NATUKE DE LA MALADIE

IX. C'est à dessein que je rapproche de la question étiologique la (juestion de nature. Qu'est-ce en effet que la nature d'une maladie, sinon l'ensemble des causes analomiques et physiologiques qui président à son évolution ? Par là j'entends, non pas assurément la cause interne et prochaine, qui échappe toujours plus ou moins à noire observation, mais le mécanisme appréciable par lequel lesfails .s'enchaînent les uns aux autres, \e processus morbide, en un mot.

Passons en revue les principales causes connues de gangrène spontanée; si nous parvenons à démontrer qu'aucune ne suffit à expliquer les phénomènes rapportés jusqu'ici, ce sera déjà un premier pas vers la solution de la question.

Et d'abord, l'artérile. Grâce au ciel, je n'ai à me prononcer ici ni sur sa fréquence, ni sur la part qui lui revient dans les diverses altérations des artères, ni sur le rôle qu'elle joue dans la gangrène en général. Je la prends toute faite, si je puis ainsi dire, de la main (le ses partisans, avec les caractères analomiques et séméiologiques qui lui sont attribués; puis je place en regard les faits qu'il s'agit d'interpréter. Ces faits sont de deux ordres: les uns ont été suivis dautopsie, les autres se sont terminés par la guérison.

Les premiers sont de beaucoup les moins nombreux. Plusieurs d'entre eux excluent de prime abord l'idée d'un état inflammatoire quelconque des vaisseaux à sang rouge, et je citerai entre autres celui de l'obs. ix, dans lequel j'ai moi-même pratiqué l'autopsie. Deux seulement se prêtent jusqu'à un certain point à celtehypothèse, savoir : celui du l)"^ Bernard Henry (obs. xvil), et celui du D"" Topinard (obs. xvill). J'ai rapporté plus haut la description de M. Henry. et j'ai montré tout ce qu'elle a de défectueux. « Les artères fémorales et brachiales ne présentaient rien qui s'écartât de l'état normal.

mais on les trouva adliérenles à l'os, etoblurées (closes) à la ligne de démarcation. » En présence d'une phrase impossible à comprendre, le mieux serait peut-être de s'abstenir de tout jugement. Il me semble pourtant que ce peu de mots en dit assez pour exclure l'arlérile; car la lésion, quelle quelle fût, était circonscrite à un point très-limité des vaisseaux ; or un des caractères les plus constants de l'artérite, c'est d'occuper toujours une étendue considérable , sans ligne de démarcation bien tranchée. La description de M. Topinard semblerait plus concluante : la face interne des artères était d'une teinte vive, rouge vermeille, étendue d'une manière continue, et non par points, par plaques, ne disparaissant pas après plus de quaranlehuit heures de macération. Maissi quelque chose résulte clairement des discussions auxquelles cette maladie a donné naissance, il y a une trentaine d'années, c'est que la rougeur est insuffisante à caractériser l'artérite. Laënnec (!) la considérait comme un simple fait d'im- Libilion, résultat d'une agonie prolongée. M. Andral (2) pense qu'il est impossible de la distinguer de l'hyperémie active; M. Bouillaud lui-même admet que c'est la plupart du temps un phénomène cadavérique (3) , et ce phénomène peut se produire très-rapidement, puisque MM. Trousseau et Leblancl'onl observé surdeschevauxqu'ils sacrifiaient dans leurs expériences, tandis que le cœur battait encore. La persistance de cette couleur après macération ne prouve rien; car il suffit d'une putréfaction conimençante pour la produire même là où elle n'existait pas.

Pour admettre l'artérite, il faudrait donc de toute nécessité d'aU- Ires caractères. Ces caractères seraient, pour Delpech et Dubrueil {4),

(1) Traité Je l'auscultation méiliate, l. Il , |). 606.

(2) Précis d'anatomie pathologique, t. Il , l" partie, p. 3.50 et seq.

(3) Dictionnaire Je mâJecine tt Je chirurgie pratiques, t. III, p. 405. — il est ▼rai que M. Bouillaud admet qu'en revanclie la roujjeur peut manquer dans l'artérite.

(4) Mémorial Jes hàpilanx du Midi , mai 1829, p. 252.

les alléralions de texture du vaisseau, Tinjeclion des vasa vasonirn ,* pour M. François (1), l'aspect velouté, le ramollissement, la friabilité de la tunique interne, etc. Ef, dans le fait, si l'arlérite peut et doit être considérée comme cause de gangrène spontanée , n'est-ce pas par l'obstacle qu'elle apporte au cours du sang, soit, comme le veut M. Cruveilhier (2) , en favorisant la formation de caillots sur place, soit, suivant l'opinion d'Hogdson (3), en provoquant, à la surface ititerne, des exsudais librineux ou pseudo-men)braneux ? Rien de tout cela n'existe , ni dans l'observation dont il s'agit , ni dans aucunede celles que j'ai réunies.

Restent donc les faits non suivis d'autopsie. Mais ceux-ci répugnent davantage, s'il est possible, à une pareille hypothèse. Dans aucun nous n'avons trouvé ni l'augmentation et l'élargissement des pulsationsartériëlles, ni cette rougeur sur le trajet des vaisseaux, que Broussais regardait comme constante dans lartérile, ni ces nodosités qui indiquent un épaississementdu calibre artériel, encore moins le symptôme capital et presque palhognomonique de l'artérite, savoir : la disparition, à un moment donné , des pulsations dans les points où elles avaient été précédemment exagérées.

En présence de cette quantité de caractères négatifs, qui donc, je ledemande, oserait invoquer l'existence d'une lésion à tout le moins indémontrable dans l'espèce, et qui même, sur le cadavre, et lorsqu'on a les pièces sous les yeux, laisse place à tant de doutes?

Je sais que les partisans de l'artérite ne se tiendront pas pour battus, et invoqueront en dernier ressort l'artérite capillaire. C'est l'opinion de Delpech et Dubrueil (4), qui ont dépensé un talent remarquable à chercher dans cette lésion la cause delà gangrène sénile.

(1) Essai sur la gangrène spontanée, p. 194.

(2) Dictionnaire île médecine cl de chirurgie praliques. art. Maladies des artères^ t. III, p. 394.

(3) Traité de maladies -des veines et des artères, trad. Bieschet ; 1829. [A] Mémorial des hôpitaux du Midi, p. 241.

Selon eux, il se formerait dans IMiiléiieur des derniers ramuscules artériels des fausses membranes qui en oblitéreraient la cavité. Celte théorie parail tout d'abord en dehors de tout contrôle, puisqu elle transporte la maladie dans un domaine inaccessible à nos sens. Toutefois on ne saurait disconvenii" qu'elle n'ailune grande apparence de vérité dans certains cas, oi!i l'absence dés causes gétiérales de la gangrène oblige à en rechercher l'origine dans une altération locale deslissus. C'est pour ces cas aussi que Ml Ci'uveilhier professe une opinion analogue, relativement h l'importance de l'oblitération des petites artères de troisième et' quatrième ordt'e. M. Despaignet, dans sa thèse (1), a donné une bonne élude clinique de ces gangrènes par lésion des capillaires, fréquemment observées dans les hôpitaux de vieillards; elles se distinguent par l'adynamie dans laquelle tombent dès le début les sujets qui en sont atteints, par la vive inflammation locale qui précède la mortification, par les stries rayonnantes autour d'un point central, suivant lesquelles se propage l'eschare. !.e pourtour des malléoles en est le point de départ habituel ; la cause en est d'ordinaire un agent irritant, comme un sinapisme, un vésicatoire, appliqués inconsidérément. Si je rappelle cette marche de la maladie, c'est pour montrer combien elle diffère des cas que j'ai rapportés. Ceux-ci, loin de débuter par une rougeur inflammatoire, débutent toujours par un état d'atonie et de torpeur giaciale des tissus. D'ailleurs une expérience bien simple, que j'ai déjà rapportée en parlant des symptômes, donne la preuve qu'il n'y a pas d'obstacle au cours du sang dans l'intérieur des capillaires; lorsque la peau a pris cette teinte bronzée de l'asphyxie locale, qui précède la gangrène , en y exerçant une légère pression , on produit une tache d'un blanc mat semblable à celle que l'on obtient par le même moyen sur une peau saine. Mais celle tache, au lieu de

(1; Quelques considérations sur la gangrène sjiontnnée des extrémités, thèse de Paris, 1859, p, 47 ei seq.

disparaître itistantanémenl , mel une à deux minutes à reprendre la nuance des parties voisines, el l'on peut suivre à l'œil nu le rétablissement de la circulation capillaire de la périphérie au centre de la tache. Ce phénomène est tout à fait spécial au cas qui nous occupe. Elreignez Fortement la base d'un doigt avec un lien ; vous y produirez, il est vrai, une congestion veineuse, une coloration bleuâtre comparable à celle de l'asphyxie locale; mais la tache blanche produite par la pression disparaîtra plus vile encore qu'à l'état normal. Que conclure de tout cela? Que dans l'asphyxie locale, la circulation capillaire n'est cpie ralentie, mais non empêchée par un obstacle siégeant dans l'intérieur des vaisseaux; et que, au temps près, elle se rétablit jusque dans les canaux du plus petit diamètre, aussi complètement qu'à l'état sain. On peut dès lors affirmer que les capillaires ne contiennent ni bouchons Kbrineux, ni pseudo-membranes.

