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quiet, agité, se plaint de douleurs assez vives de la nuque et du rachis. La respiration est précipitée. Un docteur consulté constate un certain degré de raideur de la nuque et une ébauche de signe de Kernig. Il conseille Pentrée à l’hôpital où nous recevons l’enfant le 26 février.

Au moment de l’examen, température de 39°2 ; pouls à 100 ; pas de prostration bien marquée, regard anxieux, faciès légèrement vultueux, pomettes rouges, quelques vésicules d’herpès autour des lèvres et des narines.

Langue saburrale, sèche, pas de vomissements depuis l’avant-veille. Constipation. Rougeur diffuse au niveau du pharynx. Amygdales légèrement hypertrophiées. Foie légèrement douloureux à la pression. Rate normale, Abdomen souple, légèrement excavé.

L'examen de l’appareil respiratoire est négatif. L'enfant a une physionomie intelligente ; il comprend bien les questions qu’on lui pose et y répond facilement. |

Tête légèrement rejetée en arrière ; raideur de la nuque ; membres inférieurs en contracture ; signe de Kernig très net ; signe de Brudzinski et signe de la nuque positifs.

Réflexes tendineux exagérés.

Céphalée frontale gravative, arrachant des plaintes à l’enfant, rachi-algie marquée. Aucun signe objectif du côté des yeux, pas de photophobie.

Raïe méningitique très nette, on constate au niveau des genoux de petits placards érythémateux rose vif. On effectue de suite la ponction lombaire, on injecte 20 cc. de sérum anti-méningococcique. On ordonne des bains chauds à 39° toutes les quatre heures ; paquets de scammonée et calomel. Glace sur la tête.

27 février : Etat général relativement bon. Faciès calme, reposé ; l’enfant répond facilement à toutes les questions qu’on luifpose.

Abdomen assez fortement excavé, débacle diarrhéique abondante. Toux légère. Râles de bronchite disséminés. Kernig, Brudzinski, toujours très marqués.

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Douleurs de la nuque et du rachis persistantes.

La température atteint 39°5 à 6 heures du soir. Le pouls bat à 106.

Deuxième ponction lombaire ; injection de 20 cc. de sérum.

28 février : L’enfant présente un certain degré d’excitation cérébrale, se traduisant par de l'instabilité d’attitude et une légère loquacité, quelques paroles sans suite et incohérentes.

Faciès pâle, rougeur des pommettes. Regard mobile. Pas de signe du côté de l’appareil oculaire. Lèvres sèches, légèrement fuligineuses. Kernig et Brudzinski toujours marqués.

Raideur du tronc marquée. Le moindre mouvement arrache des cris de souffrance au petit malade. Céphalée toujours vive.

Troisième ponction lombaire. Injection de 20 cc. de sérum.

1* mars : Dans la matinée, légère rémission des phénomènes d’excitation de la veille. L’enfant est calme, répond clairement à tout ce qu’on lui demande.

Raïdeur de la nuque et du tronc moins marquée.

Céphalée moins intense.

Température : 38°2.

On effectue une quatrième ponction lombaire. Injection de 10 cc. de sérum.

Dans la soirée, l’état s'aggrave presque subitement, agitation excessive et incessante. Délire de paroles incohérentes. L'enfant interpellé ne répond plus. Les yeux sont fixes, hagards ; dilatation pupillaire très marquée, pas de réaction à la lumière.

Raideur généralisée, opisthotonos.

L'enfant s’alimente relativement bien. Pas de vomissements. Débacles diarrhéiques considérables sans que l’enfant paraisse avoir senti leur émission.

Température : 39°8 ; pouls à 120.

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Cinquième ponction lombaire ; on injecte 10 cc. de sérum.

2 mars : Même état général. Nuit très agitée, mouvements et cris perpétuels.

Apparition d’escarres au niveau de la région lombaire et au niveau des épines des deux omoplates.

La raideur généralisée persiste aussi marquée.

Douleurs intenses au moindre mouvement imprimé au malade.

