PAT EE

matin et de 38°2 le soir, aucune éruption n’est constatée et elle quitte le pavillon de la scarlatine.

Le 30 (sixième jour de la maladie), on constate les symtômes suivants : raideur de la nuque, strabisme convergent, signe de Kernig, paralysie de la face du côté gauche. On fait le diagnostic de méningite probablement cérébro-spinale, et on pratique une ponction lombaire. Celle-ci donne 17 cc. de liquide légèrement trouble. La ponction est suivie d’une injection de 15 cc. de sérum de Flexner. Température 38° le matin et 38°4 le soir.

1% avril : Le signe de Kernig et le strabisme persistent, mais la raideur de la nuque et la paralysie faciale sont moins marquées. Raie méningitique très nette. Troubles vaso-moteurs très accentués. Une ponction lombaire donne 42 ce de liquide trouble et est suivie d’une injection de 30 cc. de sérum. Température 38°2 le matin, 38°4 le soir.

2 avril : L'état de la petite malade est très grave. Il n’y a plus de raideur de la nuque, ni de signe de Kernig, maïs résolution musculaïre complète. La malade somnolente est absolument inconsciente. La respiration affecte le type de Cheyne-$Stokes, cyanose des extrémités. On note, ce jourlà, une éruption sérique. On prélève par la ponction lombaire 65 cc. de liquide céphalo-rachidien et on injecte 80 ec. de sérum. Température 37°8 le matin et 38°6 le soir.

3 avril : La malade est très affaissée. Coma. Résolution musculaire. La paralysie de la face est plus nette. La température est de 40° le matin. Une ponction lombaire donnant issue à 23 cc. de liquide et une injection de 30 cc. de sérum sont pratiquées. La malade succombe dans la journée.

Examen du liquide céphalo-rachidien : Première ponction (31 mars) : liquide un peu trouble.

Formule cytologique : lymphocytes, 80 % ; polynucléaires, 18 % ; cellules endothéliales, 2 %.

Constatation directe de quelques diplocoques ne prenant

RDS

pas le gram. Les cultures donnent du méningocoque qui est identifié par différentes réactions.

Deuxième ponction (1° avril) : Liquide trouble.

Formule cytologique : polynucléaires, 62 % ; lymphocytes, 38 %.

Troisième ponction (2 avril) . Liquide clair.

Formule cytologique : polynucléaires, 54 % ; lymphocytes, 46 %.

Les trois dernières ponctions ne donnent de microbes ni sur les frottis, ni dans les cultures.

L’inoculation du liquide céphalo-rachidien fut faite à un cobaye qui mourut un mois et demi après ; il présenta des signes évidents de tuberculisation.

Autopsie : Granulie diffuse du poumon et des méninges. Exsudat épais à la base de l’encéphale.

Les frottis obtenus avec ces exsudats ne laïissèrent pas voir de méningocoque, mais des germes, d’origine probable. ment cadavérique.

Les coupes ne purent être pratiquées.

OBSERVATIN IV (SAINTON et Maire. Obs. 11)

V. B., soldat belge, âgé de 24 ans, est évacué le 7 septembre sur l’hôpital des contagieux de Cherbourg, avec le diagnostic de grippe.

A son entrée, il présente l’aspect d’un malade atteint d'un état typhoïde léger. Sa langue est saburrale ; il ne présente ni diarrhée, ni constipation ; il n’y a pas de taches rosées, le ventre est légèrement ballonné, sans gargouillements dans la fosse iliaque droite. Le malade se plaint d’une céphalée persistante, mais peu intense. La température

oscille pendant plusieurs jours entre 38°4 le matin et 39°

le soir. Le 11 septembre, on constate du côté droit, à la par-

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tie postérieure et moyenne du thorax, une zone de matité peu étendue, il existe un souffle à timbre un peu rude, entouré d’une zone peu étendue de râles sous-crépitents fins ; la céphalée persiste. Le 13 septembre, l’état reste stationnaire ; une hémoculture est prise, mais le résultat est négatif.

Les jours suivants, la température se maintient dans les mêmes limites ; les symptômes sont les mêmes ; et le 17 septembre, une chute brusque de la température fait croire à la défervescence d’une pneumonie. Mais le 18 et le 19 septembre, la température s'élève de nouveau et le malade présente, toujours un état typhoïdique. Les signes pulmonaires diminuent sous l’influence du traitement institué. La recherche des signes méningés est toujours négative.

Le 23 septembre, le malade à quelques vomissements alimentaires qui cèdent rapidement à l’ingestion d’eau chioroformée. La température est tombée jusqu’à 37°5 le matin.

Le 24 septembre, au matin, survient un hoquet intermittent, le malade tombe dans un état de dépression indifférent à tout, température le soir à 38°5.

Le 25 septembre, la torpeur cérébrale persiste ; il existe de la photophobie ; ie malade prend l’attitude en chien de fusil, pousse quelques gémissements, mais on ne trouve pas de raideur de la nuque, et le signe de Kernig est douteux. Amaigrissement rapide.

