OBSERVATION XXII

Absence du vagin chez une femme mariée, pas de rétention. — Opération ; règles, et plus tard grossesse.

Une femme mariée, âgée de 22 ans, forte et bien conformée quoique non réglée, se plaignait d’éprouver parfois des palpitations et de l’oppression après chaque repas.

Les parties génitales, au dehors bien conformées, ne l’étaient point à un examen minutieux : l’urètre était énormément dilaté par le coit, et le vagin était obturé par un tissu solide et résistant. Il n’y avait aucune tuméfaction à l’hypogastre.

Sur les instances de celte femme, on opéra.

L’index étant placé dans le rectum, on enfonça au centre un scalpel à deux tranchants

1 Une jeune fille à hymen imperforé préféra mourir plutôt que de se laisser visiter. {Annales cliniques de Montpellier, 1808, tom. XI, pag. 370; et Observateur des sciences médicales. Marseille, 1823, tom. VI, pag. 73.

2 Je ne parle pas des appétits vénériens, car ils indiquent la présence des ovaires et non celle de l’utérus.

à un pouce, et, en incisant en même temps en haut et en bas, on eut une ouverture suffisante pour admettre le doigt. Il ne fit rien constater, même après avoir prolongé l’incision de deux pouces. « Je ne fus pas sans m’apercevoir, écrit M. Fletcher *, que j’avais entrepris une opération difficile, et je devais craindre qu’en cherchant à épargner la vessie je ne pénétrasse dans le rectum. C’est pour éviter ce double écueil que je conçus le dessein d’introduire une grosse sonde en gomme élastique et de frapper dessus avec un maillet. »

Cette manœuvre ingénieuse répétée plusieurs fois eut un plein succès, et au bout d’une semaine on parvint à découvrir le col utérin, qui était sain et bien conformé.

Retournée chez elle, cette femme ne tarda pas à être réglée ; elle a eu depuis deux enfants.

Voilà , sans contredit , un grand et inespéré résultat ; mais il a été un peu trop conquis à l’aventure pour être loué sans restriction. Quelque heureuses qu’en aient été les suites , la conduite de l’opérateur a été un peu légère ; à part l’événement, elle est comparable à celle de DeJ ours, deStoltz, de Watson, de Mathieu , qui créèrent un vagin pour une matrice rudimentaire ; à celle de Theden, de Busch, de Stein, d’Oberteufer, de MaoFarlane et de Langenbeck, qui firent la même tentative pour une matrice absente. Dieu merci ! je suis à un âge où l’on aime la hardiesse et où l’on excuse une certaine témérité ; mais encore faut-il que les actes empreints de ce caractère aient quelque appui dans la réflexion et le raisonnement. Ainsi, j’aurais voulu qu’avant toute entreprise l’opérateur se fût enquis de l’étendue de l’obstacle , du volume de l’utérus ; j ’aurais voulu qu’il eût interrogé l’attitude extérieure du corps, qu’il l’eût comparée à celle d’une fille bien conformée, et eût conclu de leur similitude à l’opération ; j’eusse alors vivement applaudi au succès obtenu, et, en cas de non-réussite, comme cela est arrivé à M. Richet, ni moi ni personne eussions trouvé rien à blâmer *.

‘ Médico-chirurgical unies and illmtralions-, London, 1831, 4 fîg., pag. 143, in Archives générales de médecine, 1835, tom. VII, pag. 549.

2 Dejours; Recueil des causes célèbres, xx cause, cité par Fodéré; Traité de médecine légale tom. I, pag. 385. — Stoltz, in Waille; De l’obturation vaginale, thèse de Strasbourg, 1834, no 1065, pag. 5. — Watson; Gazette médicale de Paris, 1845, pag. 409 : deux opérations; la seconde amena la formation d’un canal. — Mathieu; Études cliniques sur les maladies des femmes, 1850. Paris, in-8o, pag. 356. — Theden; Nova acta physico-medica, ’Norimherggsi, 1778, tom. VI, pag. 105. — Busch; Rusts Magazin, tom. X, cah. 2. — Stein; Hufeland’ s Journal, mai 1819. — Obèrteufer; Stark's Archive, Bd. II, pag. 627. — Mac-Farlane; Archives de

