai<^J;lUi,(y. cit.. t. Il, p 49.

mer la quantité absoluR de carbone qui enlre dans sa composition, el ajouter cette quantité à ceUe du carbone des matières protéiques, donnée directement par l'analyse.

En opérant ainsi, nous trouvons les chiffres suivants :

N" I 28,47 de carbone.

II résulte de ce calcul que le chiffre absolu du carbone a dia)inué dans le cas de gangrène humide, et augmenté dans celui de gangrène sèche. Quelles que soient les causes de ces différences, le seul point qu'il importe de retenir est celui-ci : Dans la gangrène sèche, il y a une légère diminution du carbone des matières azotées; mais cette diminution est plus que compensée par une augmentation considérable de la quantité de carbone qui existe dans une région donnée; et cette augmentation est elle-même liée à l'augmentation de matière grasse.

D'où provient cet excès de graisse? D'une manière générale, on pourrait dire que, piiisque les combusf ions très-artives ont pour résultat coiuiu de dépenser la graisse, il nest pas surpreiiant qu'une combustion Irès-lenteeu accumule. Mais cela nesuffit pas. Ceprincipene peut avoirété apporté tout formé par le sangartériel (les artèresétantoblitéréesdans les cas que j'ai cités), on est donc forcément conduit à penser qu'il s'est formé sur place, aux dépens des matières azotées. Celte transformation des albuminoïdes en graisse peut élre aujourd'hui considérée comme un fait sinon démontré , du moins en voie de démonstration. Je ne puis rapporter ici toutes les raisons qui militent en faveur de cette opinion vivement discutée par les chimistes dans ces dernières années. Je me contenterai de rappeler qu'elle esi nette-

ment professée par M. Boussingaull '1) ; que l.ehmann se montre fort porté à s'y rattacher '2) ; que , d'après les expériences de MM. Wagner et Husson , en introduisant dans la cavité ventrale d'une oie ou d'un pigeon des cristallins de porc . de veau ou d'homme, dont on a auparavant très-rigoureusement déterminé la quantité de graisse , on trouve qu'aprcs un certain temps de séjour, cette quantité a notablement augmenté; cette transformation aurait même été obtenue pour de l'albumine cuite (3). i.a cause générale du phénomène serait une combustion incomplète ; et ce sont des considérations de cet ordre qui ont porté Liebig à conclure qu'à l'étal physiologique , la production de la graisse , chez les animaux, est !a conséquence d'une disproportion entre la quantité des aliments consommés et la quantité de l'oxygène absorbé par la peau et le poumon.

IX. Cherchons maintenant à théoriser les données brutes de l'expérience , en précisant ce qui se passe dans la gangrène sèche.

Prenons pour exemple une eschare produite par brûlure au sixième degré. Ce n'est pas du charbon pur, mais une matière qui, par sa composition , s'en rapproche beaucoup. Que s'esl-il donc passé? — Sous l'influence du calorique, il y a eu combinaison de l'hydrogène des tissus vivants avec l'oxygène de l'air, et aussi avec celui des organes, pour former de l'eau qui s'est dégagée à l'état de vapeur. Les combinaisons de l'azote peuvent être négligées, à cause de la très-faible quantité de cet élément. Le résultat, c'est la mise à nu du charbon , et cela lient simplement à ce que l'hydrogène a plus d'affinité pour l'oxygène que le carbone. La chaleur qui suffit à carboniser un membre , ne suffit pas à faire passer le carbone à l'état d'acide carbonique ; mais c'est ce qui arriverait infailliblement

^1) Economie rurale, 2^ édit., 1. Il . p. L'I7.

(2) Précis lie cfiiinie pli) siologique, trail. Diiou, [>. 311.

(3) Comptes rrmlus Je C Jcadcmie de !}lédeciiie de Belgique [Gazette médicale, 1853, p. 504).

à une lempéraliire plus élevée , et finalement il ne rcsferail plus qu'un monceau de cendres inorganiques.

Prenons un second exemple : l'eschare formée par l'acide sulfurifjue, celle de toutes, peut-être, qui ressemble le plus , par son aspect, aux eschares de la gangrène spontanée. Qu'arrive-l-il ? — !/acide sulfurique ayant une inmiense affinité pour l'eau, l'oxygène et l'hydrogène des tissus se combinent pour former la molécule eau, (|ui va être absorbée par l'acide, et le charbon est encore mis à nu.

Et maintenant supposons une oblitération artérielle. Au point de vue chimique, il en résulte deux modifications imporlanies : absence d'eau, absence d'oxygène libre. Le reste peut être négligé. Sans doute il paraîtra paradoxal de prendre pour type l'eschare produite par le cautère actuel ou polenliel, qu'on a l'habitude d'attribuer à une combustion exagérée, et de placer en regard l'excès pro(îuit par une dimip.ution d'oxygène, ou, ce cjui revient au même, par une combustion ralentie. Cependant on va voir qu'il y a presque identité.

