SYMPTÔMES PHYSIQUES

Les parties externes de la génération se signalent en général par leur intégrité En ce qui concerne les atrésies congénitales, c’est môme une règle sans exception ; l’arrêt de développement est circonscrit à la zone moyenne, et, s’il retentit au-delà , il respecte la vulve. Le mont de Vénus est couvert de poils plus ou moins nombreux ^ ; les grandes lèvres ont leur longueur et leur volume habituels , parfois même on a noté leurs dimensions exagérées. Les petites lèvres sont, elles aussi, normalement configurées ; elles peuvent être plus ou moins développées , mais elles n’ont jamais fait défaut. Dans quelques cas , on a cru à leur absence ; elles n’étaient qu’effacées et elles ont reparu après la section de l’hymen. Le clitoris n’est remarquable ni par sa grosseur, ni par sa petitesse. Le méat a sa position ordinaire ; seulement, lorsque le vagin est distendu , il peut être refoulé et porté en haut ; parfois aussi il est dilaté au point de donner passage à l’index. D’ordinaire le périnée est normal ; dans trois cas pourtant il avait à peine quelques millimètres d’étendue.

Quant à l’entrée du vagin elle est , suivant les espèces , libre ou obstruée.

A. Imperforation de l’hymen. — Avant la puberté, l’hymen constitue un plan à peu près horizontal ; après, le sang qui s’accumule de mois en mois le rend convexe. La saillie qu’il accuse varie grandement ; nulle dans deux cas^, elle allait pour les autres du volume d’une châtaigne à celui du poing.

‘ Il est à peine besoin de le rappeler, dans tout ce qui suit on ne s’occupe que des atrésies proprement dites.

2 L’absence des poils implique l’absence de la matrice et des ovaires; faute de détails à l’endroit de quelques faits, je ne puis déterminer si la circonstance inverse est un signe certain de leur existence. Il est regrettable que les observateurs aient négligé cette particularité.

3 Bouchet; Gazelle médicale de Lyon, 1858 , pag. 373. — Toulmouche ; Archives générales de médecine, 1826, tom. XIX, pag. 237.

On l’a vue dépasser ces dimensions et rappeler la tête d’un fœtus recouvert de ses membranes au moment où elle couronne ' ; mais c’est là l’exception, et son volume ordinaire est celui d’un petit œuf de poule. Quand cette membrane est fortement distendue , les petites lèvres sont effacées ; parfois aussi quelques fibres se rompent , et la muqueuse fait hernie à travers les éraillures

La coloration est rouge vif et même d’un beau rose ; elle n’est violacée ou rouge foncé que lorsque le sang est aperçu par transparence.

La tumeur est d’ordinaire rénitente et insensible ; elle devient tendue et douloureuse au moment des accès ; les efforts , la toux , les pressions de l’hypogastre la rendent plus manifeste. Le plus souvent il faut écarter les grandes lèvres pour la voir, d’autres fois cette précaution est inutile , tandis que dans quelques cas , l’accès ou la crise finie , la tumeur rentre spontanément. Cette dernière particularité , la forme conique de la tumeur, ont fait croire à une descente utérine. Si quelques-uns ont relevé cette similitude, Dubois de le Boè , Mauriceau , Arnaud , ont signalé des exemples de méprise Dans d’autres cas , on lui a trouvé l’aspect de la poche des eaux , et il s’est trouvé un médecin qui a commis cette singulière confusion \ Quant à la fluctuation, elle est facile à percevoir, grâce au peu d’épaisseur de l’obstacle ; au cas où elle serait douteuse, on a dans les pressions alternatives de l’hypogastre un moyen excellent pour la rendre manifeste.

B. Atrésies du vagin. — Lorsque fimperforation est membraneuse , les résultats fournis par le toucher sont identiques à ceux précédemment signalés, avec cette différence que l’obstacle est plus haut placé. Lorsqu’au contraire l’atrésie est plus étendue, l’entrée du vagin peut être respectée , mais en tout cas les données fournies par le toucher sont beaucoup moins précises. A

1 Vial; Journal des connaissances médico- chirurgicales , tom. V, 1837, pag. 230. — Daniel (de Cette); Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, 1842, tom. V, pag. 360.

2 Osiander; Denkioürdigkeiten für die Geburtshülfe, tom. II, ch. 1, pag. 3. Gœttingue, 1794.

3 Mauriceau; Traité des maladies des femmes grosses, etc., 7® édit. Paris, 1740, tom. II, pag. 189, obs. ccxxxi.— Arnaud ; Nouvelles observations sur la pratique des accouchements, etc. Paris, 1712, in-8o, pag. 145, obs. xxxiv.

