OBSERVATION XXVII

Absence du vagin et de l’utérus; habitudes de pédérastie; tentative de création d’un vagin.

Un de mes collègues, à l’hôpital de Lourcine, m’ayant prié de le remplacer pour quelques jours, je trouvai dans son service une fille de IG à J? ans, vigoureuse et bien constituée. Ayant voulu m’assurer de la gravité de sa maladie — elle avait des plaques muqueuses, — je l’examinai et fus fort surpris en reconnaissant l’absence du vagin. Les grandes et les petites lèvres avaient leurs dimensions normales, le méat urinaire était bien conformé et distant de l’anus de trois centimètres environ. La conformation régulière de la vulve, le visage féminin de cette fille, le développement très-prononcé des seins, l’écoulement menstruel qu’elle assurait avoir, semblaient impliquer l’existence de l’utérus, et pourtant il n’en était rien. En ce qui concerne les règles, la malade me trompait, et le toucher rectal, l’exploration par la vessie, le palper de l’abdomen, ne signalaient aucun organe qui rappelât l’utérus, môme de loin.

L’utérus et le vagin manquaient simultanément ; néanmoins, comme une grande épaisseur de parties molles séparait le rectum de la vessie, je ne vis aucun inconvénient à créer un vagin, ne fût-ce que pour soustraire la malade à ses habitudes de pédérastie.

Par une incision cruciale faite entre l’anus et le méat, je découvris un tissu rougeâtre, homogène, celluleux et vasculaire; puis, disséquant transversalement, j’arrivai à une profondeur déplus de 0“,02. Comme le sang affluait en assez grande quantité, j’enfonçai un morceau d’éponge préparée et le fixai à l’aide d’un bandage approprié. Quelques jours après, je repris l’opération et arrivai à une profondeur de 4 à S centimètres. Une éponge préparée fut de nouveau introduite, et, quand elle fut enlevée, le canal admettait un petit spéculum.

Je me proposai de poursuivre, quand le collègue que je remplaçais reprit son service; il ne jugea pas convenable de donner suite à mon entreprise. A mon tour, je m’absentai, et quand je revins la malade était sortie : on me dit que le canal s’était rétréci. La facilité avec laquelle j’avais pu le creuser, me fait croire qu’il eût été aisé de prévenir cet inconvénient.

Quoique, en principe, il soit préférable de détruire l’obstacle en une seule

séance, on sera autorisé à adopter la conduite de M. Alphonse Guérin toutes les fois que l’effusion du sang empêchera d’agir en toute sûreté. A son exemple , on devra interposer dans ce canal artificiel un corps étranger, une éponge préparée, car, sans cela , les bénéfices des premières incisions seraient compromis, s’ils n’étaient totalement perdus.

Accidents consécutifs. — Si, avec de l’habileté et de la prudence, on peut prévenir les accidents qui précèdent ou tout au moins en éviter les fâcheux résultats, avec ou sans elles on en est réduit à combattre les accidents dont il nous reste à parler. Tandis que les premiers se mesurent à l’obstacle et à son étendue, les seconds puisent leur origine dans le fait de la rétention menstruelle. A ce titre , ils n’appartiennent en propre à aucune espèce d’atrésie, et, si nous en traitons en cet endroit, c’est qu’ils nous ont paru présenter une fréquence plus grande due au voisinage du péritoine et à la durée plus longue de l’opération. Au reste, nous en avons touché quelques mots à propos des imperforations de l’hymen ; nous en parlerons encore un peu plus loin, mais nous prévenons une fois pour toutes que c’est ici qu’on en trouvera un aperçu général.

La métrite est l’accident le plus fréquemment observé, mais il est, par compensation, le plus bénin. En l’état de simplicité, le repos, les injections émollientes , les cataplasmes laudanisés sur l’hypogastre , les lavements laxatifs et les purgatifs doux en font justice.

Qu’elle l’accompagne ou qu’elle soit seule, \ inflammation des trompes esX une complication autrement grave ; aussi elle doit être activement combattue. Son existence fait craindre un double danger : ou bien la trompe abcède et verse son contenu purulent dans le péritoine, ou bien elle est le point de départ, l’épine de l’inflammation, qui se propage aux alentours.

