OBSERVATION XXVIII

Atrésie congénitale du col. — Trois opérations infructueuses. — Mariage déterminant deux fois l’apparition d’un écoulement sanguin. — Quatrième opération sans résultat. — Cinquième opération, amenant la sortie d’un liquide caractéristique; péritonite et angine couenneuse. — Mort.

Une femme de 23 ans, mariée depuis dix mois, est, depuis l’âge de ans, sujette à des troubles divers dépendant de la rétention du sang menstruel. Elle avait 21 ans quand, pour

la première fois, elle consulta un chirurgien ; trois opérations furent pratiquées sans succès.

Lassée des souffrances périodiques qu’il lui fallait endurer, la malade voulait prendre le parti de se faire saigner tous les mois, pour suppléer à l’évacuation des régies, lorsque intervint le chirurgien, qui lui conseilla le mariage.

Le mariage n’eut aucun résultat immédiat; cependant, au bout de quatre mois, les régies parurent pour la première fois, elles furent très-abondantes et durèrent trois jours ; mais, depuis celte époque, elles ne se sont plus montrées qu’une fois, ce fut deux mois avant son entrée à l’hèpilal. Il y eut donc seulement deux menstruations en dix mois de mariage , et les accidents périodiques continuèrent à se montrer dans l’intervalle de l’une à l’autre.

M. Landouzy, consulté avant la première menstruation, enleva un lambeau de tissu, mais sans succès.

A son entrée, la figure était bonne, naturelle, peu colorée, sans nulle expression de souffrance ; embonpoint moyen ; le développement était ordinaire, le tempérament était lymphatique, la santé était parfaite en dehors des époques pseudo-menstruelles; mais à ce moment, douleurs vives dans l’hypogastre qui retentissaient et s’irradiaient dans les aines, les reins et les cuisses; pesanteur au fondement, constipation, perte d’appétit, malaise général, fièvre et môme vomissements. Dans les intervalles d’une époque à l’autre, état satisfaisant, appétit conservé, toutes les fonctions normales; le ventre, souple et indolent dans presque toute son étendue, était assez sensible à la pression de la région hypogastrique. A droite et à gauche, la pression dans les fosses iliaques n’était point douloureuse et ne faisait rien constater de particulier. L’aspect de la vulve était normal. Parle toucher vaginal, on trouvait un vagin assez étroit, ayant peu de profondeur et terminé en cul-de-sac supérieurement, où il offrait quelques cicatrices résultant sans doute des quatre opérations qui avaient été pratiquées. Le col utérin ne faisait point saillie ; on sentait à la place qu’il occupe un tissu dur et ferme, de forme globuleuse, arrondi, non douloureux à la pression. Le toucher rectal faisait sentir, en avant de l’intestin, cette même tumeur, qui dépassait le pubis en avant et qui appartenait au corps de l’utérus.

La deuxième menstruation, qui avait eu lieu deux mois auparavant, avait laissé à la suite une douleur assez vive, qui, fixée d’abord à la cuisse droite, l’avait ensuite abandonnée pour envahir tout le membre abdominal gauche, qui était plus faible et plus paresseux que l’autre.

Le lO mai 1830, la malade étant couchée horizontalement sur le bord de son lit comme pour la taille, convenablement soutenue par des aides et soumise d’ailleurs à l’inhalation du chloroforme, le vagin fut maintenu béant à l'aide de leviers qui écartaient ses parois latérales, et du spéculum à une valve qui déprimait fortement la paroi recto-vaginale; après quoi M. Jobert, armé d’un trocart de gros calibre, enfonça l’instrument vers le fond du vagin, à l’endroit qui répond au col de l’utérus.

Rien ne s’écoula d’abord, mais au bout de quelque temps on vit tomber en certaine quantité par la canule un sang épais, noirâtre, poisseux, assez semblable à celui qui remplit le système veineux des cholériques, ou encore à cette espèce de sucre connue sous le nom de mélasse. Il s’en écoula une ou deux cuillerées environ.

Lorsque l’écoulement fut arrêté, le bistouri et les ciseaux, portés alternativement à droite et à gauche, servirent à agrandir l’ouverture. Cela fait, M. Jobert fixa, par trois points de suture entrecoupée, la circonférence de son orifice avec les points correspondants de la muqueuse vaginale, puis une sonde en gomme élastique à fort diamètre fut introduite dans le col pour le maintenir béant.

La malade, qui avait supporté l’opération avec beaucoup d’impatience et d’indocilité, ne présenta tout d’abord qu’une légère réaction fébrile; pendant les premiers jours, un écoulement de sang pareil à celui qu’avait déterminé la ponction, continua à se faire par l’orifice de la sonde laissée à demeure. Au cinquième jour, on enleva les sutures; au septièpae, frisson sans cause connue, perte d’appétit, puis péritonite et angine couenneuse qui amènent la mort vingt et un jours après l’opération.

