CHAPITRE III

Puissances motrices de l’appareil respiratoire.

L’étude des influences motrices qui interviennent dans la fonction respiratoire présente pour nous un double intérêt ; 1“ elle se relie directement à notre exposé des conditions spéciales de la circulation dans le poumon, 2° elle nous fait comprendre les manifestations extérieures multiples de l’état asphyxique, les troubles des mouvements respiratoires se plaçant en première ligne parmi les conséquences fonctionnelles de l’aspAj^^xie.

L’analyse des mouvements respiratoires à notre point de vue spécial comporte l’exarnen des questions suivantes :

1° Action des muscles qui interviennent normalement dans la fonction respiratoire.

2“ Action des muscles qui ajoutent accidentellement leur influence à celle des précédents et constituent des puissances respiratoires adjuvantes.

3° Effets de Ja contraction des conduits contractiles qui terminent les bronches et séparent les canaux bronchiques proprement dits de la portion véritablement respiratoire du poumon (muscles de Reisseisen).

Ces questions sommairement étudiées, nous devrons

aborder l’examen des influences nerveuses auxquelles sont subordonnés les appareils musculaires : influences motrices, actions nerveuses centrales, conditions des excitations réflexes ; dans cette partie consacrée à l’étude de l’innervation respiratoire, nous nous préoccuperons surtout des conditions fonctionnelles normales, tout en faisant pressentir le sens et la raison des modifications accidentelles produites par l’état asphyxique.

§ Action des muscles qui interviennent normalement dans la fonction respiratoire.

Nous n’avons à considérer ici que les puissances inspiratrices comme agents actifs de la respiration normale: eu effet, l’expiration simple constitue un acte absolument passif ; il résulte du retrait élastique des parois thoracique et abdominale ainsi que du poumon ; c’est seulement dans des conditions qui, sans être encore pathologiques, ne sont déjà plus celles delà respiration absolument calme qu’on voit intervenir des agents actifs pour l’accomplissement de l’acte expiratoire .

Les mouvements qui favorisent l’accès de l’air dans les cavités respiratoires se produisent dans trois régions: 1“ au niveau des orifices de communication de l’appareil res • piratoire avec l’extérieur : narines^ bouche) 2“ au niveau de l’orifice de communication entre l’appareil respiratoire et la cavité bucco-pharjngienne : larynx ; 3" au niveau du thorax et plus- particulièrement dans telle ou telle partie du thorax suivant le type respiratoire présenté par le sujet considéré.

1° Mouvements des narines et de l'orifice buccal. Peu importants dans les conditions inspiratoires normales, chez • 1 homme du moins, ces mouvements consistent essentiellement dans Pécartement des ailes du nez. Celles-ci doivent leur mobilité à la flexibilité et au déplacement facile des cartilages qui en constituent la charpente. Ces cartilages sont en effet reliés aux portions fixes du voisinage par une membrane fibreuse qui se dédouble pour les envelopper en leur laissant la liberté de se mouvoir sous l’influence des muscles. Quand les narines se dilatent, le bord inférieur de la branche extérieure de ces cartilages est attiré en haut et en dehors par la contraction de plusieurs muscles, mais surtout d-e l’élévateur commun superficiel et de l’élevateur commun profond de l’aile du nez et de la lèvre supérieure. Un autre petit muscle, le muscle propre du nez, intervient simultanément et contribue pour sa part à retrousser le bord inférieur du cartilage. (Franck, article Olfaction, Dict. encycl. p. 82.)

Chez l’homme, ces déplacements latéraux des ailes du nez ne deviennent facilement appréciables que dans la dyspnée; mais chez la plupart des animaux l’association de ce mouvement de dilatation des narines avec l’inspiration est des plus remarquable et met bien en évidence le fonctionnement des orifices similaires chez l’homme.

