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OBSERVATION VIII (Dovrer)

Il s’agit d’un malade que j'avais eu en traitement pour tuberculose pulmonaire et’qui revient après plusieurs mois dans mon service pour un signe méringé aigü classique. L'examen montra indiscutablement la nature méningococcique de cette méningite, mais connaissant les antécédents du sujet, je m’orientai néanmoins du côté d’une infection mixte. L’examen du liquide céphalo-rachidien ne révéla cependant pas dans les premiers temps, la participation tuberculeuse ; pas de bacilles de Koch, inoculation négative dans le péritoine du cobaye. Au bout de quelques jour, la sérothérapie amène une certaine sédation de l’infection méningococcique, mais incomplète ; la température bien qu’abaissée, se tenait un peu au-dessus de là normale, le liquide céphalo-rachidien, moins trouble, était encore louche ; les méningocoques avaient disparu ; on constatait une lymphocytose prédominante, mais encore quelques polynucléaires ; les injections de sérum n’amenaient plus aucune sédation. Ces phénomènes duraient ainsi depuis une dizaine de jours après l'accalmie observée ; quand, petit à petit, les symptômes méningés réapparurent plus accentués, sans que le liquide céphalo-rachidien présentât la moindre modification et sans la moindre amélioration à la suite d’une nouvelle sérothérapie intensive ; un nouvel examen me révéla alors la présence de bacilles de Koch dans le culot de centrifugation, apportant la signature de la nature tuberculeuse de ces nouveaux troubles. Le malade succomba vers le vingtième jour.

OBSERVATION IX (SABRAZÈS)

M. P., 20 ans, comptable, est pris soudainement, le 6 février 1916, de maux de tête, vomissements, frissons, consti-

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pation. Sa température s'élève à 38°6. Dans ses antécédents, on ne relève qu'une rougeole À six ans, et, récemment, du surmenage physique dans un camp d’instruction. Rien de notable dans son hérédité.

Apporté d'urgence ,le 9 février, dans nos salles, il répond aux questions qu’on lui pose. On note des frissons, des éblouissements, de la céphalée, de la photophobie, sans inégalité pupillaire, sans modifications des réflexes pupillaires. La raideur de la nuque s’accompagne des signes de Kernig, de Brudzinski, de Lasègue. Tous les réflexes cutanés et tendineux existent bien marqués.

La langue est sale ; le ventre est souple malgré une constipation rebelle. Anorexie. Foie et rate normaux. Coryza. Toux. Quelques sécrétions bronchiques.

Le pouls est égal, régulier, bien frappé, à 72. Le réflexe oculo-cardiaque est inversé (72-76). La-tension artérielle au Pachon est de 14-9. L'urine peu abondante (900 centimètres cubes par jour) contient 1 centigramme d’albumine par litre ; taux de l’urée, 33 gr. 80 diazo-réaction négative.

La ponction lombaire (9 février) ramène 25 cc. d’un liquide louche, de tension moyenne ; il montre de nombreux leucocytes polynucléés neutrophiles ; des lymphocytes non moins nombreux ; quelques lymphoblastes ; des diplocoques intra-cellulaires. Gram négatifs, du type méningocoque. La séro-précipitation a été positive pour le méningocoque. La première culture a été négative. Analyse chimique : urée, 0 gr. 30, albumine, 3 gr. par litre. On injecte 30 cc, de sérum anti-méningococcique. Le lendemain, 10 février, nouvelle ponction lombaire : liquide trouble hypertendu, polynucléose ; nombreux lymphocytes (autant que de polynucléés) ; quelques grands éléments uninucléés ; pas de micro bes reconnaissables. On injecte 40 cc. de sérüm antiméningococcique. La température, au lieu de baisser, monte de 38° à 38°6 ; le taux de l’urine reste faible (800 ec.) ; le pouls oscille de 90 à 100 ; la respiration de 18 à 20.

Le 11 février 1916, l'état du malade ne s’amende pas. La

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ponction retire 60 ce. de liquide tendu, trouble ; urée, . 0 gr. 60 ; albumine, 2 gr. par litre. On injecte 30 ec, de sérum. Toujours à la polynucléose s'associe une forte lymphocytose ; pas de microbes à l’examen direct, mais la culture fournit sur les milieux à l’œuf des méningocoques à l’état de pureté.