X. L'arlérite une fois mise hors de cause, devons-nous demander une explication aux ossifications artérielles ? «Rien de plus absurde , a dit quelque part M. Malgaigne (f), que de prétendre que l'ossification des artères est cause de gangrène. » Sans aller jusque-là , on ne peut s'empêcher de se rappeler que , d'après les recherches de Bichat (2), sur 10 cadavres de vieillards, 7 présentent des ossifications, ce qui porterait à considérer le fait comme physiologique , et à n'admettre l'influence des dépôts calcaires que comme cause prédisposant à l'oblitération (3). Voih'i pour la question théorique. En fait , rien dans nos observations ne permet de soupçonner l'existence de cette lésion . toujours facile à découvrir lorsqu'elle existe dans les artères des membres ; el cela n'a rien d'étonnant, puisque la plupart de ces faits ont trait à des personnes avancées en âge. Aussi n'en aurais-je môme pas parlé, si

(t) ^nalomle chirurgicale, t. 1, cap. 9

(2) Jiiat. gén.. t. II. p. 292.

(3) Voy. Laëiiùec, Victor Andry, loc. cit.

je n'avais trouvé dans un reçue'.' anglais un fait brièvement rapporté, que le nom de l'auteur recommande forci'menl à l'attention. Lorsque l'observation de iM. Solly, consignée plus haut (obs. xxil, fut présentée à la Société royale médico-cliirurgicale de Londres, y]. Briglit, présent à la séance, en rapprocha l'observation, à lui personnelle, d'une très-jeune femme affectée, dit-il, de la même nnncjrcne ; en outre le bout du nez avait aussi été atieint : «On trouva à l'autopsie que l'aorte était ossifiée; un cercle osseux complet s'était formé à sa circonférence.» Le manque de détails ne me permet pas d'insister davantage; mais je ne pouvais me dispenser de donner une mention à ce document intéressant.

L'étroitesse congénitale ou acquise du calibre des r^rtères me parait plus digne de nous arrêter un moment; car je la trouve deux fois indiquée avec des détails suffisants (obs. xvill et xxii); aussi n'hésité-je pas, dans ces deux cas, à lui attribuer une certaine part dans la production des accidents. Cependant est-il permis d'en faire la cause unique et déterminante de la gangrène? Pour qu'une telle supposition fût admissible, il faudrait que le sphacèle se fût montré comme complication fréquente, dans les cas nombreux d'atrésie artérielle que possède la science, .\ussi en soumettant à la Société anatomique les résultats de l'examen microscopique, M. Godin exprima-t-iî celle opinion , que la cause occasionnelle (le froid} qui , chez tout aulre sujet, n'aurait pas eu d'effet, avait suffi, chez sa malade, à provoquer la gangrène, à raison de cette prédisposition individuelle. Le nom de M. Godin, qui fait autorité en matière de gangrène spontanée, donne du poids à cette manière de voir à laquelle je me rallie entièrement.

Après avoir énuméré, pour les exclure, les altéralions aualomiques les plus communes, dont les artères peuvent devenir le siège, il me serait facile de soumettre à la même critique la possibilité de lésions semblables du côle du système veineux; parmi elles, la phlébite seule mériterait une discussion approfondie. Heureuse-

menl l'hisloire de la phlébite esl beaucoup mieux connue que celle de fartérite ; les symptômes en seul assez nels pour qu'ils ne soit guère possible de s'y méprendre , et j'espère qu'il suffira de lire atlenlivemenl mes observations pour se convaincre qu'il n'y a pas moyen d'y songer. Si l'on veut bien considérer d'ailleurs que la part d'influence qui revient à cette maladie dans la production de la gangrène est aujourd'hui plus que problématique, on me saura peutêtre gré de ne pas allonger inutilement ce débat par une discussion fastidieuse.

En résumé, pour ce qui concerne les vaisseaux sanguins, si les lésions déstructure présentées par eux ont pu parfois jouer le rôle de circonstance adjuvante et accessoire, nulle part nous n'avons pu y découvrir une cause capable à elle seule de produire la gangrène symétrique des extrémités. Est-il besoin d'ajouter que , l'eussionsnous trouvée, cela n'infirmerait en rien les faits, en bien plus grand nombre , dans lesquels l'examen le plus minutieux n'a fourni que des résultats négatifs ?

XI. On en pourrait dire autant des lésions organiques du cœur. Il est bon de remarquer de suite que les cas dans lesquels ces lésions ont été rencontrés sont précisément les mêmes qui nous ont offert des lésions artérielles; nouvelle preuve à l'appui de la solidarité pathologique trop souvent méconnue de tout l'appareil circulatoire. Dans un cas (obs. xvill) nous trouvons un rétrécissement de l'orifice mitral, dans l'autre (obs. xix) un rétrécissement des deux orifices aurioulo-veniriculaires. Que dans certains cas, à une époque trèsavancée des affections valvulaires du cœur, il puisse apparaître des plaques gangréiieuses à la peau, c'est ce que chacun sait. Un œdème considérable distend alors outre mesure les menibres inférieurs qui atteignent un volume énorme. La circulation capillaire y devient de plus languissante, et il suffit d'une cause insignifiante, comme des mouchetures pratiquées pour favoriser l'écoulement de la sérosité, ou simplement la pression des couvertures, pour pro-

voquer une gangrène presque toujours \)\écédée d'érylliènie; luais €ela n'a rien de commun avec la possibilité d'une gangrène spontanée proprement dite dans les affections cardiaques. «Dans aucune de mes observations, dit Corvisart, et dans un bien plus grand nombre que j'aurais pu citer sur les maladies du cœur, je n'ai jamais vu le spliacèle dont il est question» ;^!). Leënnec se range à la même opinion. iMiM. Berlin et Bouillaud ne mentionnent pas l'existence de complication. Lorsque de tels observateuis , spécialement adonnés à ce genre de recherches , n'ont jamais vu de gangrène des extrémités par malaflie du cœur, n'est-on pas fondé à en rejeter l'existence ? Si l'on songe d'ailleuis à l'excessive fréquence des maladies du cœur, et à l'extrême rareté de la gangrène spontanée, n'esf-il pas rationnel, lorsqu'on vient par hasard à noter cette coïncidence , d'eu chercher ailleurs l'explication? M. V. François me paiait avoir fort heureusement exprimé la vérité, lorsqu'il a dit; oUne lésion de ce viscère , as.sez considérable pour opposer au cours du sang un obstacle capable d'occasionner la mortilîcation d'un membre, sera dans tous les cas plus que suffisante pour déterminer la mort générale» (2).

iMais si un rétrécissement auriculo-ventriculaire est incapable par lui-même de provoquer la gangrène , il est permis de croire que, si cette gangrène existe, il pourra , jusqu'à un certain point, en modifier la forme. Daiis le fait de iM. ïopinard, par exemple, la malade présente des phénomènes initiaux semblables à ceux que nous avons maintes fois signalés: refroidissement, coloration bleuâtre, douleurs atroces des quatre extrémités, etc.; par son sexe, par son âge, par ses antécédents nerveux incontestables, elle se rapproche des sujets qui nous ont fourni nos observations types. > estil pas probable que sa maladie est aussi de même nature ? Seulement , chez elle, l'obstacle permanent au reflux du sang veineux

(1) Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur ; Paris, 1818. (2^ Op. cit., ^. 145.

aiïiène un œdème des extrémités intérieures, qui s'oppose à une momification complète, et par suite la gangrène prend un aspect plus ou moins humide. Je suis heureux de dire que cette pensée est partagée par M. Topinard lui-même, et qu'il incline à croire, d'après la marche des symptômes , que la gangrène des pieds eût été sèche chez sa malade, si les complications cardiaques, d'où l'œdème, n'en eussent modifié la nature.

XII. Il importait de réduire à sa juste valeur le rôle attribuable, dans nos cas, à l'organe central de la circulation, avant d'aborder la difficile et délicate question de l'embolie. Tout n'est pas dit sur ce sujet , tant s'en faut ; mais ce que l'on peut affirmer, c'est qu'on ne parviendra jamais à s'entendre , qu'à la condition de faire marcher de pair les données de la clinique et celles de l'anatomie pathologique. Tous les cas connus d'embolie des membres se sont présentés jusqu'ici avec une remarquable similitude dans la marche des accidents. Soit pendant le cours d'une affection organique du cœur, soit même en l'absence de ce précédent, tout à coup des troubles profonds se manifestent du côté de cet organe; les battements deviennent soui'ds, inégaux, tumultueux, puis le calme revient ;mais, au bout de quelques heures, une douleur aiguë se fait sentir dans un membre ; le membre devient exsangue, froid et insensible; en l'explorant attentivement, on s'aperçoit que les battements artériels y sont supprimés ; puis, au bout de ce temps, la gangrène apparaît. A l'autopsie, on trouve un caillot fibrineux, un bouchon athéromateux situé dans le tronc artériel correspondant au membre malade: et quelquefois on est assez heureux pour retrouver dans une partie éloignée de l'appareil circulatoire le corps solide dont un fragment s'est détaché et a été projeté à dislance.

Cette marche, dont j'ai pour ma part été une fois témoin (i), est

(I) Dans UD cas de la clifiilèle de M. Nélaton, en 1859. .l'ai présenté les pièces à la Société auatomique. Voy. les Bulletins de cette société, 2* série, t. IV, p. 226.

tellement raracléri.slnjue*, qu'il suffit de la rappeler, en y comparant les cas dont j'ai donné l'histoire, pour se convaincre de l'impossibilité d'une pareille interprétation. INos autopsies étant tout à fait négatives à ce point de vue, recourons aux faits cliniques. Reportons-nous à celle de nos observations qui seule, à un examen superficiel, pourrait en imposer pour un cas d'embolie (obs. xv).