Pouls petit à 110 ; température, 39°8. Des phénomènes de léger collapsus au moment des bains font supprimer ces derniers.

Injection sous la peau de 10 cc. d’huile camphrée aïinsi que 10 cc. d’électrargol.

3 mars : Même état. L’agitation devient si marquée, les mouvements incoordonnés sont si intenses que l’enfant se blesse en plusieurs endroits ; on se voit obligé de l’attacher à son lit. Les escarres fessières et dorsales s’agrandissent considérablement. Raïe méningitique très marquée.

Dilatation pupillaire exagérée surtout à gauche.

Abdomen légèrement ballonné. Seïles abondantes, fétides.

Dans la soirée, secousses fibrillaires des muscles, trémulation des doigts. Paroles sans suite. Hallucinations visuelles. L'enfant veut saisir des objets qu’il croit voir et se préserver de personnages ou de tableaux effrayants dont il veut s’écarter en manifestant des signes de frayeur.

Sixième ponction lombaire ; 20 cc. de sérum.

4 mars : Dépression profonde. L’enfant reste inerte, immobile dans son lit. Le délire à disparu. Les yeux sont hagards, indifférents.

Raïideur légère de la nuque. La raideur des membres inférieurs n’existe plus.

Légers mouvements carphologiques.

Température de 40°. Pouls incomptable, petit, rapide.

Abdomen ballonné.

Septième ponction lombaire ; on ne peut retirer que trois ou quatre gouttes de liquide purulent.

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L'enfant meurt dans l’après-midi dans une prostration profonde.

L’autopsie n’a pu être faite.

Résultats des examens de laboratoire.

Première ponction lombaire. — On retire 6 ce. de liquide opalescent qui s'écoule sans hypertension. Après centrifugation on ensemense le culot sur un milieu de gélose sanglante. L'examen direct sur frottis après coloration au bleu polychrome et au gram-fuchsine donne les résultats suivants :

Lymphocytes : 4,7 %.

Mononucléaires : 3,8 %.

Folynucléaires : 92 %.

Nombreuses cellules endothéliales plus ou moins altérées. Entre les éléments, on remarque des diplocoques assez rares, groupés deux par deux en grains de café allongés. Ils sont strictement gram-négatifs, mais ne sont pas intracellulaires.

Dans le liquide céphalo-rachidien, forte proportion d’albumine. Précipito-diagnostic de Vincent et Bellot positif au bout de 16 heures.

L’ensemencement du liquide céphalo-rachidien sur gélose sanglante montre le développement de petites colonies et l'examen microscopique montre que ce sont des méningocoques typiques.

Deuxième ponction lombaire. — 15 cc. de liqueur franchement louche. Méningocoques nombreux. Quelques cellules endothéliales très altérées.

Lymphocytes : 8 %.

Mononucléaires : 5 %.

Polynucléaires : 87 %.

Troisième ponction lombaire. — 20 cc. de liquide louche. A l’examen, on ne trouve plus de méningocoques.

La formule leucocytaire révèle une augmentation des polynucléaires qui sont au nombre de 94 Se

L'enfant était porteur d’une fistule de la marge de l’anus,

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survenue « à froid », nous songeons à rechercher le bacille de Koch.

La recherche directe dans le culot de centrifugation reste négative. Après centrifugation nouvelle de toute la masse du liquide céphalo-rachidien, nous recueillons 2 €c. du culot que nous homogénissons avec trois gouttes de lessive de soude ; nous centrifugeons à nouveau et, dans le petit culot obtenu ainsi, nous constatons la présence de cinq bacilles de Koch très nets.

Quatrième ponction lombaire. — 20 cc. de liquide très louche. Inoculation au cobaye. ;

Réaction d’agglutination du bacille de Koch suivant la technique d'Arloing. Au bout de 12 heures, agglutination macroscopique au 1 [5.

Cinquième ponction lombaire. — 20 cc. de liquide céphalo-rachidien véritablement purulent.

Polynucléaires altérés : 86 %.

Mononucléaires moyens : 5 %.

Myelocytes : 5 %.