Qu’elle vienne spontanément ou qu’elle soit consécutive aux phlegmasies mentionnées, la péritonite est toujours une redoutable complication. Sa marche, en général suraiguë, est si promptement suivie de la formation du pus, qu’on a lieu ducroire que la distension subie par l’utérus, le séjour prolongé du sang, concourent à la production de ce liquide. Il y a là des phéno-

mènes analogues à ceux qui surviennent chez les femmes en couches, ou bien encore il y a une sorte d’intoxication produite par la résorption des matières putrides. Le traitement , il est à peine besoin de le dire, doit être mené avec la plus grande énergie : saignées, sangsues, vésicatoires énormes à l’hypogastre , onctions mercurielles, calomel à doses réfractées, doivent être, suivantes cas, mis en œuvre pour enrayer son cours. On pourra réussir si la maladie est attaquée dès son début, si elle n’est pas trop intense; mais, dans le cas contraire, on sera fort exposé, comme cela est arrivé à Leroy, Liston, Pitba et Smith Warner, à perdre son opérée’.

H infection putride s’annonce par la fétidité de l’écoulement vaginal, la non-rétraction du globe utérin et la venue de frissons prolongés. Le séjour dans une salle d’hôpital, plus encore que l’abord de l’air sur la muqueuse , favorise son explosion. Le seul cas dans lequel elle ait été manifestement observée accuse avec cette influence celle d’une grande mortalité parmi les femmes en couches ^ 11 est bon d’être prévenu de sa possibilité, car, si quelques indices se montraient, on s’empresserait d’y couper court par des injections chlorurées et quinqulnées et par l’emploi, soit de l’alcoolature d'aconit, soit surtout du sulfate de quinine à hautes doses.

En général, ces divers accidents se terminent vite : par la mort, cela va de soi, car la violence des symptômes précipite le dénouement ; mais même par la guérison, ce qui ne peut s’expliquer que par l’intervention opportune et rapidement efficace du traitement mis en usage. La maladie prise au début est en quelque sorte jugulée : ainsi laFatturini, qui avait présenté au troisième jour des symptômes d’ovarite (lisez : inflammation des trompes^) et tout à la fois de péritonite, retournait, vingt jours après, au sein de sa famille dans l’état de santé le plus florissant’.

> Leroy (obs. iv). — Liston; Gazelle des hôpitaux, 1839, pag. 183. — Pitha, in Scanzoni, /oc. Ci/., pag. 416. — Smith Warner; Charleslon Med. Journal, nov. 1857; et Brilish and foreign med. chir. Review, 1858, tom. XXI, pag. 553.

2 Leven; Bulletin de la Société anatomique, 1858, pag. 449; et Bernutz, loc. cit., pag. 78 à 84.

3 En l’absence d’un diagnostic différentiel possible , nous admettons ici l’inflammation tubaire : la stase des mucosités et même du sang dans ces organes, le résultat des autopsies, rendent très-légitime cette interprétation.

* Filippini; Gazette médicale de Paris, 1854, pag. 446.

Ces accidents se montrent en général peu après l’opération; d’autres fois, au contraire, leur venue est tardive : chez l’opérée de Kluyskens, la métrite apparut au dixiéme jour, au moment où l’on pouvait espérer que la guérison aurait lieu sans encombre. Enfin, Manoury (de Chartres) a observé sur une fille de 18 ans un fait encore plus exceptionnel : au sixième mois, un abcès apparut au-dessus de l’aine ; une diarrhée rebelle à tous les moyens se mit de la partie, la fièvre s’alluma, des sueurs profuses se montrèrent la nuit, et la malade succomba dix mois après l’opération, sans que les règles se fussent établies. Ouelle était la cause de cet abcès? Était-il dû à une inflammation lente du petit bassin, ou bien était-il consécutif à un épanchement de sang ? C’est ce que, en l’absence d’autopsie, nous ne nous permettrons pas de décider*.

