CHAPITRE IV

Considérations thérapeutiques générales.

Nous ne pouvons que formuler des indications thérapeutiques générales et rappeler les principales méthodes qui nous permettent de les remplir, sans entrer dans des détails à propos de chaque variété d’asphyxie.

Quand on se trouve en face d’un asphyxié, on doit avant tout faire disparaître, si c’est possible, la cause de l’anhématosië*.

Souvent on arrive à réaliser, d’une manière absolue, cette indication primordiale. Qu’il s’agisse, par exemple, d’une strangulation incomplète, ou de corps étrangers introduits dans les voies aériennes, il suffit d’enlever le lien constricteur place sur la trachée ou d’extraire le corps étranger tombé dans le larynx pourvoir disparaître les manifestations asph3’-xiques.

D’autres fois, rintervention n’a qu’une efficacité relative, soit parce que l’on ne peut qu’atténuer et non supprimer la cause asphyxiante, soit parce que Ton arrive trop tard, alors que le sang désoxygéné a déjà produit ses ravages dans tout l’organisme. Ainsi, que le trouble de l’hématose tienne à une diphthérie laryngée, à une pleurésie abondante, la trachéotomie, la thoracentèse pourront ne donner que des résultats passagers ou précaires ; ainsi il ne sera pas toujours possible de ranimer un noyé, après l’avoir retiré respirant encore de l’eau.

Enfin, nombreux sont les cas où toute intervention de cet ordre est irréalisable. Que pouvons-nous par exemple contre

des altérations médullaires ou bulbaires qui paralysent le thorax, contre des lésions profondes et diffuses du parenchyme pulmonaire, ou une dégénérescence graisseuse avancée du cœur ?

Mais alors encore on peut enrayer l’asphyxie en remplissant les indications tirées du processus morbide lui-même. Comme l’imperfection de l’hématose est le point de départ de l’asphyxie, il faut par un procédé quelconque débarrasser le sang de son excès d’acide carbonique et lui fournir de l’oxygène, et l’on y arrivepar IdiVespiration artificielle. D’autre part comme les manifestations secondaires sont dues au défaut d’excitabilité des centres nerveux, on doit employer les moyens propres à réveiller leur activité ; d’où l’utilité des stimulants.

Respiration artificielle^ stimulation de F économie, telles sont donc les deux indications capitales. La première s’impose surtout dans les cas où l’asphyxie est due à des causes exirinsèques où l’appareil respiratoire est intact ; la seconde est seule applicable dans les conditions inverses, lorsque l’asphyxie est de cause interne, lorsque l’arrivée d’air supplémentaire serait sans effet utile, en raison d’une altération profonde d’un des organes de la respiration.

Enfin, faut-il instituer une médication symptomatique 1 La plupart des accidents qui se produisent dans l’asphyxie, malgré leur gravité apparente, le coma, les convulsions par exemple, ne réclament aucune intervention spéciale ; car, liés à l’ hyperémie cérébrale, ils disparaissent dès que la circulation sanguine est revenue à la norme. C’est donc à rétablir le jeu normal de l’appareil circulatoire qu’il faut s’attacher. A cet égard les purgatifs drastiques, une saignée copieuse qui dégorge le cœur droit et facilite son action, sont indiqués quand la stase sanguine est très prononcée. Mais la

médical, ion déplôlive doit ôtro employée avec Lad ci mesiii c ; car il ne faut pas enlever trop de forces à un organisme qm* l’asphyxio inet en état d’hyposthénie.

La respiration artificielle, dans certains cas d’as^ihyxie accidentello (submersion, etc.), conjure pour le moment les accidents résultant de la suspensio-n prolongéiî de la respiration normale, en fournissant au sujet l’air qui lui fait défaut ; elle réveille par un mécanisme complexe les battements du cœur ; elle détermine le retour des mouvements spontanés de la respiration, à la fois par la modificatioii qu’elle introduit dans la teneur gazeuse du sang et par les excitations périphériques et pulmonaire qui l’accompagnent.