Mastzellen : 1 %#.

Lymphocytes : 9 %.

Sixième ponction lombaire. — 20 cc. de liquide très louche, s’écoulant avec une forte hypertension.

Polynucléaires : 88 %.

Grands mononucléaires : 2 %.

Moyens mononucléaires : 10 %.

Grand nombre de diplocoques, gram-positifs.

Ensemencement sur gélose donne, après 24 heures, des colonies petites, peu saillantes, transparentes, constituées par des diplocoques allongés, parfois lancéolés disposés bout à bout, parfois en courtes chaïnettes, non encapsulés.

Gram-positifs.

On injecte une dose de cette culture sous la peau d’une souris. L’animal meurt 20 heures après. A l’autopsie : pas de lésions macroscopiques. Dans le sang, on constate des

LAN diplocoques, quelques-uns, encapsulés, d’autres libres, gram-positifs.

On ensemence le sang de l’animal dans un sérum non coagulé de lapin jeune. |

L'examen de la culure, effectué huit heures après, permet de constater les mêmes diplocoques, la plupart encapsulés, gram-positifs ; 1 cc. de bile du lapin ajouté à la culture l’éclaircit en une heure.

Nous estimons que ce microbe ainsi isolé de la culture était du pneumocoque.

Le cobaye a été tuberculisé.

Nous pensons qu’il s’est agi chez notre malade dune septicémie pneumococcique succédant à une affection pulmonaire ayant évolué de façon latente.

OBSERVATION VII (CLaupe, ScHagrrer et Mlle BERNARD)

Ch. (Lorin), âgé de 54 ans, entre, le 23 avril 1919. à l’hôpital Saint-Antoine, salle Lorin, dans le service du Docteur Czaupe. Le malade se plaint de douleurs dans les articulations, dont le début paraît avoir été assez insidieux. Il semble que le malade soit souffrant depuis trois semaines, un mois, mais les douleurs articulaires ne sont vraiment vives que depuis huit jours, sans qu’il soit permis de préciser davantage. Le patient est, en effet, assez endormi, dans un certain état de torpeur ; ses réponses sont pauvres et un peu confuses. Il est impossible, en un mot, de recueillir des renseignements précis sur l’histoire de sa maladie actuelle et à plus forte raison sur ses antécédents personnels et collatéraux. |

L'examen objectif montre l'existence d’un rhumatisme articulaire intéressant la majorité des articulations, grandes et petites. Les genoux sont rouges et gonflés. À gauche,

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l’on obtient même un choc rotulien net, témoin d’une petite quantité de liquide épanché ; à droite, la rotule a simplement une mobilité un peu anormale. La mobilisation des articulations scapulo-humérales réveille des douleurs extrêmement vives, sans signes objectifs apparents. L'on constate encore du gonflement et de la rougeur des petites articulations des pieds et des mains, dont le malade ne peut se servir.

En plus, le malade parait évidemment un peu raide, son rachis un peu soudé. La moindre tentative de mobilisation provoque des plaintes ; mais cette raideur ne semble être autre chose qu’une simple réaction de défense.

L'examen général du malade ne décèle rien de bien spécial par ailleurs, en particulier, celui du système nerveux. Les réflexes rotuliens sont normaux. Pas de clonus du pied. Réflexes plantaires en extension ; réflexes crémastériens et abdominaux normaux. Ni rétention, ni incontinence d'urine. Les pupilles sont égales et réagissent à la lumière. Pas de strabisme, ni de paralysies oculaires.

L'examen de l’appareil respiratoire permet d'entendre des râles de bronchite diffus dans la poitrine, sans modification de la respiration aux sommets.

Le pouls est régulier, lés bruits du cœur normaux et bien frappés.

Urines légèrement albumineuses.

Le malade ne se plaint de rien en dehors des douleurs articulaires. En particulier, pas de céphalées, ni de vomissements. La langue est un peu sèche, la température à 39°.