En même temps que les narines s’ouvrent ainsi pour laisser plus librement passer l’air inspiré, elles acquièrent une résistance plus grande à l’affaissement qui pourrait se j3roduire sous l’influence de la pression de l’air : c’est même là, selon toute probabilité, le but principal de la contraction des muscles redresseurs des cartilages des narines. En eflet le degré d’augmentation du diamètre nasal est extrêmement faible sous l’influence des mouvements normaux des ailes du

nez, mais les cartilages mobiles qui limitent cet orifice pourraient se laisser déprimer s’ils n’étaient maintenus écartés par une puissance motrice, quelque réduite qu’on la suppose à l’état normal. On a du reste en clinique la preuve de cette assertion en considérant ce qui se passe chez les sujets atteints d’une affection adynamique quelconque, qui suspend chez eux l’activité neuro-musculaire normale, ou bien encore en examinant comparativement l’état des narines chez un hémiplégique; on voit sous l’infiuence de la perte de tonicité et de la suspension de l’innervation l’aile du nez se déprimer à chaque inspiration.

Cet état de dépression nerveuse nous le rencontrons dans une phase avancée de l’asphyxie; nous le voyons succéder à la période pendant laquelle le sujet lutte contre l’asphyxie commençante.

L’orifice buccal ne présente normalement aucune modification importante à signaler pendant l’inspiration simple; souvent la bouche est fermée et le courant d’air passe en totalité par les narines; dans d’autres circonstances, sans que rien d’anormal se soit produit, la bouche est entr’ ouverte et l’air se divise en deux courants, l’un nasal, l’autre buccal. Ce n’est que dans les cas d’obstacle à la respiration qu’on voit intervenir d’une façon active les muscles dilatateurs de l’orifice buccal.

Tous ces mouvements respiratoires de la face résultent de l’action des branches du nerf facial qui vont se distribuer aux muscles dilatateurs des ailes du nez et de l’orifice buccal. Dans les conditions physiologiques ces filets moteurs du facial sont les seuls qui interviennent et à un faible degré pour modifier l’état des orifices nasal et buccal ; au contraire, dans la dyspnée asphyxique, toutes les branches de ce nerf sont sollicitées à l’action, et l’on voit se produire cette

modification spéciale du visage que nous proposerions d’appeler le manque dyspnéique, tellement la signification en est caractéristique.

2° Mouvements intrinsèques et extrinsèques du larynx. — Les déplacements en masse du larynx n’ont qu’une minime importance dans les conditions de la respiration normale : c’est à peine si on voit s’élever ou s’abaisser le larynx pendant l’expiration ec pendant l’inspiration simples. Au contraire dans l’état dyspnéique les excursions verticales de la région laryngée sont des plus remarquables. Indépendamment des autres manifestations de la dyspnée, il suffirait de jeter un coup d’œil sur le visage et sur la région antérieure du cou chez un malade pour être fixé sur l’état pathologique de la fonction respiratoire.

Plus importants, quoique encore très atténués, sont les mouvements intrinsèques du larynx : ceux-ci se produisent surtout au niveau de Torifice glottique. Nous pouvons assimiler complètement les mouvements des lèvres de la glotte à ceux des ailes du nez : les uns et les autres, peu marqués quand la respiration est calme, paraissent avoir surtout pour effet de s’opposer à l’affaissement tout mécanique des bords mobiles de l’orifice sons l’influence de l’excès de pression de l’air extérieur. De même que la tension des cartilages des narines s’oppose efficacement à leur dépression, de même la tension des bords de l’orifice glottique par l’action des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs transforme les replis mobiles de la glotte en replis résistants ; en même temps la glotte s’entr’ ouvre à un degré modéré dans l’inspiration simple, à un degré beaucoup plus accusé dans l’inspiration profonde. Ces différents degrés d’écartement ont été nettement figurés par Mandl et étudiés expérimentalement

par les physiologistes qui se sont occupés des nerfs moteurs du larynx, presque tous fournis par le récurrent et provenant du spinal, comme l’a montré l’expérience depuis Bischoff et Bernard.

3® Mouvements des parois thoraciques. — C’est par l’action des muscles qui tapissent la cage thoracique et qui en forment le plan inférieur (diaphragme) que s’accomplit l’augmentation de capacité de la poitrine ayant pour effet immédiat l’ampliation du poumon avec toutes ses conséquences.