Une jeune femme, trois jours après un accouchement, présente tout à coup une extrême irrégularité dans hs mouvements d\i cœur, avec sensation de battements dans la tête, et défaillance. C'est alors qu'on pourrait craindre la formation de caillots cardiaques, et leur propulsion dans l'artère pulmonaire. Mais il n'en est rien. Le seul accident qui arrive, c'est une diarrhée choléri forme qui survient peu de jours après, et qui met en danger les jours de la malade. Puis tout rentre dans l'ordre. Près de trois mois se passent; alors apparail la cyanose, le refroidissement progressif du nez et des extrémités; et en quinze jours il y a gangrène confirmée des membres.

Examinons la série d'hypothèses par lesquelles on devrait passer pour rapporter ce cas à l'embolie. Il faudrait : 1° qu'un caillot se fût formé dans le cœur sous l'influence de l'état puerpéral ; jusqu'ici rien de mieux ; 2° qu'il se fût organisé à la longue ; 3" qu'il fût resté trois mois sans causer d'accidents, à l'état latent, pour ainsi dire. Ceci devient plus difficile à concevoir; car ce caillot, où se logeral-il.^ — Au cœur? Mais alors comment ne provoquera-t-il pas une seule fois le retour de ces irrégularités si alarmantes du début? — Dans l'aorte, sans en oblitérer le calibre? Mais par quel mécanisme pourra-t-il se maintenir en suspens? — Dans les artères des membres? Mais alors pourquoi la gangrène n'est-elle pas immédiate?

Ce n'est pas tout. Il faudra qu'un beau jour des fragments de caillot, faisant office de bouchons, pénètrent simultanément dans le tronc brachio-céphalique, dans la sous-clavière gauche, dans les

deux iliaques primitives, dans les deux carotides J'avoue que

cette hypothèse de caillots migrateurs multiples, distribués régulièrement à toutes les extrémités, m'avait paru de prime abord d'une

invraisemblance équivalant à une absurdité. Toutefois un fait récent est venu me montrer qu'à la rigueur les choses pouvaient se passer ainsi. Il a été observé à l'hôpital Necker par mon collègue et ami le W Bricheteau, qui l'a communiquée la Société médicale d'observation. !.e voici en substance :

Une femme de 68 ans, ayant subi depuis plusieurs années toutes sortes de privations, est apportée à l'hôpital pour une diarrhée datant de trois semaines. L'examen attentif des différents orgaues, et du cœur en particulier, ne permet de constater aucune lésion. Sous l'influence d'un régime approprié, la diarrhée disparaît, ft !a malade va mieux, lorsque tout l\ coup elle tombe dans un élat nàynamique prononcé. Les baltenienlsdu cœur deviennent Irès-faibles, étouffés, à peine perceptibles à la main. En même temps, apparail un refroidissement notable des extrémités inférieures, puis des mains, bientôt accompagné d'œdème. Pouls petit, filiforme aux radiales, nul aux pédieuses. Des taches noirâtres se montrent à la face dorsale des deux mains. — Le lendemain, l'œdème et le refroidissement se sont encore étendus; l'état général a encore empiré; les pulsations radiales ont disparu. Les battements des humérales et des crurales sont très-faibles. Au contraire, les battements du cœur ont recouvré plus de force et d'intensité. La malade meurt quarante heures après ]e début des accidents.

A l'aulopsie, ou trouve dans le ventricule droit du cœur un caillot volumineux, résistant, élastique, organisé. Le ventricule gauche est parfaitement libre. Artère pulmonaire saine. L'aorte ne présente aucune altération; mais, au-dessus de sa bifurcation, on trouve un caillot volumineux, long de 8 centimètres, mou et noirâtre aux extrémités, et dont la partie moyenne est occupée par un noyau blanc, solide, évidemment fibrineux et de formation ancienne. Les deux artères humérales présentent, à leur division au pli du coude, un petit caillot également blanc et solide, replié sur !ui-a)éme comme un ver et ne pénétrant pas dans les branches de J)ifurcaîion, libre

d'ailieurs, et n'adhérant nulle pari aux parois r)e l'artère, qui est elle-même parfaitement saine.

M. Briclieleau. éliminant les différentes suppositions qui peuvent être suggérées par la présence de ces caillots, pense qu'ils se sont formés primitivement dans les deux cavités du cœur par suite d'un étal cachectique; que le ventricule droit n'a pu s'en débarrasser: que le ventricule gauche y est parvenu à cause de la plus grande épaisseur di' ses parois, et que ce caillot s'étant fragmenté, des parcelles ont pénétré dans les principaux troncs artériels. — Après un examen attentif de la pièce, je suis obligé de me rendre à cette opinion.

Mais ce fait, quoique de la plus haute importance pour l'histoire générale des embolies, n'a aucune valeur pour rendre compte des phénomènes notés dans notre observation XV. En effet, il i este deux difféiences capitales : l"Dans le cas de M. Bricheteau la gangrène des extrémités a succédé aux accidents cardiaques avec ime rapidité très-grande : dans le nôtre, il y a eu trois mois d'intervalle. 2° Dans l'un la disparition complète des battements artériels a précédé la gangrène; dans Tautre ces battements n'ont pas cessé un instant d'être perceptibles.

Ici encore, comme pour l'arlérite, on en appellera peut-être de l'embolie visible à l'œil nu à l'embolie capillaire. Mais je réponds, comme pour l'artérite, que, dans nos cas, la circulât ion capillaire n'est que ralentie et non supprimée. D'ailleurs l'embolie des plus fines arlérioles, invoquée par les Allemands pour expliquer les ramollissements et les abcès métastatiques (1), ne l'a pas été, que je sache, comme cause de gangrène.

Que s'il faut maintenant exprimer mon opinion sur la signification à accorder aux irrégularités des battements du cœur dans le fait en question, je dirai que, par exclusion, il m'est impossible d'y voir

(1^ Viichow, Pnilwlogie cel'ulfiire, Irad. Picard, p. l'.'î.

autre chose qu'un phénomène purement nerveux. En effet : 1° ces irrégularités, dont la malade a conscience, ne sont pas nouvelles chez elle, et par conséquent ne peuvent se lier à la formation accidentelle d'un caillot: 2" elles se montrent tout d'un coup avec une intensité effrayante, puis disparaissent aussi facilement qu'elles ont apparu ; 3" nous les retrouvons momentanément un an après que la guérison est consolidée; 4° rien depuis n'a pu faire songer à une lésion organique du cœur. Par là je me trouve conduit à porter le même jugement sur les irrégularités cardiaques de l'obs. Xll, et, à plus forte raison, sur celles de l'obs. Vill.

Xlil. Écartons enfin la gangrène diabétique, ici, à la vérité, pour que la démonstration fût complète, il faudrait que dans tous les cas les urines eussent été examinées à ce point de vue, avec un résultat négalif. Du moins ai-je rapporté deux cas, et des plus complets (obs. xiii et xv), dans lesquels il est positivement dit que les urines ne contenaient pas trace de sucre. Dans deux autres [obs. v et xii) , je crois pouvoir affirmer de mémoire qu'il en était de même. Voilà déjà une forte présomption en faveur des autres cas. Elle se complète par l'absence des caractères attribués par M. Marchai (de Calvi) à la gangrène diabétique. La plupart des faits rapportés par ce médecin (1) se rapportent en effet à des phlegmons gangreneux développés sur diverses parties du corps, et spécialement à la nuque, il s'y joint, il est vrai, quelques rares cas de gangrène sèche des orteils ; mais tous sont remarquables par un appareil inflammatoire bien accusé. Très-réservé sur beaucoup d'autres points, M. Marchai est fort explicite sur celui-là. «Je me borne à affirmer, dit-il, en me fondant aujourd'hui sur plusde quarante observations, que la gangrène et l'ulcération diabétiques co»h?iphoph< par une itiflainmotion.» Cela

(11 Voy l'Union médicale, 1861.

seul suffirait à placer entre ces cas e( les nôtres une distance infranchissable.

La plupart des causes plus ou moins vraisemblables de gangrène sèche se trouvent maintenant éliminées ; il n'en reste plus qu'une seule qui mérite de nous arrêter plus longtemps; je veux parler de l'ergotisme.

XIV. S'il est une chose singulière, après les occasions fréquenles qu'on a eues d'observer cette singulière intoxication, après les nombreuses monogî'aphies dont elle a été l'objet , c'est de voir combien peu nous sommes avancés sur son compte. Ce qui manque en général, ce ne sont pas les relations d'épidémies ; ce sont des observations individuelles et détaillées. Ainsi, dans plusieurs de ces récils, et des plus estimés, on fait en quelque sorte la somme des bras et des jambes gangrenés; mais il est impossible de savoir si, sur chaque malade, un ou plusieurs membres avaient été atteints, et lesquels , et dans quel ordre. Tout ce qu'on peut dire sur ce point, c'est que l'ergotisme gangreneux est beaucoup plus fréquent aux membres inférieurs qu'aux supéiieurs , et que dans plusieurs cas on a vu deux pieds sphacélés à la fois.