Bien que le tableau clinique présenté par ce malade ne soit pas tout à fait celui du rhumatisme articulaire aigu, en l’absence de tout renseignement, de tout facteur étiologique connu, antérieur ou actuel, on lui donne 8 gr. de salicylate de soude, avec enveloppement des articulations au salicylate de méthyle.

- Sous l'influence du traitement, l’état du malade se modifie peu les jours suivants: La température reste à 39°,

Le

Le 26 avril, toutefois, les douleurs articulaires semblent moins vives. Le gonflement et la rougeur des petites articulations ont disparu, mais ceux des genoux persistent.

La raideur, au contraire, parait plus marquée que lors de l'entrée du malade, celle de la nuque et du rachis en particulier. En raison des douleurs des genoux, le signe de Kernig est très difficile à rechercher, si ce n’est impossible.

D'autre part, le malade est de plus en plus obnubilé et confus, répond à peine aux questions. Toujours ni céphalés, ni vomissements. Pouls régulier à 80. Température, 39°,

Dans l'hypothèse d’une réaction méningée possible, on pratique une ponction lombaire dont les résultats sont les suivants :

Tension élevée : 45 cm. au manomètre de Claude, la ponction faite le malade couché.

Liquide légèrement louche, riche en albumine (2 gr.).

Réaction cytologique intense, constituée par d’abondants polynucléaires, pas très altérés, quelques rares moÿyens et grands mononucléaires. Pas de lymphocytes. :

Présence dans le liquide de diplocoques en grains de café, de dimensions assez variables, ne prenant pas le gram, en majorité intra-cellulaires, les diplocoques ont tout à fait l’aspect de méningocoques. D’aiïlleurs, avant d’avoir pu faire l’examen complet du liquide céphalo-rachidien, en voyant le liquide louche, on fait une injection intra-rachidienne de 60 cc. de sérum antiméningococcique polyvalent.

Le 27 avril, amélioration évidente. Baisse de température 38°. Etat d’obnubilation moins marqué. Les arthropathies ont complètement disparu. Raideur de la nuque et signe de Kernig nets. à

Ponction lombaire : liquide louche présentant la même formule cytologique que la veille, 11 contient des méningocoques, mais en moins grand nombre. |

On injecte 40 cc. de sérum dans les espaces sous-arachnoïdiens. be plus, en raison des phénomènes septicémiques que le malade a présentés ,on lui injecte 20 cc. du même

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sérum sous la peau, connaissant et craignant les accidents que sont susceptibles de déterminer les injections intraveineuses de sérum.

Le 28 avril : Etat stationnaire.

Ponction lombaire : Liquide céphalo-rachidien louche, comme celui des jours précédents. Les polynucléaires sont plus altérés que ceux des ponctions antérieures, les diplocoques encore plus rares.

Deux injections de sérum anti-méningococcique, intrarachidienne et sous-cutanée de chacune 40 cc.

Le 30 avril, après une amélioration indéniable, qui a suivi la première injection de sérum, l’état du malade semble s’aggraver. La température remonte à 39°. La raideur est plus marquée et le Kernig plus intense. Le malade ne parle plus, et est tombé dans un véritable état de prostration.

Ponction lombaire : Liquide plus louche que les jours précédents et légèrement sangüinolent. On ne peut en retirer que 15 cc. Même formule leucocytaire. Diplocoques de plus en plus rares. |

Double injection de sérum intra-rachidienne et sous-cutanée de 20 cc.

L'aggravation de l’état du malade sans raideur apparente et malgré le traitement sérothérapique, permet de se demander s’il n’existe pas une infection associée à l’infection méningococcique et contre laquellé le sérum est impuissant. De fait, on trouve dans le culot de centrifugation, sur une lame des bacilles se colorant par le Ziehl, acido et alcoolorésistants, présentant les caractères morphologiques du bacille de Koch.

Le 2 mai, l’état du malade s’est profondément aggravé. Etat sub-comateux. Température, 40°. Pouls à 125 régulier. Rétention des sphincters.

