PRONOSTIC

VIL Au point de vue pratique, c'est ici peut-être le point le plus important dans l'histoire de la maladie. Une gangrène sèche est toujours un fait grave, et Fabrice de Hilden , dans une pratique de quarante ans, déclarait n'avoir pas vu un seul cas de guérison. Supposez un médecin appelé auprès d'une jeune femme de 25 à 30 ans, et voyant se dérouler le tableau dont j'ai essayé de donner une idée. En présence de ces douleurs atroces et persistantes , de celle coloration d'im noir foncé envahissant à la fois les mains jusqu'à la

base des doigts, les pieds jusqu'au larse, le nez jusqu'à la racine; je le demande, quel est le médecin instruit qui, voyant, pour ainsi dire, sa malade mourir par tous les bouts à la fois, ne porterait pas le pronostic le plus funeste? Cependant l'issue, comme on l'a vu, est loin d'être constamment fatale. Celte erreur est bien naturelle; c'est parce que je l'ai commise moi-même, parce que je l'ai vu commettre autour de moi par des médecins éminents, que je tiens à la rectifier ici.

Eliminons, si l'on veut, les sept premières observations (voy. cidessus), dans lesquelles il n'y a pas eu gangrène confirmée ; on remarquera cependant que ces observations ne sont pas sans valeur, si l'on veut bien m'accorder que ces cas ne représentaient que des degrés moins avancés de la même malatlie. Eliminons encore les 6 cas que j'ai consignés sous le nom A' observations douteuses , et qui , par parenthèse, se sont terminés par la guérison. Restent 12 cas dans lesquels il y a eu gangrène confirmée. Sur ces 12, il y a eu 6 décès. Mais dans l'observation viii, la malade est morte phthisique longtemps après la cessation des accidents; il est bien entendu que la gangrène des extrémités n'est pas une garantie contre la tuberculisalion. Dans l'observation xix , il y avait, outre le rétrécissement des deux orifices auriculo-ventriculaires, une pneumonie avec hépatisation. Dans les observationsXVIletXVlll,on a cru pouvoir expliquer la gangrène et la mort par des lésions vasculaires. J'expliquerai plus loin les raisons qui m'ont porté à rapprocher ces cas, ainsi que le précédent, de la catégorie dont je m'occupe. Mais je ne prétends pas pour cela nier la valeur de ces lésions, qui, insuffisantes peut-être pour tout expliquer, n'en ont pas moins une grande importance, comme complications. L'observation ix a trait à une femme devenue à la longue profondément cachectique, et qui succomba trois ans après le début des accidents. Chez elle, le cœur et les vaisseaux furent trouvés sains; dans les derniers temps, l'état des extrémités s'était relativement amélioré. I/asphyxie locale et la gangrène superficielle des doigts avaient-elles été le symptôme éloigné d'une

altération du sang? ou plutôt, altération du sanjj et gangrène n'étaienl-elles que deux manifestations différentes et simultanées d'une seule et même diathèse? Je suis fort loin de le nier. En tout cas, on ne saurait dire que cette femme ait succombé à la gangrène des extrémités.

L'observation x est donc la seule dans laquelle la malade ait paru succomber directement à la maladie par épuisement progressif; encore l'autopsie n'a-t-elle pas été faite, ce qui empêche de rien affirmer. Et, quoi qu'il en soit, restent six cas parfaitement accusés, peut-être les plus complets de tous , dans lesquels la guérison n'a rien laissé à désirer (1).

Si maintenant nous analysons l'ensemble de nos observations au point de vue du résultat final , et abstraction faite de la critique à laquelle je viens de les soumettre, nous trouvons qu'elles se répartissent ainsi :

Elat slalionnaire au moment où l'on a cessé de voir les malades. 6

Guérison 11

Mort 8 (2)

Total 25

La marche de la maladie constitue un élément de pronostic important. Lorsque, dix à douze jours après l'invasion des grandes douleurs, on voit se former symétriquement aux extrémités des eschares noires et sèches , il est à espérer que le travail de mortification s'arrêtera bientôt, et qu'après une période d'élimination, dont la durée n'excédera pas quatre à cinq mois , la guérison sera complète. Si au contraire la tendance à la gangrène est moins franchement dessinée, si l'on observe seulement du refroidissement, de la cyanose, des phlyctènes revenant de temps à autre, avec ou sans

(1) Sauf, dans l'observatioa xiu , où il y a eu une léjjère récidive.

(2) Sur ces 8 morts, il y en a 3 au moins dues à des causes manifestement étrangères; savoir : 1 phthisie aiguë, 1 pliiliisie chronique, 1 kjsle hydatique du foie.

- V29 — périoHicilë , on doit craindre que la maladie ne se prolonge i;n temps considérable ; et celle forme , bien qu'elle ne compromolte pas immédialemeut la vie, esl cependant la plus grave, parce qu'elic trouble l'existence par des souffrances insupportables, et oppose un obstacle permanent à l'accomplissement des fonctions sociales.

ÉTIOLOGIE.

