DIAGNOSTIC

Vl. Le diagnostic de l'affection qui nous occupe est en général facile. Toutefois , surtout au début , îl est bon de se tenir en garde contre quelques causes d'erreur.

Le phénomène du doigt mort est trop connu de tout le monde pour que j'aie à m'y arrêter. Tout au plus pourrait-il être confondu avec l'état de pâleur habituel que présentent si souvent les extrémités chez les femmes chlorotiques. Mais la conservation an mouvement et de la sensibilité, dansée cas, et surtout la persistance de cet élat anén)ique, joint aux troubles généraux dont il n'est que la traduction, suffirait à lever toute difficulté.

Faul-i! établir un diagnostic eutie l'asphyxie locale et l'onglée? ].es phénomènes sont tellement semblables départ et cfautre, qu'en vérité ce n'est pas une simple analogie qu'ils nous présentent; c'est

une identité parfaite. .Mais il y a cette diftérence importante, que lonjjlée a une cause couslanle et parfaitement connue : l'impression d'un froid excessif; tandis que la syncope et l'asphyxie locale surviennent sous l'influence d'un abaissement insignifiant de température, ou même en l'absence de cette circonstance adjuvante.

J'ai déjà indiqué quelques-uns des signes qui séparent la cyanose congénitale de l'asphyxie locale: dans l'une, courbure des ongles en massue; dans l'autre , forme effilée des dernières phalanges, *t, dans des cas plus rares, surcharge graisseuse de ces extrémités. J'ajoute que, dans la maladie bleue, la teinte foncée des doigts et des orteils n'e^t que l'exagération de ce qui se passe à toute la surface du corps. Le fond du teint est toujours plus ou moins bleuâtre; cette couleur, qui augmente sous l'influence d'un effort, ne disparait jamais entièrement. L'haleine est courte et difficile; il y a des lipothymies fréquentes. Il faut rapprocher de la cyanose congénitale celle qui résulte accidentellement des affections or^^aniques du coeur ; njais, dans ce cas, les signes fournis par l'état général et par l'auscultation sont tellement manifestes, que la confusion serait inexcusable.

Le diagnostic peut offrir plus de difficidtés lorsque la douleur précède de plus ou moins loin l'apparition d'une couleur livide des extrémités. On a vu, dans un cas de ce genre (obs. x) , la maladie prise pour un rhumatisme par un chirurgien distingué, et traitée en conséquence ; dans ce cas la douleur siégeait non dans les extré- 'mités qui se mortifièrent plus tard , mais dans l'articulation tibiotarsienne et dans celle du poignet. H suffira de rappeler que dans le rhumatisme articulaire aigu , la douleuj- des jointures est presque toujours accompagnée de rougeur, de tuméfaction, d'épanchement synovial, de fièvre, et qu'ici rien de tout cela n'a lieu.

Quelquefois, au lieu de cette apparence pseudo-rhumatismale, la maladie revêt une foruie névralgique. Dans ce cas, et avant l'apparition de la teinte morbide du tégument, l'erreur serait facile à comniellre, surtout s'il y avait périodicité bien prononcée. El pourtant,

— \2i — s'il laiil avouer que l'asphyxie locale est une maladie rare, connaiton par contre beaucoup de névralgies qui affectent simultanéinenJ les quatre membres? Ce serait déjà une raison propre à donner l'éveil. On se souviendra de plus que les douleurs névralgiques suivent le trajet connu d'un nerf, qu'elles s'exaspèrent par la pression sur des points spéciaux ; tandis que la douleur initiale de la gangrène n'a pas de siège précis, et part d'un point souvent très-limité pour s'irradier vaguement vers l'épaule ou la cuisse. En raison de ces caractères, la confusion serait plus facile avec les douleurs osléocopes de la syphilis tertiaire, d'autant plus que nous avons eu des cas où la souffrance s'exagérait pendant la nuit. La syphilis est une maladie si commune, qu'il vaut mieux la soupçonner là où elle n'existe pas, que de tomber dans l'erreur contraire; il sera donc toujours bon d'examiner les malades à ce point de vue.

Lorsque, soit primitivement, soit après une période prodromique, l'imminence de la gangrène s'annonce par un changement de couleur des extrémités, on peut avoir affaire à l'une des deux formes sur lesquelles j'ai déjà tant insisté : soit la pâleur excessive avec refroidissement et insensibilité, soit la teinte livide des téguments» passant au bleu, puis au noir.