Les récidives sont loin d’être aussi fréquentes qu’on serait tenté de le croire; elles sont même rares, puisque sur 66 observations elles n’ont été observées que quatre fois. Chez la femme dont M. Maisonneuve a rapporté l’histoire, une métrite violente annula les bénéfices de l’opération. Chez la négresse opérée par Upshur, il faut en accuser la négligence du pansement , puisqu’elle survint trois mois après. Il s’agissait encore d’une négresse dans le cas de Smith Warner; l’oblitération remontait à deux ans et était consécutive à un accouchement qui avait duré 72 heures. On avait employé le trocart et laissé pendant quelques jours une canule en argent. Quant au dernier, vu le silence de Scanzoni , on ne sait à quelle cause il faut le rattacher ^

Pour être moins fâcheuse que la récidive , X étroitesse du canal n’en doit pas moins être vivement prévenue ; car, une fois établie, sa cure rencontre de sérieuses difficultés. Nous indiquerons plus loin , à l’article Pansement, les moyens à y opposer ; pour le moment, nous nous bornerons à quelques particularités relatives à son histoire.

Les dissections insuffisantes sont , avec les pansements mal faits , ses

‘ Kluyskens; Gaz. méd. de Paris, 1846, pag. 251. — Manoury; Bulletins de l’Académie royale de médecine, 1839, tom. IV, pag. 92.

2 Maisonneuve; Gazette des hôpitaux, 1849, pag. 389.— Upshur; Gaz. méd. de Paris, 1854, pag. 37. — Scanzoni, loc. cit., pag. 418.

causes les plus ordinaires. Le seul cas dans lequel l’inflammation figure parmi les antécédents, incrimine avec plus de raison le défaut d’entretien du canal ' .

En ne tenant compte que des cas dans lesquels la striction est la plus prononcée, on trouve que sur neuf, quatre ont trait à des imperforations alors que, théoriquement, la proportion des atrésies accidentelles ^ devrait être beaucoup plus forte. Dans les deux tiers , l’opération avait consisté en une simple ponction, soit avec le trocart , soit avec le bistouri.

Les inconvénients qui en résultent sont de deux ordres : le co'it est incomplet, douloureux, parfois même impossible, en un mot la femme est inapte au mariage, à moins d’une nouvelle opération ; enfin, en ce qui concerne les régies, l’écoulement en est plus ou moins gêné ; on a vu par intervalles le sang s’amasser au-dessus de l’obstacle , dilater et irriter les cavités ; tel était , par exemple , l’état de la jeune fille opérée par Willaurne ; tel était , mais à un moindre degré, celui de l’observation v.

Si maintenant nous examinons les faits au point de vue de leur origine, nous voyons qu’en somme les atrésies congénitales sont les mieux partagées. Ainsi , sur 28 cas appartenant cà cette classe , deux opérations n’ont pas abouti et deux ont été motivées par des récidives. Quant au résultat, il y a eu six morts, dont quatre dépendant du reflux du sang utérin. Si on élague ces faits, on a deux décés pour 24 cas. Pour les 53 cas ® appartenant aux atrésies accidentelles , on a huit opérations qui n’ont pas abouti et une quia dû être répétée pour une récidive. Quant au résultat, il y a eu six morts , dont une dépendant du reflux du sang utérin et une autre d’une pleurésie intercurrente. Si on les élague, on a quatre décés pour 51 cas,

' Willaume (de Metz); Revue médicale, 1826, tom. III, pag. 168.

- Willaume, loc. cit. — Jamesson; Gaz. méd. de Paris, 1842, pag. 696. — De Bal; Gaz. méd. de Paris, 1846, pag. 250. — Textor; Gaz. méd. de Paris, 1847, pag. 850.

3 Monod; Revue médicale, 1845, tom. II, pag. 519. — Stacker; Gaz. méd. de Strasbourg, 1858, pag. 190. — Voisin; Thèses de Paris, 1806, n» 116, pag. 36. — Barth (obs. xxv), — Puech (obs. v).

* Ces deux opérations concernent le sujet de Kennedy, dont j’ai négligé de parler précédemment. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1844, tom. X, pag. 93.)