Souvent ce n’est qu’au bout d’un temps très long, alors qu’on avait perdu tout espoir de ramener le malade à la vie, que se manifeste le retour des mouvements respiratoires spontanés : chacun sait qu’on a souvent pratiqué ainsi, sans succès apparent, la respiration artificielle chez des nouveau-nés, pendant près d’une heure et que le retour à la vie s’est manifesté alors qu’on pouvait se croire autorisé à abandonner l’enfant. De là découle le précepte d’insister longtemps sur ce mode de traitement ^ de là ressort aussi la nécessité d’avoir à sa disposition des moyens pratiques pour faire une respiration artificielle prolongée.

Les procédés employés sont divisibles en deux séries : 1° ceux qui se caractérisent essentiellement par V insufflation d’air ; 2° ceux qui ont pour objet principal de dilater le thorax afin d’y appeler, par aspiration, l’air extérieur.

r Uinsufflation peut se pratiquer de bouche à bouche. Maisce procédé auquel on pourrait recourir dans les cas pressants, alors qu’on n’a sous la main aucun autre moyen d’intervention, offre des inconvénients de toute sorte et pour le médecin et pour le malade. Sans insister sur les dan-

gers que rinsulïlation de bouche à bouclie peut préseiitei' dans certains cas pour celui qui la pratique, nous disons seulement que l’efficacité du procédé reste douteux : hair ainsi insufflé n’est pas pur, l’opérateur l’empruntant le plus souvent à son propre poumon et expirant son air saturé de CO* dans le poumon du sujet qu’il s’agit de stimuler par de l’air oxygéné ; d’autre part, l’air ainsi poussé dans la bouche s’engage dans le pharynx et passe dans l’estomac beaucoup plus facilement qu’il ne force l’entrée des voies aériennes : c’est dans ces conditions qu’on voit le ventre se ballonner alors que le thorax ne présente à chaque insufflation qu’une expansion à peine appréciable. Nous ne nous montrerons pas plus partisan du procédé très analogue vanté récemment (Soc. de Biol. 1882), et qui consiste à appliquer une sorte de masque sur les orifices bucco-nasaux pour y insuffler de l’air sous assez forte pression : ici, il est vrai, l’air insufflé peut être pur si on l’emprunte à un soufflet, mais il peut et doit tout aussi bien s’engager dans le pha rynx.

Insufflation laryngée. — Dans les trousses et dans les boîtes à opération se trouve ce tube recourbé, ayant la forme d’une sonde d’homme aplatie latéralement à son extrémité et munie d’une petite éponge au travers de laquelle passe l’extrémité du tube : c’est le tube de Chaussier qui sert à pratiquer le cathétérisme de l’orifice laryngé par la bouche. Ici l’air ne risque plus de s’égarer dans les voies digestives supérieures, à la condition que le cathétérisme du larynx ait été soigneusement pratiqué; mais il s’ajoute au fait même de l’insufflation l’excitation de la muqueuse laryngée elle-même qui peut avoir son influence propre. Ou sait que les irritations du nerf sensible du larynx provoquent des troubles

réflexes multiples parmi lesquels des modifications respiratoires. Or, il est très remarquable que ces mêmes irritations qui, à l’état de fonctionnement normal, déterminent des suspensions respiratoires, sont capables, quand la respiration est arrêtée, d’en produire le retour. C’est une application de la loi formulée par Bernard, à savoir que les excitations nerveuses tendent toujours à placer les organes dans l’état inverse de celui où ils se trouvent, les provoquant à l’action s’ils sont au repos, et suspendant le mouvement s’ils sont en activité. Quoi qu’il en soit de la théorie, il n’en reste pas moins acquis que les irritations des premières voies respiratoires, dans l’état syncopal ordinaire ou dans celui qui accompagne l’asphyxie, ont souvent un effet des plus avantageux : elles peuvent amener le retour des mouvements respiratoires, si leur suspension n’a pas été trop prolongée.