Plusieurs ponctions lombaires faites la veille à des étages différentes du rachis, n’ont pas permis de retirer du liquide céphalo-rachidien, ou tout au moins fort peu, en raison sans doute du cloisonnement des espaces sous-arach-

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noïdiens. C’est pourquoi, malgré la gravité du pronostic, révélé par l’état actuel du malade et surtout par l’association microbienne décelée par l'examen du liquide céphalorachidien, on pratique une craniectomie avec une ponction du ventricule latéral. On retire avec aisance 40 cc. de liquide d’abord légèrement louche, puis teinté de sang, qui est remplacé par la même quantité de sérum anti-méningococcique.

Le liquide ventriculaire a une formule cytologique comparable à celle du liquide retiré par ponction lombaire, polynucléose abondante. L’on y trouve, en outre, des méningocoques extra et intra-cellulaires, maïs assez rares. Par contre, les bacilles de Koch sont plus nombreux que dans le liquide spinal. L'examen du culot de centrifugation en gouttes non étalées Sur lame, permet de voir les bacilles sans que l’on ait besoin de les chercher longtemps ; en certains points de la préparation, on en compte plusieurs par champ d'immersion jusqu’à quatre et cinq. La difficulté de trouver des cobayes ne permet pas de faire d’inoculation. Néanmoins, ce simple examen du bacille ne laisse aucun doute sur leur nature. Décès du malade le même jour à 17 heures.

Autopsie. — Lésions de méningite beaucoup moins marquées au niveau des méninges spinales que des méninges cérébrales. L’arachnoïde et la pie-mère sont très épaissies et présentent une résistance telle qu'après quelques jours de séjour dans le formol, elles crient sous le couteau, quand on sépare les diverses portions de l’encéphale, signe certain d’une lésion à évolution sub-aigue.

A la convexité des hémisphères lepto-méninge épaissie, avec par endroits des reflets opalins, et de place en place quelques petits points grisâtres qui ressemblent à des granulations ; mais c’est à la base que les altérations prédominent. Réaction inflammatoire intense : les méninges très épaissies constituent un tissu d’adhérences résistantes, difficiles à rompre, qui englobent dans un réseau unique le

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cervelet en arrière, l’isthme de l’encéphale et les origines des nerfs craniens, le chiasma optique en avant, comblent la vallée de Sylvius et toutes les scissures. Les lacs arachnoïdiens de la base ainsi cloisonnés contiennent un liquide légèrement louche. Maïs pas de pus. Pas de granulations ou de tubercules macroscopiquement visibles à la base. Les ventricules latéraux sont moyennement distendus, contrastant avec le quatrième ventricule, l’acquedue de Sylvius, la portion terminale du troisième ventricule très dilatés.

L'acqueduc de $Sylvius en particulier permet aisément l'introduction de l’index ou du médius. Les plexus choroïdes sont très congestionnés, épendymite nette dans toute l'étendue des ventricules.

L'examen des viscères n’a malheureusement pu être pratiqué. |

Examen histologique. — Des coupes faites perpendiculairement à la scissure de Sylvius montrent un réticulum fibrineux abondant contenant dans ses mailles des vaisseaux et une infiltration cellulaire très riche, composée en majorité de mononucléaires, de quelques rares polynucléaires et d’assez nombreux éléments en voie de destruction. Nous n’avons pu trouver de granulations ni de tubercules ; pas de cellules géantes, ni de cellules épithélioïdes ; mais il existe des bacilles de Koch extrêmement nombreux, disséminés dans toute la coupe, particulièrement autour des vaisseaux comme les éléments cellulaires, isolés ou plutôt en paquet ; il est des points où sans exagération on peut les compter par centaines par champ d’immersion. Nous n’avons pas vu de méningocoques.

Des coupes de la convexité faites dans les points où il nous avait semblé voir des granulations macroscopiques ne nous ont montré ni granulations, ni bacilles, pas plus que dans les coupes des plexus choroïdes. Nous n’insisterons pas sur les lésions de l’écorce cérébrale, adhérente à la piemère en de nombreux points où il existe des lésions de nécrose superficielle qui sont banales,

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