SYMPTÔMES

II. .\fin de mettre un peu d'ordre dnns la symptomatologie , et pour éviter de confondre ensemble des étals très-différents par leur gravité, je décrirai séparément la syncope et l'asphyxie locale, d'une part, et d'autre part , la gangrène symétrique des extrémités.

Dans sa forme la plus simple, la syncope locale est un état parfaitement compatible avec la santé. Les personnes qui en sont atteintes, et qui sont ordinairement des femmes, voient, sous la moindre influence , quelquefois sans cause appréciable , un ou plusieurs doigts de leurs mains pâlir.se refroidir tout à coup: dans beaucoup de cas, c'est le même doigt qui est toujours le premier atteint ; les autres meurent successivement et dans le même ordre. C'est le phénomène connu sous le nom de doiyt mort. L'accès est indolent; la durée en varie de quelques minutes à plusieurs heures. La cause pro-

vocalriee est souvent riu)pi(!ssiou du Iroicl ; mais ce qui ne se produit d'habitude que sous riiiHuence des froids les plus rigoureux, arrive, chez les sujets dont je parle , à l'occasion du moindre abaissement de température; quelquefois même, c'est assez d'une simple émotion morale : il semble que la même cause qui agit sur les capillaires de la face, et fait monter, comme on dit, le rouge au visage, puisse, dans d'autres circonstances, faire porter son action spécialement sur les capillaires des extrémités.

La peau des parties affectées prend une teinte d'un blanc mal ou parfois jaunâtre; elle paraît complélement exsangue. La sensibilité cutanée s'émousse , puis s'anéantit; les doigts sont devenus comme étangers au sujet. On peut les pincer, les piquer impunément; on les a vus , tout en perdant la sensation de contact, pouvoir encore distinguer le chaud du froid. Leur température propre s'abaisse notablement; on peut aisément s'en assurer par le toucher ; on a constaté, dans un cas, qu'elle restait constamment d'un degré R. supérieur à celle de l'air environnant. La perte du mouvement, dans ces cas, doit-elle être attribuée à une paralysie momentanée des muscles fléchisseurs et extenseurs? Cela n'est guère probable , si l'on considère que cet élat syncopal est souvent borné à un seul doigt, tandis qu'un seul muscle donne naissance à plusieurs insertions tendineuses. Il est plus rationnel d'admettre que la partie malade ne transmettant plus de sensation à l'encéphale, celui-ci perd momenlauémenl, faute d'excitant , le pouvoir d'y déterminer des mouvements. Dans des cas rares, les sécrétions sont elles-mêmes troublées, et l'on voit le doigt mort se recouvrir d'une sueur froide.

Celte abolition locale de la circulation ne doit vraisemblablement son peu d'importance qu'à ce qu'elle est très-passagère. Les doigts de la main n'y sont pas seuls sujets; et s'ils paraissent plus fréquemment atteints, c'est uniquement parce qu'ils sont d'une nécessité plus iuuiiédiate pour les usages de la vie , que les doigts de pieds. I^'accès est suivi tl'une période de réaction souvent fort douloureuse.

qui donne lieu à une sensation tout à fait analogue à celle de l'onglée.

Il ne faudrait pas confondre cet étal avec l'engourdissement qui succède à la commotion ou à la compression d'un nerf. Dans ce dernier cas , ce sont la sensibilité et la motilité qui sont primitivement atteintes, la circulation restant intacte ; c'est précisément l'inverse qui se passe dans la syncope locale. Lorsque celle-ci, au lieu d'affecter un ou plusieurs doigts, occupe tout un membre , alors les troubles circulatoires, que l'on était forcé d'admettre, en quelque sorte, par induction, deviennent très-évidents. Dans l'observation m, on a vu notée une excessive faiblesse du pouls, au moment de l'accès, laquelle aurait pu faire croire à une oblitération artérielle , si l'accroisse.ient des pulsations dans les moments d'intermittence ne fût venue ensuite faire écarter cette supposition.