Au reste, ce n’est pas la seule remarque à laquelle peut donner lieu cette observation ; il en est d’autres que nous ferons ressortir en leur temps. Pour le moment, nous ne mettrons en saillie que la bénignité des suites , qui se retrouve encore dans les faits de Bérard et de M. Huguier, dans lesquels on tenta la restauration complète du vagin avant l’établissement de la menstruation. Malgré ce petit nombre de faits, on ne saurait mettre la simplicité des suites sur le compte du hasard , elle s’explique bien plus naturellement par les bonnes conditions dans lesquelles se trouvaient les sujets. N’ayant pas éprouvé les douleurs inséparables de la rétention , leur constitution n’en avait pas été ébranlée, tandis que de l’autre part on ne donnait pas issue à un liquide dont le séjour prolongé dans les cavités génitales est parfois une source grave de dangers. D’où découle cette conclusion, que je voudrais voir ériger en loi : le meilleur moment pour l’opération est celui qui précède la première menstruation, à la condition que le développement de l’utérus soit suffisant pour admettre sa bonne conformation.

Quelque excellent que soit ce précepte, quelque bonnes que soient les raisons sur lesquelles il s’appuie , il rencontrera dans la pratique de nombreuses difflcultés en même temps qu’il est passible de quelques exceptions. Les difflcultés naissent de la maladie elle-même ; peu ou point caractérisée avant la menstruation et ses troubles , elle échappe aux sujets qui en sont porteurs et se dérobe par suite aux médecins : en ce point comme en beaucoup d’autres, ils seront forcés d’opérer à l’heure de la malade et non à la leur; quant aux exceptions, elles concernent les oblitérations étendues du vagin, c’est-à-dire les quelques cas dans lesquels le retour à l’état normal soulève de graves difficultés. Tant que les règles ne font pas mine de s’établir, tant que l’utérus n’est point distendu , on ne peut sérieusement songer à une opération qui n’est pas sans périls, et dont l’utilité est alors secondaire. On a vu , en effet , dans quelques-uns de ces cas , les règles se supprimer définitivement.

médecine, 1832, tom. II, pag. 102. — Roubaud {Traité de l’impuissance et de la stérilité; Paris, in-8o, 1854, pag. 539) a vu un cas semblable. On peut citer encore celui de Bennett (de Damburg), dans lequel deux opérations furent faites sans succès. (American Journal of med. science, april 1841, pag. 348.) — Richet; Anatomie médico-chirurgicale; Paris, 1857, pag. 767.

On ne devra pas moins s’abstenir lorsque les règles s’écoulent, soit par le méat, soit par l’anus. On pourrait pourtantrla tenter si la malade la réclamait instamment et si l’obstacle était peu considérable ; mais avant tout U faudrait s’enquérir de l’étendue de la fistule, et rechercher si elle est susceptible d’être guérie. Un cas analogue à ceux qui se sont offerts à MM. Velpeau et Bouisson ne peut donner lieu à la moindre tentative ; au contraire , on doit respecter l’obstacle qui remédie aux inconvénients d’une fistule vésicovaginale.

L’âge de la malade doit être considéré. Toute opération, légitime de 20 à 30 ans, ne l’est plus quand on a dépassé la quarantaine. De La Mare , qui refusa d’écouter les prières d’une femme de 45 ans, eut lieu de s’en applaudir, car six mois après le calme survint et la santé se rétablit. Dans d’autres cas, au contraire, en opérant , on s’est conduit avec non moins de sagesse. On ne peut poser à ce sujet de règles absolues ; on doit baser sa conduite sur les circonstances et la marche des événements : il convient de s’abstenir lorsque la ménopause s’est établie, ou lorsque les accidents menstruels diminuent d’intensité; il faut, au contraire, opérer lorsque les saignées et l’opium, employés à l’imitation de mon aïeul (obs. xxi), restent infructueux, et que la tumeur suit une marche ascendante. Qu’on ne l’oublie pas, deux femmes ont succombé (obs. xv et xvi) quoiqu’elles eussent atteint la cinquantaine.

Hors ces cas, l’intervention immédiate est la règle. Le passage du sang de l’utérus dans les trompes, qui charge de douze décès la statistique de la mortalité, est un considérant qui bat en brèche toute idée de temporisation. En outre, plus les règles se seront répétées, plus les parties auront été distendues, et moins elles seront aptes à revenir sur elles-mêmes, et plus l’inflammation et la putridité seront difficiles à éviter. Enfin, les douleurs prolongées et violentes usent les constitutions et les rendent moins propres à résister aux accidents consécutifs.