* Macaulay, in Smellie; Traité de la théorie et de la pratique des accouchements, trad. par Preville. Paris, 1771, tom. II, pag. 19.

une distance variable , le doigt est arrêté ; mais si à cela il reconnaît un obstacle , s’il peut en indiquer la nature suivant qu’il est lisse ou froncé , suivant qu’on sent un petit noyau interposé au milieu de plis radiés plus ou moins distincts , cela ne saurait suffire pour en apprécier l’épaisseur et l’étendue. Au-dessus il perçoit une tumeur tantôt ovoïde, tantôt conique, mais il ne peut en juger qu’imparfaitement la consistance et la nature. Le médecin serait donc fort perplexe s’il bornait là son examen , s’il négligeait les lumières fournies par l’exploration de la vessie et du rectum.

Le toucher rectal accuse une tumeur ronde, pâteuse, rénitente, remplissant tout ou partie du petit bassin. Ces données sont propres à tous les cas; seulement, suivant le siège de l’obstacle, la tumeur arrive plus ou moins près de l’anus. La douleur, mais surtout la répugnance qu’il provoque, y font peu recourir, à moins qu’on n’ait à respecter l’hymen. Cependant, combiné au toucher vaginal, il a une importance incontestée; il devient alors un moyen assez sûr pour mesurer l’étendue de l’obstacle. A cet effet, on introduit le pouce dans ce qui reste du vagin, et l’index de la même main dans le rectum. Si l’accumulation du sang est quelque peu considérable , l’index percevra dans la concavité du sacrum une tumeur saillante, assez élastique et nettement circonscrite inférieurement. En pressant fortement l’extrémité de ce doigt en avant et en dirigeant en même temps celle du pouce en arrière, on pourra, en faisant glisser l’index dans cette position le long de la paroi antérieure du sacrum, déterminer assez exactement la distance qu’il y a entre la surface inférieure de l’atrésie et la partie la plus déclive de la cavité située au-dessus d’elle , et on aura de cette façon une idée de l’étendue du tissu oblitérant. Si l’obstacle ne pouvait être atteint avec le pouce, on lui substituerait l’index de l’autre main ou bien une sonde métallique ; les résultats, quoique moins précis, n’en auraient pas moins une valeur sérieuse.

Par la vessie comme par le rectum, on perçoit la tumeur ; mais par ce mode d’exploration combiné au précédent , on accroît ses connaissances. Moins grande est sans doute son utilité lorsqu’un fragment de vagin existe, mais dans le cas contraire il est le seul contrôle des données fournies par le toucher rectal. En l’absence de l’accumulation du sang, il fait juger de l’état de développement de l’utérus; enfln, lui seul renseigne sur l’épaisseur du tissu oblitérant, sur l’intervalle qui sépare la vessie du rectum. A cet effet, une sonde

sera introduite dans la cavité urinaire, promenée dans tout le fond de cet organe, et généralement de dedans en dehors, alors que l’index placé dans le rectum la suivra dans son parcours. Le plus ou moins de facilité avec laquelle ce contact sera perçu, donnera la notion recherchée.

G. Atrésies du col utérin. — Les résultats acquis par le toucher ne différent pas sensiblement de ceux dont l’exposition précédé : si la tumeur est plus éloignée et partant moins accessible au doigt, la moindre épaisseur de l’obstacle rend plus aisée l’appréciation de sa ^nature.

Qu’on ne s’attende pas du reste à retrouver la forme anatomique du col, à lui voir sa configuration habituelle : quelle que soit la cause du cas qui incombe à l’examen, on trouvera cet organe raccourci, effacé, déformé, parfois même il ne fera au fond du vagin qu’une saillie insignifiante. La position primitive du méat, assez facile à saisir dans quelques cas, est dans d’autres insaisissable; une sensation plus accusée de rénitence, une saillie acuminée, une différence légère dans l’épaisseur des tissus, sont parfois les seuls indices que l’on puisse recueillir. Quoique le toucher vaginal puisse à lui seul conduire au diagnostic, on ne fera pas mal d’y adjoindre l’emploi du spéculum. En faisant connaître l’état des parties, leur coloration , il fournira un complément utile sinon indispensable.

Tumeur hypogastrique. — Si l’on peut constater l’obstacle en tout temps , il n’en est pas de même des phénomènes qui suivent ; il est à peine besoin de le remarquer , leur venue coïncide avec l’établissement des règles, et leur physionomie est d’autant plus accentuée que celles-ci se sont plus souvent répétées. Ce sont là des phénomènes essentiellement contingents, et à ce titre éminemment variables dans leur marche comme dans le degré de leur manifestation.