Il y aurait surtout grand intérêt à savoir quel est alors le mécanisme qui produit la gangrène. Victor Andry avait avancé (t) , et M. Roche (2) a cherché à prouver depuis , que ce mécanisme n'est autre que l'artérite. Si cette opinion était démontrée, il n'en faudrait pas davantage pour établir entre l'ergotisme gangreneux et nos observations une différence tranchée, puisqu'il a été établi précédemment que l'arlériledevait être exclue. Par malheur ]M. Roche procède uniquement par voie de raisonnement, se fondant sur la similitude des

(1) Journal des progrès, etc., t. X, p. 156.

(2) Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, t. I , p. 217 e/ seq.

symptômes. La preuve direcle, la preuve de fait est absente. Dans un travail plus récent, en rendant compte d'une épidémie d'ergotisme observée en 1854 et 1855, M. Barrier nous dit bien que les malades présentaient les signes locaux derartérite(l) ; mais, comme il ne nous dit pas quels étaient ces signes, ni par quelles lésions il les a vérifiés après la mori, et comme, en fait d'artérile, on ne peut se contenter d'à peu près, ce sont là de simples assertions dont il est impossible de tenir compte. J'en dirai autant de l'opinion avancée par M. Bonjj^an (de Chambéry). Ce chimiste ayant démontré l'action coagulante exercée par le principe mal défini auquel il donne le nom d'ej'50tine, en conclut que la même cliose se produit , sur le vivant, dans l'intérieur des vaisseaux (2).

Je ne connais guère qu'Hun auteur qui ait écrit de visu l'état des vaisseaux dans cette maladie: « L'ergot, dit Courhaut, agit sur l'économie animale comme styptique... On trouve, à l'aulopsie, lès troncs artériels réduits au seul rapprochement de leurs tuniques, dont la couleur était brune, et l'introduction d'un stylet ne pouvait avoir lieu dans leur calibre» (3).

En l'absence de renseignements suffisants tirés de l'examen des cadavres, on voudrait pouvoir s'appuyer sur les nombreuses expériences tentées chez les animaux. On a souvent invoqué celles de Read (4), de Tessier (.5); mais, ainsi que l'observe M. Follin (6) , ces expériences, citées partout, sont loin de donner ce qu'on prétend en

(1) Gazelle médicale de Lj on , 185,5, p. 181.

(2) Traite théorique et pratique de l'ergot de seigle, 1845,

(3) Traité de l'ergot ; Chàlons-siii-SiiÔDe , 1827. — Courhaul avait noté la dispai'itiou des battements artériers (voy. le rapport de Mérat sur ce travail , dans Jrcliiies générales de médecine, l'^ série, t. XV, p. 459*. — Bourdot, cité pai M. Courcelle-Seneuil (thèse de Paris, 1846, n" 2-3 ) , a trouvé, dans un cas, la fémorale réduite au volume de la temporale.

(4) Traité de l'ergot , p. 8.

(5) Mémoires de la Société royale de Médecine, 1777-78, p. 587.

(6) Traité élémentaire de pathologie externe, t. 1, p. 114.

lirer. Si l'on a observé parfois chez des porcs ou des canards la gai-.grène de la langue ou de quelques muscles, des ecchymoses sur l'abdomen, un écoulement sauieux par les oreilles, il y a loin de là à la l^angrène momifique, telle qu'on l'observe chez l'homme. Les expériences plus récentes de Parola et de Millet ne sont guère plus concluantes, en sorte qu'on ne peut s'empêcher d'accorder une certaine valeur aux résultats négatifs de Parmentier , de .Schleger, et de Model.

XV. Désirant me faire une opinion sur ce point controversé, et surîout curieux de vérifier l'état des artores dans l'ergotisme gangreneux, j'ai fait moi-même, depuis six mois, bon nombre d'expériences sur des animaux. Je ne puis les donner ici dans tous leurs détails, je me contenterai d'en indiquer les résultais principaux, résultats eux-mêmes fort incomplets, comme on va le voir; car, ainsi que je m'y attendais, bien des accidents et des causes d'erreur sont venus à la traverse.

J'ai expérimenté sur des chiens, sur des lapins, et sur des canards. Yoici ce que j'ai vu sur les chiens : lorsqu'on se borne à leur administrer ime petite dose de seigle ergoté (2 à 4 grammes pa:- jour, mélangés aux aliments) , on observe, dans le commencement, une exagération dans la sécrétion urinaire, et un amaigrissement progressif. L'animal continue cependant à manger; puis, au bout de quelque temps, il semble s'habituer au poison. Je me suis arrêté au bout de deux mois. Veut-on au contraire élever rapidement la dose, la porter à tO grammes dans les vingt-quatre heures: dès le second jour, l'animal rejette presque aussitôt, par le vomissement, toute la quantité ingérée. Les chiens me semblent donc impropres à ce genre de recherches; si l'on veut obtenir des résultats positifs, je pense qu'il faudra choisir, aulani que possible, des animaux qui ne vomissent pas.

Deux de Tnes lapins m'ont offert des phénomènes plus intéressants: l'un d'eux avait pris impunément, pendant une quinzaine, 2 grammes

par jour; je lui fis avaler de force une dose considérable, que j'estime à 15 grammes environ; le soir, il était dans un état de stupeur et d'abattement extrêmes. Le lendemain matin, il fut trouvé mort dans sa cabane; j'ignore s'il avait eu des convulsions. Je pratiquai immédiatement l'autopsie. Le cœur droit, ainsi que l'artère pulmonaire , était gorgé de sang noir, d'une extrême liquidité; le cœur gauche était vide. Je suivis l'aorte et les branches qui se distribuent aux membres aussi loin que possible; elles étaient parfaitement saines; mais la membrane muqueuse de l'estomac présentait quarante à cinquante taches d'un brun-noir, arrondies, variant de la grosseur d'une tête d'épingle à 1 centimètre de large, et présentant une trèslégère saillie sous le doigt. Rien dans l'étal des artères de l'estomac ne m'a paru les expliquer, seulement il y avait, au voisinage, de petites arborisations vasculaires pleines de coagulums. Ce sont vraisemblablement ces taches que Read avait observées sur le foie, et qu'il nommait taches gangreneuses. Lorinser et Diez, qui les ont vues dans l'estomac, pensent à tort qu'elles siègent entre la muqueuse et l'épilhélium. Je puis affirmer, après les avoir fait examiner au microscope par M. Ch. Robin, qu'elles occupent l'épaisseur même de la muqueuse ; elles ne sont pas formées de sang épanché en nature, mais de matière colorante du sang, infiltrée dans les interstices des culs-de-sac glandulaires. La muqueuse de l'œsophage et des intestins ne piésentait rien de semblable. Un second lapin, qui avait pris en deux jours 25 à 30 grammes, périt accidentellement. La muqueuse stomacale présentait les mêmes fines arborisations noirâtres , mais presque pas de taches.

Un seul canard succomba évidemment par l'effet du poison , sans autre phénomène apparent qu'un profond affaissement. Chez cet animal , je ne trouvai pas d'autre lésion qu'une congestion veineuse prononcée, jointe à une grande fluidité du sang.

Si donc je devais m'en rapporter à ce que j'ai vu, je serais porté à croire que le seigle ergoté , donné à dose toxique, tue à la façon des altérants. Mais je me garderai bien de l'affirmer. Comme, après

tout, les expériences faites sur les animaux n'onl qu'une valeur approximalive , il est bien à désirer qu'on ne néglige pas les occasions qui pourront se présenter d'observer l'étal des artères dans la gangrène ergolique chez l'homme.

XVI. Réduits aux seules données de la clinique, voyons si nos cas s'accordent avec l'hypothèse d'une intoxication de ce genre. Et d'abord , il y a une différence notable, quant aux sujets affectés. Noël , chirurgien de l'hôlel-Dieu d'Orléans , qui a décrit l'épidémie de 1710, fait la remarque que cette gangrène atteint de préférence les hommes. «Ce qu'il y a de plus étonnant, dil-il, c'est que celte maladie n'attaque point les femmes , toul au plus quelques petites filles» (T. La même observation a été faite dans les épidémies subséquentes. J'ai précédemment établi, au contraire, la grande prédilection de la gangrène symétrique des extrémités pour le sexe féminin. Mais allons plus avant.

Parmi les faits rapportés plus haut, il en est un certain nombre où la cause n'est pas indiquée ; mais, pour plusieurs, la condition sociale des malades et leur habitation ne permettent pas de songer à l'ergolisme. Quatre fois l'interrogatoire a été dirigé en ce sens; des informations ont été prises el n'onl pas amené de résultai. Enfin il esl trois cas qui , par une sorte de fatalité , semblent arrangés exprès de façon à jeter un certain doute dans l'esprit; ce sont les obs. IX , xii et XV.

Dans la première, nous savons qu'à l'époque où parurent les premiers accidents, la malade, qui habitait alors Limoges, se nourrissait depuis seize mois de pain (ait exclusivement de farine de seigle. Les questions les plus multipliées n'onl pu faire découvrir si celte farine était altérée; ce qui porterait à croire le contraire, c'est que c'est par goût et non par nécessité qu'elle avait adopté ce genre de

(1^ Histoire (le t' .t;:ailémic des sciences, auoée 1710.

nourriture; pour qui connaît l'aspect dégoùlanL el l'exécrable saveur du pain ergoté, un pareil goût, paraîtrait difficile à admettre. Mais ce qui est plus grave, c'est qu'en réalité, les symptômes offerts par cette malade ne sont point du tout ceux de l'ergotisme. Chez elle, la maladie ne dépasse pas l'asphyxie locale et la formation de phlyct'ènes et de très-ipetites escliares sur la peau des doigts; de plus, elle se perpétue trois ans après que l'alimentation suspecte a été supprimée, avec des alternatives d'améliorations et de rechutes. Or je ne sache pas qu'il existe un seul exemple d'ergotisme où cette marche ait été observée; la mortification s'y fait d'emblée, quelquefois à une profondeur considérable, l'élimination peut être plus ou moins longue à ^'accomplir ; mais il n'y a pas d'ergotisme chronique proprement dit.