VIII. Malgré l'obscurité qui règne sur beaucoup de points de celte curieuse maladie, il résulte, de la comparaison des faits que j'ai rassemblés, quelques considérations éliologiques importantes. Je suivrai la division classique en causes prédisposantes et causes occasionnelles.

A. Causes prcdisjiosuntes.

Sexe. Celle influence est très-prononcée en faveur du sexe féminin. Sur mes 25 observations, 20 sont relatives à des femmes, et ô seulement à des hommes.

A(je. L'influence de l'âge n'est pas moins importante , à tel point qu'en se plaçant à ce point de vue , on serait presque tenté de réserver à cette variélé le nom de gangrène juvénile, tant le fait est général. Dans la très-grande majorité des cas , la maladie apparaît de 18 à 30 ans, les environs de 25 ans constituant une prédisposition marquée. Cependant nous avons rencontré cinq enfants entre 3 et 9 ans; puis on observe un très-léger retour vers 40 ans; enKn un seul cas s'est présenté à l'âge de 48 ans, lors de la ménopause, qui place momentanément les femmes dans des conditions analogues à celle de l'instauration.

Tempérament, constitution , inaladies antérieures. Tous les lem-

péramenls sont exjjosés à celle maladie*, mais elle affecle surtout les sujets à prédominance lymphatique et nerveuse. On pourrait croire qu'elle attaque de préférence des individus à constitution chéiive ou épuisés par de longues maladies; la plupart jouissaient d'une excellente santé à l'époque de l'invasion. Dans un cas, une cachexie scorbutique se développa concuremnient avec l'affeclion des extrémités. Quant aux maladies antérieures, j'ai surtout noté des névroses, en particulier l'hystérie, et accessoirement l'épilepsie; une fois la Hèvre intermittente tierce, deux fois la syphilis, une fois la teigne; deux fois il y avait eu un accouchement récent. On voit que dans tout cela il n'y a rien de spécial.

(Conditions hygiéniques, professions. Nos cas se répartissent à peu pr;.s également entre des sujets appartenant à la classe aisée et des pauvres; mais si étrangère que soit la condition sociale à la production de la maladie, elle ne saurait être indifférente en ce qui concerne le pronostic; toutes choses égales d'ailleurs, il est évident qu'on devra d'autant plus espérer la guérison, que les malades pourront recevoir des soins convenables. Un certain nombre de malades étaient adonnés à des professions manuelles, comme celles de laveuse, de femme de chambre, de brunisseuse, de statuaire, etc. Mais comme cette circonstance étiologique manque dans bon nombre d'autre cas, je pense qu'il n'en faut tenir aucun compte.

Idiosyncrasies. Quelque vicieux que soit ce mot, qui n'exprime en ré'alité que noire ignorance, il est un fait qu'on ne saurait mettre en doute : c'est que, de même qu'il y a des individus spécialement prédisposés aux affections encéphaliques, ihoraciques ou. abdominales; de même aussi il existe chez d'autres une véritable imminence morbide du côté des extrémités; chez eux les extrémités se refroidissent facilement, les engelures sont fréquentes en hiver; ils éprouvent un sentiment habituel de sécheresse au bout des doigts, etc., symptômes insignifiants en eux-mêmes, mais qui, une

fois la maladie déclarée , acqiiièrent une certaine imporlance clans les commémoraliFs.

Saisons. Soit par l'effet du hasard, ou par loule autre cause, c'est dans l'aulomne et le printemps que le début a le plus souvent eu lieu, et plus particulièrement pendant le mois de novembre.

Ilcrédilé. Faut-il rappeler ici le fait singulier rapporté plus haut (obs. Xv), relatif à une petite fille qui, pendant les premiers mois de sa vie, et au moment même où sa mère allait éprouver une gangrène sèche de toutes les extrémités, présenta une tendance remarquable à l'asphyxie locale ?

B. Causes occasionnelles.

J'ai beaucoup moins à dire sur ce sujet. J'ai suffisamment insisté déjà sur la part qu'il faut faire à l'abai-ssemeiiL de la température extérieure dans la production des accès ; si quelquefois un froid vif a pu être invoqué, le plus souvent il suffit d'un changement imperceptible, comme le pas.sage de la chaleur du lit à la température d'un appartement chauffé. Et , comme pour achever de montrer le peu de valeur de cette cause, nous avons trouvé un ras (obs. xi), dans lequel l'asphyxie locale et la gangrène des extrémités survenaient précisément sous l'influence de l'insolation caniculaire.

La seule cause occasionnelle bien prononcée a paru plusieurs fois, .chez les femmes, consister dans la suppression des règles; et, comme contre -épTeu\'e, nous avons vu aussi une amélioration notable ou même la guérison complète coïncider avec le rétablissement de cette fonction. Dans le cas si curieux de Schrader, il n'est pas dit si la .périodicité mensuelle des accès avait un rapport quelconque avec la menstruation.

Enfin, dans quelques cas, l'apparilion de la maladie a semblé provoquée par une violente émotion morale.