HÉMIPLÉGIE

accidents de gastralgie. Mais bientôt la nature de ces accidents est éclairée par l'invasion de symptômes tabétiques non douteux ; et, lorsque le malade m'est adressé par un de mes confrères, je le trouve en état d'ataxie.

Il y a plus. Sur un autre malade, que j'ai longtemps traité avec plusieurs de mes collègues et auquel je continue à donner mes soins aujourd'hui, ce ne fut pas seulement une hémiplégie qui servit de prélude à l'ataxie, mais bien un ensemble ultra-complexe de phénomènes cérébraux, où prirent place notamment deux accès hémiplégiques. Les accidents se déroulèrent de la façon suivante :

En 1875, céphalée intense et prolongée ; — ictus congestif, suivi d'une parésie hémiplégique droite et d'un état vertigineux continu ; hémianesthésie faciale droite ; difficultés de déglutition ; — peu après, paralysie légère du facial gauche, et éruption d'une syphilide pustulocrustacée du cuir chevelu. — Traitement énergique par le mercure et Fiodure de potassium ; guérison presque complète.

En 1876, nouvel ictus ; parésie hémiplégique gauche ; paralysie de la troisième partie droite ; hémianesthésie droite, peu persistante ; état vertigineux permanent, etc. — Nouveau traitement, et disparition à peu près absolue de tous ces phénomènes.

Puis, dans le décours des phénomènes précédents, invasion insidieuse de symptômes tabétiques, à savoir : douleurs fulgurantes, sous forme de « piqûres d'aiguille » ; douleurs constrictives autour des malléoles, donnant la sensation d'une « bottine trop étroite » ;

troubles urinaires ; débilité génésique ; inégalité pupillaire ; embarras et difficulté pour descendre un escalier ; oscillations et perte d'équilibre par occlusion des yeux ; finalement, incoordination motrice des jambes et démarche ataxique bien accusée.

U n'est même pas impossible que le tabès soit précédé tout à la fois et par des symptômes d'hémiplégie et par des crises épilep tiques. C'est là du moins ce que j'ai observé sur un de mes clients. En 76, il se trouva un matin, à son réveil , en état de parésie hémiplégique. Bien que légère et rapidement atténuée, cette parésie néanmoins ne disparut jamais d'une façon complète. — Dix mois plus tard, survinrent inopinément plusieurs crises épilepti formes, les unes convulsives, les autres simplement constituées par des absences fugitives, tout à fait éphémères. — Quelques mois ensuite, appelé près du malade, je constatai sur lui des symptômes plus récents et non équivoques de tabès, à savoir : troubles de la miction, diminution de la puissance virile, blépharoptose, amblyopie, incertitudes d'équilibre, défaillances subites dans la marche, abolition complète des réflexes rotuliens, etc.

5° Enfin, j'ai vu deux fois préluder au tabès un ensemble plus complexe de symptômes cérébraux, ensemble constituant ce qu'on appelle aujourd'hui la pseudoparalysie générale des syphilitiques.

L'un des cas auxquels je fais allusion a évolué ici même sous nos yeux. Je le choisirai de préférence, d'autant qu'il a été suivi d'un examen nécroscopique.

Vous vous rappelez ce pauvre malade qui occupait le

lit n° 38 de la salle Saint-Louis et qui a succombé ces derniers temps. Syphilitique depuis 68, il fut pris des premiers accidents d'une encéphalopathie spécifique vers la fin de 76, et je vous ai décrit, dans une de mes leçons sur la syphilis cérébrale ', les curieux phénomènes de dépression intellectuelle qu'il présenta tout d'abord. Après de nombreuses péripéties que je passerai sous silence, il aboutit progressivement à un état de pseudo-paralysie générale constituée comme il suit : hébétude absolue, mais sans délire, sans conceptions extravagantes et notamment sans idées de grandeur, de richesse, de satisfaction personnelle ; abrutissement véritable ; torpeur béate ;

f . Il ne sera pas sans intérêt de reproduire ici la description, au moins sommaire, des troubles intellectuels qui constituèrent chez ce malade les premiers symptômes de la syphilis cérébrale. Voici ce que j'en disait dans mes leçons cliniques de 78 :