Les premières modifications portent sur l’état de l’abdomen : au lieu d’être régulièrement arrondi , il devient dur et ballonné ; son volume s’accroît assez notablement : au début ce sont les gaz de l’intestin grêle , plus tard c’est le développement de la tumeur qu’il faut en accuser. La percussion constate une matité qui, d’abord restreinte aux alentours des pubis, s’étend de plus en plus, surtout en hauteur. Malgré cela, les parois de l’abdomen conservent leur chaleur naturelle ; on les voit le plus souvent rester insensibles à la

pression; parfois cependant, à l’époque des accès, elles deviennent douloureuses au plus léger attouchement.

La tumeur qui produit la saillie remarquée à l’hypogastre est l’utérus dilaté par le sang menstruel. Limitée en bas par l’obstacle , sur les côtés par la ceinture osseuse du bassin, elle a ses coudées plus franches en haut, aussi est-ce dans ce sens qu’elle se développe. D’abord contenue dans le pelvis , elle arrive vite à le déborder, puis et progressivement elle s’élève dans la cavité abdominale; elle passe ainsi par tous les volumes , arrive à celui d’une grossesse à terme, et peut même aller au-delà. Cela est rare sans doute, mais cela s’est vu : aux deux exemples que nous en reproduisons (obs. xv et xvi), nous pouvons encore ajouter ceux consignés dans la Nosologie méthodique de Sauvages ' .

Les progrès de la tumeur ont lieu par saccades, d’une façon à peu près continue; elle augmente à l’époque des règles, s’abaisse ensuite, mais reste toujours plus volumineuse qu’elle ne l’était avant. Complètement sous la dépendance des règles , son mode d’être en trahit toutes les péripéties, et son mouvement ascensionnel reflète les quantités de sang déversées. Après avoir marché rapidement, elle peut, soit grossir moins vite, soit môme rester tout à fait stationnaire ; ou bien encore, affectant un ordre inverse, être lente au début et rapide plus tard. Ces variétés d’allure, possibles chez une même femme, se retrouvent lorsqu’on en considère un grand nombre ; aussi, après quelques essais infructueux , on a dû renoncer à tracer le tableau de l’accroissement annuel subi par la tumeur hypogastrique. D’une part, la diversité des constitutions, la variabilité de l’écoulement; de l’autre, l’absence de dates précises , de mensurations exactes , conduisaient à des moyennes forcément erronées. Tout ce qu’on peut dire , c’est que plus l’obstacle se rapproche du col , plus la tumeur se développe rapidement. 11 va de soi que c’est là une règle générale susceptible de nombreuses exceptions.

Quant à la forme, elle est généralement arrondie, globuleuse, parfois même régulièrement sphéroïde , alors que d’autres fois elle constitue un ovoïde allongé ; sa position est d’ordinaire médiane ; elle peut être aussi plus

' Nosologie méthodique; Paris, 1772, tom. IX, pag. 203. Vu leur description confuse, ces faits ne sont pas compris dans mon relevé.

ou moins inclinée : cette circonstance fit croire dans un cas que l’ovaire opposé manquait ; opinion assez singulière et forcément erronée , puisque pour la légitimer il fallait admettre l’absence simultanée de la corne utérine correspondante ' .

En général, cette tumeur est unique, mais dans quelques cas il y en a deux et même trois. Ces tumeurs tiennent, soit à la division de l’utérus, ce qui est rare (quatre fois), soit à la dilatation des trompes, ce qui est un peu plus fréquent. Dans ce dernier cas, qui aune grande importance pronostique et que nous étudierons plus loin avec détail, la tumeur principale est flanquée d’un côté ou des deux d’un renflement ovoïde , mou et roulant sous le doigt. Amussat et M. Debrou ont constaté le fait, et MM. Scbuh et Paget ont été à même de le vérifier à l’autopsie. Était-ce encore foviducte ou bien f utérus qui constituait la tumeur du volume d’un œuf de poule dans l’observ. viii? C’est sur quoi nous n’osons nous prononcer.

Vaguement appréciable par le palper, alors que la tumeur est intra-pelvienne, la consistance f est plus aisément lorsqu’elle a franchi le petit bassin. Dans f intervalle des accès, c’est-à-dire lorsque les parois utérines sont dans le repos, on sent quelque chose de rénitent et de pâteux ; on a la conscience d’une ondulation prononcée, mais le contre-coup que procure le flot du liquide n’est point net comme dans fhydropisie ascite ^ Enfin, s’il y avait doute, la pression abdominale combinée au toucher vaginal achèverait de le dissiper.

A la percussion , la tumeur donne un son mat dans toute son étendue. Quant à fauscultation , elle fournit un résultat négatif. Voici pourtant une exception constatée par notre distingué confrère, M. le docteur Tribes.