Insufflation trachéale. - Nous devons rapprocher l’insufflation trachéale de l’insufflation laryngée : la seule différence consiste en ce que la première nécessite une opéra tion préalable, la trachéotomie. Or, dans l’état asphyxique confirmé ou menaçant- la trachéotomie, juar peut

être considérée comme d’une graiide utilité, non seulement dans les cas où il y a indication à intervenir par ce moyen, l’obstacle à la respiration résultant de quelque accident laryngé, mais encore dans ceux où le point de départ des troubles asphyxiques est plus profond. Il n’est pas rare de voir la respiration réveillée pour ainsi dire par l’ouverture de la trachée, soit que le traumatisme intervienne ici comme agent d’irritation provocatrice, soit que le contact de 1 air avec la muqueuse trachéo-bronchique exerce, comme nous

le pensons, une action efficace sur le retour des mouvements.

Sauf cette différence, rinsufflation par la trachée est tout à fait comparable à l’insufflation laryngée. Dans les deux cas l'air emprunté à l’extérieur est foulé dans le poumon sous une certaine pression et dilate mécaniquement les cavités pulmonaires.

En se laissant ainsi distendre, le poumon tend â se vider du sang qu’il contenait en quantité surabondante. L’air comprimé à son intérieur se fait place en chassant du sang. Celui-ci ne peut revenir en arrière, arrêté par les sigmoïdes pulmonaires; il chemine par conséquent dans son sens normal vers le cœur gauche, dans la cavité duquel il se trouve ainsi amené.

Mais en même temps que l’insufflation débarrasse les réseaux pulmonaires, elle facilite aussi le dégorgement des cavités cardiaques. En eflTet, il se produit dans le thorax une augmentation générale de pression que subit le cœur à sa surface extérieure ; d’où résulte nécessairement une tendance à l’expulsion au dehors du sang qu’il contenait.

Si donc le courant sanguin pulmonaire est amené au cœur gauche et si celui-ci est aidé par l’insufflation à évacuer son contenu dans les artères, on comprend qu’il y ait déjà, pour cette seule raison, avantage réel à pratiquer l’insufflation. En songeant en outre que le sang chassé du poumon dans le cœur gauche et du cœur gauche dans les artères a subi dès la première insufflation et subit plus complètement encore dans les insufflations suivantes l’influence de l’air oxygéné, on arrive à conce\^oir le mécanisme du rétablissement des battements cardiaques d’une façon assez satisfaisante.

Comme on le sait, le sang noir accumulé à la fois dans les cavités du cœur et dans les centres nerveux tend à

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])rüduire, au bout d’iiii ioiiips très court, les pliGiioinênes d'aiTÔts diastoliques prolongés, d’irrégularités cardiaques que nous avons vus se dérouler au cours de l’asphyxie. Or le fait seul de la substitution d’un sang bien hématosé entraîne la suppression des effets indiqués et tend à ramener aux conditions de fonctionnement normal le cœur profondément troublé.

D’un autre côté, l’action mécanique qui consiste à augmenter la pression dans le thorax par l’insufflation d’air intervient pour sa part dans le retour des battements du cœur dont elle facilite l’évacuation, comme nous l’avons dit.

L’insufflation étant faite d’une manière rhythmique doit s’accompagner du retour à leur position d’équilibre des parois thoraciques déplacées et du poumon dilaté : le retour s’effectue de lui-même, élastiquement ; cependant il est bon le plus souvent de l’activer, et de le rendre plus complet par une pression graduelle exercée sur les parois de la poitrine. Il faut enfin se souvenir que ces pressions doivent être exercées surtout latéralement, et de bas en haut, à la partie inférieure de la poitrine.

2“ Respiration artificielle par aspiration. — C’est â l’aide de ce moyen, réduit aux conditions d’exécution les plus élémentaires, qu’on pratique le plus souvent la respiration artificielle dans les cas pressants ou quand on n’a sous la main aucun appareil permettant une intervention plus énergique.