L'enfant qui fait l'objet de l'o'bs. xii avait été élevé dans les montagnes des Cévennes; -là sa nourriture consistait en châtaignes et en pain fait avec du sarrazin et du seigle. Mais , d'une part, ici encore on ignore absolument si ce seigle était avarié; d'autre part, on sait très-bien que depuis huit mois, l'enfant ne mangeait que du pain blanc.

Enfin, dans l'obs. XV, la malade, accouchée le 28 novembre 1860, avait pris , pendant le travail , 1 gr. 50 de seigle ergoté. Les premiers accidents se montrèrent le 18 février suivant. J'ose à peine, tant celte supposition est invraisemblable, discuter la question de savoir si une si faible dose a réellement pu, à trois mois de distance, produire'la gangrène, tandis que des milliers de femmes en prennent tous les jours davantage impunément. Toutefois , pour les esprits difficiles , il faut encore élaguer cette difficulté.

'Il existe , a la vérité, quelques rares exemples de gangrène, développée à 'la suite de l'administration de l'ergot à dose obstétricale. Tel est celui de M. Robert , de Langres ((), dans lequel 12 grains

(\) Gazelle médicale, 1832, p. .319.

(0,60 centigrammes avaient été presciils et aNalés; sur qAioi ce médecin traite de gobe-iiionclica les praticiens qui oseraient encore employer ce médicament. Mais,, dansi ce cas, la gangrène avait apparu., est-il dit, quelque temps après la délivrance; la malade succomba un mois après l'accouchement;- ih marche des accidents fut'donc rapide. JXosobs. XII et XV seraient-elles donc les seules où l'action tonique du seigle altéré se serait manifestée à plusieurs mois d'intervalle? En cherchant bie^T j's^i fini par en trouver une troisième, dans laquelle cette action élàighé« a, été admise sans difficulté. Cette observation est assez curieuse pour être rapportée [t-].

OBSERVATIO-N.

Le i" février 1854, C Catherine', âgée de 22. ans, domestique, se présenta à

Ja consultation de M. Maisponeuv*, se plaignant de ne pouvoir se servir de ses doigts depuis plus d'un raois. Les deux mains offraient un aspect assez frappant et assez caraetéristit|ue pour attirer toute raitention et faire penser à une affection grave. L'âge de la malade, l'absence de toute cause traumatique, et l'aspect caractéristit]ue de l'affection, ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'un ergotisme gangreneux. La malade, d'ailleurs, confirma' aussitôt le diagnostic eu annonçant qu'elle avait toujours vécu de pain de seigle, que celui-ci passait pour avarié, lorsque, il y a quatre mois, elle avait quitté les montagnes de l'Auvergne pour venir habiter Paris.

Jusque-là, rien dans sa sanlé n'avait pu lui faire supposer la fâcheuse influence sous laquelle elle se trouvait. Deux moiis après son arrivée à Paris, elle dévint d'une grande sensibilité au froid ; ses mains et' ses pieds se tuméfièrent et se couvrirent de nombreuses phlyctènes. lia' raalad'e crnt aTOÎr affaire à des engelures; et, bien qu'elle n'y eût jamais été sujette, elle ne s'en inquiéta nullement. Mais cette irritation, au lieu de se terminer par résolution, s'aggrava de jour en jour, changea comf)lélemenl d'aspÉCt, finit par lui, remire tout travail impossible, et la força d'entrer à l'hôpital.

Les deux mains présentent des altérations non parvenues au même degré,, mais évidemment de même nature. Au premier coup d'œil, Taltentiou. est fixée par une teiuie noii e trèsi-pronoacée,. unifoj-me, occupant la. dernièra phalange du

(1) Gazelle des hôpitaux, 1854, p. 69.

|)etit doifjt tic la niaiu droite et celle du doijjl lUf'dius de la maia jj;aiiche. CcKe coloration disparait presque brusquement au niveau du bord postérieur de l'ougle, et ne se fond pas avec celle des tissus voisins. L'extrémité des autres doigts présente une teinte violacée, non uniforme, vraisemblablement de même nature, et un refroidissement appréciable.

Les doigts, roides, froids, ratatinés, et douloureux à la pression, présentent une disposition remarquable: ils sont amaigris, effilés et secs, et ne peuvent plus rendre aucun service. Les deux mains sont couvertes çà et là de plaques rougeàlres, comme érysipélaleuses, et sont le siège, dans quelques points, de desquamation et de gerçures, suite probable des engelures accusées par la malade. Le pouls radial est sensible au doigt et a même conservé une certaine ampleur. Les pieds, bien que tuméfiés dans quelques points, n'offrent aucune trace de gangrène prochaine. Les membres, chose remarquable, n'ont jamais été le siège d'aucune douleur spontanée, et aucun vertige n'a signalé le début de l'affection (I).

S'il fallait s'en rapporter au dire de la malade, nous aui ions donc lin nouveau cas où la gangrène se serait manifestée plus d'un mois après la cessation de la nourriture toxique. Or celle femme avait toujours mangé du pain de seigle. En vérité ce ne serait pas gangrène par ergolisme qu'il faudrait dire; et l'on serait lenlé de l'appeler gangrène par l'usage du pain blanc ! Cela paraîtra bien étrange, surtout si l'on songe que la comparaison des différentes épii!émies a conduit M. Follin à ce résultat, que c'est eu moyenne après cinq à six jours, au plus, de ce genre d'alimentation, que les premiers accidents se développent (2). Celte objection m'a paru si forte, que jen'ai pu résister au désir de prendre des informations aux sources mêmes. J'ai donc écrit à Enlraigues (Aveyron) , lieu de séjour de cette fille

(1) Mon collègue et ami le D"' Bosia, qui suivait en 1854 le service de M. Maisonneuve à l'hôpital Cocbin, a bien voulu me communiquer les notes qu'il avait prises sur cette malade; elles confirment ce récit, sauf qu'il y aurait eu des douleurs pendant le séjour de cette malade à l'hôpital , et que les premiers accidents se seraient montrés non pas deux mois, mais un mois après son arrivée à Paris.

(2) Loc. cit.

-- 1Ô3 avant son arrivée à Paris. Voici ce que ni"a répondu M. Ca'sai, à la fois médecin el maire de celle localilé.

«La fille Catherine C n'habite plus Paris; elle est revenue à

Kntraigups, il y a environ quatre ans, après s'être mariée à Paris. Elle était très-bien portante quand elle est revenue. Je puis vous affirmer que depuis quaran.te-neuf ans que je pratique daiis le pays, je n'ai vu qu'une seule fois le seigle atteint de l'ergot, et en si petite quantité qu'à peine en ai-je pu ramasser pour mon usage médical. Quant aux gangrènes, soit des orteils, soit des doigts, je n'en <'.! pas rencontré un seul cas, ni appris qu'aucun de mes confrères f''.! pays en aient eu à traiter. »

Ce lémoigt:age, assurément plus compétent que celui d'une pauvre t'omestique, est de nature à faire croire à quelque malentendu. La forme el la marche des symptômes, leur localisation au>; membres supérieurs, l'âge et le sexe dvi sujet, m'autoriseraient peut-être à ne voir là qu'un simple fait de coïncidence , et à en faire un cas do ■plus à ajouter à ceux que j'ai déjà énumérés.

Je ne puis malheureusement, en fait d'ergotisme, invoquer ma propre expérience. Toutefois quelques faits dont j'ai connaissance me portent à penser que l'usage d'un pain fait avec du seigle de mauvaise qualité ne suffit pas à lui seul pour produire la gangrène des Solognots. II y faut de plus ce quicl iijnolum , que, faute d'un meilleur mot, l'on est bien forcé d'appeler la prédisposhion. Or cette prédisposition peut se cantonner dans certaines familles. En voici un exemple des plus curieux, encore inédit :

Le 1*"" mars 1855, entraient dans le service de M. Guersant, à

l'hôpital des Enfants, deux frères, nommés Vidal et Jean R , âgés,

l'un de 14 ans, l'autre de 12. Ils avaient perdu à la fois leur père et leur mère, lors du choléra de 1840. Livrés à la charité publique, ils avaient été lecueiliis dans différents asiles, et, depuis quatre ans, ils se trouvaient dans une colonie agricole située à deux lieues de Gien(Loirei). l-ors de leur entrée. Jean avait les deux pieds momifiés

jusqu'au tarse; un sillon profond séparait le mort du vif; au fond de la plaie , on voyait les articulations à nu. Chez Vidal les cinq orteils du pied gauche étaient gangrenés; à droite, il n'y avait qu'une niorlilication superficielle des dernières phalanges du premier et du cinquième orteil. Chez tous deux, aucun symptôme d'arlérile ni de phlébite. Pour le premier, quelques coups de ciseaux suffirent à détacher les parties mortes. Il en résulta des plaies énormes qui suppurèrent longtemps. En l'absence de lambeaux , la cicalrisalion parut impossible. Après avoir temporisé , M. Guersant se vit dans la nécessité d'amputer la jambe droite au lieu d'élection. Puis il fallut pratiquer à gauche l'amputation sus-malléolaire. Quant à Vidal, chez lui Iqs choses marchèrent beaucoup plus simplement. Les eschares enlevées, la guérison ne se fit pas attendre.