Il ne saurait entrer dans notre programme de reproduire ici toutes les discussions auxquelles a donné lieu la recherche de la part qui revient dans cet acte de dilatation du thorax aux divers muscles qui s’insèrent à la cage osseuse : la variété même des opinions émises sur ce point suffit à prouver qu’en réalité le rôle rempli par les intercostaux, les sous-costaux, les dentelés, etc., n’est nullement défini à l’heure actuelle. Pour nous, le seul organe essentiel, intervenant normalement d’une façon efficace dans l’inspiration, est le diaphragme chez l’homme et chez la femme j il y faut ajouter chez cette dernière, dont le type respiratoire est un peu difierent, les muscles qui s’insèrent à la partie supérieure du thorax et déplacent les côtes les plus élevées : de l’action marquée de ces muscles résulte le type respiratoire costal supérieur si manifeste chez beaucoup de femmes, tandis que l’homme, qui respire surtout par le diaphragme, présente surtout le type costal inférieur et abdominal.

L’effet de la contraction du diaphragme consiste, comme on sait, à dilater la base de la poitrine en déterminant par ses fibres costo-sternales la projection en dehors des dernières côtes et la projection du sternum en avant. En

même temps 1-abaissemerit do sa partie uioyeuue tirée ou bas par les fibres postérieures et les piliers produit l’agrau dissement du diamètre vertical de la poitrine.

Le diaphragme considéré à l’état de repos subit refiei direct de l’aspiration thoracique; il est maintenu attiré vers le haut, formant une saillie considérable dans l’intérieur de la cage thoracique. On sait qu’il suffit, sur le cadavre, de donner accès à la pression de l’air dans la cavité pleurale pour produire aussitôt la chute du diaphragme qui se détend et ne forme plus qu’une cloison flottante entre les cavités thoracique et abdominale.

Il faut donc que ce plancher musculaire surmonte, pendant sa ccntraction, la force aspiratrice qui tend à le maintenir dans sa position expiratoire. D’autre part il ne peut s’abaisscr qu’en refoulant en bas le contenu de l’abdomen, nouvelle résistance imposée à sa contraction. On sait en effet que la masse gastro-intestinale, plus ou moins distendue par des gaz, et comme sanglée par la paroi fibro-musculaire de l’abdomen, contribue pour une part importante, en vertu de l’élasticité de son contenu, à refouler en haut le diaphragme.

Maintenu par ces deux influences, l’aspiration thoracique et la pression positive intra-abdominale, le diaphragme entrant en action se trouve forcé de lutter efficacement contre ces deux influences dont l’énergie va croissant à mesure que l’abaissement du plan diaphragmatique s’accentue : l’aspiration thoracique s’exagère, le poumon acquérant une puissance rétractile d’autant plus considérable qu’il est tendu davantage ; la pression abdominale augmente, les gaz intestinaux, comprimés par la descente de la voiite du diaphragme et maintenus par la paroi abdominale, opposant une résistance de plus en plus grande.

Et cependant cotte mince cloison diai:>hragmatique sur-

monte, sans cfTort apparent, la double résistance qui lui est imposée, à la condition toutefois que l’accès de l’air soit facile dans le poumon. C’est qu’en effet la pression atmosphérique, libre de s’exercer dans les cavités pulmonaires, les déploie tout en soulageant l’action diaphragmatique. Si au contraire un obstacle quelconque vient gêner l’entrée de l’air dans les voies respiratoires, l’effort déployé par le diaphragme est considérablement augmenté ; son énergie contractile augmente même à mesure que la difficulté à son libre abaissement s’accroît.

On comprend aisément la raison du retour facile à la position de repos du diaphragme quand, sa contraction inspiratoire terminée, il cesse de lutter contre les deux influences qu’il vient de surmonter : l’expansion des gaz intestinaux, le retrait élastique du poumon, le retour à leur position d’équilibre des parois thoraco-abdominales également élastiques, tout concourt à assurer la passivité de l’acte expiratoire; celui-ci constitue donc pour le diaphragme un véritable temps de repos, exactement comme la phase diastolique de chaque révolution cardiaque constitue la période de repos pour le cœur. Il y aurait, pour le dire en passant, bien d’autres analogies plus étroites à signaler entre ce muscle diaphragme et le muscle cardiaque : une seule doit attirer ici notre attention, c’est le caractère rhythmique propre des mouvements de l’un et l’autre organe, caractère signalé depuis longtemps par Brown-Séquard et sur lequel de nombreux travaux ont récemment ramené l’attention.

