PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Tout en poursuivant un même but , les opérateurs qui se sont succédé ne se sont pas astreints aux mômes moyens ; on a tout d’abord agi à sa guise et adopté l’instrument qui paraissait le mieux approprié. Les uns , et c’est le plus grand nombre , recourent au trocart ; les autres au bistouri ; ceux-ci au pharyngotome de J.-L. Petit , ceux-là au décollement du tissu cellulaire , tandis que d’autres combinent l’action du bistouri à celle du doigt , de l’ongle et delà sonde cannelée. Toutes ces modifications, et j’en passe, n’ont pas une égale valeur : soit à cause de leur inutilité , soit à cause du

< Dupuytren, cité par Pigné; Traité de chirurgie de Chélius, tom. II, pag. 62. — Capuron; Bulletins de l'Académie de médecine, 13 septembre 1839. — Vidal (de Cassis); Traité de ■pathologie externe, 3« édit. Paris, 1851, tom. V, pag. 330.

danger qu’elles font encourir, plusieurs peuvent être rejetées à priori , les deux dernières méritent seules d’être discutées.

Procédé d’Amussat. — Le procédé appliqué en 1832 par Amussat s’effectue en plusieurs séances : il consiste dans une série de pressions plus ou moins violentes exercées à l’aide du doigt ou d’un corps mousse , et destinées à refouler , à déprimer la muqueuse vulvaire dans la fossette qui répond à l’entrée du vagin absent. Mais bientôt la muqueuse, ramollie par le travail inflammatoire et ne pouvant du reste être indéfiniment refoulée, finit par céder, et alors le doigt ou les instruments mousses arrivent dans la couche de tissu cellulaire qui sépare la vessie du rectum. On continue à agir de la même façon , et , après plusieurs séances à intervalles plus ou moins rapprochés , on arrive à la tumeur et on perçoit distinctement la fluctuation ; on est alors autorisé à diviser la dernière barrière avec le trocart ou le bistouri.

En un mot , refoulement de la muqueuse et décollement des parois vésicale et rectale, tel est ce procédé. Le premier temps , complètement original , appartient à Amussat ; quant au second , l’honneur ne lui en revient pas tout entier. Stoltz ‘ (1831), Fletcher (obs. xxii), Willaume (de Metz) (1823), Dupuytren ( 1817 ), l’avaient, avant lui, mis en pratique. Il est pourtant une différence : ces auteurs joignaient au doigt l’action du bistouri , tandis que Amussat n’y a point eu recours.

Bien qu’il ait fait des prosélytes et qu’il ait provoqué des admirations enthousiastes, le procédé d’Amussat est plus séduisant que parfait. Ainsi, son application est restreinte ; on ne peut l’employer, ni dans les atrésies accidentelles, ni dans les cas où les parois rectale et vésicale sont séparées par un tissu résistant. Ensuite, ses effets se font attendre ; pour arriver à l’utérus , Amussat eut besoin de six séances et de dix jours , M. Patry de quatre séances et de treize jours. Qu’on ne s’y méprenne pas, l’inconvénient est moins dans la perte de temps — les cas sont rares où il y ait impérieuse nécessité à faire cesser sur-le-champ la distension utérine — que dans les douleurs inséparables des déchirures et dans les accidents qui les accompagnent. Le travail inflammatoire peut , il est vrai , être enrayé ; mais il reste un excès

Stoltz ; Thèse de Strasbourg, 1834, n<> 1065; Waille, pag. 5.

de sensibilité qui rend les tentatives ultérieures très-douloureuses. Malgré son vif désir de devenir propre au mariage , Louise Colombain se lassa après cinq tentatives ; ensuite, tantôt pour un prétexte, tantôt pour un autre, l’introduction du corps dilatant devint irrégulière; bref, lorsqu’un mois et demi après elle sortit de la Pitié , la partie inférieure du vagin , revêtue de la muqueuse refoulée, conservait seule ses dimensions; quanta l’autre, elle était réduite à une fistule très-étroite ' . Cet inconvénient de la multiplicité des séances avait frappé du reste Amussat ; car dans les réflexions qui suivent sa belle observation , il écrit : « Si je rencontrais un cas analogue , je procéderais comme je l’ai fait , mais je tenterais de détruire la soudure des organes en une seule séance , et de faire la ponction de l’utérus immédiatement après. » C’est là , on le voit , une modification radicale ; mais j’ignore jusqu’à quel point elle serait possible sans le concours de l’instrument.

Dans les deux cas où ce procédé a été employé dans son entier ^ la guérison a eu lieu ; mais , ainsi que le remarque M. Yerneuil cela ne prouve rien. Ainsi que je l’ai signalé , du reste, le danger n’est pas dans l’opération en elle-même, mais dans les accidents inhérents à la rétention, et, sous ce rapport, les malades auxquelles je fais allusion n’y ont point échappé. Pendant les deux premiers jours qui suivirent l’ouverture de la poche sanguine , M"® S... K... fut en proie à des accidents qui firent craindre pour la vie* *. La péritonite qui se déclara chez Catherine J... ne fut pas moins grave; à plusieurs reprises, malgré des soins incessants et un traitement énergique, on redouta un dénouement funeste Quant au résultat définitif, il n’a pas été également heureux; S... K... vit, après quelques entraves, se rétablir la menstruation , mais plus de trois ans après le vagin n’admettait que des bougies de cordes à boyau de six lignes de diamètre , et Magendie, Mar-

‘ Bernutz, loc. cit., pag. 315.

^ Bulletin général de thérapeutique, 1847, tom. XXXIII, pag. 405. On ignore le résultat de ce cas, où Amussat recourut au décollement.

3 Verneuil ; Bapport à la Société de chirurgie sur l’observation de M. Patry. { Gazette des hôpitaux, 1861, pag. 69.

* Amussat; Gazette médicale, 1835, pag. 785. s Patry; Gazette des hôpitaux, 1861, pag. 70.

jolin, A. Dubois et Boivin la déclaraient impropre au mariage. Catherine S. . . vit , il est vrai , se refermer l’ouverture artificielle de l’utérus , mais après une nouvelle ponction elle a été régulièrement menstruée et a pu se marier.

En somme, le procédé d’Amussat a des inconvénients majeurs : il est d’une application restreinte , il nécessite plusieurs séances et exige , de la part de la malade , une très-grande docilité. Quant à ses avantages , ils ont été exagérés ; malgré de nombreuses opérations d’atrésies congéniales , on n’a pas signalé d’hémorrhagies importantes, et le cas de De Haënest encore aujourd’hui le seul dans lequel la vessie ait été intéressée.

Procédé de Dupuytren. — Le procédé imaginé par Dupuytren vers l’année 1817 consiste dans l’emploi combiné de l’instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. En voici la première application :