« Chez ce malade, la syphilis cérébrale s'est accusée exclusivement, comme début, par ceci : de la dépression d'intelligence et du balbutiement. Pendant plusieurs mois, elle s'en est tenue là, sans se compliquer d'antres symptômes, si bien que, d'emblée, ce jeune homme a passé près des siens et de ses camarades pour avoir « la tète dérangée». Employé comme placier dans une maison de commerce, il est devenu par degrés incapable de remplir ses modestes fonctions. Il n'avait plus l'intelligence nécessaire pour aller proposer une marchandise, en. débattre le prix et conclure un marché. 11 commettait journellement des oublis, des maladresses, des inepties. Dès qu'une affaire présentait quelque chose en dehors du courant usuel, « il n'y entendait plus rien », de son propre aveu. D avait perdu la lucidité, le discernement, le bon sens, « a'arretant, comme nous le racontait son frère, aux menus détails, aux petites choses, et perdant de vue le but principal, essentiel ». Exemple : un Jour, il est chargé d'aller discuter une facture chez un client ; il s'absente quatre heures, puis revient sans pouvoir dire le résultat de sa démarche. Aux questions qu'on lui adresse il répond par toutes sortes de niaiseries, racontant « qu'il a pris tel chemin, qu'en route il a vu ceci et cela, qu'il a été reçu par un Monsieur très distingué, etc. » Mais impossible de savoir de lui ce qu'il a obtenu sur le fond même de l'affaire. Bref, c'était dans la force du terme, « un simple d'esprit », et l'on avait pris l'habitude à son magasin, de le considérer comme un grand enfant, incapable, inepte, à qui l'on ne conGait plus que des commissions sans importance. »

rire fréquent, sans motif ; docilité enfantine ; anéantissement de tout désir et de toute volonté ; — troubles moteurs ; maladresse des mouvements ; débilitation musculaire ; marche lente, mal assurée, titubante ; incertitude et hésitation plutôt que tremblement des mains ; — inégalité pupillaire ; — altération de la parole devenue difficile, traînante, balbutiante et scandée; — tremblement des lèvres ; frémissement fibrillaire de la langue ; trémulence, tiraillement, et véritable sautillement de tous les muscles du visage dès que le malade fait effort pour parler ; — du reste, impossibilité d'émettre une phrase complète, si courte qu'elle soit ; une idée n'est exprimée que par un ou quelques mots lentement trouvés et péniblement articulés ; — et cependant, en dépit de cette dépression considérable de l'intelligence, conservation singulière d'une certaine conscience, j'oserai presque dire d'une certaine lucidité, d'une certaine logique, grâce à laquelle le malade répond assez justement à quelques questions ou exécute quelques actes soit volontaires, soit commandés '.

Longtemps les choses restèrent en l'état, sans modifications bien sensibles. Puis la maladie sembla entrer dans une phase nouvelle avec l'apparition de deux grands symptômes qui vinrent compliquer la scène morbide, à savoir : amaurose et incoordination motrice (sans parler même de l'incontinence d'urine qui se produisit vers le même temps). D'une part, la vue s'affaiblit, et de

1. Ce n'est pas ici le lieu d'insister sur celte particularité curieuse, qui me semble établir une différence notable entre l'état intellectuel de nos malades affectés de ce que j'appelle la pseudo-paralysie générale des syphilitiques et celui des véritables paralytiques généraux. Je ne fais donc que signaler ce point d'une façon incidente, me réservant de lui donner ailleurs les développements qu'il me parait mériter.

l'amblyopie simple le malade aboutit par degrés à la cécité complète, absolue ; tous symptômes dont au reste rophthalmoscope rendait parfaitement compte en révélant les lésions usuelles de l'amaurose tabétique. D'autre part, Tembarras des mouvements s'exagéra et prit un caractère vague d'incoordination. Aux membres inférieurs notamment l'ataxie devînt évidente et formelle, quoique bien moins accusée, à coup sûr, que dans les ras de tabès simple, non compliqué.

