OBSERVATION XXIV

Absence du vagin et imperforation du col; incision de la muqueuse vulvaire et décollement du tissu jusqu’à l’utérus. — Ponction avec le trocart, ouverture agrandie par le lithotome. — Mort par péritonite au bout de quelques jours.

M'*® ... âgée de 17 ans, était nubile depuis quinze mois, mais une absence complète du vagin retenait dans l’utérus le produit de la menstruation. Les accidents étaient ceux de la rétention menstruelle. Il y avait tumeur à l’hypogastre, et le doigt, introduit dans le rectum, la sentait à un pouce et demi de profondeur. Le canal de l’urètre et le rectum sont presque appliqués, et si l’on introduit une sonde dans le méat et que l’on place l’index dans le rectum, on sent, à un quart de pouce de profondeur, les parois de ces deux organes collées l’une à l’autre et séparées seulement par une couche excessivement mince de tissu cellulaire. Dupuytren, appelé, fit une incision semi-lunaire, transversale, et d’un pouce et demi de longueur, au milieu de l’espace qui séparait le rectum d’avec le canal urétral. Le bistouri ne rencontra sous la peau que du tissu adipeux, et ce ne fut qu’à l’aide du doigt et du bouton dont on se sert pour la lithotomie, qu’il parvint, avec la plus grande dextérité, à séparer les deux conduits qu’une demi-ligne j de tissu cellulaire unissait. Arrivé à l’utérus, l’opérateur fit la ponction avec un trocart, après s’être bien assuré que le rectum ne formait aucun pli au-devant de la tumeur. Un stylet fut ensuite passé dans la canule, qui donna issue à du sang épais, filant et sans odeur. Ce stylet servit ensuite de conducteur au lithotome caché du F. Corne, au moyen duquel l’ouverture, agrandie sur les côtés, laissa échapper une grande quantité de matière fibrineuse. Après

cette opération, l’état de la malade s’était sensiblement amélioré pendant trois jours, mais ensuite symptômes très-intenses de péritonite et mort au bout de quelques jours

Malgré ses conséquences , l’opération a été bien conduite , et encore aujourd’hui elle peut être proposée en exemple ; elle signale un progrès incontestable , et pourtant elle est restée longtemps perdue pour la science.

En 1825, Willaume (de Metz) associa le trocart au décollement du tissu cellulaire , et son entreprise fut couronnée de succès ; un peu plus tard Fletcher (obs. xxii) usa du bistouri; puis, introduisant une grosse sonde en gomme élastique, il frappa dessus à plusieurs reprises avec un maillet. En 1851 , M. Stollz associa le décollement à l’action du bistouri. Enfin, en 1852, Amussat recourut au décollement et lui fit une part plus large encore. Quoique venu chronologiquement le dernier, il a droit à une mention spéciale , car son travail a contribué puissamment à vulgariser cette pratique.

Manuel opératoire. — Après avoir convenablement disposé la femme, on vide la vessie au moyen d’une sonde d’homme que l’on confie à un aide, ([ui la tient relevée vers le haut. On ne la supprime pendant l’opération que si Tohliquilé des parties devait la rendre une cause de gêne. On porte ensuite l’index de la main gauche dans l’intestin aussi loin que possible, afin de servir de guide au bistouri et tout a la fois de protecteur pour le rectum.

Après ce temps préliminaire , l’opérateur, placé entre les cuisses de la malade , pratique une incision transversale au centre de l’obstacle , ou bien dans la fossette vulvaire si le vagin manque complètement. Lorsque le tissu cellulaire est lâche, il peut décoller avec le doigt, la sonde, le manche du bistouri, jusqu’à la tumeur, les parois vésicale et rectale; lorsqu’il est tassé ou trop résistant , il dissèque à petits coups , écartant les tissus avec le manche , le doigt , plutôt que de les sectionner, et , lorsqu’il est besoin , débridant sur les cotés avec un bistouri boutonné. Dans tous les cas , il agira avec lenteur et circonspection , s’arrêtant de temps en temps pour interroger du doigt et s’assurer à quelle distance il se trouve des organes qu’il faut res-