La température se maintient à 38°4, 38°6. Le taux de l'urine baisse (300 centimètres cubes).

Le 12 février, la ponction lombaire donne un liquide légèrement xantho-chromique, moins trouble. On injecte 30 ce. de sérum. Même résultat cytologique ; polynucléose et lymphocytose marquées ; rares mononucléés sans inclusions macrophagiques. La culture est positive pour le méningocoque bien qu’on ne trouve pas de microbes à l'examen direct. Urée, 0 gr. 70 ; albumine, 3 gr. 75.

Le malade est sub-comateux. On le tire péniblement de sa torpeur qui s’entrecoupe de crises d’agitation extrême. La température est au-dessus de 38°. L’urine de 24 heures tombe à 200-300 cc. Cinquième ponction lombaire : 40 ce. de liquide tendu, s’écoulant d'abord trouble, puis franchement hématique ; un peu de sérum introduit par laiguille arrête l’hémorragie ; on continue à puiser ; on injecte 40 cc. de sérum. La formule cytologique ne varie

‘guère : polynucléose et lymphocytose du même degré ;

rares méningocoques à l’examen direct.

Le 14 février, la ponction lombaire ne donne que quelques gouttes. Le 15, elle ramène 5 cc. d’un liquide hématique, de tension faible. On ajoute 20 ce. de sérum. A la polynucléose et à la lymphocytose persistante s'ajoutent quelques mononucléés et des cellules du type formes d’irritation assez nombreuses. Pas de microbes reconnaissables, La tem pérature monte à 38°8 ; le pouls à 100 ; la respiration à 25. Constipation rebelle : une purgation à l'huile de ricin entraîne cependant une seile.

Les 17, 18, 19, la température passe de 38° à 37°, puis à 39° ; le pouls de 140 à 114 ; la respiration à 20, 22, 25. La

rade tension artérielle est de IS-8. Oligurie à 200 et au-dessous. Taux de l'urée sanguine, 0 gr, SO. Dans l'urine, ni pus ni bacilles tuberculeux : toujours un peu d’albumine.

Dans le sang, hyperleucocytose (25.000 par millimètre cube) : globulins assez nombreux : réaction iodophile des leucocytes nulle ; hématies granuleuses en nombre normal. Rapports leucocrtaires : leucocytes polynucléés neutrophiles SI, lvmphocytes T, grands mononucléés 9, grands mononucléés à noyau multilobé 1, 6osinophile 0 %. Dyspnée (type

Cheyne-StokeK) : cranose, syncopes ont marqué la fin ; pouls petit, filant à 114 : température à 3$° : dysphagie ; le malade s'engouait de plus en plus ; il a Succombé dans ces conditions le 19 février.

La nécropsie nous à montré des lésions tuberculeuses (granulations, exsudats louches) des méninges molles de la base, et, plus discrètement, de la convexité : pas de foyers purulents., Dans et sous les méninges, lymphocytose surtout : assez nombreuses grandes cellules uninucléées à eytoplasme elair : présence de bacilles tuberculeux très nets ; rares diplocoques à Gram négatifs, Liquide ventriculaire abondant : plexus choroïdes congestionnés : substance cérébrale molle.

Semis de granulations tuberculeuses assez dense au niveau des méninges molles médullaires et cela du haut en bas jusqu'à la queue de cheval.

On trouve des ganglions trachéo-bronchiques, particulièrement au hile des poumons, caséeux. Petites cavernes et granulations grises dans les lobes supérieurs des deux poumons et Çà et 1 sur les autres territoires pulmonaires. Granulie discrète de l’intestion grèle, marquée à la rate, cohérente au diaphragme, abondante à la surface du foie et des reins, surtout droit. Les reins sont petits, rouges, gorgés de sang, Les elandes surrénales non hypertrophiées, bien conservées, sont parsemées de granulations tubereuleuses. Cœur thrombhosé, Pas de tuberculose du péricarde,

du myocarde, des valrules,