Dans les cas plus prononcés, ceux où ce sont surtout les phénomènes asphyxiques qui dominent , la décoloration des extrémités est remplacée par une teinte cyanique. Cette teinte offre d'ailleurs J)ien des nuances. Tantôt elle est d'un blanc bleuâtre; il semble que la peau ait acquis une plus grande transparence et laisse apercevoir les tissus sous-jacenis; tantôt c'est une coloration violette, ardoisée, pouvant devenir noirâtre , bieîi comparable à celle que produit sur la peau une légère tache d'encre. Vient-on à presser sur les parties ainsi nuancées, la tache d'un blanc mat, produite par la pression, au lieu de ilisparaitre instantanément , comme cela arrive sur une extrémité saine, met un temps considérable à reprendre la couleur des parties avoisinantes, ce qui dénote une excessive lenteur de la circulation capillaire. Habituellement il s'y joint un peu de gonflement au voisinage. Très-fréquemment aussi on voit se dessiner jusqu'à une hauteur variable des marbrures veineuses livides , et que l'on ne saurait mieux comparer qu'à celles qui se produisent à la longue sur les jambes et les cuisses des personnes qui font usage de chauffereiles.

La douleur est ici un phénomène presque constant ; elle peut être

assez vive pour arracher des cris aux malades; à un engourdissement pénible succède une sensation de brûlure, d'élancements, qui s'accroit par la pression. Cependant l'anesthésie cutanée est complète et s'oppose à la préhension des objets de petite dimension. La période de réaction s'accompayne de fourmillements agaçants, que les malades comparent à l'onglée ou à la brûlure des orties. Alors des taches moins livides apparaissent sur les parties cyanosées; elles .s'étendent, se rejoignent; en même temps, une coloration vermeille se montre h la limite; peu à peu elle gagne du terrain, chassant devant elle la couleur bronzée, qui persiste le plus longtemps dans les points où elle a pris naissance, c'est-à-dire dans les parties les plus éloignés du centre. Finalement une tache d'un rouge foncé subsiste aux extrémités des doigts. Cette tache fait elle-même place à l'incarnai normal , et alors la peau se trouve entièrement revenue à son état primitif.

Cet état présente, avec la cyanose proprement dite, des analogies sur lesquelles il n'est pas besoin d'insister; le fait anatomique est le même : présence de sang veineux dans le système capillaire. Cependant il y a des différences importantes. Je n'ai jamais noté dans l'asphyxie locale la coloration bleue des lèvres, qui est constante dans la cyanose. Mais ce qui est capital, au point de vue des symptômes, c'est que la cyanose lient, dans l'immense majorité des cas, à une lésion organique (persistance du trou de Botal , du canal artériel, etc.) ; la cause étant permanente, l'effet l'est aussi ; tout au plus s"exagère-t-il sous l'influence d'un effort ; il n'y a jamais de douleurs, à plus forte raison, jamais d'intermittence, ainsi que cela a lieu dans l'asphyxie locale (1). Une autre différence se tire des modilica-

(I) C'est à l'asphyxie locale que Boisseau avait donné le nom bizarre de ryanose utérine, se fondant uniquement sur l'influence non douleus^ de la suppression menstruelle dans certains cas; il eu rapporte deux exemples. Voy. Mémoire sur la cyanose cholérique ( Journal heb lomaJoirc, t. IX , p. 277 ; 1832^.

lions de nulrilion que les parties peuvent subir à la longue. Dans ia cyanose, les phalanges onguéales prennent presque constamment la forme arquée en massue, cet aspect attribué à tort, par quelques médecins, exclusivement à la phlhisie pulmonaire, que l'on désigne sous le nom d'ongle liippocratique. Dans l'asphyxie locale, il n'y a rien de semblable. La seule modification qui puisse survenir consiste dans une prédominance excessive du système cellulo-adipeux , amenant une mollesse exagérée, une sorte de faux œdème des extrémités ; il semble qu'il y ait là quelque chose d'analogue à cette accumulation delà graisse, si fréquente dans tous les organes qui fonctionnent incomplètement.

Je ne saurais, sans tomber dans des banalités, décrire ici les symptômes généraux qui appartiennent à l'asphyxie locale des extrémités. Ils sont souvent absolument nuls. Un peu d'essoufflement, de la faiblesse musculaire, des signes de chloro-hystérie , qui n'ont d'ailleurs ici rien de spécial ; voilà tout ce que j'aurais à en dire. J'ai hâte d'arriver aux symptômes de la gangrène symétrique proprement dite.

m. Le début peut avoir lieu de différentes manières. Tantôt les extrémités deviennent pâles, exsangues, puis prennent une teinte îilas; en même temps, se montrent des fourmillements ou des élancements d'abord supportables, avec sensation d'onglée, lesquels font bientôt place à une chaleur brûlante que l'eau froide parvient à calmer; mais ce soulagement n'est que momentané ; après des changements de nuances impossibles à décrire, les bouts des doigts prennent une coloration violacée qui se prononce de plus en plus, et à laquelle participent les ongles ; au loucher, ces parties sont d'un IVoid glacial. Tantôt c'est une rougeur livide qui se montre la première. Les malades croient d'ordinaire avoir des engelures, dautaut mieux qu'ils y sont sujets ; mais, au bout de quelques jours, les démangeaisons, auxquelles ils ne faisaient pas attention, deviennent

des douleurs dont l'acuité va s'exaspérant, et ne pei me! plus de doute.