1 Sabatier; Thèses de Paris, 1818, n» 68, pag. 40. Je ne connais pas d’autre relation de ce fait. Boivin et Dugès ont signalé un cas analogue quant à la terminaison ; mais , faute de détails, j’ignore si c’est le même.

pecter. Lorsque le canal rétabli admettra largement l’index , lorsqu’une perception plus nette de la fluctuation dénoncera le voisinage de la collection sanguine , on sera autorisé à y plonger un trocart , et un liquide brun , sirupeux, couleur lie de vin , annoncera qu’on est parvenu au but. On fera alors cesser les pressions sur l’utérus, on laissera écouler par la canule une grande partie du liquide ; puis, lui substituant une sonde cannelée, on agrandira l’ouverture par des incisions multiples pratiquées sur les côtés, et on assurera ainsi le résultat définitif.

On portera ensuite une sonde en gomme élastique dans la cavité utérine, et on poussera par son intermédiaire, mais avec très-peu de force, plusieurs injections d’eau tiède. Ce lavage, pratiqué avec une petite seringue, devra être fait avec beaucoup de précaution.

Le pansement terminé, on éponge, essuie les parties, et l’on place l’opérée dans un lit garni d’alézes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s’écoulent pendant les premiers jours.

Ce procédé est applicable à tous les cas; seulement, suivant les circonstances, l’action du doigt ou des instruments mousses peut se restreindre de plus en plus et devenir même complètement nulle. S’il est logique de distinguer les cas de ce genre — car ce sont les plus graves et ceux qui donnent le plus d’accidents— on ne doit pas, avec M. Verneuil, leur consacrer un procédé différent. Je n’y vois du moins aucune utilité : la conduite de l’opérateur reste la même; les recommandations, les préceptes sont identiques; seulement, pour mener à bien une pareille entreprise, on ne saurait trop allier la prudence à l’habileté.

Accidents de l’opération. — Laisser l’opération inachevée est un accident fâcheux pour le chirurgien et décourageant pour la femme. On n’en connaît aucun exemple pour les atrésies congénitales , mais par contre on peut en citer plusieurs pour les ohlitérations. A en croire Peu, Paris en aurait offert un exemple au xvm siècle. L’infirmité datait de huit ans, lorsqu’un jeune chirurgien lui promit des merveilles : « Elle me demanda mon avis là-dessus ; comme je connaissais le terrain, je lui conseillai de se bien garder de n’en rien faire; on n’y eut point d’égards, je fus tondu » ; et sur ce, une description plaisante de la tentative opératoire. A en croire La Motte, cette histoire

aurait été falsifiée : le prétendu jeune chirurgien était un nommé Simon, alors âgé de 50 ans, et l’opération non-seulement fut achevée, mais encore réussit fort bien. Dans une des observations de Roonhuysen, le rectum fut blessé et l’opération laissée inachevée ; mais une fois que la piqûre fut cicatrisée, on y revint avec succès. Benevoli a consigné un fait analogue, mais on ignore s’il y eut une seconde tentative et quel en fut le résultat ' .

Malgré les progrès réalisés, le xix^ siècle fournit un nombre de cas au moins égal. Liston a échoué sur une femme de 20 ans; le trocart n’arriva pas, on le remplaça par la gentiane, espérant d’y revenir. La péritonite n’en donna pas le temps, et emporia la malade au dixiéme jour. Le fait relevé par M. Verneuil est moins malheureux. Une première opération lésa la vessie, une seconde le rectum, enfin la dernière, effectuée par Dieffcnbach, amena la guérison. Enfin, dans un dernier cas qu’on me permettra de reproduire, quatre tentatives furent infructueuses , et la femme eût succombé si, dans un violent effort d’expulsion, l’obstacle n’eût cédé®.