Un fait capital domine l'histoire de la gangrène spontanée : c'est que tout ne meurt pas à la fois. D'abord il est infiniment rare que l'arrivée du sang artériel soit tout à coup absolument supprimée; en second lieu, lors même que cette suppression est complète, l'action des veines continue. Ainsi, d'une part les radicales veineuses absorbant encore le liquide, et les artères n'en apportant plus de nouvelles quantités, il y a là une cause de dessiccation frès-rapi(fe, à laquelle vient s'ajouter l'évaporalion ; et d'autre part, grâce à cette persistance de la circulation en retour, les combustions interstitielles, quoique considérablement ralenties, continuent à s'eflecluer dans l'intimité des tissus, l/hydrogène, en vertu de son affinité pour l'oxygène, s'unit à cet élément pour former une certaine quantité d'eau, tandis que la combustion plus difficile du carbone devient de plus en plus incomplète; d'ailleurs la rapidité du dessèchement s'oppose à la fermentation putride.

A ces phénomènes d'ordre purement chimique, il Faut probablcmenl joindre un phénomène d'ordre vital; je veux parler de celle résislance aux causes de destruction, dont l'organisme vivant noiis donne à chaque instant la preuve, et en vertu de laquelle une fonction normale, lorsqu'elle se trouve accidentellement entravée, est suppléée par une fonction accessoire. Chacun sait, par exemple, qu'un animal auquel on diminue la ration de graisse dont il a besoin pour se nourrir, y supplée en brûlant celle qu'il tient en réserve. Par un mécanisme analogue, lorsqu'une oblitération artérielle vient à diminuer, si je puis ainsi parler, la ration d'oxygène h laquelle les organes sont habitués, les combustions ne sont pas pour cela anéanties ; elles continuent aussi longtemps que possible ; et pour y suffire, les tissus vivants consument leur propre oxygène. L'hydrogène est le premier brûlé, il se forme un peu d'acide carbonique, et voilà la cause de la légère diminution dans la proportion du carbone des matières albuminoïdes. Le résultat final est une tendance de plus en plus prononcée à la mise à nu du carbone (1).

Tel est le phénomène considéré dans son ensemble. Mais la formalion de l'eau et celle de l'acide carbonique n'eu sont pas les produits ultimes; il est certain qu'en réalité ces transformations se font par une .série de composés intermédiaires. «Les matières azotées, dit M. Longet (2), ne viennent pas de toutes pièces s'offrira l'oxygène atmosphérique introduit par l'organe respiratoire, mais elles sont probablement dédoublées en une matière carbonée qui se consume dans la respiration, et en une matière spécialement azotée qui s'en va par l'excrétion urinaire. » Dans le cas qui nous occupe, il me semble rationnel d'admettre que l'un des premiers termes de l'action réductrice qui s'exerce sur les matières albuminoïdes, ou, si l'on aime mieux, l'un des premiers effets du dédoublement, est la formation

(1) luutile d'ajouter que je ue lieus pas compte de l'azote, qui entre sans doute dans les produits intermédiaires.

(2) Traité (te physiologie, t. I, p. 1037.

de celte matière colorante rose que j'ai mentionnée plus haut, et qu'on ne saurait mieux comparer qu'à la couleur rose de Chine qu'on oijtient en faisant agir l'acide chlorhydrique, à froid, sur une dissolution d'albumine. Un degré plus avancé, un dédoublement plus complet correspondrait à la formation de la graisse, composé ternaire ; et ce degré ne doit pas être le dernier de la série.

Il est possible que l'hématosine soit le siège de phénomènes analogues, et que la couleur de plus en plu.s foncée qu'elle prend, jusqu'à former le corpuscule gangreneux de Valenlin, ne soit que l'indice d'une carbonisation de plus en plus avancée. Mais je ne saurais émettre cette idée que comme une hypothèse (1).

La température très-basse des membres gangrenés ne contredit pas l'existence des mutations chimiques s'accomplissant dans leur épaisseur. La lenteur même des combustions est une première cause de refroidissement. Il y faut ajouter : 1° l'absence de l'injection chaude permanente, représentée par l'abord du sang artériel ; 2° l'évaporatiou. Cette cause, à elle seule, peut expliquer un notable abaissement de température. On a beaucoup reproché à Dupuytren cette assertion, que les membres gangrenés descendent à un degré thermométrique inférieur à celui du milieu ambiant ; le fait ne serait pas, autant qu'on a bien voulu le dire, en opposition avec les lois physiques.