Dès cette époque, les marbrures livides dont il a été question se montrent au voisinage des parties malades, le long des doigts, sur le trajet des artères collatérales, et remontent quelquefois à une grande hauteur, sur les membres correspondants. Arrivée là , la lésion se prononce davantage, selon des modes divers.

Parfois les doigts deviennent entièrement noirs et insensibles ; de petites phlyctènes apparaissent sur un doigt (particulièrement l'auriculaire), puis sur un autre, toujours à l'extrémité de la phalangette. Celte phlyclène se développe, se remplit d'un liquide séropurulent, se rompt, et laisse le derme à nu. La petite excoriation qui en résuite persiste quelques jours. A voir celte lividité, ce froid glacial, on croirait que la gangrène va s'étendre de plus en plus; mais la maladie rétrograde, les parties se raniment, la petite ulcération se cicatrise, se rétracte, et il en résulte une sorte de tubercule conique immédiatement sous-jacent à l'ongle. Cette guérison n'est que momentanée. Bientôt on voit recommencer, soit au même doigt, soit à un autre, la même série de phénomènes, et j'ai vu cet état de choses se renouveler pendant deux ans, avec des intervalles de rémission passagère. A une époque avancée, on voit sur la pulpe de tous les doigts un grand nombre de petites cicatrices blanches, déprimées, très-dures, qui sont comme les stigmates de la maladie, et qui prouvent qu'elle ne s'est pas arrêtée à l'épiderme. mais que la couche la plus superficielle du derme a été atteinte. On peut voir, à un moment donné, tous les ongles tomber simultanément. Cette marche de la maladie n'est point incompatible avec la formation de véritables eschares, en particulier au petit doigt. Mais ce qui frappe le plus, c'est la forme effilée que prennent les bouts de doigts, la dureté de leur tissu, leur aspect flétri, comme chagriné.

II peut arrivei- que ce parcheminemenl survienne sans avoir été précédé de la formation de phlyctènes. La peau prend une coloration

— ! 1.5 — fauve; elle semble amiiicio, desséchée, r'uiée, et il en résuUe pour le (Joij]t une Forme coui(|ue. On ne saurait mieux le comparer alors qu'à ce qu'il sérail si on l'eût violemment étreint flans un lien, et qu'il eût gardé celle Forme. Bientôt survient une Hesquamalion, et des pellicules épaisses, d'une dureté ligneuse, s'enlèvent par lam- -beaux.

Il est une Forme voisine de celle-là, et que j'ai particulièrement observée chez les enFanls. Elle aFFecte surtout les pieds. Les phlyctènes, au lieu de se rompre, se dessèchent au bout de quelques jours, par résorption du liquide, brunissent, et se détachent par plaques; on trouve alors au-dessous une peau rose et Irès-lisse. En l'exami- V

nant atlentivciiient, on voit que les papilles ont été plus ou moins érodées, et présentent au point maximum de la lésion une couleur d'un violet pâle; la peau ne larde pas à reprendre son apparence normale. Tout ce travail met une quinzaine de jours à s'accomplir. Si la gangrène prend d'embl 'e toute son intensité, il n'y a pas fie phlyclènes; la tendance à la momification est iiianiFesIe: l'ongle est entièrement noir, une phalange entière prend une teinte de plus en plus Foncée, et arrive rapidement .< un noir de charbon. On croirait alors à une altération proFonde. .Mais, au bout de quelquesjours, un ■cercle inflammatoire apparaît à la base de l'orteil, et par traînées irrégulières. Il se prononce de plus eu plus en se rapprochant de l'extrémité. Ln liquide épais, visqueux, send)lable à de la lymphe plastique, suinte au pourtour et se concrète en croules brunâtres. Puis une véritable suppuration de bonne nature se Fait jour à la limite du mal et sous le bord libre de l'ongle. L'eschare devient mobile, se détache, el, esi la retirant, on trouve quelle a 1 à 2 millimètres d'épaisseur; à sa surFace se voient les papilles nellemeiil dessinées ; la Face proFonde eu est molle et lomenleu.se. Les parties restées vivantes sont hérissées de bourgeons charnus qui ne tardent pas à se cicatriser. C'est dans cette Forme que jai vu une escbare se Former à la pointe du coccyx, et une autre Fois des taches brunes appa-

raître symétriquement sur les deux talons, puis disparaître par exfoliation.