Mais, bien qu’on doive reconnaître aux fibres du diaphragme, tout comme au myocarde, une véritable fonction rhythmique, il ne s’en suit pas que les mouvements alternatifs de contraction et de repos de ces deux organes s’accomplissent indépendamment des influences nerveuses cen-

traies. Si l’action du système nerveux sur le cœur est assuré IJar la multiplicité des voies nerveuses que l’on sait, celle qui s’exerce sur le diaplira^^me n’est pas moins bien garantie par l’étendue des points d’origine et les nombreuses anastomoses des nerfs qui animent ce muscle.

Au point de vue de son innervation, il se divise en deux parties symétriques, droite et gauche, chaque moitié étant pourvue de son système moteur indépendant : les nerfs phréniques, en effet, sont considérés comme animant chacun la moitié correspondante du diaphragme. Mais l’association centrale (et peut-être aussi périphérique) de ces deux nerfs est telle que c’est seulement dans des cas exceptionnels qu’on peut voir se dissocier les mouvements des deux moitiés; et encore cette dissociation ne consiste-t-elle jamais dans le désaccord des mouvements de droite et de gauche qu’on trouve toujours simultanés; c’est seulement l’immobilité ou plutôt la perte d’action d’un seul côté qui s’observe, i l’autre continuant à fonctionner.

Les nerfs moteurs du diaphragme empruntent leur activité à une région très étendue de l’axe médullaire, leurs ra- ; cines étant fournies par la plus grande partie de la région cervicale. Aussi doit-on s’attendre à voir retentir sur le jeu diaphragmatique les influences pathologiques qui agissent directement ou retentissent par une voie quelconque sur la partie supérieure de la moelle : nous aurons l’occasion d’y revenir dans la partie de notre étude consacrée aux asphyxies d’origine médullaire.

g 2. — Agents moteurs accessoires de la respiration.

On voit que dans les conditions normales, l’acte inspi- J ratoire étant seul actif, nous n’avons à tenir compte que des ^

iiiHueuces musculaires inspiratrices qui interviennent cl’unc façon habituelle clans le mécanisme moteur assurant l’introcluction de l’air clans le poumon. Comme nous l’avons vu, ces influences se réduisent à la mise en jeu peu appréciable des muscles dilatateurs des orifices nasal et laryngé, et des principaux muscles, dilatateurs de la poitrine.

Tout au contraire, c|uancl on envisage la multiplicité des actes musculaires cjui interviennent clans le cas de gêne respiratoire, quelle qu’en soit la nature, on peut dire que la plus grande partie des muscles du tronc entrent en jeu pour assurer ou chercher à assurer l’acte essentiel de la respiration, rentrée de l’air clans le poumon. Il est même remarquable c]ue cette synergie musculaire étendue se manifeste en dehors de tout obstacle matériel au passage de l’air, alors que la fonction respiratoire se hmuve compromise par des mécanismes souvent très différents : par exemple, quand le défaut d’hématose résulte d’une altération du sang lui-même, indépendante d’un trouble quelconque de l’appareil respiratoire.

Dans ces conditions, ce ne sont plus seulement les muscles inspirateurs ordinaires qui se contractent : on voit s’y ajouter l’influence d’un grand nombre de muscles

constituant ce que nous avons appelé les puissances adjuvantes ; les agents de dilatation des orifices nasal et buccal, ceux qui produisent l’ouverture de la glotte, les muscles du cou qui s’insèrent aux côtes, tous les plans musculaires périthoraciques, cette grande série démuselés entre énergiquement en action; tous tendent à produire l’ouverture des voies aériennes avec le maximum d’amplitude possible.

C est dans ces conditions que se manileste l’énergie du Dreyfus-Brisac. 4