X. Les analogies ne manquent pas à l'appui de la théorie de la gangrène, que je viens de proposer.

Le phénomène vulgaire de la combustion d'une lampe peut servir ici d'utile enseignement. L'huile et la mèche, considérées enseîuble, peuvent se formuler ainsi : de l'eau, plus du charbon et un excès d'hydrogène. L'eau se vaporise, tout l'hydrogène se com-

(1) Lclimanu a pu obtenir la transformation de l'hématosine en sucre. Si elle peut passer à l'état de matière hydrocarbon€e , rien n'enopèche dépenser qu'elle puisse passer à l'état de carbone pur.

bine à l'oxygène de l'air; quant au carbone, il passe à l'éta! d'oxyde de carbone et d'acide carbonique dans les points où la combustion est la plus vive ; mais, au centre de la flamme, le carbone est réduit, et l'on peut le recueillir sur un corps froid à l'état de noir de fumée. La carbonisation en vase clos repose sur le même principe.

Voilà ce qui se passe sous l'influence de la chaleur et au contact de l'air. Or la même chose peut se passer à la longue dans le sein de la terre, et c'est ainsi que se forment les lignites et les houilles. Il se forme d'abord une série de matières goudronneuses, dont la composition n'est pas sans analogie avec celle des graisses, et en dernière analyse le charbon est mis à nu. Il arrive là un de ces phénomènes que les beaux travaux de ,M. Berthelot ont mis en lumière dans ces dernières années: les corps obéissent à leurs affinités naturelles , seulement l'élément temps remplace l'élément chaleur, et en somme le charbon, qui se forme par suroxydalion, à l'air libre et sous l'influence du calorique, peut se former aussi, sans chaleur et sans air, le bois se brûlant à ses propres dépens.

Il est remarquable que, pour la cellulose et le sucre, la coloration noire va se prononçant à mesure que la composition de leurs dérivés se rapproche du carbone pur. En parlant de la formule (;;j2jjioo»o, on a successivement le caramel C'-H^O®, l'acide ulmique C*OH'<0'2, l'acide humique C"H''^0'2^ etc., qui sont de plus en plus noirs. Il est possible qu'il en soit de même pour les matières azotées. Mais , comme rien n'est plus variable que les phénomènes de coloration, on ne peut rien affimer à cet égard ; et, quoi qu'il en soit, nous n'avons pas besoin , ainsi qu'on la vu, de cette explication , poiir rendre compte de la couleur des tissus gangrenés.

En résumé, et malgré des lacunes imuienses.que l'état actuel de la science ne permet pas de combler, les phénomènes intimes de la gangrène, qui jusqu'ici n'ont pour ainsi dire jamais été étudiés, me paraissent de la plus haute importance au point de vue physiologique. Ils nous représentent, si j'ose ainsi dire, la nutrition prise

sur le Fait, ets'analysant elle-même. La nutrition normale, se passant aux confins des systèmes arlériel et veineux, échappe par sa complexité à toute étude, et il est impossible de dire ce qui appartient à l'un de ces systèmes, ce qui dépend de l'autre. Peut-être, en suivant la voie que j'indique ici, en considérant la gangrène comme la suppression d'une moitié de la circulation , avec conservation de l'autre moitié, serait-il possible d'arriver à quelques résultats plus rigoureux sur le mécanisme qui préside à l'entretien de la vie locale et aux phénomènes de l'assimilation.

Ceci me mène, par une transition naturelle, au sujet que j'aborderai dans ie chapitre suivant. Si, comme j'ai essayé de le prouver, je fait fondamental de la gangrène consiste dans la diminution ou j'absence de l'oxygène nécessaire à l'intégrité de la vie d'un tissu , les conditions pathogéniques de la gangrène, envisagées d'un point de vue philosophique, pourront se lamener aux cas suivants :

1" Absence de sang dépendant de toutes les causes qui peuvent porter atteinte aux fonctions normales des artères (l'oblitération n'en est qu'un cas particulier). Cet état ne saurait mieux être comparé qu'à la syncope, dans laquelle l'action du cœur est montanément suspendue. Je propose de l'appeler syncope locale.

2" Présence d'un sang veineux , c'est-à-dire d'un sang insuffisamment oxygéné. Continuant à prendre un terme de comparaison dans le même ordre d'idées, j'appellerai cet état asphyxie locale. Je n'invente pas ce mot, déjà employé par bien des auteurs ; mais j'ai cherché à en préciser le sens.

3° Il est possible que, par suite d'une intoxication insaisissable dans sa nature, la cellule vivante, bien qu'ayant à sa disposition les éléments destinés à sa nutrition, soit frappée d'impuissance à en profiter. Cela est possible, quoique non démontré ; mais il faut réserver cette possibilité.

Je ne crois pas qu'on puisse imaginer une quatrième hypothèse. Relativement à la production de la gangrène, ces trois cas peuvent être considérés coninse équivalents.