OBSERVATION XVII

Oblitération du vagin : à 17 ans, début des accidents qui de mois en mois augmentent d’intensité; dix mois avant la mort, tumeur hypogastrique. Dans un effort, affaissement de la tumeur, et quelques heures après début d’une péritonite mortelle le quatrième jour. — Utérus augmenté de volume contenant du sang ; trompes énormément distendues ; fissure de la partie frangée de la trompe droite; épanchement du liquide menstruel dans le péritoine.

Le 24 octobre 1837 , je fus appelé auprès de R. S... , âgée de 18 ans , qui était à la dernière extrémité. Son pouls à peine perceptible était extrêmement fréquent ; sa peau était couverte d’une sueur froide et visqueuse ; elle marmottait , avait le faciès hippocratique et des déjections alvines continuelles. Elle mourut quelques heures après.

J’appris que cette fille n’avait jamais été réglée , qu’environ dix-huit mois auparavant elle avait beaucoup souffert de la tête , des reins et des membres , d’un sentiment de lourd tiraillement dans la région pelvienne , et de violentes douleurs expulsives. Ces symptômes revenaient toutes les cinq semaines , persistant plus longtemps à chaque nouvelle apparition et augmentant d’intensité pendant que les intermissions devenaient plus courtes et moins parfaites, en sorte qu’à la fin même il n’y avait plus d’intermission, mais seulement des exacerbations qui revenaient toutes les quatre ou cinq semaines.

En janvier, la partie inférieure de l’abdomen avait commencé à se développer, une douleur profondément située et tensive se fit sentir dans le bassin ; tous les autres symptômes s’aggravèrent , et les vomissements vinrent s’y ajouter de temps en temps. Cependant la malade se livrait à ses occupations et prit des préparations de fer, d’après le conseil d’un praticien du voisinage.

Le 20 octobre , pendant qu'elle était à la garde-robe , elle sentit, suivant son expression , quelque chose s’ouvrir en elle , et son ventre diminua immédiatement. Dans la soi-

rée , elle se plaignit d’une douleur abdominale si vive que le lendemain elle ne pouvait supporter la moindre pression. Il y avait eu beaucoup de chaleur à la peau, de céphalalgie et un peu de dyspnée ; les genoux étaient fléchis sur l’abdomen ; les traits s’étaient contractés presque aussitôt ; des nausées , des vomissements et une grande difficulté à uriner avaient apparu successivement.

L’abdomen contient 12 à 14 onces anglaises d’un fluide rouge sombre et épais, ressemblant à du sang épanché depuis longtemps. Partout où le péritoine est en contact avec ce fluide, il est teint en rouge, et quand on l’enlève on reconnaît une congestion vasculaire qui , sur quelques points même , est couverte d’une couche mince de lymphe plastique.

L’utérus , flasque , beaucoup plus gros que le poing d’un homme fort , contient 4 à 5 onces du fluide péritonéal. Les trompes de Fallope étaient énormément distendues, à tel point que je pus y passer le petit doigt. A l’extrémité frangée de la trompe droite, qui était complètement fermée , il y avait une fissure d’environ deux lignes , à bords déchiquetés , formant une communication entre la cavité de l’abdomen et l’utérus. La muqueuse utérine était un peu rougeâtre.

En poursuivant l’examen , je trouvai un obstacle au passage du doigt à travers le vagin ; il était formé par l’apposition des parois du canal , et leur réunion par une cicatrice résistante. Cette cicatrice, longue de un pouce 1/2 à 2 pouces, était constituée par une substance dure et élastique qui ressemblait beaucoup à du cartilage ; je ne pus rien trouver qui ressemblât à un hymen. (Munck; London médical Gazette, 1841, tom.xxvii, pag. 867, — et Gazette médicale de Paris, 1841 , pag. 393. )

Ajoutez à cette liste les efforts dont l’observation xvii fournit un spécimen, et vous aurez une nomenclature complète des causes occasionnelles. La venue de cette période coïncide en général avec la crise menstruelle , et n’a lieu qu’après que celle-ci s’est plusieurs fois répétée. Du reste, on a à relever entre chaque cas des différences profondes. A côté des femmes qui ont succombé seulement à la huitième année (trois fois), on peut mettre en regard celles qui ont été affecîées dix-huit mois (trois fois), et même treize mois (deux fois) après le début de la menstruation. Ces différences, tout individuelles, ne se relient point à un siège différent de l’obstacle, comme on pourrait le croire à 'priori.