Les compressions et relâchements alternatifs des parois tho* raciques ont en effet pour conséquence, après avoir expulsé une certaine quantité d’air de la poitrine, d en i appeler une quantité correspondante et cela par 1 aspiiulion qui ré-

suite du retour à leur position des parois thoraciques refoulées i>ar la compression.

On réalise donc ainsi, par l’extérieur, en imitant d’uhe façon lointaine l’action des mus(des, un mécanisme d introduction de l’air analogue à celui qui préside à l’inspiration normale : c’est dans les deux cas l’augmentation de l’aspiration thoracique qui préside à l’entrée de l’air dans le poumon.

Il est évident que si l’imitation de ce procédé naturel peut être poussée assez loin, si les quantités d’air introduites ainsi artificiellement dans le poumon sont suffisantes, il faut donner la préférence à un procédé qui, tout en étant d’une application commode, réalise presque complètement les conditions de la respiration normale.

On a précisément perfectionné ce moyen de respiration artificielle, soit en ajoutant à la |)ratique des compressions et relâchements alternatifs de la poitrine celle de l’élévation et de l’abaissement successifs des membres supérieurs, soit en substituant à l’action des mains de l’opérateur celle d’un appareil qui détermine des effets mécaniques beaucoup plus importants.

Les élévations et abaissements des membres supérieurs, le sujet étant couché horizontalement sur le dos, ont été considérés comme suffisants pour produire à eux seuls des expansions thoraciques assez étendues, et pour déterminer un affaissement passif assez grand.

Quant à l’appareil recommandé par M. Woillez, le ifpirophore, et qui consiste, comme on sait, en une sorte de caisse dans laquelle on enferme le sujet tout entier, sauf la tête, et où l’on produit, à l’air d’une pompe, des alternatives de raréfaction et de compression d’air autour du corps, il est

d’une utilité incontestable et peut môme rendre de grands services .

Mais il en est de ce moyen comme de tous les procédés mécaniques analogues : il faut l’avoir sous la main, tout prêt à fonctionner quand le besoin, souvent imprévu, s’en fait sentir. Et dans un cas pressant, en dehors d’un milieu hospitalier ou d’un poste de secours, on ne peut compter sur de semblables moyens, soit parce qu’ils font défaut, soit parce que leur emploi n’est pas sans quelque ditfîculté.

Nous en dirons autant de l’emploi de l’e/ec/r/c/Zé. L’excitation électrique peut être portée sur le nerf phrénique ou sur le diaphragme, un pôle étant placé dansle rectum, l’autre soit au niveau des scalènes, soit sur le creux épigastrique. On ouvre et on ferme alternativement le courant un certain nombre de fois par minute, pour obtenir autant de respirations. Intervention évidemment utile, mais qui serait dangereuse si elle était maniée par une personne étrangère à l’art.

Nous pensons en résumé, que, dans la pratique courante, la respiration artificielle peut être pratiquée par manœuvres externes, à l’aide demains qui compriment le relâchement de la poitrine, avec action adjuvante des élévations et abaissements des membres supérieurs. C’est à ce procédé simple, accessible à tous, que nous donnerons la préférence, même sur les procédés d’insufflation. Cependant ces derniers ont des avantages incontestables, bien qu’ils soient d’une pratique moins aisée : ils peuvent exercer sur l’appareil respiratoire et cardiaque une action beaucoup plus énergique; ils assurent l’introduction de l’air d’une manière bien plus rapide et permettent de compter sur une aération pulmonaire beaucoup plus abondante.

L’insufflation est le remède héroïque de l’asphyxie des nouveau-nés.

Stimulants. — C’est en excitant les extrémités nerveuses périphériques et secondairement les centres cérébrobulbaires que ces moyens agissent sur le processus asphyxique. L excitation peut être portée soit sur le tégument cutané, soit sur les muqueuses .