Enfin, dans les cas les plus prononcés, toutes les formes déjà décrites se présentent à différents degrés aux doigts des pieds et des^ mains : l'étal parcheminé avec effilement des bouts de doigts; les marbrures livides sur le trajet des veines superficielles; les pldyctènes, etc. Ces dernières, je le répète, sont formées aux dépens nonseulement de la couche épithéliale, mais d'une partie du derme lui-mênie. Dans les points les plus atteints, il y a une véritable carbonisation qui se termine à la longue par la chute d'un tiers ou d'une moitié de phalange onguéalc. Le tout est accompagné d'un très-léger œdème de la partie inférieure du membre. Si l'ongle n'a pas été atteint dans sa racine, il arrive une chose assez singulière : c'est que le cercle éliminatoire se creusant de plus en plus , l'eschare finit par se détacher sur tout son pourtour, excepté à sa partie supérieure, où elle reste adhérente à l'ongle. Celui-ci ayant continué à pousser par la base, il arrive un moment où l'eschare se trouve séparée des parties vivantes par une rainure de quelques millimètres. La cicatrisation s'est faite à mesure; il ne reste plus qu'à couper dans l'intervalle.

Cependant la croissance des ongles n'a pas été continue; elle se suspend complètement, et leur longueur reste stationnaire pendant tou! ie temps que durent les grandes douleurs de la mortification. Puis ils recommencent à croître, et présentent à leur surface une dépression transversale, trahissant ainsi le temps d'arrêt qui s'est produit dans la nutrition. La couleur noire qu'ils présentent est un simple effet de transparence ; elle est plus tard remplacée par une teinté verdàtre. Quelques-uns peuvent tomber entièrement, d'autres, ne Irouvant plus de point d'appui à leur extrémité, se recourbent plus ou moins irrégulièrement , et restent définitivement déformés.

Je n'ai pas besoin d'insister sur l'abaissement de température qui accompagne, ici comme toujours, la production de la gangrène. Je

dirai seulentetil (|ue j'ai noté en même temps une légère augmentation de chaleur au\ poignets i;l à la paume des mains. Depuis que j'avais fait cette remarque, M. Broca a généralisé le fait, en montrant que, dans la gangrène sénile, il y a toujours exagération de chaleur dans la partie supérieure du membre malade; il pense que ce phénomène est dû à une circulation capillaire supplémentaire (1). Le nez, le pavillon des oreilles, se montrent quelquefois plus ou moins atteints ; mais je ne sache pas que jusqu'ici on y ail noté une mortification complète. Le lobule et les ailes du nez présentent, il est vrai, une coloration noire; des marbrures livides s'étendent jusqu'à la joue ; mais cette coloration disparaît à la pression, pour reparaître ensuite. Les parties se raniment peu à peu, sans même passer par la période de desquamation.

iV. Dans la description des symptômes généraux, il faut soigneusement distinguer ceux qui appartiennent en propre à la maladie qui nous occupe, de ceux qui se lient soit à une maladie antécédente, soit à un état diathésique concomitant.

Le symptôme qui attire tout d'abord l'attention, c'est la douleur ; elle est quelquefois le phénomène primitif, et en général elle prend rapidement une intensité vraiment effrayante ; elle ne se borne pas aux extrémités affectées, elle s'irradie à tout le membre ; c'est une sensation de brûlure, de déchirement; elle survient par accès, et, chose remarquable, ces exaspérations douloureuses coïncident avec une augmentation manifeste de la teinte cyanique. Je l'ai vue arracher des hurlements de souffrances à des personnes d'un naturel doux et patient ; pliées en deux sur leur lit, on voit de malheureuses créatures passer tout leur temps à chercher en vain une position qui les soulage, ou à frictionner alternativement l'une ou l'autre de leurs extrémités malades, en poussant un gémisssement continu, qui n'est

(1) Comptes rendus de la Société de chirurgie, 1861.

— I!8 — interrompu que par des cris cic'chiranls. Même dans les moments où survient un peu de calme, les pieds et les mains restent dans un état d'agacement et d'irritabilité tel, que les malades vous conjurent de ne pas en approcher. On a vu, dans l'observation vill, chaque exaspération douloureuse donner lieu à de véritables accès convulsifs; à une époque avancée, survinrent de l'aphonie, des paralysies partieHes, etc. etc. Mais cette femme était éminemment hystérique; en dernier lieu, elle avait tenté de s'empoisonner par l'opium ; ce sont là autant de circonstances exceptionnelles qu'il faut bien se garder de prendre pour type.