J'ai pris ces détails dans le cahier d'observations de M. Guersant.

J'ai retrouvé récemment Jean R , âgé aujourd'hui de 19 ans.

C'est un jeune homme fort intelligent, et qui m'a donné des renseignements circonstanciés sur le début de sa maladie. Son frère et lui étaient soumis à un régime très-dur. L'hiver avait été rude. Us travaillaient en sabots dans des carrières. De retour à la maison , ils marchaient pieds nus sur le carreau. T»; is deux avaient eu des engelures tout l'hiver. Jean commença, dans les premiers jours de janvier 1854, à ressentir d'atroces douleurs dans les extrémités inférieures; chez Vidal les accidents débutèrent au moment où la gangrène se confirmait chez son frère. Relativement à la cause de cette

maladie, Jean R , que j'ai interrogé avec tout le soin possible,

m'affirnieque leur nourriture se composait en grande partie de pain de seigle, qu'en ce moment le seigle était ergoté, et la description qu'il m'en donne ne me permet pas de croire à une erreur de sa part. Il ajoute qu'au début de sa maladie , il eut une période de délire,

Mais voici ce qui me paraît essentiel dans cette histoire : 3G enfants habitaient cette colonie. Tous étaient soumis au même régime, mangeaient la même nourriture, étaient exposés aux mêmes in-

fluerices hygiéniques. Or Siir ces 3G, 2 seiilement furent frappés, et ce furent justement les deux frères. ExpiJqiie qui voudra cette singulière coïncidence. Toujours est-il qu'elle me païaît digne de la plus sérieuse attention.

On me pardonnera peut-être de mètre laissé entraîner à cette longue discussion à propos de l'ergolisnie gangreneux. La description que j'ai donnée de la gangrène symétrique des extrémités ne pouvait avoir aucune valeur, tant qu'il restait un doute sur ce point,

XVll. J'ai dit ce que n'était pas celte gangrène. Reste maintenant à savoir ce qu'elle est. Sur cette nouvelle question, je dois être beaucoup plus circonspect.

Il y a longtemps que l'on admet en médecine une gangrène par altération du sang. Mais admettre celte altération sans savoir en cjuoi elle consiste, c'est, en vérité, n'être guère avancé. Toii'efois le fait est possible, et puisque l'ergotisme n'a vraisemblablement pas d'autre cause, il n'y a rien d'absurde à suppo.ser qu'il existe autour de nous quelque mystérieux poison, dont l'introduction accidentelle dans l'économie ail pu déterminer les accidents qui m'occupent en ce moment. On a parlé de gangrène produite par l'opium, par des pommes de terre avariées. M. Jobert a cité des cas de gangrène sèche produite par des matières septiques, etc. S'il en était ainsi, il serait bien à souhaiter que de nouvelles recherches vinssent à nous révéler la nature de ce mystérieux agent. Auquel cas, il resterait encore ce qui reste à faire pour l'ergot : rechercher le mécanisme de lempoisonnemenl. En attendant, il ne ma parait pas impossible d'invoquer une autre cause.

Un vice d'innervation peut-il produire la gangrène? M. V. François admet celle variété comme probable. Mais il est de toute importance d'établir ici une distinction entre les iierfs de relation et le système du grand sympathique.

Pour les premiers, nos connaissances sur ce point se bornent à bien uea de chose. Si la seclion de ces nerfs amène infailliblement

la paralysie, il est infiniment plus rare qu'elle soit cause de sphacèle. Cependant M. Longet a vu, plusieurs mois après la section dii nerf scialique, chez des chiens, la palle se couvrir de pla(|ues gangreneuses, perdre ses poils, ses griFfes, et le membre éprouver un coiïimencement de dégénérescence graisseuse (1). Haller avait vu des fuits analogues. M. Bernard a remarqué après la section de la cinquième paire (nerF de seniiineni) et de la septième (nerf de n.oi:vementl un abaissement constant de température de 1° à 2° dans la partie paralysée. M. Romberg (2) a spécialement étudié leseffeîis de l'aiiesthésie cutanée sur la nutrition. Il les rapporte à trois ordres : 1" Diminution de calorification ; il cite l'histoire de deux malades <jui, après <les lésions traumatiques des nerfs des membres inférieurs, présentèrent ur.e diixîinulion notable dans la température des membres paralysés. 2° Inaptitude de la partie affectée à résister aux changements de température : ces mêmes malades ne pouvaient subir le contact de feau froide, ou s'exposer à une chaleur même modérée, sans voir survenir des ampoules au bout des doigts. On peut en rapprocher celte remarcpie de Dieffenbach, à savoir que les nez nouvellement refaits contractaient des ampoules au moindre refroidissement, et que ce phénomène ces.sait lors du rétablissement de la sensibilité. 3° Ralentissement de la circulation capillaire, d'où une couleur livide.. Romberg cite plusieurs cas, empruntés à divers auteurs, de sections de nerfs qui ont amené soit des ulcérations, soit l'apparition de petites vésicules survenant de temps à autre siu' les doigts paralysés, soit une desc|uamation épidermique et la chute des ongles et des poils. J'ai moi-même observé un fait de ce genre pendant mon internat dans le service de M. Robert, en 1858. Un homuse portait au coude une cicatrice qui, par sa situation, permettait de croire que la plaie avait intéressé le nerf cubital. Sur tout le trajet de

(1) Traité (le jih^xio.'ogie, t. H , p. 93.

(2) Lehrliuch dcr Nenenkrankheilen , I Bd. , |). 232; Berlin, 1851.

— isr —

ce nerf, très-exaclcmenl, apparaissaient de temps à autre des phlyctènes, qui se remplissaient de sérosité roussâtre, puis se desséchaient pour reparaître bientôt à peu de distance.

II parait donc avéré que des lésions des nerfs peuvent amener dans certain* s circonstances des altérations de nutrition assez profondes. Mais l'on remarquera que dans tous ces cas, il y a un antécédent traumatique qui manque dans nos observations; que le plus souvent, sinon toujours, il y a coïncidence d'une véritable paralysie; enfin, et surtout, que ce ne sont pas de vraies gangrènes auxcjuelies on a affaire, et que la forme anatomique de la lésion diffère essenliellement do ce que nous avons décrit. En sorte que, dans l'état actuel de la science, l'on est autorisé à croire, avec M. Follin (T, que la cessation de l'influx nerveux, en émoussant la sensibilité des parties , favorise l'action de causes qui sans cela resteraient sans effet.

D'ailleurs, quand on réfléchit aux nombreuses anastomosesque les netfs de la vie de relation reçoivent du grand sympathique, plus ou moins près de leur origine, on ne .saurait affirmer que la lésion de nulrilion, lorsqu'elle survient, ne soit passons ladépendanced'une lésion du système ganglionnaire. C'est ce qui parait résulter des expériences de M. CI. Bernard, et ceci me mène naturellement à m'occuper de ce (jii concerne ce système.

XVIil. La physiologie de la circulation s'est enrichie dans ces dernières années d'une des belles découvertes que notre siècle ait vues, et à laquelle restera attaché le nom de l'illustre professeur que je viens de citer. Eii répétant les expériences de Pourfour du Petit, sur la section du grand sympathique au cou, M. Bernard a reconnu que cette lésion s'accompagnait toujours d'une très-notable élévation de température dans les parties de la tête correspon-

(1} Lot. cil.

dantes. Le même fait, éliulié depuis par M. Brown-Séquard et par M. Schiff, de Berne, a été uun-setilement vérifié, mais jjénéralisé aux autres départements du système nerveux à fibres grises. Dès lors la doctrine des nerfs vaso-moteurs, dès longtemps pressentie par quelques physiologistes, passait du domaine des hypothèses dans celui des faits. D'une part, l'analomie venait de démontrer l'existence des fibres musculaires lisses dans la tunique moyenne des artères; de l'autre, la physiologie établissait la subordination de ces fibres à l'influence nerveuse. Ainsi se trouvait réalisée cette phrase de Valentin : «La contracliiilé vascidaire est le modérateur du cours du sang. »

11 était réservé à iM. Bernard d'ajouter une découverte de plus à la précédente. Il fil voir que les filets du nerf lingual qui se rendent à la glande sous-maxillaire ont une propriété précisément inverse de celle du grand sympathique : coupés, ils provoquent une accélération du cours du sang dans cette région vasculaire; galvanisés à leur bout périphérique, ils le ralentissent ; si bien que les vaisseaux se trouvent comme placés entre deux influences locales contraires, dont l'équilibre est nécessaire à l'entretien de la circulation normale.