* J’ai élagué tous les cas pour lesquels on ne connaît pas le résultat définitif; j’ai eu un moindre nombre de faits, mais aussi une statistique plus irréprochable.

c’est-à-dire une proportion plus forte que celle des atrésies congénitales. Lorsqu’on réfléchit aux conditions différentes dans lesquelles se trouve placé le chirurgien , ce résultat surprend peu. Le vagin a beau être constitué par un bouchon étendu en longueur ou même manquer tout à fait, les parois vésicale et rectale n’en existent pas moins , et avec de l’habileté, des précautions surtout , on peut arriver à les séparer et à creuser un canal dans leur intervalle. En lisant les observations qui en font foi et dont l’authenticité n’est point douteuse , on est même surpris de la facilité relative avec laquelle on a atteint ce résultat. Dans les oblitérations, les conditions ne sont plus auss^ favorables ; la perte de substance préliminaire à l’adhésion amincit les deux parois et restreint, par suite, le champ du bistouri ; d’autre part , les tissus cicatriciels sont toujours plus durs , plus résistants que le tissu cellulaire ou même le tissu fibreux, que l’on rencontre dans la première catégorie. S’il convient de ne pas se dissimuler les difficultés de l’entreprise , il ne convient pas non plus de s’en faire des montagnes; il faut de l’habileté, de la patience , mais il faut surtout une sage lenteur : c’est en agissant ainsi qu’on arrivera à restaurer le vagin et à surmonter les obstacles qu’on se figurait infranchissables.

G. Absence du vagin et imperforation du col de l’utérus. — Lorsque l’absence du vagin se complique de la malconformation du col , l’opération devient plus longue, plus difficile, mais elle n’est pas au-dessus des ressources de l’art. La preuve en a été faite il y a longtemps. Sans remonter au cas de Cormish, sur lequel on conserve quelques doutes, on a pour 1818 celui de Dupuytren (obs. xxiv). Depuis, cette espèce s’est enrichie de nouvelles observations. Outre celle d’Amussat, si souvent invoquée, on a celles de Willaume, d’A. Bérard, de Kluyskens, et plus récemment celles de MM. Debrou , Patry et Huguier. Voilà, ce me semble, des noms bien faits pour entraîner les convictions chancelantes et rassurer les esprits timorés.

Des deux opérations nécessitées par cette double anomalie, l’une nous est connue (création d’un vagin), l’autre ne tardera pas à l’être. Renvoyant donc à chacun de ces articles, nous nous bornerons à consigner ici ce que réclame de spécial leur application simultanée.

Dans 'cette espèce d’atrésie, le col ne fait point absolument défaut ; mais,

incarcéré dans une gangue de tissu cellulaire, il est comme s’il n’existait pas. Naturellement il est indiqué de le dégager; mais la chose, toujours dangereuse en elle-même, ne l’est pas également. En l’état de vacuité, la longueur à peu prés normale du col, l’éloignement suffisant du péritoine, permettent d’agir avec sécurité; tandis que la consistance différente du tissu (la dureté pour le col, la friabilité pour le tissu cellulaire ambiant) en facilite l’exécution. En l’état de distension, on n’a aucun point de repère , on n’a aucune notion bien précise sur les changements subis par l’utérus ; on sait le col effacé, raccourci, ramolli même, mais on ignore ses nouveaux rapports avec la séreuse. Faute des notions anatomiques qui guidaient dans le premiercas, on en est réduit à des conjectures : or, elles enseignent que si le col se raccourcit, il s’élargit en même temps. En conséquence, une fois arrivé sur le col, que sa consistance, sa forme légèrement conique signalent et caractérisent, on en isolera tout le pourtour, soit avec le doigt, soit avec un instrument mousse, et on sera assuré de ne pas intéresser le péritoine si du point culminant au point extrême de celte dissection il n’y a guère plus de un centimètre de hauteur. Il est à peine besoin de remarquer que ce temps complémentaire devra être exécuté avec la plus grande lenteur et qu’il devra précéder la ponction de l’utérus.