Puis, comme symptômes de phase terminale, extinction graduelle de toutes les facultés ; démence et gâtisme ; parole devenue inintelligible ; affaiblissement, anéantissement des forces musculaires ; — finalement accès comateux, et mort dans le dernier degré de la déchéance intellectuelle et physique.

Inutile de dire si nous avons pratiqué avec une attention minutieuse l'examen nécroscopique. Que nous a-til appris ? Rien autre que ce à quoi nous nous attendions, c'est-à-dire coexistence de lésions cérébrales et de lésions médullaires consistant en ceci :

1° Pour l'encéphale, épaississement général des membranes; épaississement spécial et congestion considérable de la pie-mère ; — lésions de la substance grise au niveau des circonvolutions antéro-latérales; — et dilatation énorme des cavités venlriculaires ;

2° Pour la moelle, lésions caractéristiques du tabès ; sclérose diffuse des cordons postérieurs, empiétant sur les cordons latéraux; hyperplasie très accentuée des parois vasculairos, etc. l .

I. Relativement à la moelle, les détails htstologiques de cette intéressante nécropsie ont été décrit* par M. Balzer de la façon suivante c La pie-mère est épaissie, ad lié rente à la moelle surtout dans le seg- A. KotmjHm. — A taxi» loctmoTnicr, 17

Au total, donc, coïncidence du tabès avec des lésions dunesyphilose cérébrale correspondant à la forme actuellement connue sous le nom de pseudo-paralysie générale des syphilitiques.

De sorte qu'en toute évidence, de par les altérations anatomiques comme de par les symptômes observés pendant la vie, le cas de notre malade est un exemple formel de tabès secondaire, de labes consécutif à une encéphalopathie spécifique.

B. — Second ordre de cas : Phénomènes cérébraux consécutifs au tabès.

Les cas de cet ordre sont beaucoup plus communs

ment postérieur. — L'adhérence ou, pour mieux dira, la fusion des membranes est complète dans le sillon postérieur, où elles se confondent avec la substance dea cordons de (loll. — Les vaisseaux de la pie-mère ont des parois très épaissies, non infiltrées d'éléments embryonnaires.

» Le segment postérieur de la moelle est envahi par une sclérose diffuse, occupant principalement les cordons postérieurs, mais empiétant aussi sur les cordons latéraux.

» Les cordons de Goll sont envahis jusqu'au canal deTépendymc, d'une manière irrégulière. — Les faisceaux de sclérose sont purtout épais dans les parties les plus voisines de la pie-mère. Us présentent là une disposition fasciculée des plus remarquables. — La sclérose est moins accusée dans la zone radiculaire postérieure et dans la corne postérieure.

» La sclérose cependant dépasse cette corne postérieure. Elle forme dans le cordon latéral une petite bande qui longe cette corne ; toutefois les faisceaux de sclérose sont moins épais en cette région que dans le cordon postérieur.

» Les portions grises de la moelle et tout le segment antérieur de la substance blanche ne présentent rien d'anormal, à l'exception de la petite bande de sclérose indiquée ci-dessus, laquelle occupe la partie postérieure du cordon latéral.

m D'une façon générale, les vaisseaux de la moelle offrent des parois épaissies ; mais ils ne sont pas notablement dilatés.

» Les diverses altérations qui précèdent se rencontrent dans les trois régions de Taxe médullaire. Mais elles sont le plus nettement accusées et atteignent leur expression mavima dans la région lombo-dorsale. »