Le 26 septembre, au matin, le diagnostic d’état méningé s'affirme, la prostration s’accentue, le Kernig est manifeste, il existe une raideur légère de la nuque. On pratique immédiatement une ponction lombaire qui permet de retirer 10 cc. d’un liquide trouble. Le culot très peu abondant est formé de lymphocytes et de polynucléaires en nombre sensiblement égal et quelques grands mononucléaires. Il contient de nombreux méningocoques endo et extra-leucocytaires. Injection de 40 cc. de sérum anti-méningococcique à la suite de la ponction.

Le 27 septembre, aggravation des phénomènes méningés.

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Le malade est en opisthotonos ; il y a de l’incontinence d'urine et des matières. Température : 39°3. Ponction lom baire et injection de 30 cc. de sérum. L’examen bactériologique montre la prédominance de lymphocytes avec d'assez nombreux polynucléaires très altérés et quelques grands mononucléraies. On voit un groupe de Méningocoques extra cellulaires.

Le 28 septembre, une légère détente semble se produire ; moins de raideur de la nuque, regard moins atone ; température, 38°5. Ponction lombaire et injection de 20 cc. de sérum. À l’examen du liquide, on trouve des lymphocytes, des mononucléaires et des polynucléaires en nombre à peu près égal. La recherche du bacille de Koch est négative. Présence de méningocoques.

Le 29 septembre, état stationnaire. Il y à un peu de dyspnée, sans signes bien nets à l’auscultation. Une ponction lombaire simple ramène une petite quantité de liquide renfermant principalement des polynucléaires assez nombreux ; grands mononucléaires sans lymphocytes. On voit plusieurs groupes de méningocoques. Pas de bacille de Koch.

Le 30 septembre, après une nuit agitée, la température monte le matin à 40°. Le malade est dans un état comateux et il est impossible de pratiquer une nouvelle ponction. La dyspnée augmente rapidement, la respiration est stertoreuse ; le malade est légèrement cyanosé ; les sueurs deviennent profuses et la mort survient vers 18 h. 50.

Autopsie. — Le malade est très amaigri. A l’ouverture de la cavité cranienne, les méninges sont congestionnées ; le liquide céphalo-rachidien est louche. La pie-mère est tapissée à sa partie postérieure de rares placards purulents. Les poumons sont adhérents à la paroi costale, suitout au sommet ; en décortiquant la plèvre, on voit qu’ils sont le siège d’une tuberculose miliaire aiguë ; les granulations grisâtres entourées d’une auréole violacée, sont plus nombreuses dans les lobes supérieurs. Le foie est volu-

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mineux, il a subi la dégénérescence graisseuse. La rate est

volumineuse, son tissu est ferme. I] n’y à rien à noter dans les autres organes,

OBSERVATION V (Pissavy, RICHET et PIGNoT)

Le malade qui fait l’objet de cette observation, était un terrassier de 2{ ans, d'apparence vigoureuse, sans autres antécédents pathologiques, qu’une atteinte d’oreillons, il ÿ a quelques années.

Le 26 août 1911, il entrait à Necker, salle Bouly, avec les symtômes d’une fièvre typhoïde à la période d’état. Il avait été pris, quinze jours auparavant, de céphalées, somnolence, d’anorexie et de diarrhée. A son entrée, ces Symptômes persistaient. La prostration était très marquée, la langue était sèche et saburrale et la diarrhée avait la cou. leur ocre de la diarrhée typhique. On ne constatait ni douleur, ni gargouillement dans la fosse iliaque et il n’y avait pas de taches rosées ; mais le foie et la rate étaient augmentés de volume et l’auscultation pulmonaire révélait la présence de râles de bronchite disséminés. La température atteignait 39°8, avec un pouls à 70.

Le 27 août, apparaissaient, sur l’abdomen, deux taches rosées ayant tous les caractères des taches rosées lenticulaires, et ainsi semblait se confirmer de plus en plus le diagnostic de typhoïde.

La maladie évolua jusqu'au 1° septembre sans incidents. Cependant, la température était moins régulièrement soutenue que dans les fièvres typhoïdes ordinaires et nous notions la présence d'un herpès labial confluent.

D'autre part, une séro-réaction à l’Eberth, faite le 30 août, donnait un résultat franchement négatif.

Le 1* septembre, le tableau clinique se modifia. Malgré

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une diminution assez notable de la fièvre (38°6), le malade commença à délirer. Le 2, nous constations chez lui, des signes non douteux de méningite : la connaissance était presque abolie ; il y avait de la raideur de la nuque et de la contracture des membres, le signe de Kernig était net et l’on provoquait facilement la raie méningitique.

Notre première impression fut qu’il s'agissait d’une méningite Eberthienne. Pour nous en assurer, nous pratiquâmes la ponction lombaire et l’hémoculture.