Malgré sa gravité , la distension des trompes par le sang menstruel ne contre-indique pas absolument l’opération. Sans doute, en faisant cesser brusquement la réplétion utérine, en provoquant les mouvements vermiculaires des oviductes, celle-ci n’est pas étrangère au détachement des caillots ; mais pouvait-on le prévoir et, l’eût-on prévu, pouvait-on faire autrement? Je ne le pense pas. D’une part, la perspective ^d’une mort prochaine, de l’autre les

succès obtenus par Araussat, MM. Debrou et Barnotte autorisent une conduite active. En cas d’insuccès, la réputation du médecin pourrait être compromise, mais du moins sa conscience n’aurait rien à se reprocher. On l’a dit bien des fois : Melius est anceps qmm nullum remedmm.

11 est admis , en chirurgie , qu’on doit s’abstenir de toute opération pendant la durée des règles. Trop d’exemples sont venus démontrer l’utilité de précepte, pour qu’on ait lieu de l’abroger; ici , du reste, plus que toute autre partie, on a de fortes raisons à ne point s’y prêter. Toucher aux organes génitaux alors qu’ils sont le siège d’un mouvement fluxionnaire et d’une congestion physiologique, c’est s’exposer sciemment à en perturber le cours. Tout le monde s’accorde ii le penser, et pourtant beaucoup , — près de la moitié , — l’ont oublié au lit des malades. Ce mésaccord entre la théorie et la pratique ne nous surprend que médiocrement : l’époque des crises provoque en général la venue du médecin, facilite l’obtention du toucher, et démontre éloquemment la nécessité de l’opération. Qu’on ne s’y méprenne pas, ce sont là des excuses et non des arguments sérieux ; le médecin a une autorité dont il faut savoir user, et, lorsqu’il sera convaincu que cette pratique est mauvaise , quelle favorise l’explosion des métro-péritonites et qu’elle perpétue les écoulements muco-purulents, on saura faire différer l’opération. Hors la crise menstruelle,’ il n’y a que l’embarras du choix, mais les quelques jours qui suivent sont les plus propices et ceux auxquels il convient de s’arrêter.

DE l’opération.

On a deux méthodes : la méthode directe et la méthode indirecte.

Méthode indirecte. — La méthode indirecte, dont je dois m’occuper en historien exact , consiste à attaquer la tumeur dans laquelle est aggloméré le sang menstruel , soit par la vessie , soit par le rectum , et à établir une fistule durable entre l’une et l’autre cavité. Bien que ces deux voies ne vaillent pas plus l’une que l’autre , la seconde a été seule mise en pratique. Employée la première fois dans une absence complète du vagin , elle le fut à

l’aide d’un trocart courbe; on vida ainsi l’utérus, mais trois jours après la malade succombait à une péritonite suraiguë.

On comprend difficilement , mais enfin on comprend qu’un chirurgien aventureux ait pu , il y a quelque quarante ans , aborder l’entreprise % que Magendie et Marjolin aient dans une consultation émis cette idée , que M. Demeaux l’ait laissé échapper dans un article de journal ; mais qu’aujourd’hui , après les progrès réalisés et les succès obtenus , on se propose de la renouveler, c’est ce qu’on a peine à s’expliquer. Et pourtant la chose est réelle, et un homme assurément des plus renommés , Scanzoni , y paraît complètement décidé : « car cette opération est plus facile et moins dangereuse ( que la restauration du vagin), et elle n’a d’autres inconvénients que d’être réitérée si l’organisation de la fistule venait à échouer ^ )> . Je ne sais si cette proposition a rencontré des adhérents , mais en tout cas elle est peu faite pour en avoir. On veut éviter ainsi la péritonite, et on s’expose à percer deux fois la séreuse qui descend en arrière du vagin On veut prévenir les suites du séjour du sang , et par cette ponction on favorise l’épanchement de ce liquide dans la cavité abdominale ; enfin , même en cas de succès , on n’obtient qu’une fistule dont on se contente faute de mieux lorsqu’elle est spontanée , mais dont on a peu à envier l’établissement lorsqu’elle se conquiert aux périls de la vie.

Pour ces raisons, et pour d’autres encore, je repousse la proposition du professeur de Wurtzbourg, et proscris de toutes mes forces la méthode qu’il a dessein de régénérer^.

Méthode directe. — La méthode directe consiste à attaquer la tumeur par la vulve et à établir entre l’une et l’autre une communication durable. Elle seule satisfait à toutes les indications, car en parant aux accidents elle

‘ Boyer tait le nom de l’opérateur ; Dugès, tenu à moins de réserve, nomme Antoine Dubois.