Dans le premier cas, l'engourdissement, l'anesthésie des mouvements, pourraient en imposer pour une paralysie partielle, par section ou allération de structure d'un nerf. Un examen attentif ne permettra pas de s'y tromper. Mais il est une autre forme de paralysie partielle, plus insidieuse, et qui est assez peu connue, quoiqu'il ne soit pas très-rare de la rencontrer dans la pratique : c'est la paralysie dite sinemateria, que l'on observe surtout chez les enfants (I); l'on sait que certains pieds bols n'ont pas d'autre origine. L'âge adulte n'en est pas exempt, et j'ai eu l'année dernière l'occasion d'observer deux cas de ce genre dans le service de M. Vernois, une fois à la

((} Voy. IVilliel el Barthez, Maladies des enfants, T êdil , I. Il, p. 515.

|anibe, l'aulre fois à l'avanl-bras. Celte paralysie survient subitemeni, isi bien que les malades peuvent iiKli((iier l'heure et la minute où ils s'en sont sentis atteints. Elle s'accompagne d'aneslhésie et d'akinésie absolue, et se dissipe d'ordinaire en quelques jours. Il suffit d'être prévenu. D'ailleurs il y a absence de décoloration de la peau; la privation du sentiment et du mouvement est bornée à un seul membre, et se distingue par là de la syncope locale gangreneuse, dont la symétrie est le principal caractère.

Si au contraire la gangrène débute par une couleur livide diffuse, elle est prisque toujours confondue au commencement avec les engelures, et cette erreur des malades est facilement partagée par le médecin; ils éprouvent des démangeaisons, une cuisson douloureuse, qu'ils rapportent naturellement à une affection très-commune. Quelle que soit la véritable nature des engelures (et il est fort probable qu'elles ont plus d'un rapport avec la gangrène de la peau), comme, en tout cas, la cause est fort différente, il serait très-important d'établir dès l'abord le diagnostic. Malheureusement cela est souvent bien difficile. Je dirai seulement : Défiez-vous d'engelures survenues simultanément à plusieurs doigts des deux pieds et des deux mains, dans une saison et par une température où elles ne sont pas habituelles.

La gangrène une fois confirmée, le diagnostic va de soi. Il ne reste plus qu'à déterminer à quelle variété de gangrène on a affaire. Ceci louchant à un point de doctrine, je suis obligé de renvoyer le lecteur à l'article : Nature de la maladie. Pour le moment je me contente de résumer le diagnostic dans les propositions suivantes :

La gangrène symétrique des extrémités se rapproche de la gangrène dite sénile, par sa forme momifique. Elle en diffère :

1° Par le siège des lésions : la gangrène sénile affecte dans l'immense majorité des cas un seul membre , et presque toujours un membre pelvien. La gangrené symétrique, comme l'indique le mot, occupe simultanément deux extrémités similaires, aufsi bien les supérieures que les inférieures, ou les quatre à la fois, et, sur ces

exlrémités, elle tend à occuper des points semblablement disposés.

2° Par l'étendue : la gangrène sénile n'occupe jamais moins d'un orteil, et remonte très-fréquemment jusqu'aux malléoles et au delà. La gangrène symétrique se borne le plus souvent à la peau, ou à une très-petite étendue, con)me l'extrémité delà phalange onguéale.

3° Par la marche : la gangrène sénile est ordinairement serpigineuse ; elle commence par un point circon-scrit , pour de là rayonner au pourtour, sans régularité. La gangrène symétrique affecte d'emblée plusieurs points à la fois, lesquels se sphacèlenl isolément. Dans cette variété seule , le nez et les oreilles peuvent présenter des signes non équivoques d'asphyxie locale.

4" Par l'état des vaisseaux : dans la gangrène sénile, ou sent généralement sur leur trajet un cordon dur qui roule sous le doigl ; les ballements artériels sont diminués ou même supprimés. Dans la gangrène symélrique, les batlemenîs, quelquefois irréguliers, sont ordinairement normaux ; ils ne manquent jamais entièrement.

J'aurai à rechercher bientôt les traits communs et les différences entre la maladie que j'étudie et l'ergolisme gangreneux ; j'espère parvenir à les séparer nettement. Le signe diagnostique capital est ici donné par les commémoralifs. Il ne sera donc jamais superflu de s'enquérir minutieusement du mode d'aIiment;'.îion des malades.