La ponction lombaire donna issue à un liquide louche, contenant quelques globules rouges et de nombreux polynucléaires. Dans quelques-uns de ces polynucléaires, l’examen direct, confirmé ensuite par la culture, montrait la présence de rares diplocoques en grains de café, présentant les caractères du méningocoque de Weïichselbaum. Le liquide céphalo-rachidien ne contenait aucune autre forme microbienne.

L’'hémoculture montra l’absence de bacille d’Eberth, mais elle donna, au bout de trois ou quatre jours, une culture de microbes analogues à ceux que nous trouvions dans le liquide céphalo-rachidien.

Notre malade était donc atteint, non d’une fièvre typhoïde, comme nous l’avions cru tout d'abord, mais d’une septicémie à méningocoques secondairement localisée sur les méninges.

En conséquence, on administra immédiatement 40 cc. de sérum de Dopter en injection intra-rachidienne et 20 cc. sous-cutanée.

Pendant cinq jours, nous luttâmes, par des injections intra-rachidiennes de sérum, répétées quotidiennement, contre un état qui paraissait désespéré.

Le 6 septembre survenait une légère amélioration. Elle s’accentuait les jours suivants, malgré la persistance de la fièvre qui, d’ailleurs, paraissait imputable à un foyer de congestion pulmonaire dont nous constations la présence à la partie moyenne du poumon droit, Une nouvelle ponction

lombaire pratiquée le 10 septembre nous donnait un liquide clair et démontrait ainsi la rétrocession du processus méningitique :

En somme, après s'être présenté successivement comme un typhique, puis comme un méningitique, notre malade apparaissait maintenant comme un broncho-pneumonique. Une température oscillante, un pouls variant de 110 à 120, de la toux, une expectoration gommeuse, et enfin à l’auscultation pulmonaire, un foyer soufflant avec de nombreux râles humides constituaient les symptômes les plus saillants.

L'examen bactériologique de l’expectoration et l’inoculation à la souris montrèrent qu'il ne s'agissait pas d’une infection ‘pneumococcique. La ponction du poumon ne donna aucun renseignement. Nous en étions réduits aux hypothèses quant à la nature de la lésion pulmonaire.

Le 25 septembre, alors que la température se rapprochait de la normale, et oscillait entre 37° et 3$°, le malade eut une légère hémoptysie, on chercha de nouveau le bacille de Koch sans arriver à le découvrir.

A partir du 28, la température remonta, l’état s'aggrave de nouveau et nous vimes reparaître des symptômes méningitiques : prostrations, accentuation du signe de Kernig qui persistait encore, comme suite de la première atteinte, inégalité pupillaire dont, jusque là, nous avions toujours remarqué l'absence, contractures et raideur de la nuque. La ponction lombaire donna un liquide elair non hypertendu.

Le 29 septembre, le malade tomba dans le comaet mourut le lendemain.

L'autopsie fut des plus intéressantes. Elle nous montra tout d'abord qu'il n'y avait pas eu de fièvre typhoïde, car les plaques de Peyer étaient saines, on constatait seulement, dans l'intestin, des signes d’inflammation banale, sous formes d'arborisations vasculaires, un peu plus développées que normalement.

Les méninges présentaient à la fois des lésions de méningite tuberculeuse sous forme de granulations disséminées le long des vaisseaux de la base de l’encéphale et des traces évidentes de la méningite cérébro-spinale à méningocoques que la ponction lombaire nous avait tout d’abord décelée. Il y avait, en effet, en quatre points des méninges : dans le ventricule latéral droit, dans le quatrième ventricule, à la partie supérieure de la moelle dorsale et au niveau du renflement lombaire, des plaques de pus compact, de couleur verdâtre.

Enfin, la lésion pulmonaire était un vaste foyer de broncho-pneumonie tuberculeuse, localisée à la partie moyenne du poumon droit tandis que les sommets étaient indemnes.

OBSERVATION VI (Louer, AUBAN et RISER)

G. R..., âgé de 9 ans, entre dans le service de M. le Professeur Bézx, le 25 février 1914.

Les antécédents héréditaires sont peu intéressants. Le père alcoolique invétéré est en état de démence depuis trois ans. La mère parait être en bonne santé.

Rien de bien spécial à noter dans le passé pathologique du petit malade, si ce n’est que, vers l’âge de 4 ans, l’enfant voit s'établir à froid, sans douleurs, une fistule de la marge de l’anus. A 5 ans, crise d’entérite aiguë ayant laissé comme séquelles des douleurs abdominales et épigastriques survenues à d’assez fréquents intervalles.

Deux jours avant sa venue à l’hôpital, l’enfant rentrant de classe se plaint vivement de la tête. Il accuse une sensation de lassitude, de courbature générale et voñtit à plusieurs reprises. On couche l’enfant. Après une nuit de repos relatif, on constate le lendemain une légère amélioration. Cependant, dans le courant de la journée, l'enfant est in-