D'où cette conclusion : «La pression du système artériel et l'impidsion cardiaque sont les conditions mécaniques communes que la circulation générale dispense à ious les organes, filais le système nerveux spécial qui anime chaque système capillaire et chaque tissu organique règle dans chaque partie le cours du sang en rapport avec les états fonctionnels chimiques des organes. Ces modifications nerveuses de la circulation capillaire se font sur place, et sans qu aucune perturbation circulatoire soit apportée dans les organes voisins, et à plus forte raison dans la circulation générale. Chaque partie est liée à l'ensemble par les conditions communes de la circulation générale, et en même temps, par le moyen du système nerveux, chaque partie peut avoir une circulation propre et s'individualiser physiologiquement. »

Maintenant, que le fait se passe seulement clans les fines ar!érioles, et que les capillaires proprement dits y restent étrangers, en raison de la constitulion anliysle de leur paroi ; ou qu'au contraire, suivant l'opinion à laquelle se sont rattachés MM. Hastings etMilne- Edvvards (I), les vaisseaux capillaires eux-mêmes ne soient pas incapables d'y prendre part ; au point de vue physiologique et pathologique, peu nous importe : ce qui est certain, c'est qu'aux confins des systèmes artériel et veineux se passent des phénomènes importants, portant à la fois sur le volume, la température, la coloration des parties, et dont la contraclilité vasculaire peut et doit nous rendre compte.

Mais ici se présente une difficulté capitale. En vertu de quel mécanisme a lieu cette élévation de température que M. Bernard a constatée pour la première fois sur l'oreille des lapins? Deux théories sont en présence: la première, écho lointain, mais pourtant très-reconnaissable, de la vieille doctrine de Galien, qui voyait dans le pouls un phénomène d'expansion active des artères, admet que la dilatation des capillaires, d'où résulte réchauffement des parties , est un phénomène actif. Par suite, l'inflammation serait , comme elle l'était pour Broussais, une exaltation des propriétés vitales de la région , un excès de force. Dans la seconde théorie, on ne voit dans la dilatation des capillaires qu'un effet purement passif, une véritable paralysie, et l'augmentation de température tiendrait simplemetit au libre passage, à un moment donné, d'une quantité de sang plus considérable, partant plus capable de transmettre aux extrémités la chaleur des centres et de résister aux causes de refroidissement.

(1) Vm. Mijue-Edwarrls croit que les capillaires proprement dits, de même que les aitérioles, sont susceptibles d'éprouver des variations dans le de{;ré de tonicité ou d'élasticité dont ils sont doués, de même que le relâchement des parois des arlérioles subcapillaires est une des causes de l'hyperémie locale 'Leçons sur la ph^sio'ogie comparie de l'homme et des animaux, t. IV, p 277}.

La doctrine de racfivité a été soutenue avec coiiviclion par Graves (I) longtemps avant la découverte des nerfs vaso-moteurs. Il pense que dans tout phénomène congeslif , c'est aux capillaires qu'appartient l'initiative. Il s'élève forcément contre la théorie de la vis a lergo; il développe avec complaisance les opinions de Carpenter sur ce que ce physiologiste appelait la puissance capil/nirc, chargée, suivant lui, de régulariser le débit du liquide nutritif, et d'exercer sur l'accroissement et l'entrotieii des parties son influence distribulive. On reconnaît là la fameuse théorie de V appel du sang, professée par John Hunter et Tommasini, et plus tard motlifiée quelque peu quant à la forme, mais la même quant au fond, dans le système de Vatlraction, de Warthon Jones et de Paget, qui croient à une véritable affinité esiîre le sang et les parenchymes (2).

Je n'insisterais pas sur ce point si , en même temps qu'il découvrait le fait primordial , iVl. Bernard n'avait donné à cette manière de voir l'appui de son imposante autorité. Suivant lui, de ce que la température s'élève après la section du grand sympathique, il ne faut pas pour cela conclure à une paralysie des vaisseaux capillaires, « Ce phénomène circulatoire me parait, dit-il, actif et non passif» (3). Le système nerveux ganglionnaire exercerait une influence directe sur la calorification; sa section n'agirait pas positivement sur l'état circulatoire, mais bien sur la production de chaleur, par un mécanisme insaisissable, comme celui des propriétés vitales.

XIX. Faut-il admettre celte interprétation ? Dans une thèse encore récente, à coup sûr l'une des plus remarquabl s qui aient éié soutenues à la Faculté de Paris (4), mon collègue et ami M. le

(1) Op. lit., l. I, p. 73 et sec/.

(2) Ihid. Voyez p. 93, noie du D'' Jaccoud.

(3) Cours de 1858, p. 5t0.

(4) Recherches sur la circulalion du sang, â l'élal physiologique cl daiis les maladies ; thèse de Paris, t859. — Cette thèse u'est d'ailleurs que le développement d'un travail anti'iieur publié dans les annales d'histoire nalnrdle.

D"^ .Marey a combattu avec laleul , et, selon moi, vicloriciisemfMit réfuté les arjfiiments de l'éminetil professeur du Collège de France. IN'ayant ni autorité ni espace suffisant pour entrer ici dans cette discussion délicate, je ne puis que renvoyer le lecteur à cet excellent travail. Parmi les points que M. Marey me semble avoir établis d'une manière péremptoire, je me contenterai de rappeler les suivants, qui ont directement trait à mon sujet.

Le véritable obstacle au cours du sang, et conséquemment la cause de la tension des artères, réside dans le frottement du liquide contre les parois des capillaires.

11 y a un antagonisme constant entre la tension du sang et le pouvoir contractile des vaisseaux qui la supportent; de sorte que, contrairement à l'opinion générale, leur dilatation produit un passage plus facile du sang et un excès de calorificalion ; leur rétrécissement produit des effets inverses.

Les libres musculaires des artères , animées par le grand sympathique, sont en tout comparables à celles des organes de la vie végétative, et comme telles susceptibles, à l'état physiologique . de contraction, de fatigue, et d'accoutumance ; à lélat pathologique, de spasme et de paralysie.

11 est physiquement impossible qu'un tube à paroi membraneuse se dilate activement sous l'énorme résistance opposée par la pression atmosphérique.

Cette loi posée par Hunter reste inattaquable, à savoir que dans les parties périphériques les plus chaudes , jamais la température ne dépasse celle des centres.

Par conséquent, d'après Al. Marey, les phénomènes de calorificalion et de rougeur observés par M. Bernard sur l'oreille des lapins doivent être considérés comme purement passifs.

Je ne suivrai pas mon distingué collègue dans ses vues ingénieuses sur la débilité vasculaire considérée comme cause d'inflammation ; à mon sens , il y a dans l'inHammation tout autre chose

qu'un simple phénomène d'irriffalion , sans quoi , comment In concevrait-on dans les tissus dépourvus de vaisseau, comme la cornée ? Je pense même que le fameux aphorisme Vhi stimulus , ibi fluxna restera longtemps encore, cliniquemenl du moins, inattaquable. J'ajoute seulement que dans la circulalion capillaire, il y a deux élémenls qu'il faut soitjneusement distinguer: la vitesse du courant et la qnantilé du sang qui se trouve, à un moment (!onné, dans une région donnée. De ces deux éléments, le premier n'est qu'une question de mécanique, et nous touche médiocrement (1). Le second a pour nous un intérêt immédiat, puisque la possibilité de la nutrition et son libre fonctionnement sont liés à la quantité de sang en contact avec le solide vivant. Or, d'après ce que nous venons de voir, la quantité de sang en circulation dans une partie augmente dans l'étal de relâchement des capillaires; elle diminue dans leur état de resserrement ou de contraction; elle devient nulle si le resserrement va jusqu'à suppression de la lumière du vaisseau.

XX. Partant de ces données, voyons s'il y a témérité à admettre que dans certaines circonstances il puisse survenir une contraction spasmodique des vaisseaux capillaires. Loin de là, ce spasme est précisément l'un des phénomènes les plus communs de la pathologie; il suffit de regarder pour le voir. Qu'est-ce que le phénomène vulgaire de l'onglée? et que signifie celte pâleur mortelle, ce refroidissement des extrémités qui survieiuient dans la période algide du choléra et des fièvres intermittentes? que signifient cette teinte bleue que prennent les ongles , cet aspect violacé des extrémités , si habituel dans la paralysie générale, etc. etc.? que signifie en un

(I) M. Marey a encore eu le mérite de montrer la différence qu'il y a entre ce qu'il appelle la vitesse quantitative et la vitesse moléculaire : «De ce que la vitesse de chaque molécule est au|;meulée sui' un point rétréci, il ne s'ensuit pas que le rétrécisseineiil soit une cause de rapidité absolue du courant , tout au contraire; cette confusion repose "nr un malentendu.»

mot Valgidité, ce symptôme, l'un des plus fréqtuMits qu'il nous soil donné d'observer, sinon un fait d'ischéiiiie passagère, laquelle ne peut s'expliquer que par nu spasme des vaisseaux capillaires?

Prenons maintenant l'algidilé en elle-même, et voyons comment elle se termine. De deux choses l'une ; ou bien elle fait place à ce qu'on est convenu d'appeler la période de rcactioii, caractérisée par une chaleur, une rougeur qui dépassent l'état normal. Ce mode de terminaison, de beaucoup le plus fréquent, est en quelque sorte physiologique, ii a lieu en vertu de celte loi générale, qui veut que toute contraction musculaire soit suivie de relâchement; si la con- Iraclion a été spasmodique, excessive, le relâchement ira jusqu'à l'abolition momenianée de la tonicité des Hbres mtisculaires , et cette tonicité ne se rétablira qu'insensiblement.