Si l’atrésie vaginale ne s’est jamais reproduite, il n’en a pas été de même pour l’atrésie utérine. MM. Debrou et Patry l’ont observée chez leurs opérées dans le courant du deuxième mois. Quoiqu’il ait fallu recourir à une nouvelle opération, M. Debrou me semble en avoir pris facilement son parti : «En principe, écrit-il, on doit diriger ses efforts plutôt vers la restauration réelle du vagin que vers le rétablissement de l’orifice de l’utérus. A mes yeux, le premier but est plus difficile et plus important que l’autre, parce que, une fois la vie assurée par une première évacuation de l’utérus, si l’orifice pratiqué à celui-ci est trop difflcile à maintenir, à cause de la rétraction du trajet vaginal, on peut ne point s’en occuper et remettre à rétablir définitivement cet orifice au temps où le vagin sera lui-même restauré.» Tel ne saurait être notre avis ; aussi, en des cas analogues, adopterions-nous une conduite différente.

Posant en principe que, plus une opération est compliquée, plus elle offre de dangers, je voudrais qu’on procédât en deux temps. Dans le^pre-

mier, on creuserait le vagin et on emploierait tous ses soins à l’entretenir et à le constituer ; dans le second , c’est-à-dire deux mois après, alors que la cicatrisation serait complète, on attaquerait l’utèrus, et, après l’avoir vidé de son contenu, on pourrait tout à l’aise conserver l’intégrité du canal cervicoutérin. Par cette conduite, les suites seraient singulièrement simplifiées: le premier temps, c’est-à-dire le plus difficile, le plus délicat , serait presque sans danger, puisqu’on n’atteindrait pas des tissus distendus, faciles à s’enflammer et à suppurer, puisque l’air n’arriverait pas sur une muqueuse altérée parle long stationnement de matériaux disposés à la putridité. Dans le second, on partagerait le destin des ponctions de l’utérus; mais n’ayant plus à s’occuper du vagin, on aurait toute facilité pour conserver le canal cervicoutérin. Telle serait ma manière de faire s’il n’y avait pas rétention ou si celle-ci remontait à moins d’un an, si les accidents n’étaient pas très-intenses; mais, dans le cas contraire, s’il y avait urgence, en pratiquant simultanément les deux opérations je ne commettrais pas la faute d’abandonner à lui-rnême l’orifice utérin, et chercherais par des moyens appropriés à conserver intacts les résultats obtenus.

Il me reste peu à ajouter, car les accidents et les suites sont identiques à ceux que nous avons précédemment exposés. Quelques mots suffiront . pour caractériser ce qui s’est passé. A. Bérard dut laisser son opération incomplète ; ce ne fut point sa faute, mais celle de la malade, qui sortit de l’hôpital avant qu’on eût percé l’utérus. La péritonite emporta l’opérée de Dupuytren et mit en péril les malades d’Amussat, de MM. Debrou et Patry. Enfin, Wuillaume (de Metz) et Amussat obtinrent un ample trajet fistuleux et non point un véritable vagin.

D. Atrésies du col de l’utérus. — Les atrésies du col de l’utérus sont essentiellement opérables, et pourtant elles ont eu pendant longues années, que dis-je? pendant des siècles, une réputation contraire. On le croirait difficilement, si nous ne citions quelques preuves à l’appui. «Si nous le trouvons (l’orifice interne de la matrice) pris ou clos d’une membrane qui empeschela conception, scachez, écrit Fabrice d’Aquapendente , que c’est un mal incurable, veu que l’instrument tranchant ne peut parvenir si haut sans un danger très-évident.»

En 1750, Heister émet une opinion identique ; «Comme il est impossible ou du moins très-difficile que la vue porte jusqu’à cet orifice , et par conséquent qu’on puisse l’inciser avec sûreté, et plus difficile de le maintenir, tout accès nous étant interdit à une telle profondeur, je regarde cette opération comme trop dangereuse et , par une suite nécessaire , je tiens le mal pour incurable.» Quelques années plus lard, Burton tenait un semblable langage. Cependant, vers cette époque, quelcjues chirurgiens se trouvèrent qui se hasardèrent à donner un démenti à ces assertions. Sans autre conducteur que le doigt, sans autres règles que celles que le raisonnement leur dicta, riemman ( 1778) et Ratbieu ( 1778) opérèrent les premiers cas d’atrésie congénitale, pendant que Hermann Schützer attaquait avec succès le premier cas d’atrésie accidentelle. Depuis, les faits se sont multipliés et, grâce à l’emploi du spéculum , à une connaissance plus exacte de la position de cet organe, \ hystérotomie vaginale, ou, pour employer un nom moins pompeux, la ponction de l’utérus, a pris rang parmi les opérations classiques ' .