Frictions énergiques, aflPusions froides, douches alternativement froides et chaudes, cautérisation avec le fer rouge, application du marteau de Mayor, ce sont autant de procédés pour irriter les nerfs cutanés. On arrive au même but en titillant la luette avec le doigt, en irritant la muqueuse nasale avec des barbes de plume, des poudres sternutatoires, avec des gaz comme le chlore ou l’ammoniaque. Quant aux lavements de tabac, leur efficacité est plus que problématique.

Enfin, au premier rang des stimulants généraux de l'économie, se présentent les injections sous-cutanées d’éther dont l’emploi se généralise de plus en plus,à très juste titre.

Tous ces moyens sont applicables aux asphyxies aiguës^ et plus particulièrement aux asphyxies violentes.

Quand il s’agit cC asphyxie lente, celle qu’on observe par exemple dans les affections cardio-pulmonaires, nos ressources thérapeutiques sont bien plus restreintes.

Dans ces cas, en effet, cen’estpas l’air extérieur qui fait défaut, c’est l’appareil respiratoire qui remplit de plus en plus mal sa fonction dépurative, c’est le cœur dont l’action propultrice s’affaiblit progressivement, c’est le système nerveux qui ne joue plus qu’imparfaitement son rôle d’agent régulateur.

Ce n’est guère que sur la circulation que nous ayons alors prise. Par les purgatifs, les diurétiques, la saignée même parfois, on peut, en modifiant la pression intravasculaire, soulager le cœur, ramener la circulation pulmonaire Dreyfus-Brisac. H

à dos conditions voisines do l’état normal, en un mot, maintenir pendant un temps plus ou moins long l’organisme en équilibre.

Dans certains cas, on agit sur l’hématose, et l’on compense dans une certaine mesure les défectuosités de la fonction respiratoire en créant pour les malades des atmosphères artificielles, suroxygénées, à air comprimé ou raréfié, etc. en les faisant vivre dans tels ou tels climats, etc. C’est l’aérothérapie, dont les indications, délicates à saisir, variables avec chaque cas, ne prêtent pas à un exposé général.

En dehors de ces médications, souvent inapplicables, on est réduit à un traitement bien incertain dans ses effets ; celui qui consiste à stimuler l’économie, à combattre cette asthénie graduelle, cette prostration de toutes les fonctions vitales qui fournit la note dominante de l’asphyxie.

Ici trouvent leur place les révulsifs de toute sorte, et les substances médicamenteuses désignées sous le nom de stimulants diffusibles : boissons chaudes, alcooliques, acétate d’ammoniaque, potions éthérées, injections sous-cutanées d’éther, etc.

Les inhalations d’oxygène qui, a priori, semblent fort indiquées, n’ont guère été employées dans l’asphyxie non toxique, sauf dans l’anoxhémie des altitudes. Il y aurait avantage, ce semble, à soumettre cette médication à une étude attentive .

Enfin, que faut-il penser de l’opium, si énergiquement préconisé dans ces dernières années comme eupnéique? Certes, élève de Gubler qui nous a tant de fois fait constater les effets remarquables des injections sous-cutanées de morphine dans divers états dyspnéiques, nous serions le dernier à en constater l’efficacité. Oui, par je ne sais quel mécanisme, la morphine fait respirer. Mais, comme

nous l’avons expliqué clans un autre travail, cotte médication est plus dangereuse qu’utile dans les cas où les forces vitales sont profondément déprimées; dans l’asphyxie confirmée, elle substitue souvent à l’effort dyspnéique pour l’existence le calme sinistre de l’agonie.

Ainsi, bien pauvre ostia thérapeutique de l’asphj^xie lente, considérée en elle-même, abstraction faite de la médication anticausale ; n’en est-il' pas de même, d’ailleurs, pour tous les états généraux c[ui, troublant profondément les actes nutritifs, portent une atteinte grave aux grandes fonctions ?