Dès que le liquide menstruel s’est écoulé, soit par le pavillon, soit par les déchirures qu’il a produites , les petites tumeurs s’affaissent et se dérobent à l’explorateur, pendant que de nouveaux symptômes surgissent ou sont prêts à éclater. Grâce à l’observation précédente et au tableau qu’elle en donne,

nous n’aurons pas à y insister, nous nous bornerons à dire que la péritonite en fournit les traits principaux , que douze fois sur quatorze la mort en a été la suite immédiate, et que dans quelques cas la marche a été si rapide, que les caractères anatomiques de l’inflammation ont manqué * .

Dans les cas qui n’ont point eu ce dénouement , l’inflammation n’a pas fait défaut ; seulement, au lieu de s’étendre à toute la séreuse pelvi-abdominale, elle s’est circonscrite autour du liquide épanché. Ainsi enkysté, ce liquide constitue une nouvelle espèce d’hématocéle péri-utérine , avec cette différence qu’elle est anormale, qu’elle contient des matériaux autres que le sang, et qu’elle ne saurait se terminer par résolution. La douleur accusée dans la fosse iliaque gauche par l’opérée d’Amussat, tenait à une semblable cause, et ne disparut définitivement que lorsqu’il eut été rendu le dixiéme jour par \anus une assez grande quantité de sang en tout semblable à celui qui était sorti après l’opération. Ce phénomène se répéta plusieurs fois pendant une douzaine de jours ^ Il en fut de même chez la fille observée par M. Bernutz, avec cette différence qu’elle survint avant toute opération, et que la fistule tubo-rectale persista Voici un extrait relatif à cette particularité : « Les accidents duraient depuis six ans environ, lorsque, poussée par un de ces caprices d’appétit appelés envies, elle saute du mieux qu’elle peut pour atteindre des cerises qui étaient hors de portée de sa main ; en retombant sur les pieds, elle éprouve dans le ventre une sorte de craquement qui se produit avec un bruit très-fort. Elle rentre aussitôt et s’aperçoit en se déshabillant qu’elle a un abondant écoulement de pus par l’anus. Au bout de quinze jours, au lieu de ces saletés, comme elle les appelle, elle évacue du sang noir, bien caractérisé et en assez grande quantité, pendant quatre semaines.

‘ Moore; Gazette des hôpitaux, 1840, pag. 9. — Brodie; London medical Gazette, tom. XXVII, pag. 810. — Paget; Brilish medical Journal, 2 juillet 1859, cité par la Gazette hebdomadaire (1860, pag. 14) et par MM. Bernutz et Goupil. — Félix Plater; Suites de couches. — De Haen; Congénial. — Décès, obs. x. — Locatelli, obs. iii. — Boyer; Congénial. — Maisonneuve; Accidentel, Gazette des hôpitaux, 1862, pag. 66 et 98. — Schuh; Congénial. — Munck; Congénial, obs. XVIII. — Hemman; Congénial. — Pauly; Maladies de l’ utérus, d'après les leçons deLisfranc, pag. 230. Ce fait est douteux.

2 Amussat; Gazette médicale, 1835, pag. 785,

3 Bernutz; Clinique médicale des maladies des femmes. Paris, 1860, tom. I, pag. 308.

» Pendant ce temps , le ventre diminue de volume , et chaque jour une nouvelle amélioration se produit , de sorte qu’à la fin les garde-robes étaient possibles sans lavements, et on n’est plus obligé de la sonder pour la faire uriner. Un mois environ se passe après la fin de l’évacuation sans que les douleurs se manifestent , mais alors elles se produisent à peu près semblables à celles éprouvées antérieurement à chaque recrudescence menstruelle, mais beaucoup moins violentes. Après quelques jours de durée de ces douleurs, la malade rend de nouveau du sang par l’anus, mais pendant quelques jours seulement. Depuis lors de semblables accès de douleurs sont revenus chaque mois et se sont terminés chaque fois par un écoulement sanguin par l’anus.»

En résumé, lorsque les trompes se vident dans la cavité de la séreuse, deux conditions sont nécessaires pour la cure : 1° l’enkystement , et 2® l’évacuation du sang par l’anus.

L’expulsion par les ostia uterina, dont il me reste à parler, est une terminaison moins nettement caractérisée que la précédente ; elle est pour ainsi dire une restitution mystérieuse , puisqu’on en ignore le moment et les lois. On sait cependant qu’elle réclame l’évacuation préalable de Tutérus, et on a lieu de supposer que le contenu est chassé en vertu de contractions analogues à celles qui poussent l’ovule. Quant au fait en lui-même , on sait qu’il est accompli lorsque la petite tumeur a disparu, ou bien lorsque le contenu est expulsé sous une forme aisément reconnaissable , comme dans le fait suivant.