2 Demeaux; Gazette des hôpitaux, 1850, pag. 567. — Scanzoni, loc. cit., pag. 418.

3 D’après M. Sédillot, la séreuse descend jusqu’à 3 centimètres de l’anus ; d’après M. Sappey, la distance serait double.

* Depuis que ces lignes sont écrites, il est venu à ma connaissance que quelques chirurgiens anglais et américains (Oldham, Baker-Brown, Hastings Hamilton) ont employé cette méthode. Si leurs revers confirment ce que j’ai écrit, il est à peine besoin d’ajouter que leurs succès ne changent rien à mes conclusions.

ramène les parties à leur état naturel. Elle comprend une foule de procédés que nous ferons connaître en leur temps ; nous ne parlerons pour le moment que de la cautérisation, afin de n’avoir plus à y revenir.

Signalée par Hippocrate et les auteurs anciens , la cautérisation est , à tous les points de vue, indigne d’un tel patronage. Après un accouchement laborieux, une dame noble ne fut plus réglée ; elle éprouvait des douleurs intolérables dans le bas-ventre et surtout dans les lombes; l’utérus était dur et gonflé. Le 22 septembre 1594, Félix Plater appliqua le caustique, mais la mort survint avant qu’il eût dépassé l’obstacle. Le bas-ventre fut trouvé rempli d’une eau sanguinolente , noire et fétide ; l’utérus avait un grand volume et contenait un liquide identique. A peu près vers la même époque, un autre professeur de Bâle, Gaspard Baubin, attaqua de la môme façon une imperforation de l’hymen ; à la mort, arrivée avant la chute de l’escarre , on trouva l’utérus plein d’un sang grumeux ' .

Quoique , pour le premier cas , le décès ne soit pas imputable au moyen mais à la marche naturelle de la maladie , et que faute de détails on ignore ce qu’on doit penser du second , on ne saisit pas les raisons qui en pareille occurrence peuvent autoriser l’emploi des caustiques. Leur maniement difficile , l’impossibilité de circonscrire leur action , la formation consécutive et inévitable du tissu cicatriciel , sont des inconvénients que ne rachètent nuis sérieux avantages; aussi concluons-nous à leur rejet.

L’instrument tranchant a au contraire de nombreux titres à la préférence dont il a été l’objet. La promptitude de ses effets, son maniement plus facile et plus sûr, les résultats qu’il a donnés, expliquent l’universalité de son adoption, et lui assurent une indéniable prééminence.

Précautions préliminaires. — Avant toute opération, la vessie sera vidée avec une sonde de gomme élastique, qui, mieux que toute autre, remédie à la déviation de l’urètre. En môme temps, on aura eu le soin d’évacuer le rectum par des lavements pris la veille et le jour même, et au besoin par un purgatif doux si la constipation était opiniâtre.

‘ Felicis Plateris Observalionnm, lib. très; Basileæ, IGU, in-S», lib. I, pag. 241. — Casparis Bauhini Tlieatrum anatomicum; Paris, 1621, lib. I, cap. xxxix, pag. 133.

L’appareil instrumental se compose : 1° d’un spéculum plein; 2° d’une sonde d’homme ; 5° de bistouris droits , convexes et boutonnés , garnis de linge dans une grande partie de leur étendue ; 4° de ciseaux droits et courbes ; 5° de plusieurs sondes et stylets cannelés ; 6° d’un trocart ; 7° de sondes en gomme élastique de calibre divers ; 8° d’un bassin pour recevoir le liquide; 9° d’une seringue ; 10<> d’une solution concentrée d’ergotine, et 11° de bourdonnets de charpie. Suivant les cas, cet appareil sera réduit ou même augmenté.

Pour l’opération, la femme sera couchée sur le-dos, au bord du lit, comme pour l’introduction du spéculum, et en face d’une fenêtre, afin que les parties soient bien éclairées. Le bassin sera relevé, les cuisses et les jambes seront fléchies et maintenues écartées, enfin la tumeur épigastrique sera comprimée autant pour la faire descendre que pour la fixer. A moins de contre-indications particulières, on devra recourir à l’anesthésie ; si l’on peut s’en passer, lorsque le sujet est courageux et l’obstacle peu étendu , il n’en est plus de même lorsqu’il est indocile ou pusillanime, et que l’opération est présumée longue et minutieuse. Dans tous ces cas, la chloroformisation est un adjuvant utile en même temps qu’elle concourt à simplifier les suites.