Ou bien, au contraire, la cause conlinuant à agir, le spasme capillaire dépasse sa durée habituelle; les parties privées de sang manquent d'élénients de nutrition, et la gangrène survient. C'est ce qui arrive dans l'algidité causée par l'impression du froid. On admet généralement qu'en ce cas, il y a congélation des liquides dans l'intérieur des capillaires, puis rupture de ces vaisseaux lors du passage des glaçons à l'état liquide. Je ne nie pas que les choses ne puissent à la rigueur se passer ainsi dans certains cas; mais personne, que je sache, n'a jamais vu ces ruptures, et elles me semblent même difficiles à admettre, vu l'extrême élasticité des parois menjbraneuses des vaisseaux. N'est-il pas plus simple d'admettre que la gangrène peut survenir primitivement, causée par la persistance du spasme capillaire qui a occasionné au début l'état exsangue des extrémités?

Ces divers jibénomènes, qui se passent à chaque instant sous nos yeux, et sous Tinflnence de causes bien connues, ne peuvent-ils pas survenir spo.nîanément, et nous expliquer d'utie manière Irès-salisfaisante les divers degrés que nous avons notés dans la gangrène symétrique des uxtrémités?

Elle débute par un spasme des vaisseaux capillaires; et remar-

(]i!On3 que ce spasme survient chez des sujets qui se distinguent par une prédominance nerveuse : de jeunes femmes, des hystériques, des enfants, etc. Dans les cas les plus simples, ceux où la maladie reste, si je puis ainsi dire, à l'état d'ébauche, la contraction péristaltique exagérée des capillaires chasse devant elle le sang; les extrémités pâlissent, se flétrissent, deviennent insensibles. C'est le iloigt mort. Mais ce phénomène ne persiste pas assez pour que la gangrène puisse s'ensuivre. A la contraction succède le relâchement, la circulation se rétablit , et tout reiitre dans l'ordre après une période do réaction plus ou moins douloureuse. Telle est la syncope h cale, dans laquelle les veinules participent à la contraction des arlérioles.

Uasphijxie locale n'en est qu'un étal plus avancé. Après une période initiale de spasme capillaire, survient une période de réaction, n)ais de réaction incomplète. Les vaisseaux qui reviendront les premiers à leur calibre primitif, ou même au delà, sont naturellement ceux qui présentent dans leur structure le moins d'éléments contractiles, par conséquent les veinules. Au moment où celles-ci sont ouvertes, les artérioles étant encore fermées, le sang veineux, qui avait été d'abord refoulé jusque dans les gros troncs du système à sang noir, refluera dans les plus Fines divisions vasculaires, et alors les extrémités prendront cette teinte variant du bleu au noir, indice certain de la présence du sang veineux dans le réseau capillaire; et ceci nous rend compte de deux phénomènes sur lesquels j'ai appelé l'attention en pariant des symptômes. Le premier, c'est que la teinte cyanique des extrémités succède en général à une extrême pâleur, ou, en d'autres termes, que la syncope précède l'asphyxie. Le second, c'est que, au début du moins, les parties asphyxiées n'ont pas celte teinte très-foncée que l'on observe à la suite d'une constriction violente d'un membre; dans ce dernier cas, en effet, il y a du sang veineux jusque dans des artères d'un calibre relativement considérable. Dans l'asphyxie locale, le reflux veineux ne dépasse pas le réseau capillaire proprement dit; il en résulte que la colora-

tion observée a une certaine transparence; c'est un mélange de cyanose et de pâleur. Pendant les convulsions ou les crises douloureuses, l'effort détermine un reflux plus abondant encore de sang veineux, et les extrémités s'échauffent (obs. vil) en même temps qu'elles noircissent.

Cependant, la vis a tenjo ayant cessé son action du côté des veines, la circulation en retour n'est plus favorisée que par les causes qui, à l'état physiologique, se bornent au rôle de conditions accessoires; telles sont la contraction musculaire des membres, le jeu des valvules, l'aspiration exercée par la cage ihoracique, etc. En conséquence, le sang stagne même dans les gros troncs veineux, et alors se produisent, avec une très-légère suffusion œdémateuse, ces traînées veineuses sous-cutanées, livides, que l'on compare avec raison à celles que produit l'usage prolongé des chaufferettes (1).

Cet état peut être chronique, et le spasme des vaisseaux n'avoir jamais qu'une durée limitée, de manière à revenir par accès irréguliers ou intermittents. Ce cas est lui-même susceptible de plusieurs degrés: tantôt tout se borne à l'asphyxie locale pure et simple; tantôt chaque accès ayant une durée plus longue, la tendance à la gangrène se prononce davantage; il se forme des phlyclènes, de très-petites eschares; puis, au moment où la gangrène est sur le point de se confirmer, les parties se raniment momentanément, pour être reprises bientôt après des mêmes accidents; et cela peut se prolonger pendant des années.

Enfin il peut arriver, quoique beaucoup plus rarement (mais nous en avons réuni plusieurs exemples) , que le spasme capillaire atteigne d'emblée une intensité et une durée tout à fait extraordinaires. La syncope et l'asphyxie locale se succèdent rapidement; le sang veineux devient insuffisant à entretenir les parties; la colora-

(1) l^es douleurs spontanées de la syncope el de l'asphyxie locale seraient-elles t'ii rapport avec îa contraction vasculaire, sorte de crampes douloureuses des artères !

— IGG — tion se fonce de plus en plus, de petites infiltrations hématiques se font à travers les parois des veinules ; ces parois elles-mêmes peuvent devenir granuleuses ; en un mot, il y a gangrène confirmée, et gangrène qui peut aller jusqu'à la chute de plusieurs bouts de doigts ou d'orteils.

Mais en dernière analyse, toutes ces variétés de lésions fonctionnelles, qui peuvent chacune [)résenler une infinité de nuances, réalisent toujours l'une ou l'autre des deux conditions que j'ai indiquées plus haut, comme essentielles à la gangrène sèche; savoir, absence de sang ou présence d'un sang impropre à la nutrition. Que l'artère principale d'un membre se trouve oblitérée par un caillot, ou que ses dernières ramifications se contractent sur ciles-mêmes , jusqu'à annulation de la lumière des vaisseaux capillaires, au fond , le résultat est le même, et ces états , quoique fort différents, aboutissent tous à l'impossibilité des échanges moléculaires, qui constituent les phénomènes intimes de la nutrition.

Et maintenant, pourquoi sont-ce les extrémités seules qui se gangrènent? C'est qu'il faut, pour que les choses en arrivent là, la réunion, sur un même point, de deux causes importantes de refroidissement : 1" le manque d'afflux d'un liquide chaud; 2° un rayonnement puissant capable de faire perdre le calorique acquis; toutes choses égales d'ailleurs, il est évident (jue les parties qui rayonnent le plus devront se gangrener les premières. Or c'est aux extrémités que cette dernière condition existe au maximum: les doigts, les orteils, les oreilles, le nez, sont certainement les parties du co: ps qui présentent la surface la plus considérable, relativement à leur volume. Jl est vraisemblable que parfois le phénomène primitif, le spasme capillaire, ne s'est pas borné aux extrémités, eî s'est généralisé à une plus ou moins grande partie du corps, ainsi que l'indique l'excessive pâleur de la peau qui a été notée dans tjuelques observations. Mais dans ces cas, cette cause à elle seule n'a pas suffi à amener une gaiigi^ne généi'ale, parce (|ue le (ronc, le visage, la racine'

des membres, ctaienl situés assez près des centres pour conserver une chaleur suffisante à l'entretien de la vie.

Il ne serait pas impossible que la variété de gangrène qui se rapproche le plus de la nôtre, l'crgotisme, se rattachât à un mécanisme analogue. Tout le monde connaît Taclion si évidente que l'ergot de seigle exerce sur les fibres contractiles de l'utérus; il n'y aurait rien d'étonnant à ce qu'il produisît les mêmes effets sur les fibres musculaires lisses qui entrent dans la composition des artères, et qui sont en somme, ou peu s'en faut, le même élément hislologique; en ce cas, l'action toxique se manifesterait de préférence chez les individus dont la fibre musculaire est douée d'une irritabilité excessive; et telle serait alors la raison de ces prédispositions individuelles dont je parlais plus haut. Peut-être encore faut-il tenir compte ici d'une autre influence. M. Poiseuille a fort bien df'monlié que la nature cliimique des corps tenus en dissolution dans un liquide influe sensiblement sur la rapidité de l'écoulement dans les canaux à mince calibre , et cela , indépendamment de la viscosité. L'ergot communiquerait-il au sang une propriété de ce genre?

Enfin ne perdons pas de vue que tout se tient dans l'organisme, et que si l'on peut, par le raisonnement, étudier séparément les vaisseaux capillaires et les parenchymes dans lesquelsilssont plongés, en réalité tous ces éléments sont unis entre eux de la façon la plus intime. J'admettrai donc très-volontiers, qu'en vertu d'une cause qui nous échappe, la structure anatomique des extrémités puisse les prédisposer à la gangrène, comme le poumon est prédisposé à l'inflammation, comme les muscles le sont à l'hypertrophie, etc. etc. Ce qui porterait à le croire, c'est la symétrie qui s'est montrée si frappante dans plusieurs cas. On conçoit jusqu'à un certain point, qu'une cause générale étant donnée, capable d'agir sur la circulation capillaire, celle cause puisse affecter ensemble des extrémités paires. On conçoit moins comment, sans une prédisposition bien spéciale, elle pourrait manifester son influence sur des points parfaitement similaires , et avec la même intensité , de chaque côté du corps.

— Ui8 — Ce sont là amant de questions qui se présealcnt nalurellemenl à l'esprit; elles ne sont pas les seules. Mais dans l'élat actuel de nos connaissances, il y aurait témérité à essayer de les résoudre.