A l’autopsie, péritonite intense avec pus et fausses membranes.

A l’exception des annexes de l’utérus, qui à droite et à gauche sont confondues par le travail inflammatoire, les autres parties sont reconnaissables.

L’utérus est plus volumineux qu’un utérus normal; fendu ainsi que le vagin dans sa longueur et sur la ligne médiane , il offre à considérer :

i ° Une texture fibreuse très-développée ;

2o Une petite cavité arrondie, circonscrite, de la dimension d’une grosse noisette de Provence, creusée au milieu du corps de l’utérus et dans l’épaisseur de son tissu ; cette cavité contient plusieurs caillots sanguins et ne communique nullement avec la cavité creusée dans le col ;

30 Le col de l’utérus a sa longueur et son apparence normales, mais il est imperforé à sa partie supérieure ; il ne présente pas de museau de tanche et était enveloppé dans toute sa longueur par le vagin. Dans l’épaisseur du col, on rencontra une cavité allongée de haut en bas, et communiquant avec le vagin par le fait de l’opération. C’est dans cette cavité qu’a pu pénétrer le trocart ; et si la malade dit vrai en affirmant qu’elle a eu ses règles deux fois, il faudrait admettre que le sang menstruel peut transsuder du col. Le péritoine n’avait été nullement intéressé par l’instrument. (Trumet de Fontarce, Gazette médicale, 1831 , pag. 342.)

Entre ce fait et les autres , il y a opposition complète , que l’on rendra plus saisissable encore en établissant deux variétés pour les atrésies simples du col, L’étendue considérable de l’obstacle, sa nature fibreuse, les difficultés opércftoires, motivent et légitiment cette détermination, et les épithètes de membraneuse et de fibrm$e,se présentent tout naturellement pour désigner

chacune d’elles. La première variété comprendrait 50 faits, tandis que la seconde ne compterait jusqu’à présent d’autre exemple que l’observation précédemment rapportée.

Quoiqu’elles offrent de grandes dissemblances au point de vue opératoire, les atrésies du vagin et du col ont un point commun , la rétention des menstrues : comme c’est d’elle que découlent en grande partie les suites , on ne doit point s’étonner si elles ont entre elles la plus grande analogie. Il est exact de dire qu’elles sont en général plus bénignes ; mais il faut ajouter que parfois aussi elles ont la môme gravité et des conséquences identiquement funestes. Pour ne point nous répéter, nous nous bornerons à signaler rapidement ces derniers cas. Le premier en date n’est pas très-explicite : l’atrésie était congénitale , et après un calme de courte durée , la métrite enleva en quelques jours l’opérée de Ratbicu. Malgré ses 16 ans, l’opérée de Baker- Brown succomba le troisième jour : on ne trouva pas de péritonite générale, mais une inflammation locale des intestins avoisinant l’utérus, avec épanchement de lymphe plastique. Sans dire que c’est là la cause unique de la mort, on a lieu de croire que les pressions sur l’abdomen et par le rectum , dans le but de faire sortir le liquide, ont contribué à ce résultat. Dans le dernier cas, l’atrésie était consécutive à une couche laborieuse ; les accidents putrides se mirent de la partie et emportèrent rapidement l’opérée. Outre les lésions d’une péritonite limitée au petit bassin , Dupuytren trouva l’utérus hypertrophié , la face interne noirâtre avec quelques points gangréneux ’ .

Si d’ordinaire dix à douze jours suffisent pour assurer la guérison du traumatisme , un temps beaucoup plus long est réclamé pour la cure définitive : l’ouverture qu’on a pratiquée sur le col doit être surveillée si on ne veut pas voir l’occlusion se reproduire. Cet accident , rare pour les atrésies vaginales , — il n’a été observé que quatre fois sur 66 opérations, — est ici beaucoup plus fréquent. Hemman , le chirurgien célèbre dont parle Frank , Chevalier, Abt, Da Camin, Rigby et Jobert (de Lamballe), durent faire une seconde opération. Après deux échecs, Krimer dut recourir à l’amputation

‘ Rathieu; Mémoires de la Société royale de médecine, tom. II, pag. 249. — Baker-Brown; The Lancet, 1860, n° 19; et Gazette hebdomadaire. 1861, pag. 631. — Dupuytren, w Moreau; Traité pratique des accouchements. Paris, 1838, tom. I, pag. 186.

du col , et Tuppert dut laisser pendant trois mois une canule de plomb à demeure.

En résumé, 42 sujets ont réclamé 56 opérations, sur lesquelles il y a eu 4 morts et 38 guérisons définitives. Si on élague, pour les raisons susénoncées, l’observation xxviii, on trouve de part et d’autre une égale mortalité. Pour les atrésies congénitales , on a 25 guérisons et 2 morts ; pour les atrésies accidentelles, on a 13 guérisons et 1 mort; enfin, des 11 opérations motivées pour une récidive , il n’y en a eu que 3 réclamées par les atrésies accidentelles.