Voilà sans doute des symptômes bien effrayants ; ce qu'il y a de singulier, et ce dont ou ne peut s'empêcher d'être frappé, c'est l'intégrité presque complète des principales fonctions, qui s'observe en même temps. Les malades conservent leur aspect habituel , et rieu n'est étrange comme de voir, pendant que pieds et miiins se gangrènent, un nez presque entièrement noir au milieu d'un visage frais et vermeil. La respiration s'exécute librement; l'appétit est conservé, la langue est nette, les digestions se font bien ; i? y a quelquefois un peu de constipation; les urines, rarement diminuées , sont plutôt abondantes, pâles et limpides, présentant en un mot les caractères des urines nerveuses. L'intelligence reste très-nette pendant l'accès ; mais, lorsque l'accablement causé par les souffrances amène un peu d'assoupissement, il peut arriver que le sommeil soit lourd, la face rouge, congestionnée; au réveil, le malade nesaitoù ilest ; il a perdu la uoiiori du temps, semble étranger à tout ce qui l'entoure, et reste un temps considérable dans un état d'hébétude profonde. Il importe de le tirer promptement de cet élat ; car, quelle qu'en soit la cause, n est autorisé à craindre, du côté de l'encéphale, un travail morbide, analogue à celui qui occupe la périphérie. Il sera bon de hâter le réveil, eu jetant de 1 eau très-froide au visage.

I^es symptômes les plus importants à noter sont ceux que fournit l'appareil circulatoire; ils sont quelquefois absolument nuls. Le pouls

ne cesse jatnnis d'élre perceptible aux artères des membres malades, mais il peut présenter des alléraliotis remarquables:

Altérations de fréquence: quoiqu'il n'y ait pas de fièvre, il y a, au moment des accès, un peu de rapidité du pouls, qui ne dépasse jamais 100 pulsations à la minute, et qui n'est pas accompagné de chaleur fébrile de la peau.

Altérations d'intensité: ordinairement plein , le pouls peut devenir petit, serré, dépressible ; maisc'esl l;"i l'exception.

Altérations de rhylhme: je dois ici faire une distinction. Des intermittences, des irrégularités plus ou moins prononcées, peuvent se montrer à une époque éloignée de celle des accès. Chez notre malade de l'observation XV, ce symptôme avait été noté deux jours après l'accouchement, par conséquent deux mois et demi avant l'apparition des signes de gangrène; il a été revu près d'un an après la cessation des accidents; il est permis de le considérer comme purement nerveux ; ce qui est certain , c'est qu'il n'a pas été observé une seule fois pendant la durée de la maladie. Par contre, dans un cas (obs. Xll), ces irrégularités du pouls ont apparu avec le début des phénomènes de mortification. Non-seulement il survenait de temps en temps un retard dans les battements artériels; mais, lorsqu'on explorait simultanément la radiale et la pédieuse, par moments, on trouvait une pulsation perceptible à la première de ces deux artères; plus rarement, une pulsation était plus faible à la radiale qu'à la pédieuse, sans jamais manquer eolièremenl. Dans la majorité des cas, le pouls ne cesse pas d'être régulier.

Du côté du système veineux, j'ai déjà noté des marbrures livides, correspondant au trajet des veines sous-cutanées, un léger œdème indiquant un ralentissement de la circulation en retour; mais rien qui fasse supposer un obstacle permanent au cours du sang veineux.

Quant à l'organe central de la circulation, parfois on a pu constater des palpitations évidemment nerveuses, ou bien un léger bruit de souffle ; mais alors le bruit était très-doux, et excluait l'idée

d'uue lésion valvulaire. Il va sans dire que, dans le cas d'inlerniittence du pouls, il y avait au cœur des inlermillences correspondantes ; mais ce qui caractérise essentiellement ces troubles fonctionnels, tant du cœur que des artères, c'est qu'ils sont éminemment fugaces, et disparaissent, comme ils sont venus, sans aucune cause assignable.

Pour ne rien omettre, et quoique bien convaincu qu'il n'y a là qu'une coïncidence toute fortuite, j'ajouterai que deux lois j'ai observé, au plus fort des accidents gangreneux, un phlegmon du cou, ayant pour point de départ les ganglions placés sous le slerno-mastoïdien, et présentant l'aspect et la marche des abcès chauds.