Procédés opératoires. — On compte plusieurs procédés, ou, pour parler plus exactement, on a attaqué l’obstacle avec divers instruments. On a employé tour à tour le trocart droit ou courbe, le trocart de Fleurant, la sonde à dard du Frère Côme, le lithotome de Thomas, l’hystérotome de Flamand, les bistouris droit ou boutonné, ordinaires ou spéciaux. Comme l’opération est excessivement simple, je ne recommanderai que le trocart ou le bistouri ; je ferai cependant exception pour les instruments que M. le professeur Courty fit fabriquer pour son opérée (obs. xii); car, lorsque le col est élevé, on est singulièrement gêné pour l’atteindre avec les instruments ordinaires. J’en ai fait, au mois de janvier 1862, l’expérience à mes dépens. Ayant à opérer une jeune femme d’un rétrécissement du canal cervico-utérin , j’eus

' Fabrice d’Aquapendente; Œuvres chirurgicales. Lyon, 1649, chap. LXXXIV, pag. 747.— Heister; Institutions de chirurgie, trad. par Paul. Avignon, 1770, chap. CXLVII, pag. 404.— Burton; Système de l’art des accouchements, trad. par Lemoine. Paris, 1771-1773, in-8«, tom.ll, pag. 371. — Hemman, loc. cit. Berlin, 1778. — Rathieu; Mémoires de la Société royale de médecine, 1780, tom. II, pag. 249. — Hermann Schützer; Abhandl. der Schweil. Academie, vol. IX, pag. 77 ; et Chambon ; Traité des maladies des femmes. Paris, an vu, tom. II, pag. 13. — Faute de savoir pour ces trois faits la date précise de l’opération, nous avons dû donner celle de leur publication.

grand’peine à faire le débridement, par suite de la longueur insuffisante du bistouri. Je me suis promis à l’avenir de n’employer cet instrument qu’après l’avoir ajusté, de façon à m’en servir sans la moindre difficulté.

Après avoir disposé la femme, on applique un spéculum plein, de façon à saisir et à fixer le col ; puis, avec un bistouri convenablement armé, on pique l’endroit où une dépression indique la position primitive ou probable du méat. On a lieu de croire qu’on est arrivé dans la cavité utérine lorsque, à une sensation de résistance vaincue, vient se joindre fapparition d’une gouttelette de liquide caractéristique : on élargit l’ouverture par de petites incisions faites en divers sens, et on donne issue au liquide accumulé. On retire alors le bistouri, le spéculum, et, une fois le liquide en partie écoulé, on porte dans la cavité utérine une sonde en gomme élastique , par l’intermédiaire de laquelle on pousse quelques petites seringuées d’eau tiède. On éponge, essuie les parties, et porte l’opérée dans un lit garni d’alèzes, afin de garantir les draps de la souillure des mucosités sanguinolentes qui s’écoulent pendant les premiers jours.

Quand on emploie le trocart, on peut se passer du spéculum ; on le conduit alors sur l’index, la pointe retirée dans la canule jusqu’au point à traverser, puis on enfonce brusquement le poinçon et la canule. On doit recourir ensuite aux incisions multiples et aux précautions dont il vient d’être parlé.

Accidents de l’opération. — A moins de maladresse excessive, on n’a aucun accident à redouter ; la piqûre de la vessie et du rectum, l’hémorrhagie n’ont pas été observées, et il y a lieu de croire qu’elles ne le seront jamais. Dans un cas pourtant l’opération n’a pas abouti, mais il y avait là des conditions spéciales qui ne sauraient être passées sous silence.